Diabete Mellito di tipo 1 - PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di ...
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di Pediatria
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Chieti
Diabete Mellito di tipo 1
F. ChiarelliDiabete Mellito di tipo 1 Il diabete mellito di tipo 1 costituisce una delle malattie croniche più frequenti. Gli obiettivi più importanti che i pediatri diabetologi perseguono sono: • ottenere il miglior controllo glicemico e metabolico possibile, • ridurre significativamente la prevalenza delle complicanze, • fare in modo che la malattia interferisca il meno possibile sulla qualità di vita del bambino e della sua famiglia.
Definizione Il diabete mellito di tipo 1 è uno stato di deficit assoluto o relativo di insulina che conduce ad una elevazione cronica delle concentrazioni di glucosio nel sangue (iperglicemia). È una malattia cronica autoimmune nella quale si verifica una progressiva distruzione delle cellule beta del pancreas endocrino. La definizione di diabete mellito e di intolleranza glucidica è riassunta nella tabella 1.
Tabella 1 Diabete MMOL/L MG/DL glicemia a digiuno > 7.0 > 126 glicemia random o 2 ore dopo carico di glucosio > 11.1 > 200 Intolleranza al glucosio glicemia a digiuno 6.1-7.0 118-126
Diabete nell’età evolutiva (OMS, ADA)
• Diabete mellito di tipo 1 (T1DM)
• Diabete mellito di tipo 2 (T2DM)
• Diabete gestazionale
•Altri tipi specifici:
Difetti genetici della funzione cellulare (MODY)
Diabete associato a malnutrizione (MRDM)
Sindromi con insulino-resistenza
Intolleranze transitorie al glucosio (può essere
indicativo di diabete latente)
Diabete secondario (fibrosi cistica, pancreatite,..)
Associato con malattie genetiche/sindromi
Diabete ereditario materno e sordità (MIDD)
Diabete neonataleTabella 2
CARATTERISTICHE T1DM T2DM MODY
Età Tutte Pubertà Pubertà,
90%Casi/100000/anno
Epidemiologia
50
40
30
20
10
0Epidemiologia Per studiare l’epidemiologia del diabete in età pediatrica sono stati istituiti: • WHO DIAMOND Study (progetto multinazionale coordinato dalla OMS (oltre 80 Paesi partecipanti nei 5 continenti), • EURODIAB ACE Study (progetto finanziato dall’Unione Europea, coinvolgente 24 regioni d’Europa) Nel nostro Paese: • RIDI (Registro Italiano del Diabete Infantile)
Nuove acquisizioni • Aumento dell’incidenza del diabete nel bambino in molti Paesi (circa 3-5% per anno) • Epidemie (in Polonia, in Nuova Zelanda, in Estonia e negli Stati Uniti), per la maggior parte nella prima metà degli anni ’80 • Stagionalità (aumento dell’incidenza nei mesi invernali) • Differenze di incidenza nelle varie età pediatriche • In alcuni Paesi è stata osservato un significativo incremento dell’incidenza nei primi 5 anni • Non vi sono sostanziali differenze tra maschi e femmine
Storia naturale
Fattori genetici
•Familiarità della malattia
• Associazione con antigeni di
istocompatibilità (HLA-DR3, DR4 e DQ2)
•Possibili geni candidati (Tabella 3)Tabella 3 LOCUS CROMOSOMA GENE CANDIDATO IDDM 1 6p21 HLA 2 11p15 Insulin VTNR 3 15q26 4 11q13 5 6q25 6 18q21 7 2q31 8 6q27 9 3q21-q25 10 10p13-q11 11 14q24-q31 12 2q33 CTLA-4 13 2q34-q35 14 15 6q21 16 7p13
Fattori ambientali Fattori ambientali (aumento di incidenza in popolazioni migranti, studi su gemelli, epidemie in alcune regioni, etc.): • Infezioni virali (Echovirus, Coxsackie A e B) • Alimenti (proteine del latte vaccino, glutine, vitamina D, altri) • Tossine I fattori ambientali favoriscono l’instaurarsi dei meccanismi autoimmunitari che conducono alla distruzione delle beta-cellule
Meccanismi autoimmunitari Autoanticorpi circolanti diretti contro le cellule insulari (ICA) si ritrovano nella maggior parte dei soggetti con T1DM di recente diagnosi Gli ICA ad alto titolo (> 20 unità JDF) predicono un rischio del 40-60% nei successivi 5-7 anni Gli ICA e gli altri auto-anticorpi sono presenti nel periodo di “prediabete” Quando sono presenti anticorpi multipli, la capacità predittiva aumenta
Storia naturale
Fattore genetico: +++
cellule
cellule
Remissione Fattore ambientale: +
T1DM T1DM
STORIA NATURALE ETA’ PRESCOLARE?
Fattore genetico: +
Fattore ambientale: +++
Fattore genetico: +
Fattore ambientale: +
cellule
cellule
Modulazione?
T1DM
T1DM DELL’ADULTO (LADA?) AUTOIMMUNITA’ -CELLULARE
SENZA T1DM?Sintomatologia Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggiorparte dei bambini con: • poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi) • polidipsia • iperfagia • dimagrimento In alcuni Paesi e popolazioni ed in alcune circostanze può avere un’insorgenza atipica.
Indagini
Cliniche e Laboratoristiche
• Glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia,
emoglobina glicosilata
• Markers autoimmunitari (anticorpi anti-insula,
ICA, anti-glutamicodecarbossilasi, GAD,
anti-insulina, IA2, anti-tirosina fosfatasi)
• Fattori di rischio personali e familiari (obesità,
storia familiare di diabete mellito di tipo 1
e/o 2, caratteristiche di trasmissione
autosomica dominante, MODY)Terapia insulinica Gli scopi del trattamento insulinico del diabete mellito di tipo 1 in età evolutiva sono: • Normalizzare la glicemia (ottimizzare HbA1c) • Evitare l’ipoglicemia • Assicurare una buona crescita
Sedi di iniezione dell’insulina
• Addome: sede da
preferire
• Parte anteriore delle
cosce e glutei
(quadrante
laterale esterno)
• Parte laterale delle
braccia
L’iniezione dovrebbe essere eseguita iniettando per alcuni
giorni nello stesso sito distanziando le sedi della
somministrazione al fine di prevenire la lipodistrofiaGlicemia e Insulinemia
Glicemia mg/dl
140
130
110
100
90
80
Colazione Pranzo Cena
540
Insulina pmol/L
480
400
320
240
160
80
0
07:00 12:00 18:00 24:00 07:00
Tempo (ore)
Hirsch et al. Diabetes Care, 1990Preparazioni di insulina
Insulina ad azione rapida:
inizio veloce
rapido picco
breve durata d’azione
Insulina intermedia
inizio ritardato
picco più lento
durata d’azione lunga
Insulina ultralenta
inizio molto ritardato
picco più basso
durata d’azione molto lungaTerapia insulinica
Due iniezioni al giorno
Tre iniezioni
Iniezioni multipleInsulina Regolare
Minima diffusione Rapida diffusione
500
400
300
200
100
0
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Iniezione sottocutaneaInsulina Lispro L’insulina Lispro è stato il primo analogo approvato dalla FDA e dal EMEA. Differisce dall’insulina regolare per l’inversione della posizione 28/29 (lisina e prolina rispettivamente). Questa singola modificazione fa sì che l’insulina Lispro non possieda la capacità di aggregarsi dopo somministrazione cutanea. Pertanto dopo la somministrazione di insulina lispro l’insulinemia aumenta dopo 30 minuti, con picco dopo 60’ e ritorno a livelli basali dopo 4 ore.
Insulina Lispro: farmacocinetica
500
Insulina (pmol/L)
400 Insulina Lispro
300 pasto
200
Insulina Regolare
100
0
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tempo (minuti)
Regolare Lispro
Torlone E et al. Diabetes Care, 1996Insulina Aspart L’insulina Aspart è un altro analogo a rapida azione. In questa molecola la prolina in posizione 28 è stata sostituita con l’acido aspartico. Poiché tale posizione è fondamentale per la configurazione tridimensionale della molecola, anche questa modificazione si traduce nell’impossibilità delle molecole di agglutinarsi tra loro. Anche questo analogo è stato approvato dalla FDA e dall’EMEA.
Insulina Aspart: farmacocinetica
500 Insulina Aspart
Insulina (pmol/L)
400
300
iniezione
200 s.c.
Insulina regolare
100
0
-60 -30 0 5 10 15 20 25 30 60 90 120 150 180 210 240
Time (minutes)
Heinemann L. et al. Diabetic Med, 1993Insulina lenta
180 CSII lispro
Insulina (pmol/L)
150
120 Insulina Glargina
90
60 Ultralenta
30 Insulina NPH
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tempo (ore)
injezione s.c.
Lepore M. et al. Diabetes, 2000Prospettive future Nuove vie di somministrazione: • Infusione continua sottocutanea • Somministrazione per via inalatoria • Somministrazione orale • Terapia combinata Trapianto di pancreas e di insule Terapia genica
Malattie e condizioni associate • Malattie cutanee associate al diabete • Osteopenia • Problemi odontoiatrici • Cura dei piedi • Malattie della tiroide (tiroidite di Hashimoto ed ipotiroidismo, morbo di Graves) • Morbo di Addison • Gastrite atrofica • Malattia celiaca • Altre malattie autoimmuni
Complicanze
• Già durante l'adolescenza (o comunque 2-5
anni dopo l’esordio del diabete) possono
evidenziarsi le prime alterazioni strutturali
e funzionali relative alle complicanze
microvascolari.
• Nei bambini e negli adolescenti l'angiopatia
diabetica è costituita principalmente dalla
microangiopatia (microcircolo retinico e
glomerulare)
• La neuropatia diabetica e la macroangiopatia
sono le altre due principali complicanze
tardiveRetinopatia diabetica
• Minime lesioni retiniche si sviluppano dopo 20 anni
di malattia
• Una retinopatia a rischio di cecità può
potenzialmente svilupparsi dopo 30 anni di
malattia
• Le metodiche più sensibili per lo screening delle
precoci lesioni retiniche sono rappresentate
dalla retinografia e dalla fluoroangiografia.
• Lo screening è raccomandato dopo 5 anni di
diabete in soggetti con inizio in epoca
prepuberale e dopo i 15 anni di vita in tutti gli
altri (Berlin Retinopathy Study)
• I controlli devono essere effettuati ogni 2 anniNefropatia diabetica • L’incidenza aumenta dopo 5 anni di malattia e raggiunge un picco intorno ai 20 anni • Comporta un aumento del rischio di mortalità che non è solo legato all’insufficienza renale ma anche all’aumentata incidenza di problemi cardiovascolari • La nefropatia diabetica manifesta è preceduta da una fase clinicamente silente ma caratterizzata da un’escrezione di albumina urinaria nel range microalbuminurico (20-200 g/min)
Screening della nefropatia
diabetica
Si esegue valutando l’escrezione urinaria di
albumina (albumin excretion rate, AER) in
raccolta temporizzata notturna: limite superiore
negli adulti è 20 g/min.
Tuttavia tale valore è arbitrario e ogni Centro
dovrebbe costituire il proprio standard
considerando patologico un valore superiore al
valore di 2 DS rispetto alla media ottenuta nei
bambini normali.
Se ciò non fosse possibile si può utilizzare il
valore soglia di 20 g/min avendo cura
dicorreggere il valore ottenuto per la superficie
corporeaMicroalbuminuria
• Non è sempre predittiva di proteinuria persistente
• Si definisce Microalbuminuria persistente:
AER > 20 g/min in 2 su 3 raccolte consecutive
di urine della notte in 6 mesi
• Lo screening dovrebbe essere eseguito ogni 6-12
mesi a partire dall’età di 11 anni oppure dopo 5
anni di malattia nei bambini prepuberi e dopo 2
anni di malattia se l’esordio avviene dopo la
pubertà
• La microalbuminuria è associata ad alterazioni
anatomopatologiche (ispessimento memebrana
basale glomerulare, espansione mesangio).
• Il miglioramento del controllo metabolico rallenta la
progressione di tali lesioniFattori di rischio I fattori di rischio per lo sviluppo di microangiopatia in età pediatrica sono: • Fattori metabolici (AGE, Polioli, Stress ossidativo, IGF1, GH, ormoni surrenalici e gonadici) • Fattori vascolari • Fattori genetici
Strategie di prevenzione Le strategie in grado di prevenire e migliorare l’angiopatia diabetica in età pediatrica sono: • Controllo metabolico (terapia insulinica intensiva, DCCT) •Terapia antiipertensiva • Alimentazione
Follow-up
Il follow-up raccomandato nei bambini ed
adolescenti con diabete mellito di tipo 1 include:
• Valutazioni trimestrali (altezza, peso, BMI, stadio
puberale, pressione arteriosa)
• Valutazioni annuali (colesterolo totale,
colesterolo HDL, trigliceridi, creatinina,
funzionalità tiroidea, autoanticorpi anti-
tiroide, markers sierologici di malattia celiaca,
immunoglobuline)
•Valutazioni al raggiungimento della pubertà:
fotografia del fundus e fluoroangiografia
escrezione urinaria di albumina (AER)Puoi anche leggere
