Lezioni di Diabetologia e Metabolismo
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Lezioni di Diabetologia e Metabolismo 1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete 2. Diabete tipo 1 3. Diabete tipo 2 4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche 5. Complicanze microvascolari del diabete 6. Complicanze macrovascolari del diabete 7. Sindrome metabolica e dislipidemie 8. Obesità, iperuricemie e gotta
Lezioni di Diabetologia e Metabolismo 1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete 2. Diabete tipo 1 3. Diabete tipo 2 4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche 5. Complicanze microvascolari del diabete 6. Complicanze macrovascolari del diabete 7. Sindrome metabolica e dislipidemie 8. Obesità, iperuricemie e gotta
Complicanze acute del diabete
• Chetoacidosi (DKA)
• Sindrome iperosmolare (HHS) Crisi
iperglicemiche
• Latticoacidosi
• Ipoglicemia
Crisi iperglicemiche Epidemiologia Etiologia Patogenesi Fisiopatologia Quadro clinico Reperti di laboratorio Diagnosi differenziale Prognosi Prevenzione Terapia
Epidemiologia
Andamento della mortalità per crisi iperglicemiche
Tasso di mortalità (per 100.000 persone
65+ anni
affette da diabete)
18-44 anni
45-64 anni
Anni
Wang J et al. Diabetes Care 2006; 29:2018–2022Epidemiologia
Incidenza e mortalità per crisi iperglicemiche
5-8 casi per 1000 diabetici (tipo 1 e 2)/anno
+35% in 10 anni
Grezzo
Aggiustato per età
Numero (in migliaia)
Tasso (per 100.000)
DKA
Anni Anni
The rate
Il tasso of hospital
di ricoveri admissions
in ospedale perfor A Contrary
differenzatodel
thetrend
trenddelintasso di
mortality
HHS HHS is lowerche
è minore than perforDKA DKAed and
è is mortalità
of DKA, per
theDKA, il tasso
mortality ratediof
mortalità
HHS
HHS less than 1% of
minore dell’1% di all
tuttidiabetic-related
i ricoveri hasHHS
per remained alarmingly
è rimasto high (11%)
pericolosamente
admissions
diabete correlati alto (11%)
Kitabchi AE et al. Endocrinol Metab Clin North Am 2006; 35:725-751Etiologia
Fattori precipitanti nella DKA
Altre
Num Eventi Non Nuova Sconosciu
Studio Infezione condizio
di casi CV compliance insorgenza to
ni
Petzold, 1971 472 19 6 38 + + +
Soler, 1968-72 258 28 3 23 + + +
Panzram, 1970-71 133 35 4 21 + + +
Berger, 1968-78 163 56 5 31 + + +
Faich, 1975-79 152 43 - 26 + + +
Kitabchi, 1974-85 202 38 - 28 22 10 4
Umpierrez, 1993- 144 28 - 41 17 10 4
94
Nyenwe, 2011-04 219 25 3 44 25 12 15
Mbugua, 2005 48 23 - 34 - - -
Nyenwe EA & Kitabchi AE. Diab Res Clin Pract 2011; 94:340-351Etiologia
Fattori precipitanti nella HHS
Patologie coesistenti
Infarto acuto del miocardio Farmaci
Tumori ACTH-producenti Calcio antagonisti
Affezioni cerebrovascolari Agenti chemioterapici
Sindrome di Cushing Clorpromazine
Ipertermia Cimetidina
Ipotermia Diazossido
Trombosi mesenteriaca Glucocorticoidi
Pancreatite Diuretici dell’ansa
Embolia polmonare Olanzapina
Insufficienza renale Fenitoina
Ustioni gravi Propanololo
Tireotossicosi Diuretici tiazidici
Totale nutrizione parenterale
Infezioni Mancanza di compliance
Cellulite
Infezioni dentali
Abuso di sostanze
Polmonite Alcool
Sepsi Cocaina
Infezioni del tratto urinario Diabete non diagnosticato
Stoner GD. Am Fam Physician 2005; 71:1723-1730Etiologia
Iperglicemia in ospedale
Reazione allo stress metabolico
↑ ormoni e peptidi dello stress
↑glucosio
↓insulina
↓
Alterata funzione immunitaria ↑FFA
↑ chetoni ↑ specie reattive dell’O2
↑ lattati ↓
↑ fattori di trascrizione
↓
Diffusione dell’infezione ↑ mediatori secondari
Danno cellulare/apoptosi
Infiammazione
Danno tessutale
Alterata riparazione tissutale/delle
ferite
Acidosi
Infarto/Ischemia
Prolungata degenza ospedaliera
Disabilità
Morte
Clement S et al. Diabetes Care, 2004; 27:553-591pathway.jpg (Immagine JPEG, 376x905 pixel) - Risca... http://cardiologydoc.files.wordpress.com/2012/01/ketosis-pa...
Patogenesi: deficit insulina
Glucagone
Mancanza ↑ormoni controregolatori Relativa mancanza di
Diminuita totale di insulina
insulina insulina
↓
↑Lipolisi
Cellula ↓ sintesi proteica ↑proteolisi
↓ Assente o minima
adiposa
↑ FFA al fegato chetogenesi
Acidi grassi ↑ substrati per la gluconeogenesi
↓
↑ chetogenesi
↓ ↓ utilizzo del glucosio ↑gluconeogenesi ↑glicogenolisi
↓riserva di Iperglicemia
alcali ↓
Fegato ↓ Glicosuria (diuresi osmotica)
Conversione a chetoni ↑ chetoacidosi ↓
Chetogenesi Triacilglicerolo Perdita di acqua e elettroliti
Aumento della produzione di ↓ ↓
chetoni Iperlipidemia Disidratazione diminuito intake di liquidi
↓ iperosmolarità
Vaso sanguigno ↓
Aumento dei chetoni nel circolo Alterata funzione renale
sanguigno
Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2009; 32:1335-1343
08/03/13 10:42Patogenesi: chetogenesi
glicogeno citrato acetil-CoA G malonil-CoA NEFA
G carnitina
CPT-I
G
glicogenolisi
acil-carnitina
acil-CoA CPT-II acil-CoA
-ossidazione
ciclo di
CO2
acetil-CoA
G-6P chetogenesi Krebs H2O
glicolisi corpi chetonici
G
gluconeo trigliceridi
genesi
fosfoenol
G
piruvato
ossalacetato malato
piruvato G = glucagone VLDLPatogenesi
Pura DKA Pura HHS
Totale o relativa Minor livelli di
assenza di mancanza di
insulina insulina
Presentazione mista
Stato anticorpale
Tipo 2 B
Funzione
Tipo 2 A
Diabete mellito di Comune nelle
cellulare
50%
11%
tipo 2 con rischio di Tipo 1 B
popolazioni Afro-
Tipo 1 A
chetosi (Ketosis- 17% 22% America e di etnia
prone Type 2 Ispanica
diabetes mellitus-
KPDM) Balasubramanyam A et al. Endocr Rev 2008; 29:292-302Fisiopatologia
DKA
(cheto)acidosi
riserva metabolica
chetonemia
alcalina con aumento
gap anionico
acidosi
infezioni alcalosi/acidosi insufficienza ipercloremica
respiratorie respiratoria renale alcalosi
metabolica
disidratazione
glicosuria con intra e extra
iperglicemia
diuresi osmotica con perdita
elettrolitiFisiopatologia
DKA
corpi chetonici stick chetoni (aa+a) (cheto)acidosi
-idrossibutirrato (-OHb) urine + sangue + dil. >2:1 metabolica
NADH/NAD
ossidazione enzimatica -OHb:aa+a=3:1 ( pO2) con aumento
+dipendente gap anionico
acetoacetato (aa) pH ematico
pH = 7.36-7.44
decarbossilazione
spontanea
[H+] = 36-44 nM
acetone (a)
recupero HCO3-
gluconeogenesi insufficienza
volatile escrezione H+
renale
produzione NH4+
riserva
iperpnea
alcalina
consumo HCO3-
compensatoria
equazione di Henderson
gap anionico PCO2
[Na+] – ([HCO3-] + [Cl-]) = 12 ± 2 [H+] = 24 x
[HCO3-]Fisiopatologia
DKA
(cheto)acidosi
>1 metabolica
+ alcalosi con aumento
eccesso gap anionico/deficit HCO3- metabolica gap anionico
([Na+] – [{HCO3-} + {Cl-}]) - 12
(24 - [HCO3-])Fisiopatologia
DKA
iperglicemia perdita H2O
disidratazione
100 ml/kg
ipovolemia
deficit H2O libera
perdita Na+ - incremento
7-10 mEq/kg
sotto terapia
glicosuria con - falsamente basso
diuresi osmotica perdita K+ caduta
5-10 mEq/kg
Correzione livelli [K+] sotto terapia
falsamente alto
[K+]c = [K+] - [(7,4-pH) x 6]
perdita Cl- acidosi ipercloremica
5-7 mEq/kg
prima basso poi alto
sotto terapia
disidratazione
intra e extra
Correzione livelli [Na+] con perdita
[Na+]c = [Na+] + 1.6 x [glicemia in mg/dl] – 100
elettroliti
100Fisiopatologia
HHS
insufficienza
renale
disidratazione
glicosuria con extracellulare
iperglicemia non compenso
diuresi osmotica
sete
Calcolo osmolarità plasmatica
Osmolarità (mosm/kg H2O) =
2x[Na+](mEq/L) +glicemia (mg/dl)/18
disidratazione
iperosmolarità intracellulare
e comaFisiopatologia
HHS
iperglicemia perdita H2O
disidratazione
100 ml/kg
ipovolemia
deficit H2O libera
perdita Na+ + incremento
7-10 mEq/kg
sotto terapia
glicosuria con + falsamente basso
diuresi osmotica perdita K+ non cambia
5-10 mEq/kg
sotto terapia
normale
perdita Cl- acidosi ipercloremica
5-7 mEq/kg
prima basso poi alto
sotto terapia
disidratazione
intra e extra
Correzione livelli [Na+] con perdita
[Na+]c = [Na+] + 1.6 x [glicemia in mg/dl] – 100
elettroliti
100Quadro clinico
Segni e sintomi
• Iperglicemia cronica
• Deplezione di volume
• Acidosi metabolica
• Deplezione di potassio
• Neurologici
• Malattia precipitanteQuadro clinico
DKA
Segni Sintomi
Ipotermia Polidipsia
Tachicardia Poliuria
Tachipnea Debolezza
Respiro profondo di Kussmaul Perdita di peso
Perdita del turgore cutaneo e membrane mucose Nausea
asciutte
Occlusione intestinale Vomito
Alito acetonico Dolore Addominale (40-75%)
Sensorio alterato
Vomito (25%)
Nyenwe EA & Kitabchi AE. Diab Res Clin Pract 2011; 94:340-351Quadro clinico
HHS
Segni Sintomi
Ipotermia Polidipsia
Tachicardia Poliuria
Ipotensione Debolezza
Perdita del turgore cutaneo e membrane mucose Perdita di peso
asciutte
Alterazione del sensorio
Nyenwe EA & Kitabchi AE. Diab Res Clin Pract 2011; 94:340-351Quadro clinico
Stato mentale
DKA HHS
Coma Vigile Coma Vigile
13% 48% 22% 26%
↓ ↓ ↓ ↓
↑ ↑
Letargia Letargia
39% 52%
Kitabchi AE et al. J Clin Endocrinol Metab Umpierrez G et al. Arch Int Med 1997;
2008; 93:1541-1552 157:669-675Dati di laboratorio
DKA
Criteri diagnostici e
Lieve Moderata Severa
classificazione
Glicemia (mg/dL) > 250 > 250 > 250
PH arterioso 7.25-7.30 7.00-Dati di laboratorio
HHS
Criteri diagnostici &
HHS
classificazione
Glicemia (mg/dl) >600
pH arterioso >7.30
Bicarbonato sierico (mEq/L) >15
Chetoni nelle urine* Pochi
Chetoni nel siero* Pochi
Osmolalità sierica >320
effettiva°°
Gap anionico§ Variabile
* Saggio con Nitroprussiato [nitroprusside reaction method]
° Osmolalità sierica effettiva : 2[concentrazioni Na+ (mEq/L) + glucosio (mg/dl)/18 (mOsm/Kg)]
§ gap anionico: (Na+)-(Cl- + HCO3-)
Nyenwe EA & Kitabchi AE. Diab Res Clin Pract 2011; 94:340-351Dati di laboratorio
Carenze DKA HHS
Acqua totale (l) 6 9
Acqua (ml/kg) 100 100-200
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO4 (mmol/kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/kg) 1-2 1-2
Nyenwe EA & Kitabchi AE. Diab Res Clin Pract 2011; 94:340-351Diagnosi differenziale
Altre condizioni di iperglicemia: Altre condizioni di acidosi
DM metabolica:
HHS Acidosi lattica
Ridotta tolleranza al glucosio Acidosi ipercloremica
Iperglicemia da stress Acidosi farmaco-indotta
Uremia
Iperglicemia Acidosi
Chetosi
Altre condizioni di chetosi:
Chetoacidosi alcolica
Chetosi da digiuno prolungato
Chetosi da ipoglicemiaDiagnosi differenziale
Five “I’s”
• Infection (Infezione)
• Infarction (Ischemia)
• Infant (pregancy) [infante (gravidanza)]
• Indiscretion (incluso l’utilizzo di cocaina)
• Insulin lack (carenza di insulina)
• Ischemica (stroke)
• Iatrogena (interazioni tra farmaci prescritti)
• IdiopaticaPrognosi
Complicanze
HHS
DKA
Edema cerebrale
Edema cerebrale
Acidosi ipercloremica
Acidosi lattica
Acidosi lattica
Trombosi arteriosa
Coagulopatia
Dilatazione gastrica acuta
Insufficienza renale
Mucormicosi
Infezioni
ARDS
ARDSPrognosi Elementi prognostici negativi • Età • Grado di disidratazione • Instabilità emodinamica • Altre cause precipitanti di base • Stato di coscienza
Prevenzione
Prevenzione
Dettagliata
Adeguata Educazione del
istruzione per
educazione del care giver
quanto riguarda la
paziente (casa di cura)
cura del paziente
Programmi educazionali personalizzati per i bisogni individualiTerapia
Trattamento iniziale
"ABC”
A. Pervietà delle vie aeree
B. Mantenere la respirazione
C. Circolazione stabile
Monitoraggio cardiaco
Ossigeno terapia
Monitoraggio delle funzioni vitali (Glasgow score)
Glicemia capillare su sangue prelevato dal polpastrello e
chetoni sierici/urinari
Agocannula venosa/sondino nasogastrico/inserimento del
catetere urinario
Il team di specialisti diabetologi deve essere sempre coinvolto
nella cura dei pazienti ammessi in ospedale con crisi iper-
glicemicheTerapia
Principi di trattamento
• Somministrazione dei fluidi andati persi
• Correzione dell’acidosi metabolica
• Graduale riduzione dell’osmolalità
• Graduale correzione della glicemia
• Normalizzazione dei livelli di elettroliti
• Identificazione e trattamento dei fattori precipitanti concomitanti
• Uso preventivo di eparina
• Terapia antibiotica empirica
• Terapia con inibitori di pompa protonica
• Monitoraggio stretto
• Conversione a un regime di mantenimento per il diabete
• Prevenzione delle ricaduteTerapia
DKA
Completare la valutazione iniziale. Controllare la glicemia capillare e I chetoni nel siero/nelle urine
per confermare l’iperglicemia e la chetonemia/chetonuria. Cominciare fluidi: 1.0 L di 0.9% NaCl per
Fluidi endovena ora. Potassio Valutare per il bisogno di bicarbonati
↓ Insulina
Determinare lo
Somministrazione IV DKA non complicata- Valutare un’adeguata
stato di idratazione
Somministrazione SC funzionalità renale
(diuresi 50 ml/ora)
Grave Insulina: regolare Insulina ad
Shock
ipovolemia 0.1U/Kg di peso azione Diluire Diluire
cardiogeno Sei la potassiemia
↓ Lieve corporeo come rapida:0,3 NaHCO3 NaHCO3
↓ è3.3 mEq/L infusione per infusione per
Valutare la concentrazione ↓
sierica di Na+ corretta Se la glicemia non azione 2 ore oltre un’ora
scende di 50-70 rapida 0,2
Na+ sierico U/Kg SC Se il K+è>5.3 mEq/L, non Ripetere la somministrazione
mg/dL nella prima
Alto Normale Basso ogni due ore somministrare K+ ma di NaHCO3 ogni due ore
ora, raddoppiare il
controllare la potassiemia finchè il pH>7.0. Monitorare la
bolo di insulina IV
ogni 2 ore potassiemia
o SC
↓
0,45% NaCl (250-500 0,9% NaCl Quando la glicemia raggiunge 200 Se la potassiemia è >3.3
Non si verifica aumento della
ml/ora) in base allo (250-500 ml/ora) mg/dL ridurre la regolare infusione ma 6.9. Potrebbe
stato di idratazione in base allo di insulina a 0,05-0,1 U/Kg/ora IV,
stato di o dare insulina rapida a0,1U/Kg K+ in ogni litro di fluidi IV prolungare l’ipokaliemia e il
idratazione SC ogni due ore. Mantenere la per mantenere la ricovero in ospedale. Potrebbe
glicemia tra 150 e 200 mg/dL fino potassiemia tra 4-5 mEq/L causare un’acidosi paradossa
Quando la alla risoluzione del DKA del liquido cerebro-spinale,
glicemia un’alcalosi rebound, alterata
raggiunge 200 Controllare gli elettroliti, BUN, pH venoso, creatinina e glicemia ogni 2-4 ore fino ossigenazione tissutale, e, nel
mg/dl, cambiare alla stabilizzazione. Dopo la risoluzione della DKA e quando il paziente è capace di
bambini, aumentato rischio di
destrosio 5% mangiare, iniziare il regime insulinico SC multiniettivo. Continuare l’infusione IV di
con 0.45% NaCl insulina per 1-2 ore dopo che è stata cominciata l’insulina SC per assicurarsi
edema cerebrale.
a 150-250 adeguati livelli di insulina plasmatica. Nei pazienti che non hanno fatto terapia
ml/ora insulinica, cominciare con 0,5 U/Kg fino a 0.8 U/Kg di peso al giorno e modificare
Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2009; 32:1335-1343
l’insulina se necessario. Cercare cause scatenanti.Terapia
HHS
Completare la valutazione iniziale. Controllare la glicemia capillare per confermare l’iperglicemia. Cominciare l’infusione
di fluidi: 1.0 L di 0.9% NaCl per ora.
Fluidi endovena Insulina Potassio
↓
Determinare lo
stato di idratazione Somministrazione IV abituale Valutare un’adeguata
funzionalità renale
Disidratazio (diuresi 50 ml/ora)
Grave ne lieve Shock Insulina: 0.1U/Kg
ipovolemia cardiogeno di peso corporeo
↓ ↓ come bolo IV
Somministrare Monitoraggio ↓
0,9%NaCl(1,0l/ emodinamic 0.1U/Kg/ora IV in
ora) o/pressorio infusione continua K+5.3 mEq/L
↓
Valutare la concentrazione Se la glicemia non
sierica di Na+ corretta scende di 50-70 Non somministrare K+ ma
Mantenere l’insulina
mg/dL nella prima e somministrare 20-30 controllare la potassiemia ogni 2
Na+ sierico ora, raddoppiare mEq/K+/ora finchè ore
Alto Normale Basso la dose di insulina K+>3.3 mEq/L
K+=3.3 -5.3 mEq/L
0,45% NaCl (250-500 0,9% NaCl Quando la glicemia raggiunge 200 ↓
ml/ora) in base allo (250-500 ml/ora) mg/dL ridurre la regolare infusione somministrare 20-30 mEq
stato di idratazione in base allo di insulina a 0,05-0,1 U/Kg/ora IV. K+ in ogni litro di fluidi IV
stato di Mantenere la glicemia tra 250 e per mantenere la
idratazione 300 mg/dl finchè l’osmolalità potassiemia tra 4-5 mEq/L
plasmatica è≤315 mOsm/Kg è il
paziente vigile mentalmente.
Quando la
glicemia
Controllare gli elettroliti, BUN, creatinina e glicemia ogni 2-4 ore fino alla stabilizzazione. Dopo la
raggiunge 200-
risoluzione della HHS e quando il paziente è capace di mangiare, iniziare il regime insulinico SC
250 mg/dl,
multiniettivo. Continuare l’infusione IV di insulina per 1-2 ore dopo che è stata cominciata l’insulina
cambiare
SC per assicurare adeguati livelli di insulina plasmatica. Nei pazienti che non hanno fatto terapia
destrosio 5%
insulinica, cominciare con 0,5 -0.8 U/Kg al giorno e modificare l’insulina se necessario. Cercare
con 0.45% NaCl
cause scatenanti.
a 150-250
ml/ora Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2009; 32:1335-1343Terapia
Risoluzione
DKA
Glicemia< 200 mg/dl e 2 dei seguenti criteri:
• Livello di bicarbonato sierico≥ 15 mEq/l
• pH venoso> 7.3
• Gap anionico calcolato in un range normale
HHS
• Normale osmolalità
• Ripristino del normale stato mentaleAcidosi lattica
Cause
A. aumentata produzione
1. Ipossia (emorragia, anemia, avvelenamento da CO, scompenso cardiaco
congestizio, insufficienza respiratoria, sepsi)
2. Incremento del metabolismo (convulsioni, esercizio fisico)
3. Farmaci (biguanidi, isoniazide, salicilati, acetoaminofene)
B. diminuita clearance
1. Alcolismo
2. Insufficienza renale
3. Insufficienza epatica
Quadro clinico e di laboratorio
• Insorgenza rapida
• Cute rosea o subcianotica-cianotica
• Disidratazione scarsa o assente, normo o ipotensione, tachi o bradicardia con
aritmie gravi
• Respiro di Kussmaul e sintomi addominalisenza alito acetonico
• pH40)
• chetoni ±, lattato >5-7 mmol/LAcidosi lattica
Prognosi
• Mortalità elevata (80%)
• Legata soprattutto alla patologia di base
Prevenzione
Corretta prescrizione farmaci in base a funzione cardiaca, respiratoria,
epatica e renale.
Terapia
1. Shock: liquidi
2. Ipossia: O2-terapia
3. Acidosi:
• Bicarbonato 40–80 mEq in 30-45 minuti + K+ (20 mEq per ogni 40 di
bicarbonato)
• DCA (dicloro acetato) attiva la piruvico deidrogenasi (non in
commercio in Italia)
• emodialisi (trattamento più efficace, può essere ripetuta)
4. Malattia di baseIpoglicemia Classificazione Quadro clinico Diagnosi differenziale Terapia
Classificazione
Ipoglicemia
Sintomi + glicemiaClassificazione
A digiuno (organica)
Tumori delle cellule β pancreatiche caratterizzati da inappropriata secrezione di insulina in assenza del
insulinoma fisiologico feed-back con il glucosio circolante.
Tumori non producenti insulina (anzi associati a livelli molto bassi di C peptide ed insulina) che
determinano ipoglicemia con diversi meccanismi:
tumori • aumentato utilizzo di glucosio da parte di un tumore molto attivo o molto grande
• cachessia ed esaurimento delle riserve di glicogeno
extrapancreatici • produzione di peptidi insulino-simili (soprattutto IGF-II)
• inibizione della glicogenolisi o della gluconeogenesi epatica
• ridotta risposta ormonale controregolatoria
factitia Insulina o sulfaniluree
Ipoglicemia di modesta entità per deficit di ormoni implicati nella controregolazione glucidica
deficit endocrini (soprattutto glicocorticoidi e GH)
insufficienza epatica Depauperamento delle riserve epatiche di glicogeno
insufficienza renale Ridotta gluconeogenesi renale
Rara, secondaria alla presenza di Ab anti-insulina, non dovuti a somministrazione di insulina esogena,
autoimmune che causano ipoglicemia a digiuno e talora post-prandiale tardiva, con iperinsulinismo relativo.
alcool, farmaci e Iperproduzione insulinica (alcool e farmaci - chinoloni, pentamidina, chinina, β-bloccanti, ACE-inibitori)
malnutrizione o ridotta disponibilità delle riserve di glicogeno (malnutrizione) da carenza di substrati.Classificazione
Post-prandiale (funzionale)
Pre-diabetica Post- chirurgica: Billroth II e by-pass gastrico
- si verifica in soggetti con alterata tolleranza ai carboidrati - dovuta al rimaneggiamento dell ’ anatomia del tratto gastro
- la mancanza della fase precoce di secrezione insulinica, intestinale e alle sue ripercussioni sul tratto alimentare, che
associata ad insulino-resistenza, determina lo spostamento determinano iperinsulinismo da rapido assorbimento intestinale
verso destra del fisiologico picco glicemico durante OGTT da di glucosio per accelerato transito degli alimenti
30 a 60 e anche 90 minuti.
Antro Fondo
Reattiva idiopatica duodeno 1
- detta anche disregolatoria o da ipersensibilità insulinica, è
2
dovuta a vivace secrezione insulinica eccessivamente
stimolata da pasti ricchi di zuccheri raffinati in persone con
aumentata sensibilità insulinica.
- si verifica nella fase tardiva dell’assorbimento intestinale ed 3
è imputabile all’alterazione dell’equilibrio tra utilizzazione
e produzione di glucosio
- non si verifica mai a digiuno ma solo dopo 2-4 ore dal pasto
- tipica dei soggetti magri, soprattutto donne, ipercinetici,
tendenzialmente ansiosi e con un alto consumo
energetico
By-pass gastrico Roux-en-YClassificazione 1. Asintomatica (Include l’ipoglicemia “anawareness” senza sintomi d’allarme) 2. Sintomatica lieve-moderata Il paziente è capace di riconoscerla ed autotrattarla 3. Sintomatica grave Temporaneamente disabilitante, richiede assistenza da parte di terzi
Quadro clinico
Triade di Whipple
Adrenergici Aspecifici
segni e sintomi di • Ansia • Malessere
1
ipoglicemia • Palpitazioni • Nausea
• Tachicardia • Cefalea
• Tremori
• Sudorazione algida segni e
• Sensazione di fame sintomi
concomitante reperto
Neuroglicopenici
2 di ipoglicemia • Sonnolenza
(< 45 mg/dl) • Confusione mentale
• Decadimento funzioni cognitive
• Difficoltà a parlare
• Incapacità a concentrarsi
• Spossatezza
regressione dopo • Turbe dell’umore
3 somministrazione di • Psicosi
• Convulsioni
zuccheri • ComaQuadro clinico
Complicanze
1. Cerebrali: ictus
2. Cardiache: aritmie, infarto acuto
del miocardio
3. Oculari: emorragie vitreali
4. Altre: ipotermia, incidenti (sul
lavoro, in auto, ecc)Diagnosi differenziale
Sospetta ipoglicemia
Diabete No diabete
Cause concomitanti: Apparentemente sano
Trattato con: - disordini metabolici ereditari
- insulina - insufficienza epatica
- sulfalinuree - sepsi Glicemia a digiuno
- deficit endocrini
- tumori pancreatici
Correggere la terapia - chirurgia gastricaDiagnosi differenziale
Ipoglicemia a digiuno
GlicemiaDiagnosi differenziale
Ipoglicemia da insulinoma vs. ipoglicemie factitiae
INDAGINE INSULINOMA IPOGLICEMIE FACTITIAE
Insulina esogena Sulfaniluree
Insulinemia alta molto alta alta
Insulinemia/glicemia alto molto alto alto
C-Peptide aumentato normale/basso aumentato
Anticorpi anti-insulina assenti presenti assenti
Sulfaniluree su plasma o urine assenti assenti presenti
Pro-insulina aumentata normale/bassa normaleTerapia
Paziente incosciente
• Glucosata 33% 50-100 cc a bolo
Paziente cosciente • Successiva infusione di glucosata 5% a
42 ml/h
• 2-3 zollette o
cucchiaini di zucchero • Controllare la glicemia ogni 30-60'
mantenendo livelli di 120-150 mg/dl
• 1 frutto e 1 panino di
circa 50 gr. • Correggere eventuali disionie
• 2-3 fette biscottate • In caso di non disponibilità di un acceso
venoso, glucagone 1 mg per via sc, im, o
ev (scarsa efficacia nella ipoglicemia
etilica o da epatopatia)Correzioni/suggerimenti
Prevenzione
Prevenzione
Corretta
educazione del Istruzioni Educazione del
paziente dettagliate caregiver
↓ riguardo la cura del
Gestione dei giorni paziente
di malattia
Sick-day management
Programmi educativi personalizzati ai bisogni individualiMonitoraggio in corso di
trattamento di DKA e HHS
Uso di schede di supporto al monitoraggio e al
trattamento
Follow-up prime 4 ore e fino a stabilità
ogni ora glicemia
1-2 ore PA, FC, respiro, sensorio, diuresi
2-4 ore creatinina, Na+, K+, Cl-, EGA,
anion
gap, chetonemiaPotassio Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2009; Squatrito S. Syllabus SID 2008
Complicanze del trattamento di DKA e HHS: edema cerebrale
Epidemiologia
0.3-1 % bambini con DKA soprattutto alla diagnosi, anche in giovani diabetici di tipo 1
raramente in casi di HHS
Eziopatogenesi
Non solo complicanza del trattamento (subclinico pretrattamento)
Ipotesi 1: in corso di iperosmolarità extracellulare produzione protettiva di osmoli idiogenici
intracellulari, se correzione rapida iperosmolarità non sufficiente riaggiustamento
dell’osmolarità cerebrale e iperidratazione dei neuroni cerebrali
Ipotesi 2: edema vasogenico da riperfusione
Quadro clinico
2-24 ore dopo inizio terapia
cefalea, incontinenza, rapido deterioramento della coscienza e convulsioni, bradicardia, arresto
respiratorio
Prognosi
mortalità 20-40%
causa del 57-87% mortalità da DKA nei bambini
Trattamento
mannitolo e ventilazione meccanica
Prevenzione
correzione graduale del deficit di acqua e sodio
massima riduzione osmolarità di 3 mOsm/L/h
obiettivo glicemico 250-300 nella HHS fino a correzione iperosmolarità e alterazioni coscienza
Kitabchi AE et al. Diabetes Care 2009; 32:1335-1343; Glaser N. Pediatric Diabetes 2009; 10: 534–541.L’ipoglicemia nel diabete: definizione
Ipoglicemia severa
• Evento che richiede assistenza da parte di terzi per somministrazione di
carboidrati, glucagone, o altre azioni di recupero della vigilanza; pur in
assenza di misurazione della glicemia la remissione dei sintomi neurologici
attribuibile alla normalizzazione della glicemia è considerata evidenza
sufficiente dell’origine ipoglicemica dell’evento.
Ipoglicemia sintomatica documentata
• Evento con tipici sintomi di ipoglicemia e glicemia ≤70 mg/dl.
Ipoglicemia asintomatica
• Evento senza i tipici sintomi di ipoglicemia ma con glicemia ≤70 mg/dl.
Probabile ipoglicemia sintomatica
• Sintomi tipici di ipoglicemia in assenza della determinazione della glicemia
(ma presumibilmente causati da glicemia ≤70 mg/dl).
Pseudo-ipoglicemia
• Evento in cui la persona con diabete riferisce i sintomi tipici e li interpreta
come indicativi di ipoglicemia, con glicemia >70 mg/dl ma vicina a quel
livello.
Seaquist ER et al. Diabetes Care 36:1384–1395, 2013Insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia
Heller SR and Cryer PE. Diabetes 1991; 40:223–226; Cryer PE et al J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:709–728
deficit assoluto di insulina
no insulina diabete tipo 1 no glucagone
imperfetto rimpiazzo
insulina
IPOGLICEMIA
inavvertenza deficitaria
ipoglicemia controregolazione
risposta
autonomica
sintomi adrenalinaTerapia ipoglicemia nel diabete
Paziente vigile e capace di deglutire
A) 15 g di carboidrati a rapido Paziente con perdita di coscienza
assorbimento • Glucosata 33% 60 ml o glucosata al 20% 100
come: ml in bolo ev
• 3 zollette o 3 cucchiani da tè di zucchero
• miele (20 g) • Successiva infusione di glucosata 10% (50-
• marmellata (25 g) 100 ml/h) fino a ripresa coscienza
• 3 caramelle morbide
• Controllare la glicemia ogni 15-30'
• succo di frutta (125 ml)
mantenendo livelli >100 mg/dl
• 150 ml di bibita commerciale non dietetica
(coca, aranciata ecc.) • Se non disponibile accesso venoso,
• 200 ml di latte con 1 zolletta di zucchero glucagone 1 mg per via sc, im, o ev (scarsa
efficacia nella ipoglicemia etilica o da
B) Controllare la glicemia dopo 15’, se epatopatia)
non normalizzata ripetere A fino a 3 volte
(regola del 15) • Alla ripresa di coscienza e deglutizione in
sicurezza far assumere bevande zuccherate
C) Quando glicemia >70 mg/dl, far se glicemia 100 mg/dl
assorbimento (pane e/o frutta) o il pasto
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