Dolore Aggiornamenti Clinici - Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore - AISD
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N. 2 /2020 ISSN 1974-448x Dolore Aggiornamenti Clinici Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Dolore Aggiornamenti Clinici • 1/ 2020
2
AssociazioneItalianaStudiodelDolore
Sede legale: Via Tacito, 7 - 00193 Roma
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Past President Enrico Polati
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Vice-Presidente Gabriele Finco
Segretario Maurizio Evangelista
Tesoriere Vittorio Schweiger
Consiglieri: Nicola Luxardo, Giuseppe Nocentini,
Antonella Paladini, Filomena Puntillo,
Stefano Tamburin
Direttore responsabile Giustino Varrassi
Coordinamento editoriale Lorenza Saini
Grafica e impaginazione Osvaldo Saverino
TRIMESTRALE
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Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007
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Tutti i diritti riservati.
A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda
sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi
farmacologici riportati.
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Dolore Aggiornamenti Clinici • 2/2020
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Dolore Aggiornamenti Clinici
Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
IN QUESTO NUMERO
4 29
Non abbiamo lasciato soli Aggiornamenti dalla ricerca
i pazienti con dolore sulla fibromialgia
30
Stefano Coaccioli
6 Saper scrivere di scienza
Terapia del dolore e ipnosi Giustino Varrassi
34
Nicola Luxardo
12 La classica definizione del dolore,
Evidenze per il trattamento del dolore messa a punto dalla IASP nel 1979,
con il biofeedback e il neurofeedback è stata riveduta e ampliata con note
Alessandro Failo Lorenza Saini
15 38
Sindrome da intrappolamento Recensioni dalla letteratura
del nervo pudendo: overview Marco Maresca
46
Rosario Luca Furnari, Antonella Biroli
20 Notizie
Fibromialgia: teoria e progetto Sicilia
“Pharmakon, l’arte che cura”
Claudia Villani, Monica Sapio
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Non abbiamo lasciato soli
i pazienti con dolore
Il servizio “Consulta un esperto AISD” durante la pandemia da COVID 19
La chiusura dei centri di terapia hanno visitato più centri e più anche altre esperienze all’inter-
no del servizio sanitario nazio-
nale, si veda per esempio
l’esperienza ASL 2 Nord di
Napoli (box “Ambulatorio di
terapia del dolore virtuale su
whatsapp), dove alcuni medici
hanno cercato di mantenere un
La chiusura dei centri di terapia specialisti, sono pazienti ormai contatto con i pazienti, selezio-
di dolore, durante l’emergenza diventati “esperti”, se così si nando tramite videochiamate le
Covid, come ben sappiamo, ha può dire, della loro malattia che urgenze che richiedevano
sospeso tutti i servizi di assi- già hanno tentato varie terapie, comunque una visita di perso-
stenza, le visite di routine, le hanno visitato più centri e più na, con tutte le precauzioni del
procedure interventistiche già specialisti, e cercano conferme caso.
programmate. Lo stesso blocco e incoraggiamento.
è avvenuto per altre patologie. In questo periodo si sono rivolti La pandemia ha sicuramente
Per questo l’AISD ha potenziato a noi prevalentemente pazienti riproposto il dibattito in corso
la disponibilità di consulenza, con problematiche legate a her- da tempo sull’uso della teleme-
grazie alla collaborazione a tito- pes zoster, fibromialgia, dolore dicina per le patologie croniche
lo gratuito di molti soci che neuropatico, anche post ictus, (si leggano per esempio le
hanno messo a disposizione dolore post operatorio, lombal- riflessioni contenute nell’articolo
parte del loro tempo e a cui va gie e cefalee. Ai pazienti è stata sulla rivista Pain: Managing
il nostro sentito ringraziamento. data una consulenza telefonica patients with chronic pain
L’impatto della chiusura è stato con possibilità di feedback during the COVID-19 outbreak:
notevole e ce ne siamo resi regolari, settimanali e questo è considerations for the rapid
conto dal fatto che in alcuni stato ovviamente molto apprez- introduction of remotely suppor-
casi si è dovuto organizzare un zato dai pazienti. Sono state ted (eHealth) pain management
vero e proprio servizio di assi- inoltre date indicazioni per rivol- services. Eccleston C, Blyth
stenza a distanza, con contatti gersi poi ai centri più vicini non FM, Dear BF, Fisher EA, Keefe
telefonici regolari con i pazienti. appena superata la fase di FJ, Lynch ME, Palermo TM,
Mentre di solito il nostro servizio lockdown. Reid MC, Williams ACC.Pain.
accoglieva tipologie di richieste 2020 May;161(5):889-893)
le più varie, da informazioni Abbiamo in pratica attivato un
generiche, su cosa è la terapia servizio di telemedicina, là dove Un tema che ora è giunto il
del dolore, dove sono i centri era possibile tramite un contat- momento di affrontare con
che se ne occupano, oppure to virtuale, pur consapevoli serietà e concretezza.
richieste da pazienti con situa- della insostituibilità della visita
zioni molto complesse he già medica in ambulatorio. Stefano Coaccioli
hanno tentato varie terapie, Ci ha fatto piacere riscontrare
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Durante il lockdown per Covid 19
L’ambulatorio di medicina
del dolore ha traslocato su Whatsapp
L’esperienza della ASL 2 Nord di Napoli
La medicina del dolore dell'ospedale Santa Maria delle Grazie
di Pozzuoli, l'Azienda sanitaria Napoli 2 Nord, durante
il lockdown ha utilizzato Whatsapp, creando una sorta di
ambulatorio virtuale in cui il medico, il dottor Federico Lucke,
ha visitato il paziente a distanza in video collegamento.
Successivamente, laddove necessario, l'équipe si recava a
domicilio o invitava il paziente ad andare in ospedale.
Questo modello operativo ha permesso di aumentare il
numero di pazienti assistiti dall'ambulatorio, eliminando
il rischio contagio e garantendo un soddisfacente livello di
assistenza ai pazienti.
«L'esperienza fatta in queste settimane è stata per noi estremamente
preziosa – ha dichiarato il dotttor Lucke - e ci ha aperto la strada ad
un nuovo modello di relazione con il paziente. Abbiamo impostato un
semplicissimo sistema di video conferenza che ci consente di essere
vicini ai nostri assistiti e, sulla base dei sintomi che evidenziano, rius-
cire a misurare e dosare il giusto cocktail di farmaci per eliminare il
loro dolore. Questo ambulatorio virtuale ci ha permesso, inoltre, di
entrare in contatto e di trattare per la prima volta pazienti che in
precedenza non potevamo vedere perché difficilmente raggiungibili».
L'ambulatorio virtuale si rivolge ai pazienti che necessitano di
un aiuto per alleviare il dolore derivante da malattie onco-
logiche, herpes zoster, patologie della colonna vertebrale o
articolari. Tutti i pazienti hanno apprezzato la facilità d'uso e la
qualità dell’assistenza. Vista l'efficacia di questo modello
organizzativo si sta già progettando una sua prosecuzione
oltre la fase emergenziale, proponendola come modalità di
accesso alternativa al classico ambulatorio.
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Terapia del dolore
e ipnosi Nicola Luxardo
A.O. Città della Salute e della Scienza, Torino
P.O. Molinette
Terapia del Dolore e Cure Palliative
Introduzione 3. gestione di sistema della stato riconosciuto come una
malattia dolore per evitare vera e propria patologia in sé
frammentazioni di percorso cli- per le conseguenze invalidanti
Terapia del dolore nico e il conseguente rischio di che comporta per la persona
- dolore cronico errori o amnesie, considerando che ne soffre, dal punto di vista
La terapia del dolore è l’individualità di tale malattia o fisico, psichico, socio-relazio-
una disciplina medica che ha l’eventuale complessità delle 2 nale, con effetti negativi sulla
l’obiettivo di ottenere: fasi precedenti che possono qualità di vita.
1. la diagnosi algologica: chia- richiedere una multidisciplina-
rire la sorgente del dolore e i rietà assistenziale in serie e in La presa in carico della croni-
meccanismi fisiopatologici parallelo e una articolazione cità è un aspetto prioritario in
sottesi interventistica per numero e Terapia del Dolore.La IASP
2. programmare una terapia intensità di procedure. nell’ICD 11 presentata sulla
del dolore sul controllo dell’in- Con il termine di dolore cronico rivista Pain (vol. 160) del 2019
tensità del sintomo e quando è si intende quel dolore “che si ha classificato il dolore cronico
possibile curativa perché protrae oltre il normale decorso in 7 categorie:
orientata sulla modulazione dei di una malattia acuta o al di là 1. Il dolore cronico primario
meccanismi rilevati in fase del tempo di guarigione previ- 2. Il dolore cronico secondario,
diagnostica secondario al cancro
sto” (definizione della IASP). È
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3. Il dolore cronico avviene nel dolore cronico, dolore e alla conseguente
secondario,postraumatico determina, invece, una situa- disabilità implementando in
e postchirurgico modo sistematico un maggior
zione che favorisce l’auto-man-
4. Il dolore cronico neuropatico
tenimento del sintomo, svilup- movimento strutturato della
5. Il dolore cronico secondario
a cefalea o ad algie del volto pando una centralità del dolore persona, accompagnato da
6. Il dolore cronico secondario attorno a cui si plasma il carat- interventi sistematici di rilassa-
a malattie viscerali tere modificando il modo di mento, migliorando il tono del-
7. Il dolore cronico secondario a vivere, la visione della vita l’umore e diminuendo i pensie-
un dolore muscolo-scheletrico. stessa, l’immagine di sé. ri disfunzionali e catastrofici.
Il comportamento neurofisiolo- L’obiettivo finale non è tanto
Comprendendo tre categorie gico è quello di “iper-arousal” quello di garantire in modo
fisiopatologiche: che corrisponde al tentativo di semplicistico una analgesia
1. Dolore nocicettivo è la rispo- proteggersi attraverso il rico- ma quello di erogare e garanti-
sta fisiologica a uno stimolo in noscimento precoce di un re i trattamenti relativi alla
grado di attivare i recettori pericolo. malattia dolore attraverso tera-
specifici del dolore, caratteriz- La ricerca di una causa psichi- pie farmacologiche, psicologi-
zati da una elevata intensità di ca o fisica risulta una operazio- che e chirurgiche volte
stimolazione. Vengono attivati i ne inutile perché il sistema fun- all’emancipazione della perso-
nocicettori, cioè le strutture ziona in entrambe le direzioni na con dolore, acquisendo una
periferiche dedicate alla rileva- secondo un modello biopsico- autonomia e favorendo il suo
zione di danni tessutali che tra- sociale in cui rientra anche il inserimento sociale.
smettono gli impulsi al sistema contesto ambientale.
nervoso centrale: natura osteo- L’effetto placebo/nocebo è un Trattamenti
articolare degenerativa e reu- esempio dirimente di come si neuromodulatori
matica, viscerale, arteriopati- possano influenzare volontaria- I più comuni trattamenti sono
ca, oncologica. mente dei sintomi come il dolo- rappresentati dalla terapia far-
2. Dolore neuropatico è causa- re, l’umore, la fatica. macologica che viene suddivi-
to da un danno o da una Se la terapia farmacologica sa in diversi step di avanza-
disfunzione del sistema nervo- non è sempre in grado di mento, mentre la terapia non
so centrale o periferico: lombo- modulare con efficacia tale farmacologica tende ad essere
sciatalgie, nevralgia posterpe- complessità sia essa sistemica presa in considerazione solo in
tica, dolore dell’arto fantasma, che loco-regionale infiltrativa, il un secondo tempo e questo
lesione midollare, malattie del trattamento con metodiche non nonostante i modesti risultati
sistema nervoso solo farmacologiche rappre- talvolta ottenuti con la sola
Dolore nociplastico è legato a senta una opportunità per alza- farmacoterapia.
una condizione biologica stret- re l’asticella delle possibilità Gli analgesici possono inoltre
tamente legata a un distress integrando approcci e modelli porre dei problemi di intolleran-
emozionale significativo e a di cura differenti. za come la sonnolenza, la
una disabilità funzionale: fibro- Il percorso diagnostico e tera- dipendenza, sintomi cognitivi
mi algia, cistite interstiziale, peutico, necessariamente mul- sulla memoria o l’attenzione.
colon irritabile, cefalea tensiva, tidisciplinare, è quindi quello di È sempre più crescente l'inte-
sindrome della articolazione interrompere il circolo vizioso resse rivolto verso gli interventi
temporomandibolare. del “fear avoidance model” di neuro modulazione elettrica
Se nel dolore acuto l’immobilità cioè quella convinzione di evi- e psicologica. e il razionale
e lo stato d’allerta sono com- tamento per paura che l’attivi- che sostiene questa scelta è la
portamenti utili e automatici, il tà fisica e il lavoro possano consapevolezza che "il collo
rimanere “fermo e teso”, come influenzare e contribuire al dell’imbuto" sia il processo
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gocce della flebo o un punto leggianti e altre immagini che
qualunque del muro su cui possano attivare esperienze di
focalizzare l’attenzione, questa leggerezza tale da produrre il
iniziale fase di focalizzazione sollevamento di un arto. E con
spino-talamo-corticale e corti- serve per far concentrare l’indi- la stessa idea di utilizzare
co-talamo-spinale. viduo sull’esperienza che sta immagini metaforiche è possi-
Se l'esperienza del dolore è il vivendo e ha l’obiettivo di bile suggerire altri cambiamen-
risultato di come il cervello pro- aumentare l’apertura e la ti con un’efficacia notevole.
cessa questo fenomeno in disponibilità del soggetto nel L’ipnosi include inoltre le sug-
senso spino-talamo-corticale e rispondere alle suggestioni gestioni post-ipnotiche allo
cortico-talamo-spinale allora che verranno poi proposte. scopo di prolungare nel tempo
ogni intervento che ha il focus Serve in questa fase rafforzare gli effetti della seduta e garan-
primario su questa attività ha la possibilità per il paziente di tire l’autoefficacia dell’interven-
anche la potenzialità di modu- affidarsi alla guida dell’opera- to, del resto alcuni ipnologi
lare il dolore stesso modifican- tore con fiducia tale che le sug- ormai definiscono l’ipnosi uno
do tale esperienza. gestioni possano essere stato sempre di auto-ipnosi a
Anche l’ipnosi quindi rientra a accettate e realizzate perché sottolineare il fatto che il sog-
pieno titolo nell’alveo di questi buone per lui. La presenza getto è sempre attore principa-
trattamenti. dello stato di coscienza critico le dell’esperienza ipnotica.
sempre attivo, permette al La metodica dell’ancoraggio
Ipnosi paziente di seguire conforte- permette l’autoipnosi consen-
È una tecnica che agisce volmente la guida dell’ipnotista tendo il controllo sul processo
modificando lo stato di finché questa mantiene la con- da parte del paziente e la sua
coscienza del soggetto, che cordanza con l’obiettivo da pratica per proprio conto con-
grazie alla relazione di fiducia raggiungere. sentirà una continuità di trai-
che s’instaura con l’ipnotista, Le suggestioni possono essere ning con automatismi più rapi-
accede volontariamente alla dirette e facilitare una sensa- di ed effetti più duraturi nel
possibilità di modificare il vis- zione di comfort che può inizia- tempo, alimentando un atteg-
suto e l’esperienza, atto che si re in un punto ed espandersi giamento attivo e protagonista
concretizza nella realizzazione gradualmente (“concentra la verso la terapia e il proprio
del monoideismo plastico, tua attenzione sul calore che stato di salute.
un’idea che viene suggerita stai sperimentando e immagi-
dall’ipnotista e criticamente na che si diffonda sempre di Effetti neurofisiologici
accettata e realizzata dal più sciogliendo tutte le tensio- dell’ipnosi
paziente e che riverbera sul ni”) oppure suggestioni indiret- L’effetto dell’ipnosi sull’attività
piano psicosomatico. te (“non so come troverai una cerebrale è stata studiata
Un trattamento ipnotico in un sensazione di beneficio nell’in- mediante PET, FMRI ed
contesto clinico, inizia usual- contro odierno, forse vivrai un Elettroencefalografia. I primi
mente con una induzione che senso di benessere ignorando due strumenti sono stati utiliz-
stimola il paziente a focalizzare le sensazioni spiacevoli, quello zati per valutare la localizzazio-
la propria attenzione su di un che so è che tu troverai il modo ne dell’attività cerebrale men-
singolo stimolo, interno alla di vivere con più comfort e tre il terzo per valutare gli stati
persona respiro, sensazioni maggior controllo …”). cerebrali. Le conclusioni sono
fisiche, punti algici, o focalizzi Anche l’uso delle metafore è state:
l’attenzione verso l’esterno importante: come nel rapporto 1.Non esiste un centro del
possono essere stimoli del- tra leggerezza, aria, nuvole, dolore all’interno del SNC in
l’ambiente, un rumore o le palloncini colorati, piume, gal- quanto l’esperienza dolorosa è
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legata all’attività di molte strut- 4. Il trattamento ipnotico riduce stimolatori sono coinvolti in
ture e alla loro interazione: il l’intensità del dolore. Non è questa dinamica.
talamo, la corteccia cingolata un trattamento universale. L’ipnosi modula quindi l’espe-
anteriore, l’insula e la corteccia Nell’ambito della tipologia del rienza dolorosa intervenendo
somatosensoriale primaria e dolore alcuni studi hanno evi- sui processi della “Pain Matrix”
secondaria e la corteccia pre- denziato una maggiore effica- e non su singoli procedi o
frontale. È stato dimostrato che cia nei confronti del dolore strutture.
ciascuna di queste aree neuropatico ottenendo un con- 1. Studi sui correlati neuroana-
risponde all’ipnosi su più livelli trollo del dolore nei traumi ver- tomici dello stato ipnotico
e non su una singola struttura tebro-midollari sfiorando il 30% hanno verificato una riduzione
con un singolo meccanismo. fino alla 50% per la sclerosi di attività soprattutto della
Anche se la suggestione ipno- multipla e il 60% verso i corteccia prefrontale nei sog-
tica può essere indirizzata pazienti con dolore da arto getti ad elevata ipnotizzabilità.
verso target specifici come la fantasma. 2. Le suggestioni legate al trat-
corteccia cingolata anteriore 5. Il dato di maggiore o minore tamento della parte spiacevole
per la componente legata alla ipnotizzabilità è un dato impor- del dolore determinano una
spiacevolezza del dolore o tante e condiziona la variabilità riduzione dell’attività della cor-
l’area somatosensoriale prima- del risultato. Gli studi di neuroi- teccia cingolata anteriore sede
ria e secondaria per modulare maging e neurofisiologici evi- di codifica della componente
l’intensità del dolore. denziano che i soggetti più affettiva del dolore attività che
2. L’elettroencefalografia ha ipnotizzabili possiedono una non si riduce quando le sugge-
dimostrato che così come il abilità attentiva di filtro maggio- stioni sono dedicate a ridurre
dolore può modificare l’attività re rispetto a quelli che dimo- l’intensità del dolore. Le stesse
elettrica neuronale corticale strano una minore ipnotizzabili- suggestioni dedicate alla com-
aumentando le frequenze beta tà, consentendo ai primi di ponente emotiva del dolore
riducendo le onde più lente focalizzare meglio e mantenere risultano non modificare l’attività
anche l’ipnosi può determinare la propria attenzione come di della corteccia somatosensoria-
queste variazioni con l’aumen- ignorare gli stimoli ambientali le sede del processo delle infor-
to delle frequenze alfa rispetto non rilevanti. mazioni nocicettive sensoriali
a quelle più veloci. 6. Un’altra variabile è rappre- tra cui la severità del dolore.
3. Ipnosi e immaginazione. La sentata dalla aspettative delle 3. Le suggestioni focalizzate a
conclusione dei lavori scientifi- persone che influenza l’esito indurre e a sostenere nel
ci che hanno messo a confron- della cura rappresentando un tempo il dolore attivano le aree
to la suggestione ipnotica di un punto di contatto con l’effetto cerebrali come la corteccia
dolore con l’immaginazione placebo per l’interazione tra prefrontale dorso laterale, la
dello stesso hanno dimostrato mente e corpo, in cui gli even- corteccia cingolata anteriore,
che la prima ha una localizza- ti mentali sono in grado di la corteccia prefrontale, i lobi
zione in specifiche aree cere- influenzare gli aspetti biologici temporali, quindi aree legate a
brali simili ad una reale stimo- e organici. Alla base di questa un ruolo cognitivo emozionale
lazione con una intensità supe- variabile esistono essenzial- e motivazionale.
riore a quella dell’ dell’immagi- mente 2 meccanismi: l’ap- 4. Studi di imaging che hanno
nazione perché in grado di prendimento: chi ha ricevuto confrontato suggestioni foca-
agire su più livelli e su uno in passato trattamenti efficaci lizzate contro la severità del
spettro più ampio: il rilassa- può diventare un buon dolore con altre dirette sul
mento, l’attenzione, modifican- responder; il genotipo: alcuni benessere della persona
do ed escludendo i pensieri rispondono meglio di altri senza coinvolgere le modalità
negativi. considerando che molti neuro algiche, coinvolgendo un grup-
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po di soggetti svegli vs un • la corteccia prefrontale migliorando l’aderenza al
gruppo di soggetti ipnotizzati per la minaccia e il pericolo. programma terapeutico.
hanno dimostrato per prima Il clinico dovrebbe utilizzare un L’obiettivo è la migliore risposta
cosa che la riduzione del range di suggestioni indirizzate di coping. Le evidenze disponi-
dolore è superiore nel gruppo alle diverse componenti del bili indicano che l’ipnosi riduce
in ipnosi e infine che l’effetto dolore, per modulare l’intensità la media del dolore quotidiano
migliore veniva ottenuto del dolore, migliorare la qualità e migliora gli altri parametri
con entrambe le tipologie della vita, la funzionalità quoti- legati al dolore lavorando siner-
di suggestione attraverso diana indipendentemente dal gicamente con altre terapie fisi-
il coinvolgimento del network livello del dolore, facilitare il che e psicologiche, intensifi-
emotivo-motivazionale e soma- ritorno al lavoro, migliorare l’atti- cando la loro efficacia.
to-sensoriale. vità sociale, la qualità del 5. L’obiettivo del trattamento:
sonno. L’insonnia per esempio modulare l’intensità del dolore,
Implicazioni cliniche compare tra il 50 e l’88% delle migliorare la qualità della vita, il
1. L’ipnosi e le suggestioni del- persone affette da tale sintoma- ritorno al lavoro, migliorare la
l’analgesia ipnotica hanno tologia, le suggestioni devono funzionalità quotidiana indipen-
mostrato di modulare tutti i pro- affrontare la capacità di addor- dentemente dal livello del dolo-
cessi neurofisiologici che sot- mentarsi, di riaddormentarsi re, migliorare l’attività sociale, la
tendono all’esperienza doloro- durante i risvegli notturni per qualità del sonno. Le suggestio-
sa dalla periferia al tratto spino migliorare la percezione di ripo- ni possono essere dirette anche
talamico e numerose aree corti- so al mattino. Affrontare la fati- verso il miglioramento delle
cali. Considerando il buon equi- gue attraverso una forza interio- terapie fisiche migliorando
librio tra le evidenze di efficacia re e trovare una riserva di ener- l’aderenza al programma tera-
sul dolore cronico, costo, sicu- gia quando è necessaria ed peutico migliorando l’aspetto
rezza e tollerabilità, l’ipnosi rap- appropriata motivazionale per quanto
presenta un ragionevole 3. Le suggestioni che possono riguarda la partecipazione a un
approccio per i clinici nei pro- essere maggiormente efficaci programma terapeutico.
grammi riabilitativi indirizzati sono quelle che includono la 6. L’outcome è condizionato dal
verso le persone affette da riduzione del dolore, l’aumento livello di ipnotizzabilità di una
dolore cronico. del comfort o il miglioramento persona, ma anche dalle aspet-
2. Gli specifici effetti dell’ipnosi dell’abilità nell’ignorare o nello tative, dalle motivazioni così
sull’attività cerebrale dipendo- spostare l’attenzione, la modifi- come dall’ambiente, tutte con-
no dal contenuto della sugge- cazione della sensazione del dizioni che possono contribuire
stione ipnotica. dolore in un’altra sensazione al grado di efficacia attraverso
Per ottimizzare l’efficacia del come il formicolio o l’intorpidi- le modificazioni cognitive che
trattamento ipnotico le sugge- mento. Altre suggestioni, pos- influenzano la componente
stioni devono essere indirizzate sono focalizzare l’attenzione o affettiva del dolore.
su più livelli di processo: migliorare altre aree di vita che 7. Considerando la natura biop-
• la corteccia somatosensoriale secondariamente possono sicosociale e neuropsicologica
per l’intensità e la qualità influenzare il dolore suggestioni del dolore usare una combina-
del dolore; che promuovano l’auto-effica- zione di suggestioni legate al
• la corteccia cingolata cia il cambiamento di abitudini dolore, ma non solo, potrebbe-
anteriore per la componente l’aumento dell’attività funzionale ro essere la via più efficace.
legata al senso di fastidio o la qualità del sonno.
e di spiacevolezza; 4. Le suggestioni possono Conclusioni
• l’insula per il comfort e essere dirette verso il migliora- La scelta di un trattamento
la sensazione di integrità; mento delle terapie fisiche antalgico dipende da molti fat-
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tori ed è impensabile costruire logici e non, da applicare in Bibliografia
un algoritmo generale conside- serie e in parallelo. 1. Nanna B. Finnerup. Non narcotic methods of
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rando l’eterogeneità clinica e il I programmi di “self manage-
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La terapia del dolore cronico una corretta informazione in Med Clin N Am 2017; 101: 987-1004
deve necessariamente consi- merito alla natura del dolore, 4. Kuner R, Central Mechanisms of pathological
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che riguardano il corpo ma affrontarlo e modularlo attraver- 624-38
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zione tra dolore, impotenza, presenta un profilo aderente 2014; 13: 533-48
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un supporto sociale che contri- L’ipnosi rappresenta una tecni- sis for pain relief: A systematic review and meta-
buiscono negativamente alla ca terapeutica adatta ad aiutare analysis of 85 controlled experimental trials.
persistenza del dolore nel la persona a diventare attiva e Neurosci Biobehav Rev 2019; 99: 298-310
16. Ardigo S et al. Hypnosis can reduce pain in
tempo. protagonista della propria tera- hospitalized older patients: a randomized control-
La malattia dolore si colloca pia in un processo di emanci- led study. BMC Geriatrics 2016; 16:14
17. Facco E et al. On the way of liberation from
quindi su un piano strettamente pazione.
suffering and pain: role of hypnosis in palliative
individuale sulla base di una Sono ancora pochi i lavori nella care. Ann Palliat Med 2018; 7(1): 63-74
severità, una interferenza nel letteratura scientifica supportati 18 Casula C. Clinical hypnosis, mindfulness and
spirituality in palliative care. Ann Palliat Med
quotidiano e un grado di soffe- da una evidenza di efficacia nel 2018; 7(1): 32-40
renza non generalizzabile. medio lungo periodo di elevata 19. Carlson LE et al. The Role of Hypnosis in
È necessario ricorrere a pro- qualità. Da questo limite e dalla Cancer Care. Curr Oncol Rep 2018; 20: 93
20. Wortzel J et al. Hypnosis in Cancer Care.
grammi terapeutici in grado di consapevolezza delle sue American Journal of Clinical Hypnosis 2017; 60:
soddisfare tale articolazione di potenzialità deve partire la 4–1
bisogni assistenziali, farmaco- ricerca scientifica.
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Evidenze per il trattamento
del dolore con il biofeedback
e il neurofeedback
Alessandro Failo
Psicologo-psicoterapeuta
Ambulatorio di reumatologia pediatrica e dell’adolescenza, Ospedale di Bolzano
Breve introduzione vengono utilizzate a seconda es., Giggins, Persson, &
di inquadramento dei sintomi o della condizione Caulfield, 2013).
La terapia del dolore è, per dell'individuo, tra le quali vi Il neurofeedback (NFB o EEG
definizione, multidisciplinare e sono: la riduzione della fre- Biofeedback) è un tipo di
lo è anche nelle metodiche e quenza respiratoria (FR), l’au- biofeedback che insegna ai
nei mezzi utilizzati nei tratta- mento della variabilità della fre- pazienti a controllare le loro
menti. Per certi aspetti possia- quenza cardiaca (HRV); la onde cerebrali in modo consa-
mo considerare centrale la modulazione dell’elettromiogra- pevole, dato che l'elettroence-
complementarietà delle diverse fia di superficie (sEMG), della falografia (EEG) viene registrata
professionalità (medico, psico- conduttanza cutanea (GSR) o durante il trattamento NFB. A
logo, infermiere, fisioterapista), della temperatura (TEMP). I differenza del BFB, le informa-
dei diversi ausili (procedure parametri generalmente vengo- zioni restituite all'individuo dal
invasive e non) e dei metodi no monitorati in parallelo (es. FR NFB sono una misura diretta
(farmacologici, psicologici, e HRV) proprio per meglio favo- dell'attività cerebrale piuttosto
manuali). Tra gli strumenti e gli rire le capacità autoregolatorie che di uno specifico processo
approcci appartenenti alla clas- del paziente. Un tipico training fisiologico. Il paziente viene
se non farmacologica e non BFB si sviluppa tra le 8 e le 20 quindi allenato ad aumentare o
invasiva vi sono il biofeedback sedute a cadenza bisettimanale diminuire la prevalenza, l'am-
e il neurofeedback. o settimanale con una durata piezza o la frequenza di specifi-
Il biofeedback (BFB) è uno stru- per seduta tra i 30 e i 45 minuti. che forme d'onda EEG (onde
mento che misura e fornisce I protocolli utilizzati nella terapia alfa, beta o theta), a seconda
informazioni al paziente su del dolore sono combinati, in dei cambiamenti desiderati. Il
alcuni parametri fisiologici, allo quanto mirano a trattare anche i feedback positivo o negativo
scopo di renderlo più cosciente sintomi annessi al dolore (in viene prodotto rispettivamente
di essi e di poterli gradualmen- particolare reattività allo stress, per attività cerebrali desiderabi-
te controllare tramite un training tono dell’umore, ansia, creden- li o indesiderabili (Marzbani,
specifico. Classicamente viene ze) e hanno dimostrato buoni Marateb, & Mansourian, 2016);
definito come un condiziona- esiti: BFB e terapia cognitivo- la durata per ogni singola sedu-
mento operante della propria comportamentale (CBT) per la ta è simile al BFB anche se il
fisiologia attraverso un sistema gestione del dolore acuto (p. percorso complessivo è più
di retroazione alla risposta, un es., Hasenbring, Ulrich, articolato.
feedback audio/video, combi- Hartmann, & Soyka, 1999) e di I protocolli NFB per il dolore
nato o tramite la realtà virtuale quello cronico (p. es., Failo & cronico hanno come target
(VR) (Schwartz & Andrasik, Mazzoldi, 2020), ma anche BFB diverse aree cerebrali, in parti-
2016). Differenti modalità BFB e trattamenti fisioterapici per i colare quelle temporali o cen-
dolori muscoloscheletrici (p. trali della corteccia e si concen-
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trano principalmente sul tratta- di rilassamento (Nestoriuc 2011), i dolori addominali aspe-
mento delle onde alfa, beta, & Martin, 2007; Nestoriuc, cifici (Humphreys & Gevirtz,
delta, theta e gamma o su una Rief,& Martin, 2008; Palermo, 2000).
combinazione di queste, come 2010; Scharff, Marcus, & Molto recentemente, Patel e
il rapporto alfa/teta, il rapporto Masek, 2002; Stubberud, 2016; colleghi (2020) hanno svolto la
beta/teta, ecc. (Marzbani, et al., Trautmann, Lackschewitz, prima revisione sistematica per
2016). Sulla base delle informa- & Kröner-Herwig, 2006). sintetizzare le evidenze dell’effi-
zioni feedback ricevute, i Per quanto riguarda il dolore cacia nell’uso del NFB nel
pazienti possono essere allena- cronico alla schiena, una recen- migliorare sia il dolore sia i sin-
ti a diminuire volontariamente te meta-analisi ha trovato un tomi ad esso associati nelle
l'attività cerebrale che si reputa effect-size significativo medio- diverse condizioni di dolore
associata all'elaborazione del piccolo per la riduzione dell’in- cronico: fibromialgia, dolore
dolore. tensità del dolore che rimane neuropatico centrale, traumi
stabile anche nel follow-up cranici, cefalee primarie, CRPS
Quanto sono a 8 mesi (Sielski, Rief, & tipo 1, nevralgia post-erpetica,
realmente efficaci Glombiewski, 2017). dolore alla schiena e altre con-
questi trattamenti? I ricercatori hanno evidenziato dizioni miste. Dei 21 studi iden-
Il biofeedback/neurofeedback come i miglioramenti siano stati tificati, 19 riportano un significa-
può essere uno strumento pre- anche sul fronte della depres- tivo miglioramento del dolore.
zioso nel trattamento di dolore sione, della disabilità, della ten- Sette studi hanno trovato che il
cronico. Oltre ad essere un sione muscolare e della capaci- miglioramento dei sintomi per-
tà di coping (Sielski et al., maneva anche nel follow-up 6
metodo efficace per affrontare
2017). mesi dopo. L'impatto positivo
direttamente i processi fisiologi-
Non ci sono invece prove suffi- del NFB training nella riduzione
ci sottostanti ai sintomi, il
cienti o contradditorie riferite a del dolore sembra essere pre-
BFB/NFB facilita gli interventi
studi RCT nel comparare il BFB sente nei diversi studi presi in
psicologici atti ad aiutare il
ad altre modalità di trattamento esame, indipendentemente del
paziente a sviluppare maggiori
(farmaci, CBT, tecniche di rilas- protocollo NFB scelto. Gli autori
competenze per migliorare il
samento) per poter asserire una concludono che possiamo con-
suo funzionamento (Jepson,
sua efficacia in altre condizioni siderare queste prove come
2008). In particolare, quando
caratterizzate da dolore come “nascenti”, nel senso che la
viene utilizzato come coadiu-
la fibromialgia (Babu, 2007), la grande varietà di sistemi NFB,
vante di altri interventi terapeu-
sindrome di Raynaud approcci e protocolli applicati,
tici, ha dimostrato di essere un
(Malenfant, Catton, & Pope, rende difficile una generalizza-
trattamento efficace per ridurre 2009), i disordini orofacciali zione delle conclusioni, unita
i sintomi di diverse patologie (Aggarwal et al., 2011), i dolori alle piccole dimensioni dei
legate al dolore, in particolare al collo e alle spalle (Ma et al, campioni di pazienti presi in
l’ansia. Le prove più evidenti esame.
sono per le cefalee tensive e
per le emicranie, sia per l’età Discussione per
evolutiva che per gli adulti. Le la pratica clinica
revisioni sistematiche e gli studi Alla luce degli studi per prove
RCT riportano che il BFB trai- di efficacia non si può definire
ning è associato ad un decre- né un protocollo, né una moda-
mento del dolore e ad un minor lità BFB o NFB univoca per le
ricorso a farmaci antiemicrani- diverse condizioni di dolore.
ci rispetto alle sole terapie Preme rimarcare comunque
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che le evidenze riferite a questi Terapia Razionale Emotiva Comportamentale migraine: a meta-analysis. Pain. 2007; 128(1-
(REBT) per il trattamento del dolore cronico in 2):111-127.
trattamenti assumono un senso pazienti con disturbi muscoloscheletrici e con cefa- Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of
se il BFB/NFB viene inserito in lee primarie. Psicoterapia Cognitiva e biofeedback for tension-type headache: efficacy,
un approccio multimodale e Comportamentale. 2020; 26(2):13-39. specificity, and treatment moderators. J Consult
Giggins OM, Persson UM, Caulfield B. Biofeedback Clin Psychol. 2008; 76(3):379-396.
multidisciplinare, dove più che in rehabilitation. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:60. Palermo TM, Eccleston C, Lewandowski AS, et al.
la scomposizione delle singole Published 2013 Jun 18. Randomized controlled trials of psychological the-
Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, Soyka D. rapies for management of chronic pain in children
terapie e quindi una frammen-
The efficacy of a risk factor-based cognitive beha- and adolescents: an updated meta-analytic
tazione delle conoscenze, vioral intervention and electromyographic biofe- review. Pain. 2010; 148(3):387-397.
conta la condivisione delle edback in patients with acute sciatic pain. An Patel K, Sutherland H, Henshaw J, et al. Effects of
attempt to prevent chronicity. Spine. neurofeedback in the management of chronic
informazioni per poter sviluppa- 1999;24(23):2525-2535. pain: A systematic review and meta-analysis of cli-
re un trattamento mirato ai biso- Humphreys PA, Gevirtz RN. Treatment of recurrent nical trials [published online ahead of print, 2020
gni del singolo paziente. abdominal pain: components analysis of four tre- Jun 5]. Eur J Pain. 2020;10.1002/ejp.1612.
atment protocols. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jul doi:10.1002/ejp.1612
Il biofeedback/neurofeedback 2000;31(1):47-51. PMID 10896070 Scharff L, Marcus DA, Masek BJ. A controlled study
è quindi un’ottima metodica per Jepson NA. Applications of biofeedback for patients of minimal-contact thermal biofeedback treat-
favorire un cambiamento nel with chronic pain. Techniques in Regional Anesthesia ment in children with migraine. J Pediatr Psychol.
and Pain Management 2008; 12:111-114. 2002; 27(2):109-119.
paziente che gli consente di Ma C, Szeto GP, Yan T, et al. Comparing biofeed- Schwartz MS, Andrasik F. Biofeedback: A practitio-
influenzare in parte i propri back with active exercise and passive treatment ner’s guide (5rd ed.). New York, US: Guilford Press;
for the management of work-related neck and
sintomi. 2016.
shoulder pain: a randomized controlled trial. Arch Sielski R, Rief W, Glombiewski JA. Efficacy of biofe-
Phys Med Rehabil. Jun 2011;92(6):849-858.
edback in chronic back pain: a meta-analysis. Int J
Bibliografia Malenfant D, Catton M, Pope JE. The efficacy of
Behav Med. 2017; 24(1):25-41
Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, et al. Psychosocial complementary and alternative medicine in the
Stubberud A, Varkey E, McCrory DC, et al.
interventions for the management of chronic oro- treatment of Raynaud's phenomenon: a literature
Biofeedback as prophylaxis for pediatric
facial pain. Cochrane Database Syst Rev. Nov 09 review and meta-analysis. Rheumatology
migraine: a meta-analysis. Pediatrics. 2016;
2011(11):CD008456. (Oxford). 2009; 48(7):791-795.
138(2):e20160675
Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. Marzbani H, Marateb HR, Mansourian M.
Trautmann E, Lackschewitz H, Kröner-Herwig B.
Management of patients with fibromyalgia using Neurofeedback: A Comprehensive Review on System
Psychological treatment of recurrent headache in
biofeedback: a randomized control trial. Indian J Design, Methodology and Clinical Applications. Basic
children and adolescents-a meta-analysis.
Med Sci. 2007; 61:455-461 Clin Neurosci. 2016;7(2):143-158.
Cephalalgia. 2006; 26:1411-1426.
Failo A, Mazzoldi M. L’uso del Biofeedback e della Nestoriuc Y, Martin A. Efficacy of biofeedback for
Alessandro FAILO
Mi fa ancora male
Riconoscere e gestire i dolori cronici e ricorrenti dei nostri figli
Cosa significa provare dolore? Cosa possono fare concretamente la famiglia, la
scuola, gli amici per la gestione del dolore? Mi fa ancora male offre una dettagliata
descrizione di tutti i mali ricorrenti più diffusi nelle varie fasce di età, neonati, bambini,
adolescenti, e spiega come affrontarli e intervenire nell’immediato, per imparare a
capire e interpretare i dolori cronici e ricorrenti nei bambini e a gestirli, dal punto di vista
psicologico, nel modo migliore.
Arricchiscono il volume alcuni box Sapevi che? dove vengono brevemente approfondi-
te delle tematiche importanti da conoscere e curiosità. Inoltre, alla fine di ogni capitolo
vengono evidenziati alcuni punti chiave per fissare i concetti più importanti.
In appendice il libro offre delle schede pratiche.
Alcuni dei dolori presentati
Pagine 240 • Cefalee
Edizioni Centro Studi Erickson S.p.A. - TRENTO • Emicranie
ISBN 978-88-590-2152-0 • Dolori muscoloscheletrici e articolari
€ 17.00 • Disturbi gastrointestinali
• Malattie infiammatorie cronicheDolore Aggiornamenti Clinici • 2/2020
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Sindrome da intrappolamento
del nervo pudendo: overview
Rosario Luca Furnari
Medico Specializzando in Fisiatria, Dipartimento di Scienze Chirurgiche,
Città della Salute e della Scienza di Torino
Antonella Biroli
Medico Fisiatra, S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale -
Ospedale San Giovanni Bosco, Torino
La nevralgia del pudendo cau-
sata da intrappolamento del
nervo omonimo (PNE) è una
condizione cronica e disabili-
tante, nonché ascrivibile come
sindrome da dolore neuropati-
co. Essa colpisce la regione del
nervo pudendo, sia nel sesso
maschile che femminile. È
spesso sotto diagnosticata e
trattata impropriamente nonché
causa di condizione disabilitan-
te per la qualità di vita. (Fig.1)
Può essere suddivisa in quattro
Figura 1 - Anatomia del nervo pudendo, decorso e branche. Häggström Mikael (2014)
tipi sulla base del livello di com-
pressione:
• tipo 1 intrappolamento al di Chirurgia pelvica - ovvero inter-
Eziologia
sotto del muscolo piriforme venti chirurgici per la correzio-
La nevralgia del pudendo può
appena all’uscita della grande ne di un prolasso degli organi
risultare da un danno meccani-
incisura sciatica; pelvici risulta attualmente la
co o non meccanico. Il danno
• tipo 2 Intrappolamento tra causa più frequente di neural-
meccanico può essere dovuto
il legamento sacro-spinoso gia del pudendo. L'incidenza
a compressione o stiramento.
e sacro-tuberoso: questa è aumenta se nell’intervento
Le cause non meccaniche
la forma più comune viene praticata la MESH. (2, 3).
annoverano ad esempio infe-
che si riscontra; Un trauma diretto a livello
zioni virali (HIV, herpes zoo-
• tipo 3 intrappolamento sacrale o lombosacrale. [4]
ster), diabete mellito. [1]
nel canale di Alcock; Sport – il ciclismo a livello ago-
Altre cause di nevralgia del
• tipo 4 intrappolamento delle nistico è un fattore predispo-
pudendo sono:
branche nervose terminali nente per microtraumi ripetuti a
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livello perineale che causano la muscolo piriforme o nel canale ta progressivamente e raggiun-
fibrosi del canale del pudendo di Alcock. ge un picco serotino interrom-
e altresì dei legamenti sacrospi- In alcuni casi l’esame rettale (o pendosi quando il paziente
nosi e sacrotuberosi. [1] vaginale) dovrebbe essere ese- dorme.
guito al fine di escludere intrap-
Epidemiologia polamenti intrapelvici. Criteri di esclusione:
La sindrome da intrappolamen- Sfortunatamente non vi sono Dolore esclusivamente nel terri-
to del nervo pudendo è rara, la test diagnostici specifici per torio non servito dal nervo
sua prevalenza è sconosciuta. questa condizione. Ciò rende pudendo. Può essere in ipoga-
L’incidenza si aggira attorno a ragione di come un’anamnesi e strio, coccige, pube o gluteo.
1:100000. un esame obiettivo approfondi- Il dolore è associato al prurito
to siano mandatori per raggiun- (più suggestivo di una lesione
Clinica gere la diagnosi. [7] cutanea).
Da un punto di vista clinico In letteratura sono descritti i cri-
questa sindrome si presenta teri di Nantes, proposti nel 1975 Segni che possono
con dolore, parestesie e altera- dal Dr. Robert Rogers al fine di essere associati:
zioni della funzionalità a carico diagnosticare questa sindrome. • dolore al gluteo
delle strutture innervate dal • 1 Dolore nel territorio anatomi- • dolore sciatico riferito
suddetto nervo, ivi compresi i co del nervo pudendo. • dolore nella coscia mediale
genitali, retto e il tratto urinario Il dolore può essere superficia- (indica il nervo otturatore)
terminale. le o profondo, a livello vulvova- • dolore nella regione
Si annoverano altresì disfunzio- ginale, anorettale o a livello del- sovrapubica
ni sessuali, inclusi dispareunia, l’uretra distale. • aumento della frequenza
vulvodinia nella femmina e • 2 Il dolore peggiora in posizio- di urina o dolore con la
impotenza nel maschio. [4] ne seduta, in quanto favorisce vescica piena
Disfunzioni sfinteriche possono la compressione nervosa con- • dolore dopo l'eiaculazione
essere correlate alla patologia tro altre strutture (tipicamente • Il dolore peggiora dopo
con manifestazioni di inconti- legamenti). il rapporto sessuale
nenza fecale e alterazioni della • 3 Non vi è risveglio notturno • disfunzione erettile
minzione. [5] dovuto al dolore.
• 4 Nessuna perdita di sensibi- Test che possono
Esame obiettivo lità oggettiva all’esame clinico. aiutare nell a diagnosi
e valutazione La presenza di una compromis- Blocchi diagnostici: nelle fem-
L’esame fisico non rivela in sé sione della sensibilità a livello mine, il blocco non guidato può
grandi obiettività ad eccezione perineale predispone per una essere eseguito per via vagina-
dell’esacerbazione del dolore. lesione nervosa sacrale piutto- le e nei maschi per via transpe-
[6] sto che un intrappolamento del rineale.
I sintomi dipendono dal livello nervo pudendo Se si verifica una diminuzione
di intrappolamento del nervo. • 5 Efficacia del blocco nervoso del dolore, ciò indica che la
A livello del legamento sacro- del pudendo tramite anestetico. patologia del nervo pudendo è
spinoso, il dolore viene riferito la probabile causa del dolore.
medialmente rispetto all’ischio. Cr iteri diagnostici L'assenza di sollievo dal dolore
Similmente, la dolorabilità complementari: non esclude la patologia, così
risulta localizzata a livello del- Presenza di allodinia come può essere anche a
l’incisura ischiatica laddove Sensazione di corpo estraneo causa di un errore operativo.
quella sia la sede di intrappo- o pesantezza endorettale o I blocchi guidati (uso di fluoro-
lamento, oppure a livello del endovaginale. Il dolore aumen- scopia, ultrasuoni, TAC)
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aumentano l'efficienza delle [12] con l'ausilio di ecografia, fluoro-
prestazioni. [8] Se il paziente soddisfa i criteri scopia o tomografia compute-
Il test quantitativo della soglia di Nantes, non sono necessarie rizzata (TC). La tecnica più coe-
sensoriale si basa sul principio ulteriori indagini per effettuare rente è l'uso della TC. [13]
secondo cui i nervi compressi la diagnosi. Tuttavia, se il La decompressione chirurgica
non sono in grado di rilevare e paziente non presenta nessuno è considerata il miglior tratta-
trasmettere variazioni delle dei criteri sopra citati, dovrebbe mento per la PNE.
vibrazioni e della sensazione di essere eseguita un'ulteriore I quattro diversi approcci sono
temperatura. Pertanto, i pazien- valutazione, anche con l’impie- transperineale, transgluteale,
ti con lesioni ai nervi non sono go di imaging come la risonan- transischiorettale e laparosco-
in grado di rilevare cambiamen- za magnetica. pia. [24] aiutando a rimuovere
ti graduali di temperatura. [9] la causa della compressione.
L'ecografia, calibrata con Trattamento Erdogru ha descritto una nuova
opportuna frequenza, è utile nel Conservativo: l'evitamento di tecnica (tecnica di Istanbul) di
rilevamento del sito di com- stimoli dolorosi è una delle parti laparoscopia usando il lembo
pressione. I nervi compressi più importanti del trattamento. omentale in 27 pazienti. Circa
appaiono piatti, mentre i segni Ad esempio, se il ciclismo pro- l'80% dei pazienti ha avuto una
di una sofferenza nervosa voca dolore, allora il paziente riduzione del dolore di oltre
mostrano una zona di edema. deve usare un'imbottitura ade- l'80% dopo sei mesi. La laparo-
[10] guata o interrompere l'attività. scopia ha il vantaggio di un
L'ecografia Doppler ha un ruolo Allo stesso modo, i pazienti che migliore campo chirurgico, ma
nella diagnosi della PNE. Man presentano dolore durante la ha una curva di apprendimento.
mano che il nervo pudendo e seduta prolungata devono [14]
i vasi si muovono insieme in adottare modifiche allo stile di Neuromodulazione: anche se
un fascio neurovascolare, si vita per ridurre al minimo la svolta perlopiù a livello sacra-
avrebbe anche la compressio- seduta. le, questa include l'uso dello
ne delle vene. Tale compres- Riabilitazione: un approccio ria- stimolatore del nervo periferico
sione è visibile mediante esame bilitativo che comprenda anche che provoca la stimolazione
doppler. [10] degli esercizi per il pavimento del nervo pudendo nella fossa
La risonanza magnetica può pelvico funziona meglio per i ischiatica. Uno studio prospet-
aiutare a escludere altre cause pazienti in cui il dolore deriva tico su 27 pazienti con nevral-
di dolore cronico. L’evoluzione da spasmi muscolari. La terapia gia del pudendo refrattario ha
delle tecniche di risonanza fisica aiuta a rilassare i muscoli mostrato risultati promettenti
magnetica nella valutazione dei del pavimento pelvico rilascian- con l'uso della stimolazione del
nervi periferici fornisce una do le contratture. cono medullaris, in cui venti
descrizione dettagliata del- Terapia farmacologica: i far- su 27 pazienti hanno risposto e
l'anatomia tridimensionale, e maci usati sono analgesici, su quei venti pazienti, tutti
dell’afflusso di sangue al nervo. miorilassanti e anticonvulsivan- hanno avuto un sollievo
[11] ti (inclusi gabapentin e prega- a lungo termine. [15]
Tale metodica aiuta anche a balin). Non ci sono studi ran- Radiofrequenza pulsata: è una
localizzare il sito di intrappola- domizzati per studiare e valu- tecnica di neuromodulazione
mento. La risonanza magnetica tare l'efficacia di tali farmaci. relativamente nuova ed è consi-
funzionale valuta l'integrità del Blocco del nervo pudendo: l'in- derata più sicura dell'ablazione
nervo in base alle loro proprietà filtrazione con anestetico locale con radiofrequenza continua. È
biologiche. o steroidi in un'area che circon- utile per la nevralgia pudendale
Attualmente però, tale indagine da il nervo. Il blocco può esse- refrattaria cronica. [16]
è considerata sperimentale. re somministrato senza guida o
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ulteriori indagini, tuttavia, se 7. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G,
Diagnosi differ enzi al i Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for
- Compressione da una fonte uno qualsiasi dei criteri non è pudendal neuralgia by pudendal nerve entrap-
esterna incluso un tumore presente, il paziente deve esse- ment (Nantes criteria). Neurourol. Urodyn.
re ulteriormente valutato e la 2008;27(4):306-10.
o metastasi 8. Choi SS, Lee PB, Kim YC, Kim HJ, Lee SC. C-arm-
- Infezioni superficiali della risonanza magnetica viene guided pudendal nerve block: a new technique. Int.
pelle nei dermatomi coperti generalmente eseguita per J. Clin. Pract. 2006 May;60(5):553-6.
9. Walk D, Sehgal N, Moeller-Bertram T, Edwards
dal nervo pudendo escludere altre cause di dolore
RR, Wasan A, Wallace M, Irving G, Argoff C,
- Neuropatia della regione cronico. È necessario un tratta- Backonja MM. Quantitative sensory testing and
mento personalizzato che può mapping: a review of nonautomated quantitative
sacrale causata da un danno
methods for examination of the patient with neu-
al plesso nervoso sacrale richiedere cambiamenti perma- ropathic pain. Clin J Pain. 2009 Sep;25(7):632-40.
- Sindrome dolorosa regionale nenti nello stile di vita. 10. Mollo M, Bautrant E, Rossi-Seignert AK, Collet
Un team multiprofessionale S, Boyer R, Thiers-Bautrant D. Evaluation of dia-
complessa gnostic accuracy of Colour Duplex Scanning, com-
composto da un medico spe- pared to electroneuromyography, diagnostic score
Discussione cialista del pavimento pelvico and surgical outcomes, in Pudendal Neuralgia by
entrapment: a prospective study on 96 patients.
e conclusioni (Urologo, Fisiatra, Chirurgo)
Pain. 2009 Mar;142(1-2):159-63.
È fondamentale comprendere affiancati da personale infer- 11. Wadhwa V, Hamid AS, Kumar Y, Scott KM,
che, per il trattamento di mieristico e fisioterapico posso- Chhabra A. Pudendal nerve and branch neuropa-
thy: magnetic resonance neurography evaluation.
pazienti con dolore cronico, no aiutare. Tutte queste discipli-
Acta Radiol. 2017 Jun;58(6):726-733.
non tutti i tipi di nevralgie ne devono collaborare per otti- 12. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, Prager J,
mizzare cure e risultati. Villablanca JP, Farahani K, McBride DQ, Tsuruda
pudende sono il risultato della
JS, Morisoli B, Batzdorf U, Johnson JP. Sciatica of
PNE. È essenziale rendersi nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis
conto che il nervo pudendo può Bibliografia by magnetic resonance neurography and interven-
1. Ramsden CE, McDaniel MC, Harmon RL, Renney tional magnetic resonance imaging with outcome
rimanere intrappolato in luoghi KM, Faure A. Pudendal nerve entrapment as sour- study of resulting treatment. J Neurosurg Spine.
diversi e, pertanto, tutti i ce of intractable perineal pain. Am J Phys Med 2005 Feb;2(2):99-115.
pazienti non beneficeranno Rehabil. 2003 Jun;82(6):479-84. 13. Fanucci E, Manenti G, Ursone A, Fusco N,
2. Marcus-Braun N, Bourret A, von Theobald P. Mylonakou I, D'Urso S, Simonetti G. Role of inter-
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