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APRILE 2020 www.obegyn.com
PERIODICO ONLINE A cura degli
Specializzandi
DI AGGIORNAMENTO SCIENTIFICO della Scuola
di Ginecologia
e Ostetricia
Fondazione
Policlinico
Universitario
A. Gemelli IRCCS
Roma
La Dottoressa
che culla l’Italia
Illustrazione
realizzata
da Franco Rivolli
e postata a marzo
su Facebook
dall’Associazione
Nazionale
Carabinieri
di Chiaravalle
Centrale (CZ)
APRILE 2020
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SOMMARIO
SOMMARIO
COVID-19
aggiornamento scientifico
Sintomi e prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
A cura di Eleonora Torcia
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A cura della Dottoressa Margherita Angelucci
Decorso clinico e fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A cura di Matteo Loverro e Maria Teresa Perri
Quali terapie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Dottor Luigi Carlo Turco e Dottoressa Elena Giudice
Virus e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
A cura della Dottoressa Tatiana Antonielli
L’infezione in età pediatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
A cura della Dottoressa Sara Mastrovito
aggiornamento giuridico
Responsabilità medica: rischi e tutele per gli operatori sanitari
alla luce del virus SARS-CoV-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
eventi
Le attività didattiche dell’anno
Save the date giugno>settembre 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
BacHeca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
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COVID-19
Sintomi e prevenzione
A cura di Eleonora Torcia
INTRODUZIONE bili di precedenti epidemie sono: SARS-CoV-
Il 31 dicembre del 2019 a Wuhan, capoluogo 1 (severe acute respiratory syndrome corona-
della provincia di Hubei, nella Cina Centrale, virus) nel 2003 e la MERS-COv (Middle East
gli ospedali hanno registrato numerosi casi di respiratory syndrome coronavirus) nel 2012.
polmonite di causa non nota, nominata ini- L’attuale SARS-CoV-2 condivide cica il 79%
zialmente dal governo cinese NCP “novel co- del suo genoma con il SARS-CoV-1, ma sem-
ronavirus pneumonia”. Il 1 gennaio 2020 il bra avere maggiore trasmissibilità. Entrambi i
Mercato del pesce della città, dove vengono SARS-CoVs hanno tropismo per il recettore
venduti animali selvatici vivi, è stato identifi- ACE2 (angiotensin converting enzymes 2). La
cato come epicentro della pandemia. Il virus, proteina ACE2 è maggiormente espressa a li-
da una fonte animale ancora non nota, ha vello delle cellule alveolari e degli enterociti
modificato il suo genoma e superato le barrie- dell’intestino tenue: ciò potrebbe spiegare le
re di specie, infettando anche l’uomo1. manifestazioni cliniche della patologia4. Il
Il 7 gennaio 2020 i ricercatori hanno identifi- SARS-CoV-2 colpisce prevalentemente le
cato un nuovo Coronavirus (chiamato inizial- basse vie aeree legandosi a livello dell’ACE2
mente 2019-nCoV) dai pazienti infetti, grazie espresso dalle cellule dell’epitelio alveolare, in-
a RT-PCR e tecniche di sequenziamento di ducendo una potente risposta infiammatoria
nuova generazione. La patologia è stata quin- con sviluppo di una “tempesta di citochine” o
di rinominata come COVID-19 da parte della “cascata delle citochine”, che risulterebbe es-
WHO e il virus è stato rinominato dal comi- sere il motivo del danno d’organo. Il virus
tato internazionale per la Tassonomia dei vi- inoltre attiva le cellule del sistema immunitario
rus come SARS-CoV-2 2. Alla data dell’11 inducendo una produzione di citochine pro-
marzo 2020, con 118.598 casi di COVID-19 infiammatorie e chemochine a livello del siste-
registrati in più di 100 Stati di tutto il mondo, ma vascolare polmonare2. Secondo recenti
il direttore Generale della WHO ha dichiara- studi, il livello di citochine prodotte si correla
to lo stato di pandemia3. con la severità della patologia5.
EZIOPATOGENESI CLINICA
I Coronavirus sono responsabili di infezioni a Il periodo di incubazione (definito come il pe-
carico di apparato respiratorio, gastro-enteri- riodo intercorrente tra il giorno del contatto
co e neurologico. Altri Coronavirus responsa- con un caso positivo o una fonte sospetta e il u
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COVID-19 no riportati più casi in cui la diarrea si sia ma-
Sintomi e prevenzione nifestata anche prima dei sintomi respiratori o
della febbre8.
Una migliore conoscenza dello spettro delle
giorno della comparsa dei primi sintomi) se- manifestazioni cliniche della patologia è ne-
condo gli studi epidemiologici varia da 1 a 14 cessaria, poiché l’8.9% dei pazienti infetti sono
giorni, con un picco dai 3 a 7 giorni4. stati identificati prima dello sviluppo della pol-
Studi clinici hanno indicato come le manife- monite virale o non hanno mai sviluppato pol-
stazioni più comuni del COVID-19 siano feb- monite. Inoltre l’assenza di febbre è più fre-
bre nel 43.8% dei casi con TC media = 37.3 quente che nella SARS-CoV-1 e nella MERS-
C° (prevalenza dopo l’ospedalizzazione CoV, quindi i pazienti apiretici potrebbero
88.7%), tosse 67.8% (con produzione di catar- sfuggire alla sorveglianza6.
ro nel 33.7%) e astenia 38.1%. Altri sintomi La maggior parte degli studi clinici eseguiti si
frequenti sono dispnea 18.7% (prevalenza per sono soffermati sui sintomi maggiori del CO-
malattia severa: 49.2%), mialgia 14.9%, farin- VID-19, tralasciando i sintomi minori. Infatti,
godinia 13.9%, cefalea 13.6%, brividi 11.5%, numerosi pazienti hanno descritto disordini
nausea e vomito 5%, congestione nasale dei sensi del gusto e dell’olfatto nelle fasi pre-
4.8%, diarrea 3.8%, emottisi 0.9% e congiun- coci dell’infezione.
tivite 0.8% 6,7 (Figura 1). Pochi pazienti con CO- Secondo uno studio condotto dal Diparti-
VID-19 hanno presentato sintomi a carico mento di Malattie Infettive dell’ospedale Sac-
delle alte vie respiratore come rinorrea o raf- co di Milano, su 88 pazienti ospedalizzati tra-
freddore, sottolineando come le cellule bersa- mite dei questionari, 20 pazienti (33,9%) han-
glio del virus siano localizzate a carico delle no presentato disturbi sensitivi come ageusia
vie aeree inferiori5. o anosmia, mentre 11 pazienti li hanno pre-
Sebbene i pazienti con COVID-19 presentino sentati entrambi (18.6%). Circa il 20% dei
una prevalente sintomatologia respiratoria, al- pazienti ha presentato questi sintomi prima
cuni di essi hanno riportato anche disturbi ga- dell’ingresso in ospedale, soprattutto l’ageusia
strointestinali come vomito, diarrea e dolore la quale si è riscontrata nel 91% dei casi. Os-
addominale nel corso della patologia, a volte servando i dati anamnestici dei pazienti si è
anche come sintomi iniziali. In letteratura so- visto come questi disturbi dell’olfatto e del gu- u
Figura 1 Sintomi correlati a COVID-19
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COVID-19 di base” R del COVID-19 è di circa 2.9, men-
Sintomi e prevenzione tre quello della SARS è di 1.7. Differenti studi
sono stati condotti per valutare la capacità di
trasmissione del virus del COVID-19, i quali
sto siano più frequenti nei giovani e nelle don- hanno riscontrato una R0 con valori compresi
ne. L’enzima ACE2 infatti è rappresentato tra 2.6 e 4.7113.
anche a livello della mucosa orale e olfattiva Il numero di riproduzione di base R misura il
e ciò potrebbe spiegare i disturbi dichiarati numero di nuove infezioni generate da ciascu-
dai pazienti9. no dei pazienti infetti, in questo caso un pa-
Secondo J. R. Leichen et al, in un recente stu- ziente positivo è in grado di dare da 2.6 fino a
dio condotto su 437 pazienti europei affetti da 4.7 nuovi casi. Quando R raggiunge un valore
forme lievi-moderate di COVID-19, l’85.6% maggiore di 1 il focolaio non è in grado di es-
di questi ha sviluppato disturbi dell’olfatto, di sere contenuto, qualora non venissero intro-
cui circa il 79.6% ha riscontrato anosmia. dotte delle misure per rallentare o fermare il
Inoltre tali disturbi si sono sviluppati prima dei decorso14.
sintomi generali nel 11.8% dei casi. L’88,8% L’infezione si trasmette prevalentemente attra-
ha riportato inoltre disturbi del gusto, con al- verso goccioline - droplets (≥5 μm di diame-
terazione di tutti e 4 i gusti fondamentali (dol- tro) generate dal tratto respiratorio di un sog-
ce, salato, acido e amaro). Il 25.5 % dei pa- getto infetto soprattutto con la tosse o starnuti
zienti ha riacquisito la sensibilità circa due set- ed espulse a distanze brevi (
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COVID-19 di posti letto dei reparti di terapia intensiva di
Sintomi e prevenzione tutti i paesi della comunità europea verrebbe
ampiamente superata19.
Le misure di prevenzione e controllo dell’infe-
gena (che avviene attraverso particelle di di- zione (PCI) sono state introdotte in tempi di-
mensioni 1 metro) non è documentata per i ne della malattia nei vari paesi europei. Non è
coronavirus incluso SARS-CoV-2, ad eccezio- ancora possibile valutarne l’efficacia, ma è no-
ne di specifiche procedure che possono gene- to come il virus sia in grado di diffondere ve-
rare aerosol (ad esempio, intubazione, tra- locemente in assenza di valide contromisure.
cheotomia, ventilazione forzata) e che avven- È altrettanto vero che se dovessero essere tolte
gono soltanto in ambiente sanitario. precocemente si potrebbe assistere a una re-
I dati attualmente disponibili non supportano insorgenza dell’infezione. La loro utilità è vol-
quindi la trasmissione per via aerea di SARS- ta a dare tempo al sistema sanitario di au-
CoV-2, fatta eccezione per i possibili rischi at- mentare la capacità di gestione di più casi se-
traverso procedure che generano aerosol se veri di COVID-19, fornire ai laboratori mag-
eseguite in un ambiente inadeguato (non in giori strumenti, permettere una più facile dia-
stanza di isolamento con pressione negativa) gnosi differenziale e infine aumentare la pro-
e/o in caso di utilizzo di dispositivi di prote- duzione e la distribuzione di eventuali strate-
zione individuali (DPI) inadeguati. È proba- gie farmacologiche (ad esempio vaccini o far-
bile per contro, che la trasmissione attraverso maci antivirali) e non-farmacologiche (DPI e
il contatto con superfici contaminate, in par- ventilatori).
ticolare nelle immediate vicinanze di un pa- Le misure di contenimento non farmacologi-
ziente COVID-19, abbia un ruolo, mentre che possono essere introdotte a qualsiasi punto
quello via aerosol rimane ancora una ipotesi 17 dell’epidemia ma la scelta di quelle migliori
solo sperimentale. Poiché il virus è stato indi- può differire a seconda della fase di conteni-
viduato anche nelle feci dei pazienti affetti, la mento o di attenuamento. Queste possono va-
trasmissione per via oro-fecale non può essere riare da precauzioni standard come igiene del-
esclusa 18, ma ad oggi non sono stati dimostra- le mani, respiratoria e ambientale, fino ad
ti casi di trasmissione fecale-orale del virus azioni che coinvolgono le comunità e le auto-
SARS-CoV-2. rità locali19.
Il numero di paesi in cui sono presenti comu- Le PCI differiscono per la comunità e per gli
nità colpite è in aumento nel mondo e in Eu- operatori sanitari.
ropa. Le misure di controllo attuate per ora
sono in grado di rallentare ma non di inter- MISURE DI PROTEZIONE PERSONALE
rompere la diffusione dell’infezione, che po- Come per altre infezioni virali respiratorie, le
trebbe evolvere nei differenti stati su scala na- misure attuate dal singolo individuo sono il
zionale. La possibilità che questo accada di- primo e importante strumento di prevenzione
pende dalla velocità di identificazione dei casi per ridurre il rischio di trasmissione/acquisi-
e di attuazione delle misure di prevenzione. zione dell’infezione da COVID-19 20. Una re-
L’analisi condotta dalla ECDC (European cente Cochrane review ha valutato l’efficacia
Centre for Disease Control and Prevention) degli interventi fisici più comunemente messi
indica che se la pandemia proseguisse con il in pratica per interrompere o ridurre la diffu-
suo attuale andamento senza l’introduzione di sione dei virus respiratori: le evidenze sugge-
forti contromisure o un aumento della capaci- riscono che alcuni interventi fisici, in partico-
tà delle strutture ospedaliere, la disponibilità lare il lavaggio delle mani e l’uso di maschere, u
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COVID-19 e, date le evidenze di trasmissione da parte di
Sintomi e prevenzione soggetti presintomatici e asintomatici, è di-
scusso il loro utilizzo da parte di tutta la comu-
nità, in particolare in spazi affollati. D’altra
camici e/o guanti, possono ridurre la diffusio- parte è possibile che il loro utilizzo da parte del
ne dei virus respiratori, nonostante la maggior personale non addestrato aumenti il rischio di
parte delle evidenze trovate sia di scarsa qua- infezione per un aumentato senso di sicurezza,
lità21. una minor attenzione al distanziamento fisico
Il lavaggio delle mani con sapone e acqua deve e un aumento del contatto delle mani, bocca
durare almeno 20-40 secondi. Qualora non e naso senza appropriata igiene 23. In ogni ca-
fosse possibile l’accesso ai primi due, si posso- so, dato lo scarso approvvigionamento di ma-
no utilizzare soluzioni a base alcolica che con- schere facciali a cui i Paesi potrebbero far fron-
tengano il 60-85% di alcol, come gel o salviet- te, dovrà essere data priorità di utilizzo alle
te. È necessario provvedere all’accessibilità di classi più a rischio.
questi materiali in quantità sufficienti e alla co- Le maschere filtranti sono specifiche per la prote-
municazione delle tecniche appropriate per il zione sia da parte di droplets di maggiori di-
lavaggio delle mani. mensioni sia da particelle più piccole traspor-
Nell’ambiente sanitario il lavaggio delle mani tate dall’aria e per le gocce di aerosol. Sono di
deve essere eseguito immediatamente prima e 3 taglie - piccola, media e grande - per permet-
dopo il contatto con il paziente, prima di in- tere una maggiore aderenza al viso dell’opera-
dossare o rimuovere i DPI e dopo il contatto tore. Lo standard europeo definisce tre classi di
con materiale potenzialmente infetto con re- respiratori costruiti con materiale filtrante (fil-
spiratori o secrezioni. Lo stesso vale per coloro tering face pieces FFP) da 1 a 3. Ciascuna di
che gestiscono i pazienti a casa. esse presenta un’efficacia di filtrazione minima
L’igiene respiratoria consiste nel coprire la bocca rispettivamente del 80%, 94 % e 99%24.
e il naso durante accessi di tosse o starnuti. Tranne per coloro che eseguono manovre che
Questi gesti potrebbero fermare meccanica- generano aerosol (AGPs), non è chiaro se le
mente le droplets e devono essere seguiti im- maschere FFP2/3 diano una maggiore prote-
mediatamente dal lavaggio delle mani. zione rispetto alla maschera chirurgica. Perciò
Le maschere facciali sono di diversi tipi e variano nel caso di emergenza queste risorse devono
per spessore e permeabilità. Quelle più sem- essere destinate ai lavoratori con maggior ri-
plici possono essere di stoffa o di garza e le chi- schio di trasmissione dell’infezione come co-
rurgiche. Proteggono dalle droplets più larghe loro che eseguono AGPs, come intubazione
ma non da quelle di minore grandezza che oro-tracheale, aspirazione di secrezioni bron-
possono essere trasportate nell’aria. Le ma- chiali, broncoscopie e tamponi. Secondo la
schere di stoffa o di garza possono dare una WHO l’attuale riserva mondiale DPI è insuf-
minore filtrazione, sono facilmente lavabili e ficiente, soprattutto per quanto concerne la
riutilizzabili, ma non è chiaro se possano dare disponibilità di mascherine e respiratori. La
un’effettiva protezione clinica. capacità di estendere la produzione di DPI è
Sul loro utilizzo da parte della comunità in limitata e la richiesta attuale potrebbe non es-
quanto mezzo di controllo della sorgente del- sere soddisfatta soprattutto in caso di uso
l’infezione si è espresso recentemente inappropriato delle risorse disponibili a causa
l’ECDC, sottolineando gli aspetti a favore e di disinformazione, acquisti dettati dal panico
contrari22. L’uso delle maschere chirurgiche e stoccaggio. Una delle priorità definite a li-
diminuisce il potenziale infettivo dei pazienti vello europeo è di mantenere un adeguato li-
con sintomi respiratori prima dell’isolamento vello di produzione di DPI per la sicurezza u
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COVID-19 operatori del territorio coinvolti nella assi-
Sintomi e prevenzione stenza medica ripetuta e/o continuata di ca-
si sospetti e confermati di COVID-19)
l si eseguono manovre e procedure a rischio
dei lavoratori e dei pazienti, per evitare la tra- di produrre aerosol delle secrezioni del pa-
smissione tra i gruppi maggiormente vulnera- ziente (esempi: rianimazione cardiopolmo-
bili e i lavoratori25. nare, intubazione, estubazione, broncosco-
Sebbene sia comunemente riconosciuto che pia, induzione di espettorato, terapie in gra-
l’uso di maschere sia fondamentale nella pro- do di generare nebulizzazione, NIV, BiPAP,
tezione degli operatori, vi sono discrepanze su CPAP, tampone nasofaringeo, anche effet-
come e quando i differenti prodotti debbano tuato in comunità).
essere utilizzati. Infatti, la WHO e la US cen- In questo contesto emergenziale e di carenza
ters for Disease Control and Prevention e altre di DPI, i filtranti facciali devono prioritaria-
agenzie danno differenti raccomandazioni per mente essere raccomandati per gli operatori
la scelta della DPI. Ad esempio, la WHO rac- sanitari impegnati in aree assistenziali dove
comanda l’uso delle maschere chirurgiche du- vengano effettuate procedure a rischio di ge-
rante la cura dei pazienti e l’uso di maschere nerazione di aerosol.
filtranti durante le AGPs, mentre la US e la L’attività assistenziale prolungata e/o conti-
ECDC raccomandano l’utilizzo di maschere nuata con pazienti sospetti/probabili/confer-
filtranti in entrambe le situazioni. Pertanto di- mati, in via precauzionale è considerata a
versi paesi hanno adottato differenti misure26. maggiore rischio, e come tale, è necessario va-
In Italia il Ministero della Salute ha pubblicato lutare l’uso dei filtranti facciali in base alla di-
in data 28/03/2020 le seguenti “indicazioni sponibilità e in base alla valutazione del ri-
ad interim per un utilizzo razionale delle pro- schio della struttura, effettuata dal datore di la-
tezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle at- voro con la collaborazione del responsabile del
tività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a servizio di prevenzione e protezione e del me-
soggetti affetti da COVID-19) nell’attuale sce- dico competente.
nario emergenziale SARS-CoV-2” 27, per cui Per ridurre il consumo improprio ed eccessivo
le mascherine chirurgiche sono in grado di di DPI e prevenire la loro carenza è opportu-
proteggere l’operatore che le indossa da schiz- no che gli operatori evitino di entrare nella
zi e spruzzi e rappresentano una protezione stanza in cui sia ricoverato un caso sospet-
sufficiente nella maggior parte dei casi. Tutta- to/accertato di COVID-19, se ciò non è ne-
via, a massima tutela della salute degli opera- cessario a fini assistenziali. È anche opportuno
tori sanitari esposti a condizioni di rischio au- considerare di raggruppare le attività e piani-
mentato, anche nell’attuale situazione di ca- ficare le attività assistenziali al letto del pazien-
renza di disponibilità di DPI, si raccomanda te per minimizzare il numero di ingressi nella
di garantire sempre un adeguato livello di pro- stanza (ad esempio, controllo dei segni vitali
tezione respiratoria per gli operatori sanitari durante la somministrazione di farmaci oppu-
esposti a più elevato rischio professionale. re distribuzione del cibo ad opera di un ope-
Il rischio aumenta quando: ratore sanitario che deve eseguire altri atti as-
l il contatto è ravvicinato (15 minuti). voro al fine di evitare ripetuti accessi agli stessi
l il contatto è di tipo ripetuto o continuativo, e conseguente vestizione e svestizione e consu-
tale da aumentare il tempo complessivo di mo di DPI ripetuta. Inoltre, in caso di dispo-
esposizione sia in ospedale che in altri ambiti nibilità limitata, è possibile programmare l’uso
assistenziali territoriali (come ad esempio della stessa mascherina chirurgica o del filtran- u
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COVID-19 il controllo della trasmissione dell’infezione,
Sintomi e prevenzione sebbene questi siano di difficile messa in pra-
tica per il COVID-19. Infatti, l’isolamento e
contact-tracing sono meno efficaci se l’infezio-
te per assistenza di pazienti COVID-19 che ne avviene prima della manifestazione clinica
siano raggruppati nella stessa stanza, purché della patologia e nei casi asintomatici. Pertan-
la mascherina non sia danneggiata, contami- to la strategia migliore sarebbe eseguire il con-
nata o umida. Alle stesse condizioni, i filtranti tact-tracing, diminuire il tempo tra la compar-
possono essere utilizzati per un tempo prolun- sa dei sintomi e l’isolamento, eseguire il test al-
gato, fino a 6 ore al massimo. Il DPI non riu- le persone che sono state a contatto con pa-
tilizzabile dopo l’uso deve essere smaltito in un zienti positivi e infine la quarantena28.
contenitore per rifiuti appropriato e deve esse- La quarantena corrisponde alla restrizione
re effettuata l’igiene delle mani prima di indos- delle attività e alla separazione dalla comunità
sare e dopo aver rimosso i DPI. di persone che non sono malate ma che po-
Altri DPI per la protezione degli occhi (schermi trebbero essere state esposte a una fonte di in-
facciali e visiere) o del corpo (camici idrorepel- fezione, con l’obiettivo di monitorare le con-
lenti a maniche lunghe) o delle mani (guanti) dizioni cliniche e assicurare una rapida iden-
devono essere utilizzati dal personale sanitario tificazione del caso. La quarantena differisce
che ha in cura pazienti confermati o sospetti dall’isolamento, che consiste invece nella sepa-
soprattutto durante l’esecuzione di AGPs o di razione di soggetti malati o infetti da altre per-
altre procedure in cui si è maggiormente espo- sone per evitare la diffusione dell’infezione29.
sti ad eventuali secrezioni. Il Ministero della salute ha perciò emanato le
indicazioni ad interim per l’effettuazione del-
MISURE DI SANITÀ PUBBLICA l’isolamento e dell’assistenza sanitaria domici-
Per “distanza sociale” si intendono le misure liare nell’attuale contesto COVID-19” 30, se-
che hanno come obiettivo il ridurre o inter- condo cui le tipologie di soggetti che devono
rompere la trasmissione del COVID-19 in essere messi in isolamento domiciliare per 14
una popolazione minimizzando il numero di giorni e sono monitorati al domicilio (o in
contatti, aumentando la distanza fisica tra in- struttura dedicata in caso di domicilio inade-
dividui potenzialmente infetti e soggetti sani, guato) sono:
o tra gruppi di persone con maggiore e mi- l Contatti stretti col caso.
nore tasso di trasmissione. Le misure di di- l Contatti asintomatici (a cui non è necessario
stanza sociale vanno integrate con altre mi- effettuare il test): isolamento fino a 14 giorni
sure di contenimento dell’infezione come il dall’ultimo contatto con il caso (quarantena).
contact tracing19. Vi sono diversi livelli di di- l Contatti paucisintomatici, a cui va eseguito
stanza sociale. il test. Le persone con sintomi lievi devono
rimanere a casa, chiunque abbia una pro-
n Livelli individuali: gressione con sintomi acuti respiratori do-
l Isolamento dei casi di COVID-19 o di per- vrebbe contattare telefonicamente il medico
sone con sintomi respiratori curante, soprattutto se si tratta di persone
l Quarantena dei loro contatti anziane con maggiore probabilità di pro-
l Divieto di uscire per classi più a rischio gressione a forme severe. In caso di risultato
positivo: isolamento fino a negativizzazione
L’isolamento dei casi confermati o sospetti e del test e scomparsa dei sintomi; in caso di
l’identificazione dei contatti di quest’ultimi so- risultato negativo: isolamento fino a 14 gior-
no misure cruciali per tentare di raggiungere ni dall’ultimo contatto con il caso. u
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COVID-19 caso in cui si decidesse di ridurle. Il tempo ne-
Sintomi e prevenzione cessario per vedere gli effetti della loro intro-
duzione o rimozione è comunque di 3 settima-
ne. Secondo uno studio inglese condotto a li-
l Pazienti che vengono dimessi dall’ospedale vello nazionale a seguito dell’introduzione del-
clinicamente guariti, ancora COVID-19 po- le misure di distanziamento sociale, rispetto al
sitivi. periodo pre-epidemico, vi è stata una riduzio-
ne del 73.1% dei contagi. Le stringenti misure
n Misure di distanza sociale per la comunità: di social distancing hanno però un impatto di-
l Chiusura dei luoghi di lavoro e delle scuo- struttivo sulla popolazione, sia a livello sociale
le che economico. Si stanno lentamente manife-
l Limitare il tempo di visita delle persone stando i segni iniziali del fatto che in alcuni
provenienti dall’esterno o il contatto tra le paesi la popolazione non riesca ad aderire fer-
persone mamente alle misure di isolamento.
l Cancellare, proibire o limitare l’accesso a Il rischio correlato alla riduzione delle misure
eventi di massa o meetings di protezione è di creare un rapido aumento
l Quarantena obbligatoria per tutti gli abi- della trasmissione, che potrebbe rimanere cela-
tanti di determinati edifici o aree to fino a che i nuovi infetti non presentino i sin-
l Chiusura interna o esterna dei confini tomi (quindi circa 10 gg). Prima di considerare
l Quarantena obbligatoria per intere regio- di togliere tali misure, gli stati dovrebbero in-
ni o paesi. staurare degli strumenti di sorveglianza e mo-
nitoraggio della popolazione, così da valutare
L’efficacia delle differenti misure di distanza prontamente le conseguenze epidemiologiche.
sociale rimane incerta e per ora sono stati con- A meno che l’incidenza delle infezioni non si
dotti pochi studi a riguardo. Dall’esperienza sia ridotta a livelli molto più bassi, la trasmis-
cinese è emerso come un approccio stratificato sione continuerà finché non si raggiunga una
sia stato più efficace e che sono necessarie mi- soglia di protezione. Per valori di replicazione
sure rigorose per ridurre la trasmissione nella di base come quelli del COVID-19, questo
comunità, come anche recentemente dimo- vuol dire che circa il 67% della popolazione
strato in uno studio che ha analizzato la velo- deve essere immune cosi da non trasmettere a
cità di trasmissione in diversi periodi a secon- sua volta l’infezione. L’immunità in assenza di
da delle misure di prevenzione messe in atto un vaccino efficace è acquisibile solo contra-
(cordone sanitario, restrizione degli sposta- endo l’infezione stessa. Nessun paese europeo
menti, distanziamento sociale, isolamento, è vicino ad acquisire questo valore soglia. Per-
quarantena centralizzata e indagine universa- tanto le misure di distanziamento sociale de-
le sui sintomi).31 vono essere protratte per alcuni mesi, altri-
L’ultimo aggiornamento pubblicato del- menti si sovraccaricherebbe la richiesta delle
l’ECDC 32 affronta le ipotesi di de-escalation strutture sanitarie. Inoltre i piani di riduzione
delle misure di prevenzione. È necessario in- delle misure devono basarsi su principi di sa-
nanzitutto capire il loro impatto su trasmissio- nità pubblica e conferme scientifiche, ricor-
ne dell’infezione, morbidità e mortalità, per dando che se tali scelte dovessero essere prese
ipotizzare quali sarebbero le conseguenze del- prematuramente da un unico paese, questo
la loro rimozione. Poiché sono state introdotte potrebbe ledere gli stati confinanti. L’ECDC
quasi tutte nello stesso momento, è difficile ca- sta cercando di valutare i possibili approcci
pire quale di queste abbia maggiore rilevanza. per ridurre gli interventi di distanza sociale. In
Pertanto vanno analizzate singolarmente, nel assenza di un vaccino, le possibilità sono: u
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COVID-19 4
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superare la capacità degli ospedali. 6
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ne maggiormente a rischio. 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]
l Diffondere test diagnostici così da individua- 7
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re coloro che sono guariti e permettergli di (COVID-19) in China: a systematic review and meta-analysis.
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tornare a lavorare. 10.1016/j.jinf.2020.03.041. [Epub ahead of print]
Dando per certo che una volta sviluppata 8
Wong SH et al., COVID-19 and the Digestive System. J Gas-
l’infezione si acquisisca un’immunità a lungo troenterol Hepatol. 2020 Mar 25. doi: 10.1111/jgh.15047.
termine, le persone guarite o che hanno svi- 9
Giacomelli A et al., Self-reported Olfactory and Taste Disorders
luppato forme asintomatiche potrebbero tor- in Patients With Severe Acute Respiratory Coronavirus 2 In-
nare al lavoro senza il rischio di aumentare la fection: A Cross-sectional Study. Clinical Infectious Diseases,
2020 Mar 26 https://doi.org/10.1093/cid/ciaa330
trasmissione del virus. Sarebbe quindi neces-
10
World Health Organization. Report of the WHO-China Joint
sario individuare questi lavoratori, cosi da far Mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19). 2020.
riprendere l’economia quanto prima. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-
La maggior parte degli individui che sono china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf
stati riscontrati positivi al virus sono poi gua- 11
Day M, COVID-19: identifying and isolating asymptomatic
riti, ma ci sono poche informazioni sul fatto people helped eliminate virus in Italian village. BMJ. 2020
Mar 23;368:m1165. doi: 10.1136/bmj.m1165.
che si crei una risposta immune protettiva 12
Day M. COVID-19: four fifths of cases are asymptomatic,
duratura, anche per gli asintomatici e per i China figures indicate BMJ 2020;369:m1375 doi:
portatori sani. Inoltre anche la reinfezione 10.1136/bmj.m1375 (Published 2 April 2020)
non può essere esclusa dalle possibilità. Per- 13
Adhikari SP et al., Epidemiology, causes, clinical manifestation
tanto sarebbe opportuno sviluppare dei test and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease
(COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review.
che valutino l’efficacia della risposta anticor- Infect Dis Poverty. 2020 Mar 17;9(1):29. doi:
pale cosi da permettere agli individui che ab- 10.1186/s40249-020-00646-x.
biano sviluppato l’immunità di essere reinse- 14
Imai N et al., Report 3: Transmissibility of 2019-nCoV. Im-
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11APRILE 2020
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COVID-19 30
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Sintomi e prevenzione zo 2020 https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/pdf/rap-
porto-covid-19-1-2020.pdf
19
ECDC RAPID RISK ASSESSMENT Coronavirus disease
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RA-seventh-update-Outbreak-of-coronavirus-disease-COVID- 32
ECDC RAPID RISK ASSESSMENT Coronavirus disease
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community https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/
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cations-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-
during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-
the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
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publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equip-
ment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-
during-severe-shortages
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(COVID-19). Int J Nurs Stud. 2020 Mar 13;105:103567.
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Rapporto ISS COVID-19 · n. 2/2020 Rev. aggiornato al 28
marzo 2020 https://www.iss.it/documents/20126/0/Rap-
porto+ISS+COVID+2_+Protezioni_REV.V6.pdf/740f7d8
9-6a28-0ca1-8f76-368ade332dae?t=1585569978473
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29
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text of containment for coronavirus disease (COVID-19) 19
March 2020 Technical documentation. https://www.who.int/
publications-detail/considerations-for-quarantine-of-individu-
als-in-the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-
(covid-19)
12APRILE 2020
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COVID-19
Diagnosi
A cura della Dottoressa Margherita Angelucci
INTRODUZIONE mediante tampone nasofaringeo rappresen-
L’11 marzo, poiché il numero di casi COVID- ta uno screening rapido e precoce, ma è gra-
19 al di fuori della Cina è aumentato di 13 vato da un tasso di falsi negativi relativamen-
volte e quello dei paesi coinvolti è triplicato, te elevato.
con oltre 118.000 casi in 114 paesi e oltre l Il rilevamento dell’RNA di 2019-nCoV ha
4.000 decessi, l’OMS ha dichiarato il CO- un alto valore diagnostico. La positività al-
VID-19 una pandemia. Allo stesso tempo, l’RNA del 2019-nCoV su tampone nasofa-
medici e ricercatori di tutto il mondo hanno ringeo o su altri campioni provenienti dalle
iniziato a lavorare instancabilmente, acquisen- vie respiratorie, valutata mediante PCR
do informazioni inerenti i meccanismi di tra- quantitativa, in particolare se risultante da
smissione, lo spettro clinico della malattia, ma più campioni e kit di rilevazione, fornisce un
soprattutto il ventaglio diagnostico nei con- valido aiuto per la diagnosi di questa pato-
fronti di questa patologia, nonché le strategie logia, nonché per la diagnosi differenziale
di prevenzione e di terapia. nei confronti di altre infezioni, non solo vi-
rali, come micoplasma e clamidia, adenovi-
I pazienti affetti da COVID-19 presentano rus, virus parainfluenzali, virus respiratorio
sintomi come febbre, affaticamento, tosse sec- sinciziale, influenza A e B.
ca, dispnea, con o senza congestione nasale,
nonché altri sintomi tipici di infezione delle al- LABORATORIO
te vie respiratorie. Rilevazione dell’infezione
Dal punto di vista diagnostico gli aspetti ri- L’esecuzione della RT-PCR per la ricerca de-
guardano il riscontro del virus, l’identificazio- gli acidi nucleici virali rappresenta l’indagine
ne dei suoi effetti sull’ospite agli esami di labo- gold standard per la diagnosi di COVID-19.
ratorio e la prova strumentale dell’estensione Tuttavia, esistono alcune limitazioni: 1) realiz-
di malattia. zazione tempisticamente lunga e complessa,
con risultati generabili in 2-3 ore; 2) necessità
Rilevazione di agenti patogeni di laboratori certificati, attrezzature costose e
nel tratto respiratorio tecnici specializzati; 3) presenza di un certo
l Antigeni influenzali: attualmente, gli antige- numero di falsi negativi.
ni influenzali rilevati sono quelli dei sottotipi Tali caratteristiche rendono la RT-PCR ina-
A, B e H7N. Il campionamento eseguito datta per screening e diagnosi rapida di malat- u
13APRILE 2020
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COVID-19 ficamente agli anticorpi SARS-CoV-2 (sia IgM
Diagnosi che IgG) viene coniugato con nanoparticelle
d’oro colloidale e disposto sul coniugate pad. Il
meccanismo del test si basa sull’idratazione e
tia e risulta assodata, quindi, la necessità di un sul trasporto dei reagenti mentre interagiscono
test rapido, semplice da usare, sensibile e accu- con il campione sulla membrana, tramite late-
rato per identificare rapidamente i pazienti in- ral flow cromatografico. Mentre il campione
fetti di SARS-CoV-2, al fine di prevenire la scorre attraverso il dispositivo, gli anticorpi IgG
trasmissione del virus, assicurare un trattamen- e IgM anti-SARS-CoV-2, se presenti, vengono
to tempestivo ai pazienti contagiati e fornire legati dal reagente colorimetrico marcato con
informazioni sul decorso dell’infezione. l’antigene SARS-CoV-2: il campione coniuga-
A tal fine, un aiuto proviene dalla ricerca di to continua a viaggiare lungo la striscia, gli an-
anticorpi specifici per SARS-CoV-2 nel san- ticorpi IgM anti-SARS-CoV-2 si legano sulla
gue del paziente. Le IgM forniscono la prima linea M (IgM) e gli anticorpi IgG anti-CO-
linea di difesa contro le infezioni virali, prima VID-19 su quella G (IgG). Se il campione non
dello sviluppo di immunoglobuline IgG ad al- contiene anticorpi contro SARS-CoV-2, non
ta affinità, necessarie per l’immunità a lungo sarà possibile osservare la comparsa di alcuna
termine. linea. Le particelle colloidali di oro in eccesso
A seguito dell’infezione da SARS, è possibile viaggiano fino alla linea di controllo, dimo-
rilevare gli anticorpi IgM nel sangue del pa- strando che il fluido è migrato adeguatamente
ziente dopo 3-6 giorni, mentre le IgG appaio- attraverso il dispositivo. Una linea rosso-viola
no dopo 8 giorni. Sulla base di questi dati, è apparirà nella zona della linea di controllo du-
stato sviluppato un test rapido immunocroma- rante l’esecuzione di tutti i test validi sia qualo-
tografico “lateral flow” (LFIA), generalmente ra il campione fosse positivo o negativo. Ai fini
denominato “stick”, dotato di alte sensibilità e di un corretto utilizzo del test è importante co-
specificità, in grado di rilevare contempora- noscere la data di contagio. Analizzando i dati
neamente IgM e IgG nel sangue umano in 15 di un sottogruppo di 58 pazienti a Wuhan, è
minuti. Il metodo si basa su una reazione an- stato riscontrato che il 94,83% dei pazienti po-
tigene-anticorpo. La presenza di anticorpi sitivi presentava sia linee IgM che IgG positive,
IgG e IgM per SARS-CoV-2 è indicata da mentre l’1,72% e il 3,45% rispettivamente ave-
una linea rossa sullo stick stesso. Un dispositivo va solo IgM o IgG positive. Il test è stato effet-
LFIA si compone di 4 parti: 1) il sample pad tuato a partire dal giorno 8 al giorno 33 dalla
che è il tampone nel quale viene posto il cam- comparsa dei sintomi.
pione; 2) il conjugate pad dove il campione in- È stato visto che la percentuale di rilevazione
contra il tracciante e lo scioglie formando una risulta più elevata nel test anticorpale combi-
soluzione; 3) la membrana “stick” attraverso nato IgG-IgM rispetto al test anticorpale indi-
cui il flusso del liquido si muove e sulla quale viduale IgG o IgM, con una sensibilità
si trovano le due linee reattive, di test e di con- dell’88,66% e una specificità del 90,63%. Tut-
trollo, dove sono depositati i reagenti; 4) l’ad- tavia, risultano ancora risultati falsi positivi e
sorbent pad che è come una calamita che at- falsi negativi. La ragione dei falsi negativi può
tira il flusso a sé facendolo muovere sulla essere dovuta, in primo luogo, a basse concen-
membrana. trazioni anticorpali: quando i livelli di IgM e
La membrana presenta due anticorpi mono- IgG sono al di sotto del limite di rilevazione di
clonali murini (anti-IgG e anti-IgM), posti su questo test, i risultati saranno sicuramente ne-
due linee di test separate. Un antigene di su- gativi; in secondo luogo è dovuta anche alla
perficie di SARS-CoV-2 che può legarsi speci- differenza individuale nella produzione di an- u
14APRILE 2020
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COVID-19 luto dei linfociti è inferiore a 0,8×109/L, op-
Diagnosi pure il numero di cellule T CD4 e CD8 è si-
gnificativamente ridotto, con necessità di riva-
lutazione a 3 giorni. Deve essere presa in con-
ticorpi. L’ultima motivazione, ma non meno siderazione la valutazione dell’equilibrio acido
importante, è che le IgM diminuiscono e base mediante prelievo di sangue arterioso,
scompaiono dopo 2 settimane e, in alcuni casi, ma anche quella delle funzionalità epatica e
è difficile sapere esattamente quando il pa- renale, gli enzimi miocardici, mioglobina,
ziente è stato infettato; pertanto, quando il pa- VES, PCR, PCT, lattati, D-dimero, coagula-
ziente viene testato, il livello di IgM potrebbe zione, esame delle urine, IL-6, IL-10, TNF-α,
essere al di sotto del suo picco e non più rile- complemento.
vabile e, per questo, è importante conoscere la Le eventuali anomalie di laboratorio riscon-
data effettiva di contagio 1. trate principalmente includono ipoalbumine-
I vantaggi potenziali rispetto alla RT-PCR so- mia, markers infiammatori elevati, come
no il risparmio di tempo, la non necessità di PCR, PCT, LDH; aumentati livelli di ALT,
attrezzature specifiche, la semplicità e la pos- AST e creatinachinasi, oppure, anche se in
sibilità di esecuzione a partire da campioni di maniera non costante, trombocitopenia, lieve
sangue venoso anche esigui, come quelli pro- iponatriemia e ipopotassiemia.
venienti dal prelievo dalla punta delle dita. La frequenza della linfopenia suggerisce come
Un’altra potenziale applicazione di questo test SARS-CoV-2 potrebbe agire sui linfociti, in
è rivolta allo screening dei portatori di SARS- particolare sui linfociti T, così come SARS-
CoV-2 asintomatici e poiché è in grado di ri- CoV, includendo la delezione delle cellule
levare contemporaneamente IgM e IgG, po- CD4 e CD8.
trebbe essere utilizzato sia per la diagnosi pre- Le particelle di virus, infatti, si diffondono at-
coce (IgM) sia per il monitoraggio durante il traverso la mucosa respiratoria, inizialmente
trattamento. Certamente, non può conferma- utilizzando il recettore ACE2 nelle cellule epi-
re la presenza di virus, ma dare solo prova di teliali bronchiali ciliate; ciò induce una tempe-
infezione recente, fornendo, tuttavia, un im- sta di citochine generando una serie di risposte
portante indizio immunologico che, unito ad immunitarie, che causano cambiamenti nei
altri test, è utilizzabile ai fini di una corretta globuli bianchi periferici e nelle cellule immu-
diagnosi e di una rapido inizio di trattamento. nitarie come i linfociti.
Concludiamo dicendo che, però, non è stata
ancora valutata la possibile reattività crociata Radiologia
con altri coronavirus e virus influenzali e, per I reperti radiologici visibili mediante RX e TC
questo motivo, resta comunque la combina- variano in relazione all’età del paziente, allo
zione di RT-PCR e test anticorpale IgG-IgM stato di immunità, alla malattia, comorbidità
a fornire una diagnosi di SARS-CoV-2 mag- e terapia farmacologica eventualmente effet-
giormente accurata. tuata.
Cinque sono le caratteristiche principali di
Reperti correlati all’infezione presentazione delle lesioni 2:
Nelle fasi iniziali della malattia, il numero to- 1) Distribuzione dominante (principalmente sub-
tale di leucociti risulta diminuito o, se si man- pleurica, lungo i fasci vascolari bronchiali);
tiene normale, si ha riduzione della conta dei 2) Numero elevato (spesso tre o più lesioni, occa-
linfociti, con monociti normali o addirittura sionalmente singole o doppie);
aumentati. È necessario prestare particolare 3) Forma tipica (irregolare, nodulare, a nido
attenzione alla situazione in cui il valore asso- d’ape, a cordoncino); u
15APRILE 2020
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COVID-19 la parete bronchiale nonché opacità tortuo-
Diagnosi se e spesse, simili ad un “cordoncino”. L’au-
mento dimensionale dei linfonodi mediasti-
nici si configura con la presenza di consoli-
4) Densità caratteristica (per lo più irregolare, ad damenti irregolari, occasionalmente con
“acciottolato”, a “vetro smerigliato”, con una piccola quantità di versamento pleuri-
ispessimento dei setti interlobari e della pa- co. Tale quadro si riscontra prevalentemen-
rete bronchiale fino al consolidamento); te nei pazienti anziani. In altri casi si ravvi-
5) Accompagnate a segni concomitanti (bronco- sano noduli solidi singoli, multipli o noduli
gramma aereo, versamento pleurico, in- consolidati al centro del lobulo, circondati
grossamento dei linfonodi mediastinici) 3. da opacità a vetro smerigliato.
Grazie all’acquisizione di dati clinici prove- CORRELAZIONE CLINICO-STRUMENTALE
nienti dall’ospedale Zhongnan dell’Università In una recente review sistematica condotta
di Wuhan (Cina) è stato possibile distinguere analizzando 919 pazienti, le immagini TC
due classi di quadri RX/TC correlati ad al- consentono una suddivisione in 5 stadi evolu-
trettante manifestazioni cliniche. tivi in base al momento dell’insorgenza e alla
risposta dell’organismo al virus, tra cui:
Quadri tipici:
a) presenza di opacità multiple, irregolari, sub- ULTRA-PRECOCE: i pazienti non presentano
segmentali o segmentate di densità simile al manifestazioni cliniche, i test di laboratorio
vetro smerigliato localizzate in entrambi i appaiono negativi ma il tampone nasofarin-
polmoni, con un pattern “ad acciottolato”, geo risulta positivizzarsi per il virus entro 1-2
nonché ispessimento dei setti interlobari “a settimane dall’esposizione ad un ambiente
nido d’ape”. Più sottili sono gli strati di contaminato dallo stesso. Le principali mani-
scansione TC, maggiormente visibili sono festazioni all’imaging includono opacità a ve-
le opacità proprie dell’aspetto a vetro tro smerigliato focali, singole o diffuse, nonché
smerigliato, come pure l’ispessimento dei la presenza di noduli situati centralmente nel
setti interlobari. Inoltre, mediante tomo- lobulo, circondati sempre da opacità irregolari
grafia computerizzata ad alta risoluzione a vetro smerigliato, oppure un’area di conso-
(HRCT), è possibile dimostrare il viraggio lidamento irregolare e il cosiddetto segno del
dal pattern a “vetro smerigliato” a quello a broncogramma aereo.
“nido d’ape”. Al contrario, la risoluzione
dei raggi X si dimostra peggiore di quella INIZIALE: questo stadio si riferisce al periodo di
della TC, mostrando solo la presenza di 1-3 giorni dopo la comparsa di manifestazioni
opacità con bordo sfocato 4. cliniche (febbre, tosse). La patologia, durante
b) presenza di aree di consolidamento multi- questa fase, si estrinseca con dilatazione e con-
ple, irregolari o di grandi dimensioni, in en- gestione capillare dei setti alveolari, essudazio-
trambi i polmoni, con ispessimento settale, ne fluida nelle cavità alveolari ed edema inter-
interlobare, in particolare nei lobi medio e stiziale interlobulare. Le opacità a vetro sme-
inferiore, maggiormente comune nei pa- rigliato si manifestano ad agglomerato oppure
zienti anziani o in gravi condizioni. sparse, singole o multiple, separate da aree “a
nido d’ape”.
Quadri atipici:
a) ispessimento subpleurico, simile al nido PROGRESSIONE RAPIDA: questo stadio si riferi-
d’ape, dei setti interlobari, ispessimento del- sce al periodo di circa 3-7 giorni dopo l’inizio u
16APRILE 2020
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COVID-19 valutazione polmonare, eseguita subito dopo
Diagnosi quella ostetrica, assume importanza anche
solo per accertare la presenza o l’assenza di
un quadro di normalità, determinando even-
della clinica e si manifesta con l’accumulo di tualmente la necessità di ulteriori cure spe-
un essudato ricco di cellularità nelle cavità al- cialistiche 6.
veolari e nell’interstizio, con ulteriore aggra-
vamento dell’edema alveolare e interstiziale, CENNI SUGLI ELEMENTI TECNICI
nonché congestione capillare. L’essudazione e DELL’ECOGRAFIA POLMONARE
la fibrosi collegano ogni alveolo attraverso A-lines
l’obliterazione dello spazio inter-alveolare fino Durante la valutazione di un polmone norma-
ad uno stato di fusione. le, l’operatore può osservare il sottocute e l’in-
terfaccia iperecogena orizzontale rappresen-
CONSOLIDAMENTO: si riferisce al periodo tata dalla pleura, che si muove sincrona con
compreso tra 7 e 14 giorni dopo la comparsa l’attività respiratoria orizzontalmente (questo
delle manifestazioni cliniche. Le principali ca- movimento si chiama “scivolamento polmo-
ratteristiche patologiche sono rappresentate nare”). Le “A-lines” orizzontali sono il segno
da essudazione fibrosa all’interno della cavità tipico di un polmone normale e rappresenta-
alveolare e da scomparsa della congestione ca- no i riverberi iperecogeni della membrana
pillare nella parete alveolare. La TC mostra pleurica che si manifestano ad intervalli rego-
molteplici consolidamenti con densità più lie- lari. Quando la sonda è posizionata all’interno
ve e range ridotto rispetto a quelli osservati dei di uno spazio intercostale, la pleura e le A-li-
precedenti stadi. nes sono francamente visibili; quando si trova
longitudinalmente, possono essere identificate
DISSIPAZIONE: si riferisce al periodo approssi- le coste con il loro cono d’ombra posteriore e,
mativamente compreso tra 2 e 3 settimane do- tra di esse, ritroviamo pleura e le A-lines.
po l’inizio delle manifestazioni cliniche. La
gamma di lesioni risulta ulteriormente ridotta. B-lines
La TC mostra opacità consolidate irregolari Quando il polmone perde la sua normale ae-
e disperse, reticolari ed ispessimenti tortuosi razione, ma non risulta affetto da un conso-
della parete bronchiale 5. lidamento completo (come nel caso della ma-
lattia polmonare interstiziale, fibrosi polmo-
FOCUS SULL’ECOGRAFIA, nare, edema polmonare, deflazione polmo-
UN’OPPORTUNITÀ PER LA DIAGNOSI nare, contusione polmonare), si generano ar-
ED IL MONITORAGGIO IN GRAVIDANZA tefatti verticali di forme e lunghezze diverse,
L’ecografia polmonare rappresenta uno stru- chiamate B-lines. Il loro rilevamento in una
mento utile alla diagnosi di COVID-19 e in gravida non sarebbe associato né a fibrosi
particolare presenta un potenziale di rilievo se polmonare né a malattia polmonare ostrutti-
applicata in ambito ostetrico. va cronica, in quanto patologie tipiche del-
Infatti, anche le donne in gravidanza possono l’età avanzata. L’edema polmonare cardioge-
diventare un bersaglio per infezioni respirato- no, ad esempio, è caratterizzato da B-lines
rie richiedendo una valutazione polmonare regolari, iperecogene e luminose, particolar-
che necessita di essere eseguita evitando mente evidenti bilateralmente alle basi pol-
l’esposizione alle radiazioni. monari (a causa dell’effetto gravitazionale),
I ginecologi/ostetrici rappresentano una ca- con regolarità dell’interfaccia pleurica. Al
tegoria particolare di medici e per questo la contrario, nelle malattie polmonari infiam- u
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