Linee Guida Diagnosi e Trattamento Complicanze Acute del Diabete
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ASL 4 -Torino
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REGIONE PIEMONTE- ASL 4
OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO
Linee Guida
Diagnosi e Trattamento
Complicanze Acute del Diabete
ELABORAZIONE VERIFICA VALIDAZIONE
S.C. DIABETOLOGIA Prof. P. CAVALLO-PERIN S. S. UFFICIO QUALITA’
______________ ________________ __________________
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INDICE
INDICE...................................................................................................................................................2
ABBREVIAZIONI..................................................................................................................................4
INTRODUZIONE...................................................................................................................................6
SCOPO E RAZIONALE.........................................................................................................................7
GRADI DI EVIDENZA..........................................................................................................................8
LE EMERGENZE IPOGLICEMICHE................................................................................................ 9
IPOGLICEMIA ................................................................................................................................... 10
GESTIONE DELLE IPOGLICEMIE ACUTE...................................................................................12
LE EMERGENZE IPERGLICEMICHE............................................................................................16
LA CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) E LA SINDROME IPERGLICEMICA
IPEROSMOLARE (HHS) (5, 6, 7, 21)................................................................................................17
1.Definizioni.................................................................................................................................................. 17
2.Fattori di rischio e precipitanti................................................................................................................ 17
3.Clinica........................................................................................................................................................ 17
GESTIONE DELLE IPERGLICEMIE ACUTE................................................................................ 19
1.Valutazione clinico/strumentale e diagnosi (5-7, 19, 20)......................................................................... 19
2.Diagnosi e diagnosi differenziale.............................................................................................................. 20
TERAPIA DELLE EMERGENZE IPERGLICEMICHE (5, 6, 7, 8, 9, 19, 21, 22, 23)....................22
1.PRIMA FASE............................................................................................................................................ 22
2.SECONDA FASE...................................................................................................................................... 25
3.SOMMINISTRAZIONE DI BICARBONATO NELLA DKA.............................................................. 27
4.SOMMINISTRAZIONE DI FOSFATO NELLA DKA E HHS............................................................ 27
5.SOSPENSIONE DELLA TERAPIA INFUSIONALE........................................................................... 28
6.TERAPIA SUCCESSIVA ALLA INFUSIONALE................................................................................ 29
7.ALTRE TERAPIE.................................................................................................................................... 30
CRITERI DI RICOVERO E GESTIONE AMBULATORIALE........................................................31
COMPLICANZE DELLA DKA E HHS NELLA FASE ACUTA (4-9, 22, 23)................................. 32
APPENDICE........................................................................................................................................ 33
FARMACI E CRITERI GENERALI DELLA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE .........................34
1.TERAPIA ORALE IPOGLICEMIZZANTI E NORMOGLICEMIZZANTI...................................... 34
2.INSULINA................................................................................................................................................. 36
3.SCHEMI DI TERAPIA (35, 36, 37, 38)................................................................................................... 37
IMPLEMENTAZIONE........................................................................................................................40
VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE............................................................................... 40
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BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................. 41
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ABBREVIAZIONI
ACLS Advanced Cardiac Life Support
ACS Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta)
ADA American Diabetes Association
AG Anion Gap
AKA Alcholic Ketoacidosis (chetoacidosi alcolica)
ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome (Sindrome da distress respiratorio dell'adulto)
BLS Basic Life Support
BMI Body Mass Index (Indice di massa corporea)
CAD Coronary Artery Disease (Malattia coronarica)
CK Creatinfosfochinasi
Cl Cloro
Cp Compressa
CVD Malattie cardiovascolari
DEA Dipartimento di emergenza accettazione
DKA Diabetic Ketoacidosis (chetoacidosi diabetica)
DM Diabete mellito
ECG Elettrocardiogramma
EGA Emogasanalisi
ESRD End Stage Renal Disease (malattia renale terminale)
EV Endovena
FPG Fasting plasma glucose (glicemia a digiuno)
HGP Hepatic glucose production (glicogenesi epatica)
HGT Hemo-gluco test
HHS Hyperosmolar Hyperglicemic Sindrome (sindrome iperosmolare iperglicemica)
IM Intramuscolo
IMA Infarto miocardico acuto
IRC Insufficienza renale cronica
K+ Potassio
KCl Potassio cloruro
KPO4 Potassio fosfato
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LADA Latent Autoimmune Diabetes of Adults
LDH Lattico deidrogenasi
Na+ Sodio
NaCl Cloruro di sodio
NaHCO3 Bicarbonato di sodio
NPT Nutrizione parenterale totale
OGTT Test da carico orale di glucosio
OHA Oral hypoglicemic agent (agenti ipoglicemizzanti orali)
RCT Randomized Controlled Trial
s.c. Sottocute
SNC Sistema nervoso centrale
SU Sulfaniluree
UI Unità internazionali
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INTRODUZIONE
DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA
L’ipoglicemia, la chetoacidosi (DKA), la sindrome iperglicemia iperosmolare (HHS) sono le tre più
serie complicanze acute del diabete. Tutti e tre i disordini possono colpire sia i pazienti con diabete
tipo 1 sia quelli con diabete tipo 2.
1. Morbilità e Mortalità
1.1. Ipoglicemia
I grandi trials 1, 2., 3 hanno posto in evidenza che la riduzione della glicemia e della HbA1c
sono in stretta relazione alla riduzione delle complicanze microangiopatiche e, probabilmente,
anche della macroangiopatia. La terapia ipoglicemizzante intensiva ed aggressiva, con
insulina o farmaci orali, ha certamente aumentato il rischio di ipoglicemia iatrogena.
Difficile è la valutazione corretta dell’incidenza dell’ipoglicemia, spesso gli episodi lievi
possono essere sottostimati o quelli notturni non riconosciuti. Si è stimato che diabetici tipo 1,
per il 10% della loro vita, possono presentare livelli glicemici anche inferiori a 50-60 mg/dl,
in assenza di sintomi, ipoglicemie sintomatiche lievi possono verificarsi almeno 1-2 volte alla
settimana, ipoglicemie gravi, che richiedono intervento di altre persone o ricovero, almeno
una volta l’anno (secondo le casistiche da 60 a 170 episodi per 100 pazienti per anno) 4, 5. Nei
diabetici tipo 2 il numero di episodi ipoglicemici è inferiore, circa il 10% di quelli nel tipo 1
(secondo le casistiche da 3 a 70 episodi per 100 pazienti per anno, nel gruppo in trattamento
insulinico intensivo) 4. Il 20% dei pazienti con diabete tipo 2, in terapia con sulfaniluree,
presenta un’ipoglicemia nel corso di sei mesi di trattamento 5.
La mortalità è maggiore nel diabete tipo 2, in particolare se trattato con sulfaniluree, il 2-4%
dei soggetti in terapia insulinica muore per causa diretta o indiretta dell’ipoglicemia, mentre il
4-10% dei diabetici tipo 2 muore per ipoglicemia da sulfaniluree 4, 5.
1.2. DKA e HHS
La DKA e la HHS sono le due più serie complicanze acute ed importanti cause di morbilità e
mortalità del diabete. L’incidenza della DKA , nella popolazione generale, è di 9-14 casi
all’anno per 100.000 abitanti, 3-8 casi per 1.000 diabetici per anno, il 20-30% di nuovi casi di
diabete si presenta con un quadro di DKA 5, 6. Più difficile è la stima dell’incidenza della
HHS, a causa della mancanza di studi di popolazione ed alla presenza di altre concomitanti
patologie, secondo alcune casistiche sarebbe di 10-17 casi per 100.000 abitanti per anno.
La HHS, anche se può presentarsi ad ogni età, colpisce prevalentemente soggetti con diabete
tipo 2, di età avanzata (57-69 anni), spesso soli, ricoverati in istituti o con scarsa assistenza
domiciliare. In circa il 50% dei casi si presenta come esordio di malattia 5.
La mortalità per DKA e HHS varia, in base alle casistiche (rispettivamente 1-10% e 10-60%),
in media è < 5% per la DKA e di circa il 15% per la HHS 5, 6. La prognosi è peggiore in
presenza di età molto avanzata, coma e/o ipotensione. La mortalità nella HHS è maggiore
entro le 48 ore dalla diagnosi, la maggior parte dei decessi che avviene dopo le 48 ore è legata
alla gravità delle patologie concomitanti. Un approccio terapeutico adeguato riduce
nettamente la mortalità per DKA e HHS, in particolare la mortalità e la prognosi non variano
se il trattamento, attuato correttamente secondo linee guida, viene attuato dal medico di
famiglia, dall’internista, dallo specialista endocrinologo o da personale non medico
debitamente addestrato 5, 6, 7.
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SCOPO E RAZIONALE
Lo scopo delle presenti linee guida è quello di uniformare, all’interno della ASL Torino 4, le
procedure di trattamento dei pazienti diabetici affetti da complicanze acute iperglicemiche (DKA o
HHS) e ipoglicemiche con l’obiettivo di ridurre la morbilità e mortalità legate a queste complicanze e
possibilmente ridurre i tempi di degenza.
La terapia delle complicanze acute del diabete, le cui basi scientifiche e relativa letteratura di
riferimento datano ancor prima degli anni ’90, è ormai standardizzata, universalmente accettata ed
esplicitata in linee guida. Poiché è ormai accertato che la prognosi, almeno per la DKA e HHS, è
strettamente legata alla corretta applicazione delle linee guida 8, 9, è possibile definire per questi
schemi di terapia il grado di raccomandazione “A”.
Nelle presenti linee guida, oltre agli specifici schemi diagnostici e terapeutici si è cercato, inoltre, di
focalizzare i tempi principali delle procedure, differenziati in terapia, follow-up, trasferimento in altro
reparto o dimissione.
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
Diabetologia: Dott. Sergio Martelli (coordinatore)
Medicina d’Urgenza: dott. Alberto De Salvia, dott. Franco Aprà
Dipartimento di Medicina: dott. Gaspare Montegrosso
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO aziendale
Dott.ssa Alessandra D’Alfonso, dott. Gaspare Montegrosso, dott. Franco Aprà
COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONE
Il gruppo di valutazione sarà costituito dalle strutture dell’Ufficio Qualità dell’ASL4.
REVISIONE ESTERNA
Le linee guida sono state sottoposte a revisione da parte di esperti esterni all’ASL4:
• Prof. Paolo Cavallo Perin (prof. Ordinario di Medicina Interna-Università degli studi di Torino)
• Dott. Ivo Casagranda (direttore S.C. Medicina d’Urgenza. ASO Ospedale di Alessandria)
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GRADI DI EVIDENZA
Tra le numerose classificazioni di gradi di evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quella
proposta dal Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza
e della facilità di applicazione.
Livello di Tipo di evidenza Grado di
evidenza raccomandazione
Ia Metanalisi di RCT A
Ib Almeno un RCT a conferma A
IIa Uno studio a supporto, ben disegnato e B
controllato ma senza randomizzazione
IIb Almeno uno studio ben disegnato B
III Almeno uno studio ben disegnato non B
sperimentale descrittivo (ad esempio studi
comparativi, studi di correlazione, ecc.)
IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze C
riferite da autorità scientifiche
Poiché queste linee-guida sono specificamente dedicate all’attività clinica nell’Ospedale San
Giovanni Bosco, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, comunque validate
dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni
vengono classificate con grado di evidenza L.
Inoltre ci è parso importante sottolineare il problema di classificare le raccomandazioni
indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American
College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando
le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo
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LE EMERGENZE IPOGLICEMICHE
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IPOGLICEMIA
1. Definizione
L’ipoglicemia è definita dalla “Triade di Whipple” caratterizzata da 1) presenza di sintomi specifici,
2) livelli glicemici inferiori a 50-60 mg/dl e 3) risoluzione dei sintomi con l’aumento dei valori della
glicemia 4.
(Grado di raccomandazione: B)4
2. Fattori di rischio precipitanti
La terapia insulinica intensiva, rispetto agli schemi convenzionali, quadruplica il rischio ipoglicemico
nel DM tipo 1 1. Il rischio ipoglicemico durante terapia insulinica è maggiore nel DM tipo 1 rispetto al
tipo 2 ma la frequenza di ipoglicemie, nel diabetico tipo 2, tende ad aumentare parallelamente alla sua
insulino-deficienza 10.
(Grado di raccomandazione: A)10
L’utilizzo di “analoghi” dell’insulina ad azione breve (Lispro o Aspart) 13, 14, 15 e ritardata (Glargina) 16,
17, 18
, sia nel DM tipo 1 sia nel DM tipo 2, si associa ad un ridotto rischio di ipoglicemie, soprattutto
notturne.
(Grado di raccomandazione: B)13, 14, 15, 16, 17, 18
La terapia con insulina o SU, rispetto alla terapia con altri farmaci ipoglicemizzanti orali o
normoglicemizzanti, aumenta il rischio di ipoglicemie, il rischio ipoglicemico è maggiore con
l’utilizzo di SU a lunga durata d’azione (Clorpropamide, Gliburide, Glibenclamide) 4 o durante terapia
con associazione di insulina, sulfaniluree e metformina 10, 11.
(Grado di raccomandazione: A)4, 10, 11
Teoricamente la terapia con sola dieta, metformina o acarbose non dovrebbe causare ipoglicemie,
tuttavia sono state descritte ipoglicemie durante questi trattamenti 10, 11. Occorre sottolineare che, in
questi studi, veniva definita come ipoglicemia anche solo la presenza di sintomi e la loro scomparsa
con l’assunzione di cibo in assenza di un riscontro oggettivo di bassi livelli glicemici.
L’ipoglicemia durante terapia con associazione di acarbose e insulina e/o SU non può essere corretta
dalla assunzione di disaccaridi per os (saccarosio, fruttosio, ecc.).
(Grado di raccomandazione: A)10, 11
Il trattamento con i nuovi farmaci stimolanti la secrezione insulinica ad azione rapida (Repaglinide,
Nateglinide) sembra accompagnarsi ad una ridotta frequenza ed intensità di ipoglicemie 1), tuttavia
occorrono ulteriori studi di conferma.
I principali fattori di rischio per ipoglicemia iatrogena nel diabete sono elencati nella tabella 1
Tabella 1 Fattori di rischio dell’ipoglicemia
1) Eccessive dosi di insulina e/o farmaci secretogoghi e/o insulino-sensibilizzanti (terapia insulinica intensiva, SU a
lunga durata d’azione)
2) Ridotta disponibilità di glucosio esogeno o ridotta gluconeogenesi (digiuno, insufficienza epatica)
3) Aumentato utilizzo di glucosio o aumentata sensibilità all’insulina (esercizio fisico, ore notturne, riduzione ponderale,
migliorato compenso glicemico, utilizzo di insulino-sensibilizzanti)
4) Ridotta clearance insulinica (IRC)
5) Precedenti episodi ipoglicemici e/o storia di ipoglicemia non avvertita
6) Lunga durata del diabete (> possibilità di neuropatia autonomica - fattore di rischio moderato)
7) Assunzione di farmaci o sostanze (β-Bloccanti, alcol, salicilati, dicumarolici, fenilbutazone, sulfamidici)
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3. Clinica e prognosi
I sintomi ed i segni clinici dell’ipoglicemia (Tabella 2) sono la conseguenza dell'attivazione del
sistema degli ormoni della controregolazione “sintomi adrenergici” e della neuroglicopenia “sintomi
neuroglicopenici”.
Il livello glicemico correlato alla loro comparsa è ampiamente variabile, la soglia è più elevata nei
bambini e nei diabetici in scarso controllo metabolico, mentre è bassa nei diabetici in adeguato
controllo oppure nei soggetti diabetici e non diabetici, dopo ripetuti episodi di ipoglicemia 4, 19.
(Grado di raccomandazione: B)4, 19
Tabella 2 Sintomi e segni clinici di ipoglicemia
Sintomi adrenergici Incidenza % Sintomi neuroglicopenici Incidenza % Segni clinici
Tremori 32-78 Difficoltà di concentrazione 21-75 Pallore Sudorazione
Palpitazioni 8-62 Confusione 13-53 Tachicardia
Sudorazione 47-84 Astenia 28-71 Aumento pressione
Ansietà 10-44 Sonnolenza 16-33 differenziale (aumento
Fame 39-49 Disturbi visivi 24-60 sistolica e riduzione
Nausea 5-20 Disturbi dell'eloquio 7-41 diastolica)
Disturbi uditivi 10-39 Cefalea 24-36 Iperpnea, midriasi
Vertigine 11-41 Ipertono muscolare
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GESTIONE DELLE IPOGLICEMIE ACUTE
1. Valutazione clinico/strumentale e diagnosi (4, 19)
1.1. Anamnesi ed esame obiettivo
Come per le sindromi iperglicemiche le priorità sono la valutazione della pervietà delle vie
aeree, dello stato mentale e dello stato emodinamico.
La presenza di compromissione della pervietà delle vie aeree, dell'attività respiratoria o
cardiaca determinerà l'applicazione degli algoritmi secondo BLS ed ACLS, cui si rimanda.
Particolare attenzione deve essere posta nell’anamnesi farmacologia o tossicologica per
farmaci o sostanze che possano scatenare o peggiorare una crisi ipoglicemica o che possono
attenuare la sintomatologia (insulina, OHA, acarbosio, alcol, ß-bloccanti, ecc.).
1.2. Approccio diagnostico e di laboratorio
1.2.1. Esami da eseguire immediatamente
Nel sospetto clinico di una ipoglicemia il test più rapido, facile ed economico è il
controllo della glicemia, mediante HGT. Permette di valutare la glicemia e di iniziare
immediatamente la terapia anche al letto del paziente.
1.2.2. Esami successivi
In una fase successiva, quando possibile, si suggerisce la conferma di laboratorio
dell’ipoglicemia su sangue venoso. In considerazione del basso rischio correlato alla
terapia dell’ipoglicemia in rapporto alla morbilità e mortalità della complicanza
acuta, si raccomanda di non procrastinare la terapia in attesa della conferma di
laboratorio.
Grado di raccomandazione: A4, 19
Se possibile, soprattutto in caso di ipoglicemie gravi e secondo giudizio clinico, può
essere indicato il controllo degli elettroliti plasmatici, della funzionalità renale ed
epatica, dell’EGA venoso (AKA, IRC), dell’ ECG e della curva enzimatica cardiaca
(CHD asintomatica). Nel sospetto di insulinoma o ipoglicemia factizia è utile il
dosaggio dell’insulinemia e del C-peptide plasmatici durante l’episodio ipoglicemico.
(Grado di raccomandazione: B)4, 19
Ulteriori accertamenti dovranno essere presi in esame in base alla diagnostica
differenziale. L'ipoglicemia può determinare linfocitosi (epinefrina-mediata) e
neutrofilia (cortisolo mediata).
1.2.3. Diagnosi e diagnosi differenziale
In un soggetto diabetico la maggior parte delle ipoglicemie è di origine iatrogena, in
alcuni casi può essere sintomo di altra patologia concomitante (Tabella 3).
Tabella 3 Cause di ipoglicemia
Ipoproduzione di glucosio o ridotta clearance insulinica
Deficit ormonali Iposurrenalismi, deficit di catecolamine, ipopituitarismi
Deficit enzimatici Deficit della glicogenolisi e/o glicogenosintesi
Deficit di substrati Grave malnutrizione, fase tardiva della gravidanza
Epatopatie Epatite, cirrosi, congestione epatica
IRC, uremia, ipotermia
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Farmaci o sostanze β-Bloccanti, alcol, salicilati, chinino, inibitori MAO
Iperconsumo di glucosio
Iperinsulinemia Insulinomi, neoplasie a produzione di “insulin-like”
Normoinsulinemia Neoplasie voluminose, deficit enzimatici
(4, 5, 19, 20)
2. Terapia delle ipoglicemie
2.1. Metodologie e obiettivi
L’obiettivo della terapia è quello di riportare, nel minor tempo possibile, i livelli glicemici
sopra la soglia ipoglicemica e risolvere la neuroglicopenia ed i sintomi adrenergici. La terapia
è differente in base allo stato di coscienza del soggetto ed alla gravità dell’ipoglicemia
(Tabella 4).
Tabella 4 Gradi di ipoglicemia
Grado Manifestazioni Provvedimento terapeutico
Riscontro esclusivamente in seguito a rilevazione glicemia Correzione per os e modifica regime
Asintomatica
(laboratorio o HGT) terapeutico
Sintomi adrenergici Correzione per os e modifica regime
Lieve
Paziente in grado di auto-trattarsi terapeutico
S. adrenergici (1^) ± neuroglicopenici (2^) Correzione per os e modifica regime
Moderata
Paziente in grado di auto-trattarsi terapeutico
S. adrenergici (1^) ± neuroglicopenici (2^) Correzione per os o parenterale con
Severa
Richiesta assistenza assistenza
Coma, convulsioni, s. neuroglicopenici (1^) ± adrenergici Correzione parenterale con assistenza
Con incoscienza*
(2^); sintomi osservati da altri, non accusati dal paziente
* La soglia dei sintomi adrenergici è più bassa di quella dei neuroglicopenici (1^ e 2^ si riferiscono all'ordine di comparsa)
2.2. Paziente incosciente
Questo tipo di terapia deve essere attuato anche nel soggetto con impossibilità ad assumere
liquidi o solidi per os.
2.2.1. Glucosio endovena
E’ il trattamento più rapido ed economico, deve essere attuato da personale medico o
infermiere professionale. Iniziare con un bolo endovenoso di 7-10 gr di glucosio
(soluzione glucosata 33% 2-3 fl), eventualmente ripetibile, seguito dall’infusione di
soluzione glucosata 5-10%. L'incremento glicemico, dopo bolo ev, è transitorio,
soprattutto se l’ipoglicemia è causata da SU.
(Grado di raccomandazione: C)4, 5, 19, 20
2.2.2. Glucagone
Glucagone 1 mg (15 µg/kg nei bambini < 20 kg) parenterale, indifferentemente sc o
im, è il trattamento di scelta in ambiente extra-ospedaliero, in assenza di personale
medico o di infermiere professionale. Determina un rapido incremento glicemico
(medio 150/mg in 15 min.), con un picco a 1 ora, la glicemia ricomincia a scendere
dopo 1,5 ore, pertanto, al risveglio del paziente deve essere eseguito l’introito orale di
carboidrati. Nel diabetico tipo 2 l’efficacia di questa terapia è minore, poiché il
glucagone stimola la secrezione di insulina endogena.
In ambito ospedaliero non ha indicazioni anche per l’elevato rapporto costo/beneficio.
(Grado di raccomandazione: C)4, 5, 19, 20
2.3. Paziente cosciente
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Somministrare per via orale 15-20 grammi di glucosio (0.3 g/kg nei bambini) o saccarosio (3-
4 cucchiaini di zucchero) in soluzione acquosa,. La somministrazione di questa quantità di
zucchero determina un aumento medio glicemico di 60-80 mg/dl a 15 minuti. L’effetto della
soluzione ha un picco a 15-20 minuti e si esaurisce dopo 2 ore, la glicemia ricomincia a
scendere già dopo 1 ora, i carboidrati contenuti in altri alimenti (latte, pane, etc) non sono
sufficienti a dare una risposta glicemica analoga.
(Grado di raccomandazione: C)4, 5, 19, 20
In caso di ipoglicemia in soggetti trattati con acarbosio, la somministrazione orale di
disaccaridi od altri carboidrati complessi, non permette di risolvere l’episodio ipoglicemico.
Si raccomanda pertanto l’utilizzo di monosaccaridi (destrosio) o meglio la somministrazione
di glucagone o glucosio ev.
(Grado di raccomandazione: A)4, 5, 19, 20
In seguito alla normalizzazione della glicemia e dei sintomi è raccomandabile fornire al
paziente un pasto o spuntino a base di carboidrati complessi.
(Grado di raccomandazione: C)4, 5, 19, 20
2.4. Parametri di follow-up
Si raccomanda il controllo della glicemia (HGT) ogni 15-20’, di ripetere la somministrazione
endovena o orale di glucosio fino alla risoluzione dei sintomi e normalizzazione della
glicemia, successivamente di controllare la glicemia (HGT) ogni 1-2 ore fino al termine del
periodo di osservazione. Durante l’infusione della soluzione glucosata si raccomanda di
mantenere i livelli glicemici tra 100 e 150 mg/dl.
(Grado di raccomandazione: C)4, 5, 19, 20
Nei diabetici di lunga durata, in particolare se di età media o avanzata, si raccomanda di
eseguire ECG per escludere una ACS asintomatica durante l’episodio ipoglicemico. Dopo
correzione dell’ipoglicemia, se permangono deficit neurologici o è presente una scarsa
ripresa della coscienza utile TC cranio per escludere uno stroke.
(Grado di raccomandazione: L)
3. Criteri di osservazione e ricovero
(Grado di raccomandazione: L)
3.1. Osservazione breve (2-6 ore)
I criteri per un periodo di osservazione breve, anche a domicilio sono:
3.1.1. Pazienti giovani o età media in buone condizioni
3.1.2. Terapia in terapia con insuline a breve-media durata d’azione
3.1.3. Terapia con meglitinidi
3.1.4. Rapida ripresa della coscienza senza reliquati
L’emivita e la durata d’azione delle meglitinidi è notevolmente aumentata dall’associazione con
gemfibrozil o antimicotici, pertanto in questi casi è raccomandata una osservazione prolungata.
3.2. Osservazione prolungata (12-36 ore)
Si raccomanda un periodo di osservazione prolungato in caso di:
3.2.1. Pazienti anziani e/o in scadute condizioni
3.2.2. Altre patologie concomitanti (CHD, BPCO, IRC, Insufficienza epatica)
3.2.3. Terapia con insulina a lunga durata d’azione
3.2.4. Terapia sulfaniluree e/o farmaci o sostanze (alcol, fibrati, ecc)
3.2.5. Lenta ripresa della coscienza
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3.3. Ricovero
Alcuni criteri per il ricovero, sono uguali a quelli per l’osservazione prolungata. Il giudizio
dipende dall’insieme di situazioni anamnestiche, cliniche, strumentali e di laboratorio, ed inoltre
dalle risorse e possibilità di gestione domiciliare o ambulatoriale del paziente.
3.3.1. Ipoglicemia senza cause evidenti, sospetto o certezza di ipoglicemia non iatrogena
3.3.2. Lenta ripresa della coscienza, persistenti deficit neurologici
3.3.3. Recidiva dell’ipoglicemia dopo terapia adeguata
3.3.4. Terapia con sulfaniluree e/o farmaci o sostanze (alcol, fibrati, ecc)
3.3.5. Pazienti anziani e/o in scadute condizioni e/o con inadeguata gestione domiciliare
3.3.6. Gravità di altre patologie concomitanti (CHD, BPCO, IRC, Insufficienza epatica)
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LE EMERGENZE IPERGLICEMICHE
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LA CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) E LA SINDROME
IPERGLICEMICA IPEROSMOLARE (HHS) (5, 6, 7, 21)
1. Definizioni
1.1. DKA
La DKA è una sindrome caratterizzata dalla triade iperglicemia, chetonemia/uria e acidemia. In
questa sindrome è presente un’ampia variabilità del quadro clinico e di laboratorio con gradi di
severità da lieve ad elevata.
(Grado di raccomandazione: B)5, 6, 7, 21
1.2. HHS
L'HHS è caratterizzata dalla presenza di iperglicemia severa, disidratazione ed iperosmolarità, in
assenza di chetoacidosi severa. I precedenti termini “coma non chetoacidosico iperglicemico
iperosmolare” e “stato iperglicemico iperosmolare non chetoacidosico” sono stati ormai
abbandonati ad indicare che la HHS può essere caratterizzata da alterato sensorio in assenza di
coma o da vari gradi di chetoacidosi.
(Grado di raccomandazione: B)5, 6, 7, 21
2. Fattori di rischio e precipitanti
La DKA e la HHS possono colpire sia diabetici tipo 1 sia tipo 2. I principali fattori di rischio o cause
precipitanti della DKA e HHS sono simili, in particolare infezioni acute, gravi patologie intercorrenti,
traumi, esordio di diabete, sospensione della terapia ipoglicemizzante o terapia ipoglicemizzante
inadeguata, età estreme, basso livello socio-economico, farmaci (diuretici, β-Bloccanti, NPT) o tossici
(alcol, droghe) (Tabelle 5 e 6).
(Grado di raccomandazione: B)5, 6, 7, 21
Tabella 5 Fattori precipitanti della DKA
a) DM all’esordio (25% dei casi, fino al 40% in età pediatrica)
b) Infezioni, prevalentemente respiratorie, urinarie e colecistiche (20-38%)
c) Patologie intercorrenti (IMA, patologie addominali, traumi, stroke, interventi chirurgici: 10-20%)
d) Scarsa adesione alla terapia insulinica (circa 30%), con un’elevata frequenza di ricorrenze
e) Abuso di alcolici, uso di droghe
Tabella 6 Fattori precipitanti della HHS
a) DM all’esordio (30% dei casi)
b) Infezioni, prevalentemente respiratorie, urinarie e colecistiche (40-60%)
c) Patologie intercorrenti (IMA, patologie addominali, traumi, stroke: 10-15%)
d) Farmaci che determinano contrazione della volemia o iperglicemia (dati contrastanti)
3. Clinica
I sintomi ed i segni clinici della DKA e HHS sono relativamente aspecifici, possono confondersi o
sovrapporsi con quelli di altre patologie (Tabella 7). Mentre lo sviluppo della DKA è rapido (< 24
ore), i sintomi della HHS sono più insidiosi, con poliuria, polidipsia e calo ponderale presenti da più
giorni.
(Grado di raccomandazione: B)5, 6, 7, 21
Nella Tabella 8 sono indicati alcuni criteri empirici che aiutino a classificare fra HHS e DKA nei suoi
gradi di severità.
(Grado di raccomandazione: B)5, 6, 7, 21
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Tabella 7 Sintomi e segni clinici della DKA e HHS
DKA HHS
Poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia Poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia
Nausea, vomito, coliche addominali Nausea e vomito (50% dei casi)
Disidratazione, ipovolemia, ipotensione, tachicardia, Disidratazione, ipovolemia, ipotensione, tachicardia,
shock da acidosi e ipovolemia shock ipovolemico
Polipnea (Kussmaul), alito acetonico
Alterazioni dello stato mentale Alterazione dello stato mentale (100%), vertigine,
comizialità (10-20%), confusione o letargia (40-50%),
stupore o coma (27-54%)
Febbre (se patologie concomitanti) Febbre (50% dei casi)
Tabella 8 Criteri diagnostici DKA e HHS
DKA
Criteri HHS
Lieve Moderata Severa
Glicemia plasma (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
pH arterioso 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 > 7.30
Bicarbonato (mEq/l) 15 - 18 10 - 14 < 10 > 20
Chetoni urinari Positivo Positivo Positivo Tracce
Osmolarità sierica effettiva (mOsm/kg) Variabile Variabile Variabile > 320
Anion Gap (AG) > 10 > 12 > 12 < 12
Stupore
Alterazioni sensorio Vigile Vigile sonnolento Stupore coma
coma
In grassetto sono evidenziati i criteri diagnostici
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GESTIONE DELLE IPERGLICEMIE ACUTE
1. Valutazione clinico/strumentale e diagnosi (5-7, 19, 20)
1.1. Anamnesi ed esame obiettivo
Nella clinica le priorità sono la valutazione 1) della pervietà delle vie aeree, 2) dello stato
mentale, 3) dello stato di idratazione, 4) dello stato cardiovascolare e della funzionalità renale,
5) della eventuale presenza e sede di infezioni.
La presenza di compromissione della pervietà delle vie aeree, dell'attività respiratoria o
cardiaca determinerà l'applicazione degli algoritmi secondo BLS ed ACLS, cui si rimanda.
1.2. Approccio diagnostico e di laboratorio
1.2.1. Esami da eseguire immediatamente
Nel sospetto clinico di DKA o HHS i più rapidi test di conferma da eseguire, anche al
letto del paziente o durante il trasporto in ambulanza, sono la glicemia capillare (HGT)
e l’esame urine, mediante striscie reattive. Quest’ultimo permette la valutazione
qualitativa della glicosuria e della chetonuria, oltre alla presenza di nitriti e leucociti.
(Grado di raccomandazione: C)6, 7
L’esame delle urine non permette una valutazione quantitativa della glicemia e della
chetonemia. La glicosuria poco correla con la glicemia, inoltre, il metodo standard al
nitroprussiato, per il dosaggio dei chetoni, rileva solo l’acetoacetato e non il β-
Idrossibutirrato. Il rapporto β-Idrossibutirrato/acetoacetato, elevato nelle fasi iniziali
della DKA si inverte nel corso del progressivo compenso con la terapia, ciò causa un
ulteriore incremento della chetonuria.
(Grado di raccomandazione: B)6, 7
Quando possibile si raccomanda il dosaggio del β-Idrossibutirrato ematico, oggi anche
possibile su sangue capillare.
1.2.2. Esami da eseguire appena possibile
Sono ben codificati gli accertamenti necessari per un corretto approccio diagnostico
terapeutico della DKA e HHS (Tabella 9).
Alcuni algoritmi permettono il calcolo del sodio e potassio corretti, dell’osmolarità
plasmatica, dell’anion gap e del deficit di liquidi (Tabella 10)
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7
Tabella 9 Accertamenti diagnostici in DEA
Esami di laboratorio Valori da calcolare Ricerca fattori precipitanti
Glicemia Osmolarità plasmatica Prelievi per coltura, Rx torace (nel
sospetto clinico di infezione in atto)
Azotemia Anion Gap
ECG
Creatinina Deficit di liquidi
Indici di citolisi epatica e colestasi,
Na+, K+ e Cl- Na+ e K+ corretti
amilasi, lipasi, enzimi cardiaci (nel
EGA arteriosa sospetto clinico)
Emocromo + formula Coagulazione
Es. Urine
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Tabella 10 Formule calcolo deficit liquidi ed elettroliti
Parametro Formula Note
Osmolarità plasmatica effettiva 2 x [Na+] + glucosio +
Usare il Na non corretto
(v.n. 285 ± 5 mOsm/l) 18
Peso (Kg) x 0.6 ([Na corr.] -1)
Deficit di liquidi (litri)
140
La sodiemia si riduce di 1.6 mEq/l per
Correzione del sodio Na+ x [(glicemia - 100)] x 1.6
ogni aumento di glicemia di 100 mg/dl >
(v.n. 135-145 mEq/l) 100
100
Ogni variazione di 0.1 di pH da 7.4
Correzione del potassio
K+ - [(7.4-pH) x 0,6] provoca la modificazione inversa di 0.6
(v.n. 3.5 - 4.5 mEq/l)
del K+
GAP anionico (v.n. 10mEq/l) [Na+ - (Cl- + HCO3)]
Usare K+ corretto per pH e peso in Kg
Deficit di K+ (mEq/l) (v.n. 3.5 - 5.5) Peso x (4.5 – K+) x 0.36
Usare Na+ corretto per glicemia
Deficit di Na+ (v.n. 135 - 145) Peso x (140-Na+) x 0.6
1.2.3. Variazioni dell’equilibrio acido/base
Nella DKA e HHS possono coesistere più alterazioni dell'equilibrio acido/base. A
causa di una concomitante chetosi o presenza di acido lattico, circa il 50% dei pazienti
con HHS può presentare un'acidosi metabolica ad aumentato AG, il 50% dei soggetti
con DKA si presenta con un’acidosi ad aumentato AG, mentre l’11% ha un normale
AG, negli altri casi l’acidosi è mista. Il pH plasmatico può anche essere normale o
indicare una prevalente alcalosi respiratoria o metabolica (vomito o uso di diuretici).
1.2.4. Trappole di laboratorio
L’ipertrigliceridemia severa determina una falsa riduzione della glicemia e della
sodiemia se misurate con test volumetrici o particolari diluizioni. L’acetoacetato
interferisce con la metodica colorimetrica e causa un falso aumento della creatinina.
Nella DKA è spesso presente un incremento della amilasemia di origine extra-
pancreatica così come una leucocitosi neutrofila in assenza di infezioni.
Il dosaggio della HbA1c non è necessario per la diagnosi e terapia della DKA e HHS.
(Grado di raccomandazione: B)6, 7
2. Diagnosi e diagnosi differenziale
Alcuni criteri empirici per la diagnosi di DKA e HHS sono elencati nella Tabella 8.
(Grado di raccomandazione: C)6
La DKA e la HHS devono essere differenziate dalle altre cause di acidosi, chetoacidosi o
alterazioni dello stato di coscienza. In tutti gli altri casi di acidosi la glicemia dovrebbe essere
normale o ridotta (Tabelle 11 e 12), occorre tener presente che come l’acidosi lattica può
associarsi alla DKA e HHS, anche un soggetto diabetico può essere affetto da altre cause di
acidosi o alterazioni dello stato mentale.
(Grado di raccomandazione: B)6
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Tabella 11 Diagnosi differenziali con DKA e HHS
1) Altre cause di chetosi
• Chetoacidosi alcolica, (AKA) nell'etilista cronico e/o in seguito ad un abbondante ingestione di alcolici con
nausea, vomito e digiuno prolungato.
• Chetosi da digiuno prolungato
2) Acidosi ad elevato AG
• Insufficienza renale
• Acidosi lattica, per definizione acido lattico > 5 mmol/l.
• Intossicazioni acute da salicilati, soprattutto nei bambini (disturbo misto dell'equilibrio acido-base, assenza
di chetoni, conferma con il dosaggio della salicilatemia)
• Intossicazione da metanolo (dato anamnestico, disturbi gastroenterici e della visione, dosaggio
metanolemia)
• Intossicazione da glicole etilenico
• Rabdomiolisi
3) Altre cause di alterazioni della coscienza
Tabella 12 Caratteristiche differenziali acidosi e comi metabolici
Metanolo Glicole
Rabdo-miolisi
Insuff. renale
Ipoglicemia
Ac. lattica
AKA
Salicilati
Digiuno
DKA
HHS
Lieve ↓
pH N ↓ ↓ Lieve ↓ ↓o↑ ↓o↑ ↑ N N
o ↓↓
Glicemia N ↑ N N No↓ No↓ N ↑↑ ↓ N
Glicosuria Neg. ++ Neg. Neg. Neg. Neg.* Neg. ++ Neg. Neg.
Chetonuria ↑ ↑↑ N N ↑ o ↑↑ N N No↑ N N
AG Lieve ↑ ↑ ↑ Lieve ↑ ↑ ↑ ↑ N N ↑↑
↑↑ >
No
Osmolarità N ↑ N ↑ N N ↑↑ 330mOs N
lieve ↑
m/kg
A volte Mioglob
falsa pos Lattato Urea Pos per inuria
Pos nel
Altro per siero > 7 > 200 salicilati
plasma
glicole mmol/l mg/dl plasma Emoglo
etilenico binuria
N = normale. * a volte i salicilati o loro metaboliti possono dare falsa positività per glicosuria
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TERAPIA DELLE EMERGENZE IPERGLICEMICHE (5, 6, 7, 8, 9, 19, 21, 22, 23)
Metodologia e obiettivi
Le terapie della DKA e HHS seguono fondamentalmente schemi simili e possono essere
entrambe distinte in due fasi successive.
La prima fase inizia al momento della diagnosi e prosegue sino a che la glicemia è corretta
uguale o < 250 mg/dl nella DKA e 300 mg/dl nell'HHS, consiste in idratazione, infusione
insulinica e iniziale correzione elettrolitica. La seconda fase, che inizia quando la glicemia è
uguale o < 250 mg/dl nella DKA e 300 mg/dl nell'HHS, consiste nella somministrazione ev
di soluzione glucosata 5% (raramente 10%) e insulina, in doppia via a dosi variabili in base
alla glicemia, lo scopo è quello di favorire la risoluzione della chetoacidosi nella DKA e, sia
nella DKA sia nella HHS, di evitare un calo troppo rapido dell'osmolarità (rischio di edema
cerebrale, specie nei bambini).
Gli obiettivi terapeutici per la DKA e HHS sono indicati nella Tabella 13.
Tabella 13 Obiettivi della terapia della DKA e HHS
a) Ripristino del volume circolante e della perfusione tissutale
b) Riduzione della glicemia e dell'osmolarità plasmatica
c) Scomparsa della chetosi
d) Correzione delle alterazioni elettrolitiche
e) Identificazione e trattamento delle cause precipitanti
f) Frequente monitorizzazione del paziente
1. PRIMA FASE
1.1. Terapia idratante
La terapia idratante è fondamentale nel trattamento della DKA ed è la principale terapia
della HHS la cui fisiopatologia è caratterizzata dalla disidratazione ipertonica. Il ripristino
del volume circolante, da solo, riduce l’ipertonicità e la secrezione degli ormoni della
controregolazione, la conseguente riduzione (10-15%) della glicemia abbassa la
glucotossicità e migliora la funzionalità beta cellulare.
La terapia reidratante nella DKA e nella HHS non deve essere procrastinata in attesa della
conferma di laboratorio. Il grado di deficit di acqua e sodio dipende dalla durata
dell'iperglicemia, dalla funzionalità renale e dall'introito precedente per via orale di acqua
e soluti
(Grado di raccomandazione: B)6, 7, 21, 22
L’uso di soluzioni isotoniche o ipotoniche è ancora dibattuto, tuttavia, poiché la soluzione
di NaCl 0.9% è ipotonica rispetto al comparto extracellulare, vi è accordo comune, sia nella
DKA sia nella HHS, riguardo all’utilizzo di soluzione salina isotonica per i primi 1.000 ml
infusi nella prima ora. Successivamente possono essere utilizzate soluzione isotonica o
ipotonica (NaCl 0,9% o 0,45%) in base allo stato osmolare, emodinamico, ed alla diuresi.
In caso di ipotensione o deficit di liquidi > 10% del peso corporeo la quantità di soluzione
salina da infondere nella prima ora può essere raddoppiata.
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In caso di pazienti anziani o in precario compenso emodinamico la quantità di liquidi infusi
nelle prime ore può essere dimezzata, è raccomandato il controllo dello stato emodinamico
con PVC.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7, 22
1.1.1. Terapia reidratante nella DKA (quantità e velocità dell’infusione)
Nella DKA, dopo l’infusione dei primi 1.000 ml di soluzione isotonica nella prima
ora, in base al calcolo dell’osmolarità e del deficit di liquidi, possono essere infusi
fino a 5.000 ml nelle 8 ore successive, l’idratazione potrà essere completata in 12-24
ore. La velocità di infusione sarà variabile da 200 a circa 600 ml/h (Tabella 14).
L’utilizzo di soluzioni ipotoniche è raccomandato solo quando la sodiemia è > 155
mEq/l (la sodiemia maggiormente elevata evita una caduta rapida dell’osmolarità in
seguito alla riduzione glicemica).
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7, 22
Tabella 14: Velocità di infusione nella DKA (fino a glicemie > 250 mg/dl)
Deficit totale Infusione 1a ora Infusione 2a8a ora Volume totale
di liquidi (ml) Velocità (ml/h) Velocità (ml/h) Volume infuso infuso (ml)
2500 1000* 200 1400 2400
3000 1000* 300 2100 3100
3500 1000* 350 2450 3450
4000 1000* 400 2800 3800
4500 1000* 500 3500 4500
5000 1000* 550 3850 4850
* In caso di pazienti anziani o cardiopatici è preferibile ridurre la dose a 500 ml/h (totale
infusione nelle prime due ore 1000 ml)
1.1.2. Terapia reidratante nella HHS (quantità e velocità dell’infusione)
Nella HHS, dopo l’infusione dei primi 1.000-2000 ml di soluzione isotonica nella
prima ora, per evitare le conseguenze di un brusco calo dell’osmolarità (edema
cerebrale) la correzione del deficit di liquidi deve essere del 10% del peso corporeo
nelle prime 24 ore, fino ad un massimo di circa 8.000 ml, la perdita totale di fluidi
sarà ripristinata nelle 36-72 ore successive, a volte anche in 5-7 giorni. La velocità di
infusione sarà variabile da 100 a 300 ml/h (Tabella 15). Si raccomanda l’utilizzo di
soluzioni ipotoniche solo alla comparsa della diuresi (> 100 ml/h) e quando
l’osmolarità è > 310 mosm/l.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7, 22
Tabella 15: Velocità di infusione nella HHNS (fino a glicemie > 300 mg/dl)
Deficit totale Infusione 1a 2a ora § Infusione 3a 24a ora Volume totale
di liquidi Velocità (ml/h) Volume infuso Velocità (ml/h) Volume infuso infuso (ml)
(litri)
7-8 1000* 2000* 120 2650 4650
9-10 1000* 2000* 150 3300 5300
11-12 1000* 2000* 200 4400 6400
13-14 1000* 2000* 250 5500 7500
15-16 1000* 2000* 300 6600 8600
* In caso di pazienti anziani o cardiopatici è preferibile ridurre la dose a 500 ml/h (totale infusione
nelle prime due ore 1000 ml)
§ Se sono ancora presenti ipotensione o alterazioni gravi dello stato di coscienza, si prosegue con
1.000 ml/h fino alla 3a ora
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1.1.3. Paziente pediatrico
Nel paziente pediatrico (< 20 anni d'età) occorre maggiore cautela nell'espansione
della volemia per il rischio di edema cerebrale. Iniziare con l’infusione di 10-20
ml/kg nella prima ora, ripetibile nel paziente severamente disidratato senza superare i
50 ml/Kg durante le prime 4 ore. Correggere il deficit entro le prime 48 ore, evitando
riduzioni dell'osmolarità > 3 mOsm/Kg/h
1.2. Terapia insulinica
La terapia insulinica è essenziale nel trattamento della DKA, assieme all’idratazione riduce
la glicemia, l’osmolarità e l’insulino resistenza, ma, soprattutto riducendo la chetogenesi da
FFA, migliora lo stato di acidosi metabolica.
(Grado di raccomandazione: A)5, 6, 7, 21, 22
Nella HHS, con la sola idratazione, è possibile ottenere un calo della glicemia anche di
80-200 mg/h, pertanto, eccetto i casi con associata chetoacidosi, la terapia insulinica,
benché importante, riveste un ruolo minore, in particolare nella HHS occorre evitare un
calo troppo brusco della glicemia e quindi dell’osmolarità.
Gli schemi insulinici per la DKA e HHS sono fondamentalmente simili, sono stati proposti
diversi schemi con somministrazione insulinica sc, im o ev, per uniformare e semplificare le
procedure si è scelto uno schema infusivo endovenoso, in caso di DKA lieve è possibile
utilizzare uno schema insulinico sottocute (Tabella 16).
(Grado di raccomandazione: L)
Non esistono ancora studi validati riguardo all’utilizzo degli “analoghi” ad azione rapida nel
trattamento della DKA o HHS.
1.2.1. Schema di terapia insulinica nella DKA e HHS
Sia nella DKA sia nella HHS si raccomanda di iniziare la terapia insulinica solo
quando è disponibile il dato laboratoristico degli elettroliti plasmatici e solo se il
Potassio è > 3,3 mEq/l.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7
Iniziare con un bolo endovena di insulina regolare (0.15 UI/Kg), seguito dalla infusione
ev continua di insulina regolare 0.1 UI/kg/h (5-7 UI/h negli adulti) (Tabella 16), il calo
glicemico atteso è di 50-70 mg/dl/h; se inferiore, ricontrollata l'adeguatezza della
terapia reidratante, la velocità dell'infusione insulinica può essere raddoppiata ogni ora,
se il calo è maggiore di quanto atteso, soprattutto nella HHS, è raccomandabile
dimezzare la velocità di infusione.
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Tabella 16 Schema somministrazione di insulina DKA e HHS*
Tempo Bolo ev Sol. Fisiologica 500 cc +
Insulina regolare 50 UI (0,1 U/ml)
Inizio, dopo riscontro valori elettroliti 0,15 UI/Kg 50-70 ml/h (circa 0,1 UI/Kg/h)
Se riduzione glicemia < 50-70
DKA fino a glicemia > 250 mg/dl --- mg/dl/h, raddoppiare velocità
infusione
Se riduzione glicemia > 50-70 mg/dl/h,
HHS fino a glicemia > 300 mg/dl ---
dimezzare velocità infusione
Bolo sc Insulina regolare sc
DKA lieve 0.4-0.6 UI/Kg 0.1 UI/Kg/h
* DKA fino a glicemia ≤ 250 mg/dl, HHS fino a glicemia ≤ 300 mg/dl
1.2.2. Paziente pediatrico
Nel paziente pediatrico (< 20 anni d'età) non effettuare il bolo, iniziare subito con
l’infusione di insulina regolare 0.1 U/kg/h sino alla risoluzione dell'acidosi (pH > 7.3,
HCO3- > 15 mEq/l), dimezzare la dose in infusione fino al momento di iniziare la
terapia sottocute.
(Grado di raccomandazione: C)6, 7
1.2.3. Terapia insulinica sottocute nella DKA lieve
In caso di DKA lieve, quando sia possibile il trattamento in strutture di terapia non
intensiva, può essere utilizzato uno schema con insulina regolare sc. (Tabella 16).
(Grado di raccomandazione: L)
2. SECONDA FASE
GLUCOSIO E INSULINA
L’obiettivo principale di questa terapia è quello di mantenere livelli glicemici più elevati in
modo da evitare la brusca caduta dell’osmolarità plasmatici. Nella DKA, inoltre, le elevate
concentrazioni plasmatiche di insulina inibiscono la lipolisi contribuendo alla progressiva
riduzione della chetoacidosi.
2.1. Glucosio/insulina nella DKA
Quando i livelli glicemici sono < o uguali a 250 mg/dl l'idratazione deve continuare con
soluzione glucosata 5% a velocità di infusione variabile fra 150-250 ml/h, in base al deficit
di liquidi, l’insulina sarà infusa in seconda via in base ai valori della glicemia e alla velocità
di infusione della glucosata (Tabella 17)24. Se occorre ridurre l’infusione di liquidi, può
essere somministrata glucosata 10% a velocità ridotta.
Si raccomanda di mantenere la glicemia fra 150 e 200 mg/dl almeno per 12-24 ore.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7, 21, 22
Tabella 17 Schema insulina/glucosio DKA
Glicemia Glucosata 5% Soluzione Fisiologica 500 cc + Insulina 50 UI
Mg/dl ml/h ml/h UI/h UI/gr (circa)
< 150 150-250 5-15 0.5-1.5 0,1
150-200 150-250 10-30 1-3 0,2
25ASL 4 -Torino
Data emissione 15/02/05
P.O. San Giovanni Bosco LINEEGUIDA COMPLICANZE
N° documento DIABETE Revisione n° 0
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Data revisione ---------
200-250 150-250 15-45 1.5-4.5 0,3
250-300 150-250 30-90 3-9 0,6
> 300 150-250 60-180 6-18 1,2
(Grado di raccomandazione: C)24
2.2. Glucosio/insulina nella HHS
Si raccomanda di evitare un brusco calo della glicemia. Iniziare l’infusione di
soluzione glucosata 5% quando la glicemia è < o uguale a 300 mg/dl. L'infusione di
insulina, in base allo schema della Tabella 17 deve essere prudente, si raccomanda di
iniziare dalle velocità infusive più basse e di mantenere la glicemia fra 250 e 300
mg/dl almeno per 24-36 ore.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7, 21, 22, 24
2.3. Reintegrazione del potassio
Sia la DKA sia la HHS si associano ad un marcato deficit di potassio secondario
all’iperaldosteronismo da ipovolemia, alla aumentata escrezione urinaria per la diuresi
osmotica e iperchetonemia, all’alterato scambio intra-extracellulare secondario all’acidosi
ed al deficit insulinico. La potassiemia può essere, in una fase iniziale, falsamente elevata,
si riduce con l’idratazione e la somministrazione di insulina.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7
Nei pazienti con ipopotassiemia iniziale si raccomanda di iniziare la somministrazione di
potassio prima di quella dell’insulina, non somministrare insulina con potassiemia < 3.3
mEq/l. Si raccomanda di non iniziare la somministrazione di potassio a valori di
potassiemia > 5.5 mEq/l
Non somministrare più di 40 mEq di potassio nella prima ora, successivamente infondere
20-30 mEq per ogni 1.000 ml di liquidi infusi, con l’obiettivo di mantenere la potassiemia
tra 4 e 5 mEq/l (Tabella 18). Per prevenire ipercloremia e ipofosfatemia, il potassio deve
essere somministrato per 2/3 come cloruro e per 1/3 come fosfato.
(Grado di raccomandazione: C)5, 6, 7
Tabella 18 Schema somministrazione di potassio DKA e HHS
Potassiemia mEq/l Quantità di potassio (mEq)/h
in 1.000 cc liquidi infusi
> 5.5 0
3.3 – 5.5 20 –30
40 nella prima ora
< 3.3
20 – 30 dalla seconda ora
Si raccomanda, durante l'infusione di potassio, di monitorare il ritmo cardiaco nei pazienti
ipokaliemici o con ritmi anomali (a parte la tachicardia sinusale).
2.4. Paziente pediatrico
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