La gestione a distanza: l'insufficienza endocrina - Dott.ssa Lucia Gottardo
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La gestione a distanza: l’insufficienza endocrina Dott.ssa Lucia Gottardo
ORMONI PANCREATICI
ISOLE DI
LANGHERANS
cellule β
Cellule PP INSULINA
Cellule δ Cellule α
POLIPEPTIDE
PANCREATICO SOMATOSTATINA GLUCAGONE
Classificazione eziologica del diabete
(WHO 2006, ADA 2014)
• Diabete tipo 1 – È causato da distruzione beta-cellulare, su base autoimmune o idiopatica, ed è
caratterizzato da una carenza insulinica assoluta (la variante LADA, Latent Autoimmune Diabetes in
Adults, ha decorso lento e compare nell’adulto).
• Diabete tipo 2 – È causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce
nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone, e che si instaura spesso su una
condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale.
• Diabete gestazionale – Diabete diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, che non
è un diabete manifesto misconosciuto prima della gravidanza.Viene diagnosticato per la prima
volta in gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi ripresentarsi, spesso a distanza,
preferenzialmente con le caratteristiche del diabete tipo 2.
• Altri tipi di diabete
– difetti genetici della beta-cellula (MODY, diabete neonatale, DNA mitocondriale)
– difetti genetici dell’azione insulinica (insulino resistenza tipo A, leprecaunismo)
– malattie del pancreas esocrino (pancreatite, pancreatectomia, tumori, fibrosi cistica)
– endocrinopatie (acromegalia, Cushing, feocromocitoma, glucagonoma)
Prevalenza
– indotto da farmaci o sostanze 5-10 % deialtricasi
tossiche (glucocorticoidi, diimmunosoppressori, tiazidici,
agenti
diazossido, farmaci per il trattamento dell’HIV/AIDS)
– infezioni (rosolia congenita)
diabete
– forme rare di diabete immuno-mediato
– sindromi genetiche rare associate al diabete (Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Friedereich)
Criteri diagnostici
diabete mellito
➢ In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia, calo ponderale), la
diagnosi di diabete è posta con il riscontro, anche in una sola occasione di glicemia
casuale ≥200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo).
➢ In assenza dei sintomi tipici della malattia la diagnosi di diabete deve essere posta
con il riscontro, confermato in almeno due diverse occasioni di:
– glicemia a digiuno ≥126 mg/dl (per digiuno si intende almeno 8 ore di astensione
dal cibo)
oppure
– glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio (eseguito con 75 g)
oppure
– HbA1c ≥48 mmol/mol (6.5%),
a condizione che il dosaggio dell’HbA1c sia standardizzato, allineato IFCC (International Federation of Clinical
Chemistry and Laboratory Medicine) e che si tenga conto dei fattori che possano interferire con il
dosaggio.
Diabete secondario a disordini del pancreas esocrino
PANCREATITE CRONICA CARCINOMA DEL PANCREAS
-prevalenza: 3-10/100.000 -prevalenza: 20/100.000 abitanti
abitanti
-età media d’insorgenza: 55-70 anni
-età media d’insorgenza: 40-50
-gender: F/M 1/1.5
anni
-familiarità per neoplasia pancreatica:
-gender: F/M 1/4
5-10%
Nel 70% dei casi, dovuta ad
abuso etilico
DIABETE e PANCREATITE CRONICA DIABETE e CARCINOMA DEL PANCREAS
-prevalenza del diabete: 20-30%
-prevalenza del diabete: 68%
–34% se ad eziologia alcolica
–23% se da calcolosi biliare
–16% se di natura idiopatica
J Clin Gastroenterol (2011) 45: 850-61
Patologia pancreatica e alterazioni glicemiche
Scopo del lavoro
Stimare la prevalenza delle alterazioni glicemiche nei pazienti da sottoporre a chirurgia
del pancreas
Metodi
99 pazienti ricoverati negli ultimi 2 anni per essere sottoposti a chirurgia pancreatica:
25 con storia di diabete
74 (senza diabete noto) sono stati sottoposti a screening per diabete con OGTT e
HbA1c
CONCLUSIONI 34% diabete conclamato
Pazienti candidati ad intervento con 22% IGT
alterazioni glicemiche non note 8% IFG
80%
7% IGT + IFG
Solo 1 paziente su 5 non mostrava alcuna alterazione glicemica!
REVIEW 2013
Un compenso glicemico ottimale nel periodo perioperatorio
migliora gli outcomes chirurgici
METANALISI 2013
Un valore glicemico pre-operatorio di >200 mg/dl
si associa ad un aumento della mortalità postoperatoria.
Diabete neodiagnosticato: marker precoce di malattia
pancreatica?
La prevalenza del cancro del pancreas nei pazienti con neodiagnosi di diabete è
più alta rispetto al resto della popolazione
L’iperglicemia può rappresentare un marker precoce di malattia pancreatica
British Journal of Cancer (2005) 92, 2076-2083
METANALISI
17 studi caso-controllo 19 studi di coorte
9220 pazienti esaminati con cancro del pancreas
Iperglicemia/diabete e neoplasia pancreatica
Il RR di neoplasia pancreatica è inversamente correlato alla durata del diabete.
La neodiagnosi di diabete in pazienti adulti
in assenza di familiarità per diabete e di fattori di rischio
PUO’ ESSERE SPIA DI UNA NEOPLASIA DEL PANCREAS E SUGGERISCE UN
ADEGUATO SCREENING AL FINE DI POTER FARE una DIAGNOSI PRECOCE
anche in presenza di iperglicemia modesta
DIABETE dopo chirurgia del pancreas
Il rischio di sviluppare diabete dipende da
patologia sottostante e dalla
porzione di pancreas rimosso.
100% in total pancreasectomy
“..15–40 % of the
patients with chronic
pancreatitis develop
diabetes compared to
18–27 %..
..Central (middle) “..14 % of the patients who had a
pancrea- tectomy is not pancreatic tumor removed
associated to an developed diabetes compared to
increased risk of diabe- 39 % of those with chronic
tes”. pancreatitis”.
Sauvanet A. Rev Prat.2002;52:1572–5, Balzano G, Acta Diabetol. 2014,
Scavini et al. Current diabetes reports 2015Screening per diabete dopo
pancreasectomia parziale
20-50% sviluppa diabete
•FATTORI DI RISCHIO preoperatori:
Età, glicemia, peso-BMI, HOMA, HbA1c, pancreatite cronica
Intervento di pancreasectomia distale
•DOPO L’INTERVENTO:
-Educare i pz a riconoscere i sintomi di iperglicemia
-Controllo glicemia e HbA1c 3, 6 e 12 mesi, successivamente controllo
annuale
-OGTT (In caso di valori glicemici patologici, ma non diagnostici per
diabete)
-Riferire il paziente al diabetologo
Scavini et al. Current diabetes reports 2015
Standard di cura diabete 2018Diabete secondario a pancreasectomia totale: quali differenze?
PANCREASECTOMIA
TOTALE
➢Secrezione insulina
assente
➢Secrezione glucagone
assente
➢Sensibilità insulinica
periferica normale-alta
/epatica bassa
➢Iperglicemia modesta
Ipoglicemie comuni
Attenzione al rischio di ipoglicemie! Chetoacidosi raraTERAPIA DEL DIABETE POST
PANCREASECTOMIA
TOTALE PARZIALE
➢ INSULINA ➢ INSULINA
Il miglior controllo metabolico ➢ FARMACI ANTIDIABETICI ORALI
osservato in studi recenti può essere • Metformina (problematiche
gastroenteriche, acidosi lattica,
almeno in parte attribuibile alla
alcoolismo)
disponibilità di insuline più
• Sulfuniluree (ipoglicemie…)
fisiologiche , di glucometri per il
monitoraggio ed autocontrollo • Inibitori DPP4, analoghi GLP1
(pancreatite, ca pancreas)
glicemico, dispositivi per CGM, FGM
• Inibitori SGLT (chetoacidosi)
nonché ad un più corretto controllo
del malassorbimento di nutrienti .
➢ LA TERAPIA ANTIDIABETICA DEVE ESSERE INDIVIDUALIZZATA.Gestione iperglicemia postoperatoria ➢ Mancano linee guida specifiche ➢ Trattare immediatamente l’iperglicemia con insulina in modo intensivo ➢ L’iperglicemia può essere corretta secondo diversi schemi (insulina ev in pompa, boli correttivi di insulina rapida, insulina long acting sc,..) ➢ Iniziare NPT solo dopo stabilizzazione del compenso glicemico (glicemia
Standard italiani per la cura del
diabete mellito 2016
Fabbisogno insulinico giornaliero: 2 x UI infuse nelle ultime 12 ore (da ridurre del 20%)
da somministrare come: 50% insulina lenta 50% insulina rapida ai pasti
Interrompere l’infusione continua di insulina
2 ore dopo la somministrazione dell’insulina lentaObiettivi glicemici nel paziente ospedalizzato
Standard italiani per la cura
del diabete mellito 2016
situazione Obiettivo glicemico
Paziente CRITICO (terapia 140-180 mg/dl
intensiva, medica o chirurgica)
Paziente NON CRITICO (acuto)*Take Home Message (1) la neodiagnosi di diabete in pazienti adulti in assenza di familiarità e di fattori di rischio deve far sempre sospettare una malattia pancreatica È consigliato eseguire screening preoperatorio per diabete mellito nel paziente da sottoporre a pancreasectomia Il diabete post-pancreasectomia totale è una forma di diabete specifica, con caratteristiche distinte rispetto alle altre forme di diabete Il rischio di ipoglicemie nel diabete secondario a pancreasectomia totale è aumentato
Take Home Message (2) Il target glicemico da raggiungere in un paziente diabetico in regime di ricovero, in situazione critica, deve essere 140-180 mg/dl In pazienti diabetici pancreasectomizzati , la nutrizione parenterale totale (NPT) va iniziata quando la glicemia è < 250 mg/dl L’iperglicemia persistente può essere corretta secondo diversi schemi (insulina ev in pompa, boli correttivi di insulina rapida, insulina long acting sc...) Alla ripresa dell’alimentazione per os, soprattutto in un paziente con diabete secondario a pancreasectomia totale, la terapia insulinica ev può essere sospesa solo dopo aver iniziato l’insulina basale
Linee guida Società Italiana Nutrizione Artificiale e Metabolismo SINPE per
la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Non ci sono consensus su quale
sia lo schema insulinico
migliore da adottare durante
NPT
Nutrizione Parenterale totale (NPT)
Se il compenso glicemico non è
adeguato, aggiungere:
-boli di insulina sottocute, oppure
-infusione continua di insulina (nel
paziente critico), oppure
-insulina long acting in una o due
somministrazioni sottocuteLinee guida Società Italiana Nutrizione Artificiale e Metabolismo SINPE per
la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Parenterale totale (NPT) Apporto
nutrizionale giornaliero:
- Glucosio → 4-5 g/kg
- Lipidi → 1-1.5 g/kg
- Proteine → 0.8-1.2 g/kg
Garantire almeno 100-150 g di glucosio die
Tamponare il glucosio in sacca con:
1-1,5 UI di insulina pronta ogni 10 g di
glucosio
Iniziare NPT nel paziente diabetico solo dopo stabilizzazione
del compenso glicemico (glicemiaDiabete neodiagnosticato: marker precoce di malattia
pancreatica?
Scopo del lavoro
Stimare l’incidenza del carcinoma del pancreas nei pazienti con diabete neodiagnosticato
senza familiarità e fattori di rischio noti
Metodi
115 pazienti con diagnosi di diabete negli ultimi 3 anni in assenza di fattori di rischio e
familiarità sono stati studiati con prelievo per Ca19-9 ed ecografia addome
Nei pazienti con uno dei 2 esami positivi veniva effettuata TC addome
Risultati:
Ca 19-9 elevato in 10 pazienti a nessuno dei quali è stato diagnosticato un ca pancreas
3 diagnosi di ca pancreas (effettuate con esami strumentali)
Sensibilità del Ca19-9 nello studio 0%
Conclusioni
La prevalenza del cancro del pancreas nei pazienti con neodiagnosi di diabete è più alta
rispetto al resto della popolazione
L’iperglicemia può rappresentare un marker precoce di malattia pancreaticaObiettivi glicemici
(Standard di cura del diabete 2018)
• In tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli appropriati per
la specifica condizione clinica al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche.
• HbA1c < 48 mmol/mol (6.5%),
• HbA1cPuoi anche leggere
