Andrea Tumminia - Società Italiana di Diabetologia
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24 Maggio 2019
gia.
Sessione interattiva e su: tolo
iab
d i D .it
l ia na italia
Ita @sid
• Ipoglicemia
o
t à
cie italia
l a S sid
l
a re a
a
u •riveVariabilità glicemica
t
e d
e c
d i sc
I NIA rega
U MM si p • Attività fisica
A T al e
E gi n
N DR e ori
d a A rsion
r a ta ve
a l a
p rep vere
e
s itiva er ric
po P
Dia Andrea Tumminia
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Università degli Studi di Catania
gia.
tolo
ia be
d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
t
o cie italia
Il Dr. Andrea Tumminia dichiara di NON aver ricevuto a
l l a
a re a
S sid
t
u rive
e d
e c i sc
negli ultimi due anni compensi o finanziamenti da Aziende
I NIA rega
d
U MM si p
A T ale
RE origin
Farmaceutiche e/o Diagnostiche
D
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at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
Dia
Premessa…
gia.
tolo
ia be
d i D .it
• Due casi clinici recenti di pazienti con DMT1 che li a
Ita @sid
na italia
t à
presentano alcuni “challenge” decisionali in relazione a
o cie italia
S sid
l l
a re a
alla frequenza degli episodi di ipoglicemia, alla variabilità
e d
t a
u rive
e c i sc
glicemica e allo stile di vita (attività fisica) I NIA rega
d
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
• Pazienti che sono stati avviati all’utilizzo della tecnologia
r at a d vers
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
Dia
• Discutere insieme delle eventuali scelte terapeutiche più
appropriate
Oscillazioni glicemiche nelle 24 ore
gia.
Esposizione glicemica tolo
ia be V
d i D .it
li a na italia a
à Ita @sid
t
o cie italia
S sid
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NIA rega
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I
U MM si p b
A T ale
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a AN ione
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pa ere la
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cev
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po
Dia
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Indicatori di variabilità glicemica
gia.
tolo
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à Ita @sid
t
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l
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I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it iVariabilità
v a r i cev glicemica intra-giornaliera
s Per
po Analisi quantitativa
Dia Variabilità glicemica inter-giornaliera
della variabilità glicemica
Variabilità glicemica inter- e intra-giornaliera
Analisi qualitativa della variabilità glicemica
Rodbard, Diabetes Tech and Ther, 2018
Ambulatory Glucose Profile
(AGP)
ia.
HbA1c 6.3% eto
l o g
ia b
i D
Variabilita a dglicemica
li a .it
li a n i t a
à Ita @sid
t lia di ipoglicemia
o cieRischio
i t a
l a S sid
l
a re a
t a
u rive
e d RISCHIO COMPLICANZE
e c
d i sc
A
M INI rega
p
T UM le si
R EA rigina
A ND ne o
da ersio
a
a
rat la v HbA1c 6.3%
prep vere
e
s itiva er ric Variabilita glicemica
p o P
Dia
Rischio di ipoglicemia
RISCHIO COMPLICANZE 
Frecce di tendenza (di trend)
gia.
tolo
ia be
Sensor trend arrows d i D .it
li a na italia
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t
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l
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I NIA rega
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r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
Dia
Caso Clinico 1
gia.
tolo
ia be
d i D .it
• Corradina, 40 anni li a
Ita @sid
na italia
t à
cie italia
• Nessuna familiarità per diabete l l a
o
S sid
a a re a
t
u rive
• Commessa in un negozio di abbigliamento e c e d
d i sc
I NIA rega
• Diabete tipo 1 dall’età di 8 anni A
U MM si p
T ale
RE origin
• Sposata, due figli di 8 e 12 anni
a
D
AN ione
at a d vers
r
• pa ere la
Stile di vita sedentario
r e
p
it i v a r i cev
s Per
• po
Non
Dia fuma, non beve alcolici
• Nessuna comorbilità
Caso Clinico 1
.
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA l o gia
b eto
ia
• Dall’esordio (chetoacidosi) terapia insulinica multi-iniettiva d i D .it
li a na italia
• Compenso metabolico negli anni sempreietàscadente Ita @sid (riferisce
c a li a
HbA1c compresa tra 8% e 10.5%) l a So sidit
l
a re a
t a
u rive
d
• Le era stato proposto in Apassato e c di sc di iniziare terapia con
e
I NI rega
microinfusore, ma la paziente M
UM le si
p ha sempre rifiutato (ritiene lo
T
strumento troppo ingombrante REA rigina e poco “discreto”)
D o
a AN ione
• Riferisce frequenti at a d versipoglicemie, per lo più sintomatiche, che la
p ar re la
“costringono” a pr e
e ve ad assumere zuccheri semplici e complessi varie
i v i c
volte o e rr
sital Pgiorno
p
Dia
• Un episodio di ipoglicemia grave con perdita di coscienza durante
la notte circa 3 anni addietro (cena con ridotto contenuto di
carboidrati senza adeguamento della posologia insulinica)
Prima visita Gennaio 2019
.
ESAME OBIETTIVO l o gia
b eto
• Peso 75 Kg, altezza 168 cm d
ia
i D .it
na italia
• BMI 26.5 Kg/m2, CV 94 cm li a
Ita @sid
t à
• PA 120/70 mmHg o cie italia
l a S sid
l
a re a
• Esame obiettivo toracico, addominale
du rneurologico
t ae ive nella norma
e ce i sc
I A ga d
ESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI M
N
MI i pre
TU ale s
• HbA1c 8.5% in HPLC RE rigin A
ND ne o
• Funzionalità renale, da ersepatica
A io ed assetto lipidico nella norma
a
• Nessuna patologia a rat la v autoimmune associata al diabete
prep vere
e
s itiva er ric
• No complicanze croniche legate al diabete
p o P
DiaPrima visita Gennaio 2019
.
• Dalla prima visita risulta una discreta educazione teorica l o g iaalla
b eto
patologia (conosce i concetti di fattore di sensibilità Deia di indice
i t
n a d alia.i
lia idit
glicemico, conosce gli alimenti che contengono e t à I t a
i a @CHO
s anche se
i
oc idita l
S
ancora non è ancora in grado di fare ilacalcolo
alla e a sdei CHO)
d ut river
ce i sc
• La sua principale preoccupazione NI A griguarda
e
a d l’ipoglicemia: riferisce
M MI i pre
di sentirsi in ipoglicemia A TUgiàaleper
s valori inferiori a 110-120 mg/dl.
D RE origin
Per tale motivo: a AN ione
a t a d vers
r
- Introduce r e pa ere la
carboidrati tra i pasti per glicemie in realtà normali
a p e v
v ic
o siti Per r
- Non
Dia corregge adeguatamente con un bolo di insulina le glicemie
p
francamente elevate nel periodo interprandiale
- Per glicemie inferiori a 130 mg/dl effettua l’insulina dopo il pastoPrima visita Gennaio 2019
Colazione: Lispro 12 unità
Pranzo: Lispro 22 unità g ia.
HbA1c
l o 8.5%
Cena: Lispro 18 unità b eto
D ia
i .it
Prima di coricarsi: Glargine 300 UI/ml 38 unità (Obiettivi: 120-160 n a d mg/dl,
a li a FSI: 30)
a t
I tali sidi
data prima 2h dopo prima 2h dopo età alia@2h dopo prima di
prima
c i
colazione colazione pranzo pranzolla So cena s idit cena coricarsi
a a
uta rivere
13/1 178 153 154 e ce 157 d
i sc 214 190
d
I NIA rega
14/1 171 170 U
127
MM si p 135 202 205 234
A T al e
E
R ori g i n (fette)
D
15/1 177 ta da 126 AN ione 117 200 250 144 123
v ers
para re (cioccolato)
la (insulina (biscotto)
pr e v e
it i va r rice fatta dopo)
p os Pe
16/1
Dia 174 186 134 164 198 165
17/1 189 152 118 188 200 139
(zucchero) (fette)
18/1 201 203 145 165 211 195 233Prima visita Gennaio 2019
gia.
• Viene effettuata istruzione sulla corretta modalità di prevenzione tolo
ia be
d i D .it
delle ipoglicemie (in realtà la brutta esperienza adiliandue
a aanni
d i t lia prima
It @s i
t à
era stata motivata da un errore prevenibile!)
S o ci italia
e
id
a alla re a s
t
• La paziente segue con attenzione,cema du appare
s c r ive comunque convinta
e
A ga d i
I
a continuare le sue “condotte M MI preventive”
N
i pre (l’esperienza passata è
A TU ale s
stata traumatica e Dquindi RE originpreferisce mantenere e glicemie più
a AN ione
elevate piuttosto r at a d che
v ers ritrovarsi nuovamente in quella condizione)
r e pa ere la
p
• Si propone
it i v a r i cevallora alla paziente di iniziare un monitoraggio
p os Per
Dia
glicemico continuo mediante sensore in Real-Time al fine di farle
raggiungere una maggiore consapevolezza dei suoi profili
glicemici. La paziente accetta con entusiasmo la propostagia.
e tolo
D iab
Febbraio 2019
i
n a d alia.it
a t
I tali sidi
c i età alia@
l a So sidit
l
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I NIA rega
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r e pa ere la
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s Per
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Diagia.
tolo
ia be
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li a na italia
à Ita @sid
t
o cie italia
l a S sid
l
a re a
t a
u rive
e d
c i sc
Quali informazioni emergono I NIA regdall’AGP
e
a d settimanale della
M M ip
paziente? E A T U
i nal e s
DR e ori g
A. Variabilità glicemica N
da Aaccettabile,
r s ion necessità di aumentare l’insulina basale della
paziente r ata
a ve
a l
prep vere
B. Eccessivi i rice glicemici post-prandiali (necessità di implementare i boli di
tiva erdelta
s
colazione, P pranzo e cena)
ia po
D
C. Elevata variabilità glicemica soprattutto notturna (tendenza all’iperglicemia
soprattutto in fase post-assorbitiva)
D. La percentuale di utilizzo del sensore è stata inadeguata e non permette di
ottenere informazioni utili alla modifica della terapiagia.
tolo
ia be CHO
d i D .it
c p li a na itaclia
à Ita @sid
t
o cie italia
l a S sid
l
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I NIA rega
U MM si p
A T ale
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a AN ione
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s Per
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Diagia.
tolo
ia be
d i D .it
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à Ita @sid
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o cie italia
l a S sid
l
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t a
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e d
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I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
Diagia.
• 376 patients tolo
• T1DM and T2DM ia be
d i D .it
• 5 groupsliana italia
ItaCGM d
sidata
• 3 edays
t à a @ were used to
c i li
S oassessi d itamean glucose and SD
a s
all re a
a
ut rive
e d
e c
d i sc %CV
I NIA rega [(SD of glucose)/(mean glucose)] x 100
UMM si p
A T ale
DRE origin Hypoglycaemia frequency
A N ne
da ersi o
t a
a ra la v
prep vere
e
s itiva er ric
ia po P
D
Monnier et al., Diabetes Care, 2016Seconda visita Febbraio 2019
gia.
tolo
• La paziente si rende conto che parte della suaDiavariabilità be
a di ia.it
glicemica dipende anche dalle sue abitudini errate a li an eidsi
i talconvince a
à It @s
e t lia
fare l’insulina prandiale correttamente l(circa o ci 10-15i t a minuti prima
a S sid
l
a re a
t a
del pasto), a correggere le iperglicemie e d u rcol
c i ve proprio FSI e ad evitare
A e c di s
di assumere carboidrati tra M INiI pasti
r ega per glicemie nel range di
U M s ip
A T ale
normalità (come dimostratoD RE origin dai profili glicemici il rischio di
a AN ione
ipoglicemie inter-prandiali
r at a d vers è remoto!)
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
• os Perperò un
Propone
p appuntamento a breve scadenza per verificare
Dia
che le modifiche delle sue abitudini non determinino “scompensi”
(condividerà i report del sensore settimanalmente)Dopo 10 giorni Marzo 2019
gia.
tolo
• Dalla condivisione dei report si evince la tendenza all’ipoglicemia
ia be
d i D .it
(stavolta reale) dopo pranzo li a na italia
Ita sid
c i età alia@
l a So sidit
l
a re a
• Dice di avere seguito tutti i consigli d u rivdati
t a e a visita e di avere
e c
e c di s
rispettato la quota di carboidrati M INI regdella
A a dieta alimentare (dieta a
p
UM le si
contenuto fisso di carboidrati) R
T
EA rigina
A ND ne o
a da ersio
at la v
• È perplessa a rperché,
rep vere
anche se si rende conto di un miglioramento
p
t iva r rice
generale
a po
s i
Pe dei suoi profili glicemici, la sua priorità rimane quella di
D i
non andare in ipoglicemiap
Marzo 2019
gia.
tolo
ia be
d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
t
o cie italia
l a S sid
l
a re a
t a
u rive
e d
e c
d i sc
I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
Diap
In considerazione dei profili della
paziente, consigliereste di:
A. Ridurre il bolo di insulina a pranzo
g ia.
per evitare le ipoglicemie eto
nel
l o post-
ia b
prandiale d i D
.it
li a na italia
B. Ridurre il bolo t à sid
Itadi@insulina a pranzo,
c i e alia
verificarel a So sidited eventualmente
a l a
uta rivere il fattore di sensibilità
modificare
d
e ce i sc
d
A ginsulinica
M I NI
r e
a per evitare le ipoglicemie
p
T UM le si nel post-prandiale
A i na
DRE orig
a AN ione C. Ridurre il bolo di insulina a pranzo,
a d ers
a rat la v verificare ed eventualmente
prep vere
e
s itiva er ric modificare il fattore di sensibilità
p o P
Dia insulinica, utilizzare le frecce di
tendenza per modulare il dosaggio
dell’insulina a pranzo
D. Nessuna delle precedenti risposteAlgoritmi decisionali (frecce)
gia.
tolo
ia be
d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
t
o cie italia
l a S sid
l
a re a
t a
u rive
e d
e c
d i sc
I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
po
s Per 2008 2015 2017
Dia
Aleppo (2017)
Ziegler (2019)• Dall’analisi di più giorni di
+10% -10%
monitoraggio emerge la necessità di
aumentare l’FSI della paziente
gia.
tolo
• Si propone un metodo semplice di ia be
gestione del bolo di insulina in d i D .it
li a na italia
relazione alle frecce di tendenza Ita @sid
t à
o cie italia
l a S sid
l
a re a
DirecNet d
t a
u rive
c e sc
e d i
I NIA rega
U MM si p -10% =
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
s Per
po
DiaFebbraio 2019 Terza Visita Aprile 2019
gia.
• La paziente torna a visita riferendo tolo
ia be
di sentirsi più sicura nella gestione d i D .it
a na italia
dei profili glicemici e di avere li
Ita @sid
t à
meno paura delle ipoglicemie da o cie italia
l a S sid
l
a re a
quando è in grado di sfruttare le t a
u rive
e d
informazioni del sensore e c
d i sc
IA IN rega
M p
• Mantiene “ogni tanto” condotte T UM le si
E A ina
preventive che determinano R
ND ne o
r una
i g
A
variabilità da ersio
glicemica
a non
r a t v
soddisfacente, r e r e la
pa esoprattutto nel
a p e v
v ic
pomeriggio
o siti Per r
p
Dia
• Il miglioramento dei profili e della
variabilità glicemica appare però
evidenteCaso Clinico 2
gia.
tolo
• Danilo, 26 anni ia be
i D .it
d
na italia
• Nessuna familiarità per diabete t à
li a
Ita @sid
o cie italia
• Studente universitario in ingegneria a l l a Sedile/architettura
a s id
u ta vere
ced i scri
• Fidanzato, vive attualmente N I A con
e
g a d i genitori
M MI i pre
• Non fuma e non beve A TUalcolici
a le s
DRE origin
AN ione
• DMT1 dall’età t a d er14
adi
v
s anni
para re la
• Inizialmentev a pre eve seguito dalla pediatria, ha effettuato
ic
o siti Per r
transizione
Dia
p
presso la diabetologia dell’adulto all’età di 20
anniCaso Clinico 2
gia.
tolo
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ia be
d i D .it
na italia
• Esordio del diabete con sintomatologia tipica e à
li a
Ita @sid
t
cie italia
chetoacidosi; dall’esordio ha iniziato terapia insulinica l l a
o
S sid
a a re a
multi-iniettiva e c e d
t
u rive
i sc
d
NIA rega
• Due episodi di ipoglicemia severa (poche settimane
U
I
MM si p
T ale
A
RE origin
dopo l’esordio della malattia). Da allora gestione
D
a AN ione
consapevole del diabete con buon compenso glico-
r at
pa ere la
a d vers
r e
metabolico (HbA1c quasi sempreCaso Clinico 2
gia.
tolo
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ia be
d i D .it
na italia
• Si tratta di un paziente ben istruito alla gestione della à
li a
Ita @sid
t
cie italia
patologia (effettua il calcolo dei CHO, usa il fattore di l l a
o
S sid
a a re a
sensibilità insulinica e conosce la gestione delle e c e d
t
u rive
i sc
d
NIA rega
ipoglicemie) e “tecnologico” (utilizza il sensore glicemico
I
U MM si p
T ale
Real-Time da qualche anno) D
A
RE origin
a AN ione
• Interpella attivamente il diabetologo (durante la visita
r at
pa ere la
a d vers
r e
diabetologica e in “remoto”) sulle proprie scelte
it i
s Per
v a p
r i cev
po
terapeutiche
Dia volendone di volta in volta capire la
correttezza e studiando metodi alternativi per fare
fronte alle problematiche della vita quotidianaCaso Clinico 2
gia.
ESAME OBIETTIVO tolo
ia be
d i D .it
• Peso 86 Kg, altezza 185 cm li a
Ita @sid
na italia
t à
• BMI 25.1 Kg/m , CV 99 cm 2
a
o cie italia
S sid
l l
a re a
• PA 110/75 mmHg e d
t a
u rive
e c i sc
• EO toracico, addominale e neurologico nella norma
I NIA rega
d
U MM si p
A T ale
D RE origin
AN ione
ESAMI EMATOCHIMICI E STRUMENTALI
at
a
a d vers
r
pa ere la
• HbA1c 6.7% (media dell’ultimo anno 6.5%)
v a pr e
i cev
it i
s Per r
• Funzione
po
Dia renale, epatica ed assetto lipidico nella norma
• Nessuna patologia autoimmune associata al diabete
• No complicanze croniche legate al diabeteVisita diabetologica
di Luglio 2018
gia.
tolo
be
• Il paziente mostra l’andamento glicemico che ha i D registrato
ia
t
n a alia.i
d
con monitoraggio continuo del glucosio durante tali sidi tre giorni
a t
I
età alia@
consecutivi in cui ha svolto tre diversi a So stipi
c i
idit di attività (nel
l l a
contesto di una escursione di alcuni d
t a
u riv
a giorni
e r e fatta con gli amici
e c
in montagna). Il quesito che A e cponed i s al diabetologo è se la
M INI rega
gestione dell’attività fisica T UM è
a l e stata
s ip corretta
A
DRE origin
N ne
• Terapia: insulinadlispro a A rsioai pasti e glargine 300 UI/ml 22 unità la sera
a e
• Parametrireindividualia rat la v per la gestione del diabete:
p ere
p v
- Obiettivoit i r ice
va rglicemico pre-prandiale: 120 mg/dl
o s Pe
p
Dia
- Fattore di sensibilità insulinica: 40 mg/dl (1 UI di insulina rapida ↓
glicemia di 40 mg/dl)
- Rapporto Insulina (unità) : CHO (gr)= 1:12 a colazione, 1:14 a pranzo,
1:14 a cenaAttività fisica nel diabete tipo 1
gia.
tolo
• Benefici ia be
d i D .it
a na italia
- Migliora la qualità della vita, aumenta t à Ita la
li
@ sidsensibilità
cie italia
all’insulina, riduce il rischio a l l a S sid di
o
a patologia
uta rivere
cardiovascolare e di altre complicanze
e d
e c di sc
I NIA rega
MM si p
• Rischi A
U
T ale
RE origin
D
AN ione
- Esercizio aerobico: rischio di ipoglicemia durante e
at
a
a d vers
r
pa ere la
dopo l’attività fisica per ridotta produzione di glucosio
v a pr e
i cev
it i r
os Per
- Esercizio anaerobico: iperglicemia per ridotta
Dia
p
utilizzazione di glucosio
- Esercizio misto: relativa stabilità glicemica
Riddell MC et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017Attività fisica nel diabete tipo 1
gia.
tolo
La risposta glicemica all’esercizio dipende da: ia be
d i D .it
• Glicemia pre-esercizio fisico li a na italia
à Ita @sid
t
• Quantità di insulina in circolo o cie italia
S sid
l l a
a re a
• Composizione dell’ultimo pasto/snack e d
t a
u rive
e c
d i sc
• Tipo, intensità e durata dell’esercizio
I NIA rega
UMM si p
• Allenamento individuale
E A T ale
gin
N DR e ori
da A rsion
r ata ve
Azioni daprintraprendere
a la per evitare l’ipoglicemia:
ep vere
t iva r rice
• iaConsumo
po
s i
Pe di carboidrati durante e dopo l’attività
D
• Adeguamento della insulina basale e prandiale
• Monitoraggio frequente della glicemiaAttività fisica nel diabete tipo 1
Glicemia prima Comportamento da tenere
dell’esercizio* gia.
tolo
< 90 mg/dl
ia be
Assumere 10-20 gr di glucosio. Ritardare l’esercizio fino a che la glicemia > 90 mg/dl.
Misurare la glicemia frequentemente per prevenire ipoglicemia. di D it a alia.
a n t
90-124 mg/dl Assumere 10 gr di glucosio prima di iniziare l’esercizio aerobico.
I tali sidi
L’esercizio anaerobico e sessioni di “High Intensity Interval Training”
c i età apossono
li a@ iniziare.
126-180 mg/dl Iniziare l’esercizio aerobico. NB: l’ esercizio anaerobicolla e le iditdi “High Intensity Interval
Sosessioni
s
a a re a
Training” potrebbero aumentare la glicemia t
u rive
e d
182-270 mg/dl Iniziare l’esercizio. NB: l’esercizio anerobico e cpotrebbe
d i sc causare iperglicemia
I NIA rega
> 270 mg/dl Se iperglicemia non giustificataM Mpasto
(es i precente ) controllare chetoni**.
U
Se chetonemiaAttività fisica nel diabete tipo 1
Glicemia prima Comportamento da tenere
dell’esercizio* gia.
tolo
< 90 mg/dl
ia be
Assumere 10-20 gr di glucosio. Ritardare l’esercizio fino a che la glicemia > 90 mg/dl.
Misurare la glicemia frequentemente per prevenire ipoglicemia. di D it a alia.
a n t
90-124 mg/dl Assumere 10 gr di glucosio prima di iniziare l’esercizio aerobico.
I tali sidi
L’esercizio anaerobico e sessioni di “High Intensity Interval Training”
c i età apossono
li a@ iniziare.
126-180 mg/dl Iniziare l’esercizio aerobico. NB: l’ esercizio anaerobicolla e le iditdi “High Intensity Interval
Sosessioni
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Training” potrebbero aumentare la glicemia t
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182-270 mg/dl Iniziare l’esercizio. NB: l’esercizio anerobico e cpotrebbe
d i sc causare iperglicemia
I NIA rega
> 270 mg/dl Se iperglicemia non giustificataM Mpasto
(es i precente ) controllare chetoni**.
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Se chetonemiaAttività fisica nel diabete tipo 1
Glicemia prima Comportamento da tenere
dell’esercizio* gia.
tolo
< 90 mg/dl
ia be
Assumere 10-20 gr di glucosio. Ritardare l’esercizio fino a che la glicemia > 90 mg/dl.
Misurare la glicemia frequentemente per prevenire ipoglicemia. di D it a alia.
a n t
90-124 mg/dl Assumere 10 gr di glucosio prima di iniziare l’esercizio aerobico.
I tali sidi
L’esercizio anaerobico e sessioni di “High Intensity Interval Training”
c i età apossono
li a@ iniziare.
126-180 mg/dl Iniziare l’esercizio aerobico. NB: l’ esercizio anaerobicollae le s idit di “High Intensity Interval
Sosessioni
a a re a
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182-270 mg/dl Iniziare l’esercizio. NB: l’esercizio anerobico e cpotrebbe
d i sc causare iperglicemia
I NIA rega
> 270 mg/dl Se iperglicemia non giustificataM Mpasto
(es i precente ) controllare chetoni**.
U
Se chetonemiaAttività fisica nel diabete tipo 1
Glicemia prima Comportamento da tenere
dell’esercizio* gia.
tolo
< 90 mg/dl
ia be
Assumere 10-20 gr di glucosio. Ritardare l’esercizio fino a che la glicemia > 90 mg/dl.
Misurare la glicemia frequentemente per prevenire ipoglicemia. di D it a alia.
a n t
90-124 mg/dl Assumere 10 gr di glucosio prima di iniziare l’esercizio aerobico.
I tali sidi
L’esercizio anaerobico e sessioni di “High Intensity Interval Training”
c i età apossono
li a@ iniziare.
126-180 mg/dl Iniziare l’esercizio aerobico. NB: l’ esercizio anaerobicolla e le iditdi “High Intensity Interval
Sosessioni
s
a a re a
Training” potrebbero aumentare la glicemia t
u rive
e d
182-270 mg/dl Iniziare l’esercizio. NB: l’esercizio anerobico e cpotrebbe
d i sc causare iperglicemia
I NIA rega
> 270 mg/dl Se iperglicemia non giustificataM Mpasto
(es i precente ) controllare chetoni**.
U
Se chetonemia1a giornata: attività fisica prolungata e programmata
2 luglio 2018
Ore 7.30 colazione (CHO 36 gr + dose abituale di lispro). Ore 10 spuntino (CHO 10 gr). a.
Ore 14:00 pranzo (CHO 70 gr + dose abituale di lispro). l o gi
b eto
Ore 19.00-21.40 attività fisica (corsa leggera su sentiero di montagna). Assunti ia
d i D 35 i t
gr CHO.
Ore 22.30: cena (pasto misto con 60 gr CHO + dose abituale di lispro). liana italia.
Ore 23.30 somministrata dose abituale di insulina glargine 300 UI/ml. à Ita @sid
e t a i
S oci idital
a alla re a s
d ut rive
c e sc
e d i
I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione
at a d vers
r
r e pa ere la
p
it i v a r i cev
È statop oscorretto
P er mantenere dose abituale di analogo rapido a cena e
Dia
di analogo lento bed-time?
Attività fisica
A. Si
B. No, si sarebbe dovuto ridurre la dose di insulina prandiale e/o lenta
C. No, si sarebbe dovuto aumentare la dose di insulina prandiale e/o lentaAzioni da intraprendere in caso di esercizio fisico
Programmata Non programmata
a.
gi e
Tipo di esercizio aerobico ↓livello di insulinizzazione (basale, Carboidrati (CHO) prima
l o
dose prandiale) b
durante esercizio eto
ia
d i D .it
misto No modifiche terapia, monitoraggio Eventuali
i a na CHO
i t a liaprima e
l
della glicemia
t à
ta
Idurante @ sid
Livello di entro 2 ore dal ↓ dose prandiale in base a intensità o cie itCHOa lia semplici e complessi
l a S sid
insulinizzazione pasto e durata esercizio l
a re a
t a
u rive
e d
dopo 2 ore dal Ridurre basale (CSII)
e
o
d i sc
c assumere CHO CHO semplici ± complessi
pasto
I NIA rega
Durata < 30 minuti U MMlieve:
Intensità s i pnessuna azione
A T al e
E
R ori gi n
Moderata/elevata: ↓ dose CHO in base a intensità di
D
a AN ionprandiale/basale
e se CSII esercizio e livello di
d r s
ta
> 30raminuti ve ↓ dose prandiale/basale se CSII insulinemia circolante
a la
prep vere
Intensità va
i ice moderata, la riduzione del bolo/basale sarà
lieve,
ti er relevata
CHO in base a livello di
s
ia po P tanto > quanto > è l’intensità insulina e durata esercizio
D dell’esercizio
Il soggetto allenato, rispetto al non allenato richiede una minor riduzione di insulina e
una minor quantità di CHO
Standard italiani per la cura del diabete mellito (AMD-SID), 2018Azioni da intraprendere in caso di esercizio fisico
Programmata Non programmata
a.
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Tipo di esercizio aerobico ↓livello di insulinizzazione (basale, Carboidrati (CHO) prima
l o
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misto No modifiche terapia, monitoraggio Eventuali
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Livello di entro 2 ore dal ↓ dose prandiale in base a intensità o cie itCHOa lia semplici e complessi
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dopo 2 ore dal Ridurre basale (CSII)
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c assumere CHO CHO semplici ± complessi
pasto
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Durata < 30 minuti U MMlieve:
Intensità s i pnessuna azione
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Moderata/elevata: ↓ dose CHO in base a intensità di
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> 30raminuti ve ↓ dose prandiale/basale se CSII insulinemia circolante
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i ice moderata, la riduzione del bolo/basale sarà
lieve,
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CHO in base a livello di
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ia po P tanto > quanto > è l’intensità insulina e durata esercizio
D dell’esercizio
Il soggetto allenato, rispetto al non allenato richiede una minor riduzione di insulina e
una minor quantità di CHO
Standard italiani per la cura del diabete mellito (AMD-SID), 20182° giornata: attività fisica non programmata
3 luglio 2018
Notte: ore 1.00 glicemia 82 mg/dl, 2 frecce di tendenza vs basso al CGM, assunti 25 gr CHO
Colazione ore 6.30: glicemia 163 mg/dl, assunti 30 gr di CHO con consueto bolo
g ia.
l o
Ore 10.15: glicemia 166 mg/dl, somministrato piccolo bolo correttivo (2 UI) b eto
Ore 10.50: inaspettatamente viene deciso di raggiungere un rifugio a piedi D ia
i
d ia.it
a
Ore 11.15: glicemia 117 mg/dl, al CGM 3 frecce di tendenza vs il abasso. li n tal
a idiAssunti 25 gr di
I t s
CHO, che però non permettono di evitare l’ipoglicemia (ore 11.33:
c i età alglicemia
i a@ 50 mg/dl) con
So spari
assunzione di altri CHO. Termina attività ore 12.15 con glicemia
lla idit a 130 mg/dl
a a re a
t
u rive
e d
e c
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I NIA rega
UMM si p
A T ale
DRE origin
Glicemia a AN ione Ipoglicemia
a d ers
rat la v
82 mg/dl
a
prep vere
e
s itiva er ric
po P
Come
D si sarebbe potuta prevenire l’ipoglicemia?
ia
A. Assumendo una quota maggiore di CHO alle 11:15 (> dei 25 gr assunti)
B. Evitando di fare il bolo di correzione alle 10:15
Attività fisica
C. Il paziente avrebbe dovuto evitare l’attività fisica considerando il
recente bolo di insulinaFabbisogno di CHO per la prevenzione dell’ipoglicemia
Nella persona con diabete In presenza di bassi livelli insulinemici (es. a In presenza di relativa iperinsulinemia
digiuno o insulinemia basale) (es. dopo un bolo di insulina) a.
gi
Prima dell’esercizio tolo
ia be
Pasto prima dell’esercizio Minimo 1 g CHO/Kg (basso indice glicemico, basso contenuto in grassi) d i D a.iseconda
t
n a alia
dell’intensità e tipo di esercizio a t
I tali sidi
Snack immediatamente Se glicemiaFabbisogno di CHO per la prevenzione dell’ipoglicemia
Nella persona con diabete In presenza di bassi livelli insulinemici (es. a In presenza di relativa iperinsulinemia
digiuno o insulinemia basale) (es. dopo un bolo di insulina) a.
gi
Prima dell’esercizio tolo
ia be
Pasto prima dell’esercizio Minimo 1 g CHO/Kg (basso indice glicemico, basso contenuto in grassi) d i D a.iseconda
t
n a alia
dell’intensità e tipo di esercizio a t
I tali sidi
Snack immediatamente Se glicemia3a giornata: attività fisica abituale
4 luglio 2018
Colazione (ore 6.10): glicemia 129 mg/dl; assunti 25 gr di CHO + dose abituale di lispro g ia.
ol o
Attività fisica dalle 9.30-11.10 (1.40 h, corsa lenta in piano), senza assunzioneiabdietCHO
Glicemia: a fine corsa 99 mg/dl. d i D .it
li a na italia
Pranzo (ore 12): glicemia 77 mg/dl; assunti 70 gr di CHO + dose abituale Ita @sdi id lispro
t à
ie 15 ia
Due ore dopo pasto ipoglicemia (64 mg/dl) che viene trattata occon ital gr di CHO
S sid
l l a
a re a
t a
u rive
e d
e c
d i sc
I NIA rega
U MM si p
A T ale
D RE origin
a AN ione Ipoglicemia
d r s
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a la
prep vere
e
s itiva er ric
Di quanto
ia po Psi sarebbe dovuto ridurre la dose di insulina prandiale?
D
A. 5-10%
B. 10-15% Attività fisica
C. 25-50%
D. Non sarebbe stato corretto ridurre la dosa di insulina prandialeAggiustamento della dose di insulina
.
Insulina Esercizio fisico (EF) prolungato Esercizio breve intenso
l o gia
to
be
(aerobico +aanaerobico)
d i Di it
MDI/CSII: riduzione del Se esercizio viene fatto entro ~120 min dal bolo; Nonaconsigliata
a n t a lia. riduzione
bolo al pasto che viene entità di riduzione dipende da durata e intensità diItaldel i bolo.idi Potrebbe servire
s
effettuato in prossimità EF. 30 minuti a intensità lieve: ↓ 25%, a intensità c i età alun
i a@piccolo bolo correttivo
dell’EF moderata ↓50%, a intensità elevata ↓la So sidit se si sviluppa iperglicemia
75%
l
a re a
t a
MDI: riduzione della Utile se EF viene svolto < di 2 volte
e d c r i ve
u la settimana, se Non richiesta
c s
basale (~20%) prima
I A a di
la frequenza dell’esercizio èealta durante il giorno;
dell’EF se in terapia insulina N reg 2 v/die
Iintermedia
M M ip
T U e s
MDI/CSII: riduzione della Particolarmente
E i nal
A importante se l’esercizio è stato Utile per prevenire
g
basale notturna dopo fatto nel
N e ori
DRpomeriggio o inizio serata ipoglicemia dopo un
A n
EF(~20%) per ↓ rischio
a da ersio esercizio di “interval
di ipoglicemia notturnarat la v training” ad alta intensità
pa re
pre eve La velocità basale può essere ridotta/azzerata
CSII: ricorso ada una Aumento della basale
it i v r ric
os Pe
basale temporanea
p (preferibile mantenerne una certa quota). Iniziare potrebbe essere
Dia riduzione 90 min prima dell’esercizio. Ripristinare necessario per prevenire o
basale normale alla fine dell’esercizio o più tardi in trattare iperglicemia
base al trend glicemico durante o subito dopo EF
Riddell MC et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017Aggiustamento della dose di insulina
.
Insulina Esercizio fisico (EF) prolungato Esercizio breve intenso
l o gia
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(aerobico +aanaerobico)
d i Di it
MDI/CSII: riduzione del Se esercizio viene fatto entro ~120 min dal bolo; Nonaconsigliata
a n t a lia. riduzione
bolo al pasto che viene entità di riduzione dipende da durata e intensità diItaldel i bolo.idi Potrebbe servire
s
effettuato in prossimità EF. 30 minuti a intensità lieve: ↓ 25%, a intensità c i età alun
i a@piccolo bolo correttivo
dell’EF moderata ↓50%, a intensità elevata ↓la So sidit se si sviluppa iperglicemia
75%
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MDI: riduzione della Utile se EF viene svolto < di 2 volte
e d c r i ve
u la settimana, se Non richiesta
c s
basale (~20%) prima
I A a di
la frequenza dell’esercizio èealta durante il giorno;
dell’EF se in terapia insulina N reg 2 v/die
Iintermedia
M M ip
T U e s
MDI/CSII: riduzione della Particolarmente
E i nal
A importante se l’esercizio è stato Utile per prevenire
g
basale notturna dopo fatto nel
N e ori
DRpomeriggio o inizio serata ipoglicemia dopo un
A n
EF(~20%) per ↓ rischio
a da ersio esercizio di “interval
di ipoglicemia notturnarat la v training” ad alta intensità
pa re
pre eve La velocità basale può essere ridotta/azzerata
CSII: ricorso ada una Aumento della basale
it i v r ric
os Pe
basale temporanea
p (preferibile mantenerne una certa quota). Iniziare potrebbe essere
Dia riduzione 90 min prima dell’esercizio. Ripristinare necessario per prevenire o
basale normale alla fine dell’esercizio o più tardi in trattare iperglicemia
base al trend glicemico durante o subito dopo EF
Riddell MC et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017Aggiustamento della dose di insulina
gia.
tolo
ia be
d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
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l a S sid
l
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a AN ione
at a d vers
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r e pa ere la
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it i v a r i cev
s Per
po
Dia
Riddell MC et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017Monitoraggio della glicemia
gia.
tolo
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d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
t
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Opportuno automonitoraggio glicemico prima, durante l l a
a re a
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S sid
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(esercizio di durata > 30 minuti) e dopo l’esercizio fisico
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i sc
d
I NIA rega
U MM si p
T ale
Il monitoraggio continuo della glicemia (CGM) può essere
D
A
RE origin
AN ione
usato per prevenire/evidenziare episodi ipoglicemici
r at
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r e pa ere la
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it i v a r i cev
s Per
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Il Ddato
ia va comunque confermato con la glicemia capillare
prima di intraprendere l’azione correttivagia.
tolo
ia be
d i D .it
li a na italia
à Ita @sid
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l a S sid
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I NIA rega
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RE origin GRAZIE PER
a AN ione
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po
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