LA TERAPIA INSULINICA NEL DIABETE MELLITO TIPO 2. PRINCIPALI SNODI DECISIONALI PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE - RIVISTA MEDIA
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La terapia insulinica nel
diabete mellito tipo 2.
Principali snodi decisionali per
il medico di medicina generale
Tindaro Iraci
Medico di Medicina Generale-Diabetologo, Area Metabolica SIMG Palermo (iraci.tindaro@virgilio.it)
Introduzione
Il diabete mellito tipo 2 (DMT2), per il progressivo deterioramento della funzione beta-
cellulare, evolve naturalmente, con tempi variabili, verso un progressivo peggioramento
del controllo glicometabolico. È quindi necessario aggiornare periodicamente la terapia
farmacologica e per molti pazienti iniziare la terapia insulinica. Tuttavia medici e pazienti sono
spesso riluttanti a iniziare e intensificare, in modo tempestivo, la terapia insulinica, sia per il
timore dell’aumento del peso corporeo che per la paura dell’ipoglicemia. La suddetta inerzia
terapeutica si traduce a sua volta in un controllo glicometabolico inadeguato 1, con ripercussioni
negative sia sul rischio di complicanze a lungo termine che sul distress del paziente. Oggi la
disponibilità di nuove insuline sempre più sicure ed efficaci, deve indurre tutti gli attori coinvolti
nel processo di cura a intervenire in maniera proattiva nei confronti delle persone con diabete,
per migliorare l’accettazione e l’aderenza alla terapia e quindi gli outcome di salute.
Nonostante negli ultimi anni, grazie all’immissione in commercio degli analoghi, la terapia
insulinica si sia notevolmente semplificata, rimane ancora poco praticata dai medici di medicina
generale (MMG). Il MMG invece, che per l’alta prevalenza e il trend in crescita del DMT2, avrà
trai propri assistiti un numero sempre maggiore di persone con diabete, potrà ricoprire un
ruolo sempre più importante nell’iniziare e nel gestire la terapia insulinica, in collegamento con
i Centri di Diabetologia. È necessario quindi che il MMG sia in grado di sfruttare al meglio le
nuove opzioni terapeutiche per la cura del diabete oggi a disposizione della comunità scientifica
e acquisisca la capacità di gestire con competenza e appropriatezza la terapia insulinica nel
paziente con DMT2 2 3.
L’approccio alla terapia insulinica dovrà essere centrato sul paziente e dovrà articolarsi
attraverso alcuni fondamentali snodi decisionali: quale target glicemico raggiungere, quando
iniziare il trattamento insulinico, con quale schema di terapia, quale algoritmo di titolazione
utilizzare, come gestire la combinazione dell’insulina con gli altri agenti ipoglicemizzanti.
Quale target glicemico (HbA1c)
In tutte le persone con diabete le glicemie e l’HbA1c vanno mantenute entro i livelli
appropriati al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche. Gli obiettivi terapeutici
dovranno essere personalizzati in base alle caratteristiche cliniche delle persone e della
malattia, quali ad esempio i potenziali rischi di ipoglicemia, la durata della malattia, l’aspettativa
di vita, la presenza di importanti comorbilità e di complicanze vascolari 4. Occorre tener conto
MEDIAonline Maggio 2018 1
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Figura 1. Fattori del paziente e della malattia utilizzati per determinare il target ottimale di HbA1c (da Inzucchi et
al., Diabetes Care 2015) 4.
anche delle motivazioni e delle capacità gestionali del paziente oltre che della sua disponibilità
di risorse e personale di supporto. (Fig. 1). Un obbiettivo di HbA1c ≤ 7% (53 mmol/mol) è
generalmente consigliabile per soggetti adulti con diabete.
• Si potrebbero ragionevolmente suggerire obiettivi di HbA1c più stringenti (< 6,5%
[48 mmol/mol]) per singoli pazienti selezionati, se questi possono essere raggiunti senza
ipoglicemia significativa o altri effetti avversi del trattamento. Potrebbero essere inclusi
appropriatamente anche i pazienti con breve durata di malattia (< 10 anni), diabete trattato
con interventi sullo stile di vita o con sola metformina, pazienti con lunga aspettativa di vita,
o nessuna CVD significativa.
• Obiettivi di HbA1c meno stringenti (< 8% [64 mmol/mol]) possono essere appropriati per
i pazienti con storia di ipoglicemia grave, aspettativa di vita limitata, complicanze micro-
o macrovascolari in stadio avanzato, condizioni di comorbilità o presenza di malattia di
lunga durata (> 10 anni) in cui i target glicemici sono difficili da raggiungere, nonostante
l’educazione all’autogestione del diabete, l’appropriato monitoraggio della glicemia e una
politerapia ipoglicemizzante a dosi adeguate, comprendente anche l’insulina.
Per quanto riguarda gli obiettivi di glicemia, è preferibile, qualora sia possibile farlo senza
eccessivi rischi d’ipoglicemia o altri effetti collaterali, mantenere la glicemia a digiuno tra 70 e
130 mg/dl e quella post-prandiale (dopo 1-2 ore dall’inizio del pasto) sotto 180 mg/dl.
Oltre all’HbA1c un altro parametro da monitorare è la variabilità glicemica 5. Non è
sufficiente, infatti, mantenere una emoglobina glicata a target se è associata a una elevata
variabilità glicemica, (iper- e ipoglicemie).
Obbiettivo principale del controllo glicemico è quindi il raggiungimento del target di HbA1c,
attraverso il controllo della iperglicemia a digiuno e postprandiale, riducendo al minimo il
rischio di ipoglicemia e mantenendo una bassa variabilità glicemica.
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Quando iniziare la terapia insulinica
In presenza di valori di HbA1c superiori al target prefissato, è necessario mettere
tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia, finalizzate a raggiungere
rapidamente e mantenere nel tempo un buon controllo glicemico.
Le più importanti linee-guida internazionali suggeriscono l’impiego della metformina,
se ben tollerata e non controindicata, come trattamento iniziale preferenziale, in aggiunta
alle modifiche di stile di vita. Vari trial clinici hanno tuttavia evidenziato che In caso
di marcato scompenso glicometabolico o presenza di sintomi specifici del diabete,
anche nel paziente non precedentemente trattato con farmaci, la combinazione della
metformina con un altro farmaco, quale terapia iniziale, è più efficace nella riduzione
della glicemia e dell’emoglobina glicata 6. L’approccio iniziale con due farmaci può
pertanto essere preso in considerazione quando l’emoglobina glicata è elevata. L’insulina
poiché ha il vantaggio di essere efficace dove altri agenti possono non esserlo, deve
essere considerata parte di ogni terapia di combinazione, quando l’iperglicemia è severa,
specialmente se sono presenti fenomeni catabolici (chetoacidosi) o sindrome iperosmolare
non chetosica). Diversi studi hanno dimostrato che, in pazienti affetti da DMT2 di recente
diagnosi con elevati valori glicemici, la terapia insulinica intensiva, anche per un breve
periodo di tempo, correggendo rapidamente l’effetto glicotossico, migliora la funzione
beta cellulare a lungo termine 7.
Negli Standard of Medical Care in Diabetes – 2018, dell’American Diabetes
Association (ADA), dei quali è stata pubblicata una versione sintetica per i medici della
Primary Care 8, si raccomanda di iniziare con una duplice terapia di combinazione, nei
pazienti con DMT2 di nuova diagnosi che abbiano HbA1c > 9% (75 mmol/mol), anche
per raggiungere più velocemente il livello target di HbA1c. Ancora quando la glicemia
a digiuno è uguale o superiore a 300 mg% o l’HbA1c > 10% (86 mmol/mol) o il paziente
è marcatamente sintomatico (es. poliuria polidipsia, segni di disidratazione, grave
dimagrimento) si raccomanda di considerare una terapia di combinazione multi-iniettiva
(insulina basale + insulina ad azione rapida pre-prandiale oppure insulina basale + GLP-1
RA) (Fig. 2).
Quindi Il trattamento con insulina, anche transitorio, associato o meno a metformina,
deve essere preso in considerazione in qualsiasi momento della storia naturale della malattia,
qualora si verifichi un marcato scompenso glicometabolico o siano presenti sintomi specifici
del diabete. Nel caso che sia presente chetoacidosi, oppure sindrome iperosmolare non
chetosica, la terapia insulinica è necessaria.
In ogni caso, quando il trattamento con metformina, al dosaggio massimo tollerato, non
riesce a raggiungere o mantenere gli obiettivi glicemici prefissati, occorre aggiungere un altro
ipoglicemizzante (tra cui anche l’insulina), in duplice e a volte triplice combinazione. I diversi
agenti farmacologici dovranno essere scelti in funzione della loro capacità di riduzione della
morbilità/mortalità cardiovascolare, della loro efficacia, degli effetti collaterali, delle preferenze
del paziente e del costo (Tab. I).
Scelta dello schema di terapia insulinica
Poiché la maggior parte dei soggetti con DMT2 mantiene una residua capacità di secernere
insulina anche in stadi avanzati della malattia, il trattamento insulinico del DMT2 non richiede
inizialmente i complessi e intensivi schemi di trattamento tipici del diabete tipo 1.
Idealmente, il trattamento insulinico dovrebbe essere in grado di ottenere un buon controllo
metabolico con il minore rischio possibile di ipoglicemia e d’incremento ponderale e con un
semplice regime di titolazione.
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S76 Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018
Figure 8.1—Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations. *If patient does not tolerate or has contraindications to metformin,
Figura 2. Terapia anti
consider agentsiperglicemica
from another class in Tablein
8.1. adulti con
#GLP-1 receptor DMT2.
agonists and DPP-4Raccomandazioni
inhibitors should not be prescribedgenerali (da
in combination. If Standards
a patient with
of Medical Care in Diabetes, 2018) .
ASCVD is not yet on an agent with evidence8of cardiovascular risk reduction, consider adding.
inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor second agent with evidence of cardiovas- dual therapy, proceed to a three-drug
agonist, or basal insulin (Fig. 8.1); the choice cular risk reduction after consideration of combination (Fig. 8.1). Again, if A1C target
of which agent to add is based on drug- drug-specific and patient factors (see p. S77 is not achieved after ;3 months of triple
Approccio con insulina basale
specific effects and patient factors (Table CARDIOVASCULAR OUTCOMES TRIALS). If A1C target therapy, proceed to combination injectable
8.1). For patients with ASCVD, add a is still not achieved after ;3 months of therapy (Fig. 8.2). Drug choice is based on
Gli Standard Italiani per la Cura del Diabete AMD-SID e le principali linee guida
internazionali (ADA/EASD AACE – ACE) 4 8-10, suggeriscono, quando il trattamento con farmaci
orali e/o GLP-1 RA non risulti più adeguato a raggiungere i target glicemici prefissati, di iniziare
la terapia insulinica preferibilmente con insulina basale, specie in soggetti con iperglicemia
prevalentemente a digiuno. Il trattamento con insulina basale fornisce una copertura
insulinica relativamente uniforme per tutto il giorno e la notte, controllando i livelli glicemici,
principalmente attraverso la soppressione della produzione epatica di glucosio tra i pasti e
durante il sonno 11.
4S77
Table 8.1—Drug-specific and patient factors to consider when selecting antihyperglycemic treatment in adults with type 2 diabetes
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment
*See ref. 31 for description of efficacy. †FDA approved for CVD benefit. CVD, cardiovascular disease; DKA, diabetic ketoacidosis; DKD, diabetic kidney disease; NASH, nonalcoholic steatohepatitis;
VedereRAs,
Inzucchi agonists;
receptoret SQ, subcutaneous;
al.(Diabetes T2DM, type 2 diabetes.
Care 2015;38:140-9), per la descrizione dell’efficacia. † U.S. Food and Drug Administration – approvato per beneficio
cardiovascolare. NASH: nonalcoholic steatohepatitis; RAs: receptor agonists; SQ, subcutaneous; T2DM, type 2 diabete.
care.diabetesjournals.org
Tabella I. Fattori del farmaco e del paziente da considerare quando si seleziona una terapia anti-iperglicemica (Standards of Medical
5
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Care in Diabetes, 2018) 8.onLine
Sicuramente la storia della sostituzione insulinica basale è il capitolo più affascinante della
terapia insulinica degli ultimi decenni, considerando i limiti della prima insulina ad azione
prolungata, l’insulina intermedia NPH. L’effetto picco, la breve durata di azione e la insolubilità
di NPH hanno fornito il razionale alla progettazione e al successivo sviluppo degli analoghi
dell’insulina ad azione ritardo.
Il successo della terapia sostitutiva insulinica nel diabete, risiede nella capacità dell’insulina
esogena di riprodurre, quanto più possibile, le dinamiche della fisiologica secrezione insulinica.
Insulina glargine e detemir (1a generazione di analoghi ad azione ritardo) si sono distinte per
la superiore farmacocinetica rispetto a NPH, per minore ipoglicemia notturna e variabilità
inter-giornaliera della glicemia, per maggior flessibilità terapeutica 12 13. La 1a generazione di
analoghi ad azione ritardo ha caratterizzato una nuova “era”, con un rinnovato interesse per
la supplementazione insulinica basale come “starting therapy”. Nasceva quindi il concetto del
“treat-to-target”: correggere, come primo obbiettivo, l’iperglicemia a digiuno, con l’auspicio che
ciò permettesse di raggiungere un più basso profilo glicemico delle 24 ore 14.
Tuttavia la sempre maggiore esperienza clinica della 1° generazione di analoghi lenti ha
iniziato a mostrare, a fianco dei benefici clinici, anche quelle che erano “le ombre”, i bisogni non
colmati: ad esempio l’uniforme e prolungata copertura delle 24 ore non era sempre garantita
(“fenomeno del crepuscolo”); il rischio di ipoglicemia risultava ancor presente nei pazienti
più vulnerabili. Si era ancora alla ricerca della “basalizzazione” ideale, tale da poter garantire
un’insulinizzazione uniforme e sostenuta sulle 24 ore, riproducibile da un giorno all’altro,
con massima flessibilità terapeutica e possibilità di titolazione senza un aumentato rischio di
ipoglicemia.
Così Il secondo decennio del 2000 ha visto la commercializzazione della 2a generazione di
analoghi ad azione ritardo dell’insulina: degludec e glargine 300, dotate entrambe di un profilo
farmacocinetico più stabile, ancora più prolungato, privo di picchi e con minori escursioni
glicemiche, quindi con un profilo di variabilità glicemica più costante, in grado di tradursi in
ulteriori e indubbi benefici clinici.
Gli studi BEGIN hanno confermato la non inferiorità di degludec rispetto a glargine 100
nella riduzione di glicemia digiuno e di HbA1c ma era anche osservata una minore frequenza di
ipoglicemia notturna (00:01-05:59) nella fase di mantenimento dei trial 15-17.
Gli studi EDITION, hanno mostrato, con glargine 300, una efficacia sovrapponibile a glargine
100, con una minore incidenza di ipoglicemie confermate, sia notturne sia in ogni momento
del giorno, con riduzione del rischio ipoglicemico, osservabile fin dalle prime settimane del
trattamento, rendendo sicura anche la fase di titolazione dell’insulina 18 19.
Analogamente a quanto già osservato con degludec 20, anche per glargine 300 è stata
dimostrata la flessibilità terapeutica di somministrazione (la somministrazione mattino o sera
o ± 3 h dall’ora abituale di somministrazione, non hanno mostrato differenze sul controllo
glicemico e sull’incidenza di ipoglicemie), aspetto importante per favorire una migliore qualità
di vita delle persone con diabete 21.
Approccio con insulina ad azione rapida, basal-plus e basal-bolus
Sebbene la maggior parte dei soggetti con DMT2 che richiedono insulina, possano
essere trattati con la sola insulina basale, alcuni soggetti, con iperglicemia prevalentemente
postprandiale, possono giovarsi del trattamento con soli analoghi rapidi, associati a farmaci
non insulinici; Ancora, tra coloro che sono già in terapia con insulina basale, con evidenza
di grave scompenso glicemico o comunque al di sopra del target desiderato, può rendersi
necessaria una intensificazione del trattamento insulinico con boli di insulina prandiale prima
dei tre pasti principali (basal-bolus) o prima del pasto dopo il quale la glicemia è elevata (basal-
plus) (Tab. II).
Il supplemento di insulina prandiale, prima dei pasti, è di solito fornito da analoghi rapidi
dell’insulina (lispro, aspart, glulisina). Gli analoghi ad azione rapida sono in genere da preferire
6onLine
Tabella II. Schemi di terapia insulinica nel DMT2.
all’insulina regolare, in quanto per via del profilo d’azione più fisiologico 22 consentono una
riduzione dell’iperglicemia postprandiale precoce con minor rischio di ipoglicemia post-
prandiale tardiva. Sebbene esistano tra, un analogo e l’altro, alcune differenze di cinetica, al
momento non emergono elementi tali da far preferire un analogo rapido rispetto all’altro nella
terapia del DMT2 23.
Sia gli analoghi basali che quelli ad azione rapida sono tuttavia gravati da un costo elevato.
Secondo i dati dell’osservatorio ARNO 2017 24 gli analoghi dell’insulina concorrono per
il 50% alla spesa di tutti i farmaci anti-iperglicemici. Nell’ottica di una valutazione di cost-
effectiveness, dovrà quindi essere preso in considerazione l’impiego delle nuove insuline
biosimilari, “L’insulina biosimilare LY Glargine 100u/ml e l’insulina biosimilare lispro 100u/ml”
che hanno un profilo clinico sovrapponibile a quello della preparazione originale 25 26 ma un
costo più basso. Trovano indicazione soprattutto nel paziente naïve.
Approccio con insulina premiscelata
Infine in caso di ridotta compliance del paziente e difficoltà a seguire regimi multi-iniettivi si
può considerare, come seconda scelta, la somministrazione di insuline premiscelate ad azione
bifasica, tentando comunque di educare il paziente verso uno schema con insulina basale +
insulina preprandiale 27.
Quale algoritmo di titolazione utilizzare
L’insulina deve essere titolata sulla base delle glicemie, fino al raggiungimento degli
obiettivi terapeutici prefissati. Lo starting therapy con insulina basale è un modo semplice
ed efficace per iniziare la terapia insulinica, anche nel setting della Medicina Generale; Con la
terapia insulinica basale è nato il concetto del treat-to-target, trattare con un’unica iniezione
di insulina basale con l’obbiettivo di normalizzare la glicemia a digiuno. Con il treat-to-target
si sono affermati diversi algoritmi di titolazione e con essi un’evoluzione concettuale molto
importante, che partiva dalla completa gestione da parte del medico su ogni cambiamento
della dose d’insulina, fino ad arrivare a una sempre più attiva partecipazione e autonomia
del paziente sulla decisione, “Autotitolazione”. Un programma educativo di autogestione
della malattia, riguardante in particolare l’autocontrollo domiciliare della glicemia, è quindi
criticamente importante in ogni paziente in terapia insulinica.
Gli Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 2018 8, suggeriscono di iniziare il
trattamento insulinico con insulina basale alla dose di 10 U/die oppure 01-02 U/kg/die, a
7onLine
Figura 3. Terapia iniettabile nel DMT2 (American Diabetes Association).
Figura 4. Terapia iniettabile nel DMT2 (American Diabetes Association).
seconda del grado di iperglicemia. Aggiustare successivamente la dose del 10-15% o di 2-4
unità, una o due volte a settimana, fino al raggiungimento del target individuale di glicemia a
digiuno (80-130 mg%). In caso di ipoglicemia cercare di individuare e risolvere le cause. Se le
cause di ipoglicemia non sono chiare, ridurre la dose di insulina basale di 4 unità o del 10-20%.
(Fig. 3).
Se l’insulina basale è stata titolata fino al raggiungimento di un’accettabile glicemia a
digiuno, ma l’HbA1c rimane superiore al target, considerare la progressione verso una terapia
multi-iniettiva, aggiungendo una singola iniezione di insulina ad azione rapida prima del pasto
più abbondante (basal-plus) o se ancora l’HbA1c è elevata aggiungere una seconda e/o una
terza somministrazione di insulina ad azione rapida, prima dei pasti principali, per correggere
l’iperglicemia post prandiale (basal-bolus). Negli Standards of Medical Care in Diabetes 2018,
si suggerisce di iniziare con 4 unità di insulina rapida o 0,1 U/kg o il 10% della dose di insulina
basale, per ogni pasto. Aumentare quindi la dose di 1-2 unità o del 10-15% una o due volte a
settimana, fino al raggiungimento del target di glicemia post prandiale (< 180 mg% 1-2 ore
dopo l’inizio del pasto), rilevato attraverso l’autocontrollo domiciliare. In caso di ipoglicemie,
individuare e risolvere le cause. Se le cause di ipoglicemia non sono chiare, ridurre la
corrispondente dose di insulina di 2-4 unità o del 10-20% (Fig. 4).
8onLine
Come gestire la combinazione dell’ insulina con gli altri agenti ipoglicemizzanti
La complessa fisiopatologia del DMT2, caratterizzata da deficit di secrezione insulinica,
alterata secrezione di glucagone e insulinoresistenza, suggerisce un approccio terapeutico
basato sull’associazione di farmaci con differente meccanismo d’azione, che possa
massimizzare le possibilità di successo del trattamento e minimizzare gli effetti collaterali
dell’insulina, in particolare rischio di ipoglicemia e aumento di peso.
Soggetti in terapia con Insulina basale
L’insulina basale è normalmente prescritta in aggiunta alla metformina o altri
ipoglicemizzanti non insulinici. La metformina, se non controindicata, dovrebbe essere
mantenuta in quanto riduce il fabbisogno insulinico e previene l’aumento ponderale. L’uso dei
secretagoghi in associazione all’insulina non è raccomandabile per l’alto rischio di ipoglicemia
e l’incremento ponderale. Qualora si decida di usare una sulfanilurea, la gliclazide ha un
profilo di sicurezza migliore rispetto alle altre molecole della classe; considerare comunque
l’eventuale sospensione in caso di ipoglicemie. L’acarbose può essere continuato. I Glitazoni
(pioglitazone) possono essere utilizzati; non provocano ipoglicemia ma inducono incremento
ponderale per l’aumentata ritenzione di liquidi. Occorre quindi prestare attenzione nei soggetti
con rischio di scompenso cardiaco. Gli SGLT2-inibitori sono associabili a insulina consentendo
di ridurne le dosi giornaliere e limitare l’incremento ponderale. I farmaci attivi sul sistema
delle incretine (DPP-4 inibitori e agonisti recettoriali del GLP-1) sono prescrivibili e rimborsati
dal SSN in associazione con la sola insulina basale. Il Pioglitazone, gli SGLT2-inibitori e
gli agonisti recettoriali del GLP-1 sono raccomandati nei soggetti con pregressa malattia
cardiovascolare 28‑30. Per le classi di SGLT2-inibitori, DPP-4 inibitori e agonisti recettoriali del
GLP-1, le combinazioni possibili, la loro prescrivibilità e rimborsabilità, sono limitate alle sole
indicazioni previste dal piano terapeutico specialistico.
Soggetti in terapia multi iniettiva (insulina e/o GLP1 RA)
Quando nonostante il trattamento con insulina basale, adeguatamente titolata, sono
presenti valori di HbA1c superiori al target prefissato, occorre intensificare il trattamento. La
metformina dovrebbe continuare a essere mantenuta, mentre altri ipoglicemizzanti potrebbero
essere sospesi, sulla base di considerazioni individuali, per evitare, complessi o costosi regimi
terapeutici (per esempio l’aggiunta di un quarto agente ipoglicemizzante). Sulfaniluree, DPP-
4 inibitori e GLP-1 Receptor Agonist, sono tipicamente sospesi quando si inizia un regime
insulinico multi-iniettivo.
In pazienti con scarso controllo glicemico specialmente quelli che richiedono un alto
dosaggio di insulina, l’aggiunta di SGLT2 inibitori può aiutare a migliorare il controllo glicemico
riducendo la dose complessiva necessaria di insulina, sebbene dovrebbero essere considerati i
potenziali effetti collaterali.
Ancora l’aggiunta a insulina basale di GLP-1 RA, rispetto a un regime insulinico multi-
iniettivo, è associata a pari efficacia, ma a una minore incidenza di ipoglicemia e una riduzione
del peso corporeo 31 32. Best responders a una terapia di combinazione insulina basale + GLP1-
RA potranno essere, quindi, pazienti giovani e/o con breve durata di malattia, nei quali si
vogliano raggiungere obbiettivi ambiziosi di controllo glicemico, riducendo al minimo il rischio
di ipoglicemie e aumento di peso.
Questi vantaggi inizialmente dimostrati con la combinazione estemporanea di insulina
basale e GLP1-RA sono stati confermati anche con le associazioni a rapporto fisso, che offrono
vantaggi supplementari, quali la praticità e una maggiore facilità d’uso da parte della persona
con diabete. Sono già approvate dall’EMA due differenti combinazioni a dosi fisse di insulina
basale e agonista recettoriale del GLP-1: insulina deglutec più liraglutide 33 e insulina glargine
più lixisenatide 34. Sono indicate per il trattamento di adulti affetti da DMT2, per migliorare
9onLine
il controllo glicemico in associazione con medicinali ipoglicemizzanti orali, in particolare
metformina, quando questi in monoterapia o in associazione con agonisti del recettore del
GLP-1 o con insulina basale, non permettano un controllo glicemico adeguato.
Conclusioni
L’insulina resta uno strumento essenziale anche nella terapia del DMT2. Essa è indicata
in tutti i pazienti in cui non si raggiungono o mantengono gli obiettivi terapeutici con
altri farmaci. In questi casi, si dovrà, se possibile, mantenere comunque il preesistente
trattamento con metformina, gliptine, agonisti GLP1 o gliflozine, se non cointroindicato. La
terapia insulinica è consigliabile anche all’esordio del diabete, qualora si abbia scompenso
glicometabolico o siano presenti sintomi specifici del diabete, ed è comunque necessaria
in caso di chetoacidosi o sindrome iperosmolare non chetosica; inoltre, essa è opportuna
quando si verifichino episodi di scompenso glicometabolico legati a malattie intercorrenti
o altre situazioni anche transitorie. Riguardo alla scelta dello schema terapeutico, nella
maggior parte dei casi esso sarà rappresentato da un’iniezione giornaliera di insulina basale,
cui eventualmente aggiungere in un secondo tempo somministrazioni prandiali di insulina
ad azione rapida; peraltro, lo schema della terapia va sempre adattato al singolo paziente,
secondo l’andamento delle glicemie domiciliari. In ogni caso, per l’insulina basale si dovrà
scegliere un analogo lento e per l’insulina prandiale un analogo rapido che potranno essere
facilmente titolati.
La necessità di migliorare gli outcome clinici delle persone con diabete, impone oggi un
maggior coinvolgimento nel processo di cura di tutte le figure professionali che concorrono al
raggiungimento degli obbiettivi di salute.
Il MMG, per i frequenti contatti che ha con i suoi assistiti, potrà avere un ruolo centrale
nell’iniziare la terapia insulinica in modo tempestivo e nell’intensificare il trattamento in
persone con diabete non controllato. Contribuirà così, attraverso un’efficace comunicazione
tra medico e paziente, insieme allo specialista diabetologo, all’accettazione e all’aderenza alla
terapia insulinica e quindi al miglioramento degli outcome di salute delle persone con diabete.
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