Ft Sara Annoni ASST Monza e Brianza AO San Gerardo
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Ft Sara Annoni
ASST Monza e Brianza
AO San Gerardo
sara.annoni@asst-monza.it
CARTELLA CLINICA
- età, sesso
- Diagnosi respiratoria
- Anamnesi remota e prossima
- Motivo di invio Esame strumentale
o tests
Esame soggettivo Esame oggettivo o clinico
- colloquio - Osservazione generale del
paziente
- Parametri vitali
Dispnea - Meccanica respiratoria
Tosse - Auscultazione
Escreato
Sensorio o stato mentale
Dolore
Colorito
Altro….
Taglia
Ventilazione e postura
Cuore e circolazione
Valutazione estremità
Presidi terapeutici e di monitoraggio
FARMACI Principio attivo Meccanismo azione Modalità di somministrazione Principali effetti collaterali Interferenze sul trattamento
Meccanismo azione Durata Somministra Effetti
zione collaterali
B2 agonisti SABA Aritmie,
Broncodilatazione per attivazione Short Acting Beta palpitazioni,
diretta dei recettori β2 - Agonist
adrenergici sulla muscolatura cefalea,
liscia (simpatico) LABA tremori
Long Acting Beta
Agonist
Anticolinergici SAMA Secchezza
(Antimuscarinici) Short Acting Orale? fauci
Muscarinic Polvere?
Antagonisti dell'acetilcolina
Antagonist
esercitano un'attività di tipo Puff?
bloccante neuromuscolare;
rilasciano la muscolatura liscia Nebulizzazione?
(parasimpatico) LAMA Altro?
Long Acting
Muscarinic
Antagonist
Steroidi ICS Candida
Riducono infiammazione Inhaled Cortico Tosse
Steroid
Disfonia
ANAMNESI
Stile di vita, lavoro, situazione familiare,
hobbies Aspettative?
Copatologie Limitazioni?
Fumo, farmaci Aderenza?
N. riacutizzazioni e definizione di
riacutizzazione
VALUTAZIONE DEI SINTOMI Per ogni sintomo andrebbe precisato: Da quanto tempo e’ presente Quando si manifesta Eventuali fattori scatenanti o le circostanze che lo alleviano o lo fanno regredire Con che frequenza si manifesta Per quanto dura La sua intensità
A term use to characterize a subjective experience of breathing
disconfort that consist of qualitatively distinct sensations that
vary in intensity
American Heart Society, Am Rev Resp Crit Care
Med, 1999
Increase respiratory effort that is unpleasant
and regarded as inappropriate by the patient
Mahler et al. 1984
Unconfortable awarness of
breathing
Richards et al
1935
Sproporzione tra sistema efferente e afferente
Aumentata richiesta ventilatoria anche in
soggetto sano in corso di esercizio
Anormalità della pompa muscolare
Aumentate resistenze polmonari
Pattern respiratorio superficiale
Origine
Psicogena
Origine
Metabolica
Origine Origine
Neurologica Cardiaca
Origine
Polmonare
LA DESCRIZIONE DELLA DISPNEA PUO’ ORIENTARE VERSO DIFFERENTI EZIOLOGIE Dispnea inspiratoria: edema della glottide, corpo estraneo, pneumopatie restrittive (fibrotorace, atelettasia, pneumotorace) Dispnea espiratoria: pneumopatie ostruttive (asma bronchiale, enfisema polmonare) Dispnea da sforzo: insufficienza cardiaca, anemie Dispnea a riposo: grave compressione cardiaca o polmonare Dispnea parossistica notturna: insufficienza cardiaca Dispnea acuta: edema polmonare, embolia polmonare, pneumotorace Dispnea cronica: insufficienza polmonare e cardiaca avanzate
Chi la misura? Il paziente
Meccanismo di difesa
Atto volontario o riflesso richiesto per la pulizia delle vie aeree che consiste in: Irritazione inspirazione rapida profonda espirazione forzata a glottide chiusa (compressione) apertura improvvisa della glottide con espulsione violenta dell'aria e del contenuto endotracheale
- vie Afferenti: vago (++laringeo sup), glossofaringeo, frenico - centro della tosse: pavimento del IV ventricolo c/o nucleo dorsale del vago c/o centro respiratorio - vie Efferenti: - muscoli propri ed accessori del respiro - nervo ricorrente laringeo che chiude la glottide
ACUTA se dura meno di 2-3 settimane
CRONICA se dura più di 3 settimane
ABBAIANTE rauca da intenso edema delle corde
vocali , laringo-tracheite
BITONALE da paralisi n.laringeo per NPL, da
stenosi bronchiale, da adenopatie ilari, aneurismi
FIOCA incompleta continenza glottica : flogosi, NMD
SIBILANTE in corso di broncospasmo
CORNAGE (come suono di corno) nella stenosi
laringea
EFFICACE o VALIDA ( con una forza sufficiente a liberare le vie aeree)
NON EFFICACE o IPOVALIDA
PRODUTTIVA ( la tosse provoca espulsione di escreato)
NON PRODUTTIVAColore Quantità Consistenza Odore
Murray 2009
COLORE
,
saliva trasparente fluido inalazione
mucoide
mucoide opalescente o bronchite cronica,
bianco asma
mucopurulento colorato ma non polmonite, fibrosi
francamente cistica,
purulento bronchiectasie
purulento giallo scuro, haemophilus,
verde/marrone pseudomonas,
ruggine pneumococcus,
mycoplasma,
klebsiella
schiumoso rosa o bianco edema polmonare
emoftoe tracce sangue, Infezioni, infarto,
rosso vivo rosso trauma,
scuro marrone carcinoma, deficit
coagulazione
nerastro bianco grigiastro fumo Emoftoe= escreato striato di sangue
Emottisi = espettorato è per la maggior parte
composta da sangue rosso
lieve: emissione di 15-20 ml di sangue in 24 ore
modesta: emissione tra 15-20 a 200 ml in 24 ore
maggiore: emissione di 200-600 ml in 24 oreQUANTITA’ Fisiologicamente vengono prodotti circa 100 ml di secrezione mucosa trasportati a livello del faringo- laringe e inconsciamente deglutiti Espettorazione = emissione con la tosse di materiale proveniente dall’albero respiratorio Volume giornaliero?? -- Barattolo graduato -- Chicco, cucchiaino da caffe’, tazzina caffe’, bicchiere
CONSISTENZA
Acquoso, fluido, filante, morbido
Denso, duro, fibroso
Coeso (coesione:proprietà dei corpi di resistere alla
rottura, dovuta a forze attrattive tra molecole di tipo
uguale )
Adeso (adesione: coesione:proprietà dei corpi di resistere
alla rottura, dovuta a forze attrattive tra molecole di tipo
diverso)Polmone( PNX, embolia polmonare, tumore) Pleura Parete toracica: colonna, coste,sterno,radici nervose,muscoli,cute (fratture, mialgie, contratture) Cardiaco (Angina, infarto) Mediastino ( dissecazione aortica, dislocazione) Gastrointestinale (ernia jatale, esofagite) Chirurgico ( ferite, drenaggi)
DOLORE PNX
puntorio acuto, a pugnalata,
improvviso dopo uno sforzo, uno starnuto
dispnea acuta ed intensa
DOLORE SOMATICO
Ben localizzato, costante, accentuato
dalla pressione o dai movimeti degli arti
superiori
DOLORE PLEURICO
puntorio
in crescendo
localizzato per lo più nelle regioni inferiori
si accentua con il respiro, si riduce o
scompare con l’apnea
“blocca il respiro”
DOLORE MEDIASTINICO
Dolore migrante dallo sterno alla schiena
DOLORE CARDIACO
Peso petto, irradiazione agli arti- Cefalea, ipersonnolenza (OSAS?) - Tremori, sudorazione ( effetti farmaco?) - Incontinenza urinaria - Depressione, Ansia
CARTELLA CLINICA
- età, sesso
- Diagnosi respiratoria
- Anamnesi remota e prossima
- Motivo di invio Esame strumentale
o tests
Esame soggettivo Esame oggettivo o clinico
- colloquio - Osservazione generale del
paziente
- Parametri vitali
Dispnea - Meccanica respiratoria
Tosse - Auscultazione
Escreato
Sensorio o stato mentale
Dolore
Colorito
Altro….
Taglia
Ventilazione e postura
Cuore e circolazione
Valutazione estremità
Presidi terapeutici e di monitoraggioPrimo obiettivo
Condizioni stabili ? Distress acuto?
Cardiorespiratorio
Dolore
Ansia
Perdita di coscienza
Livello di coscienza (vigilanza, attenzione)
Orientamento in spazio, tempo e personaPerché valutare segni neurologici nel pz respiratorio?
COLLABORAZIONE
Alterazioni causate da:
• Deficit neurologici primari o secondari
• Farmaci
• Squilibri metabolici
• Scompensi cardio-respiratoriSEGNI NEUROLOGICI DA ALTERAZIONE
DEGLI SCAMBI RESPIRATORI
IPOSSIA IPERCAPNIA
Intossicazione alcol Anestesia generale
etilico - Sonnolenza
- Agitazione - Disorientamento
- Turbe capacità critica - Confusione
- Turbe coordinazione - Coma
- Aggressività, delirio - Edema papillare
- Sudorazione cefalea
- Tachicardia
- Vasodilatazione cutanea
- Ipertensione arteriosa
- Vasocostrizione
cutanea.Kelly BG, Matthay MA 1993 Chest 104;
1818-1824Differenza di colorito è più evidente nelle zone cutanee più sottili e vascolarizzate (labbra, lobi delle orecchie, naso, zigomi e letto ungueale) Pallore Colore biancastro dovuto ad anemia cronica ( bassa emoglobina) o acuta ( shock emorragico, lipotimia con vasocostrizione) Ittero Colore giallastro per elevati valori di birilubina ( =catabolita emoglobina) nel sangue (anemia emolitica, insufficienza epatica, insufficienza biliare) Pletora Condizione caratterizzata dall’aumento della massa sanguigna totale, a carico della componente eritrocitaria. Il paziente pletorico ha aspetto caratteristico, con colorito rosso acceso della cute e delle mucose. Tipico delle poliglobulie
Cianosi Colore bluastro/violaceo della cute e delle mucose provocato da un aumento (> 5g/L) della emoglobina ridotta (=non ossigenata) nel sangue capillare. Evidente con SaO2 < 80-85%. Periferica: Centrale: Ipoperfusione per Ipossiemia per vasocostrizione o diminuzione alterazione V/Q gittata FREDDA CALDA
L’Anemia ne rende difficile la comparsa di cianosi anche in presenza di ipossiemia importante La Poliglobulia può produrre cianosi con lieve ipossiemia
Pectus excavatum
Pectus carenato
Pressione su cuore e polmoniGrande dorsale Dentato Pettorali
BODY MASS INDEX (BMI)
Peso (Kg)
BMI = -------------------
Altezza2 (m)
sottopesoTutte cause di
morte
BPCO
Rischio Relativo di morte in relazione al BMI
Landbo et al AJRCCM 1999; 160: 1856-1861Rischio cardiovascolare e
metabolico ( PA,
colesterolo)
Obesita’
Alterazioni della
funzionalità
respiratoria
• ↓ VRE e CFR
• Sindrome Ipoventilazione
• OSAS Obstructive Sleep Apnea Sindrome
• Iperreattività bronchiale
Gli adipociti
Producono ormone della sazieta la leptina in base alla massa corporea,
pro-infiammatoria. Nell’obeso e’ prodotta 4-6 volte rispetto al normale- M. accessoria? - Espansione? - Eloquio? - Pause? Tosse? - Respirazione bocca aperta? - Piccoli sforzi?
Postura adottata dal paziente, eventuali posture “facilitanti”
Pattern respiratori particolari
BPCO
Insuff cardiaca
grave
Pat. Cerebro-
vascolare
Acidosi metabolica
MeningiteInsufficienza Cuore Destro Accumulo di liquidi Turgore delle Giugulari Edemi improntabili Epatomegalia Ipertensione polmonare: aumento del carico di lavoro con ipertrofia ventricolo dx e minore ritorno venoso al cuore
Insufficienza cuore sinistro ipovolemia Ipotensione Tachicardia Vasocostrizione periferica Pallore/cianosi periferica Secchezza cute Diminuzione Volume Urinario (< 30ml/ora). Diminuzione della gittata cardiaca: garantita perfusione solo ad organi vitali (cervello, cuore,polmoni)
Edemi improntabili
Cianosi
Temperatura (meno di
2°C rispetto all’amb)
Trofismo Muscolare (s.
allettamento)
Clubbing o dita
ippocratiche
Deformazione progressiva delle falangi per
infiammazione periostio con apposizione
materiale connettivoSistemi somministrazione O2 Bassi flussi, fino 5-6 L/min Alti flussi, fino a 14 L/min Ossigeno a muro, bombolone, stroller, concentratore…..
Linee infusione Drenaggi Oscillazioni del menisco d’acqua Livelli delle valvole Gorgogliamento Sbollamento (perdite aeree) Quantità dei liquidi drenati Qualità dei liquidi drenati Protesi ventilatoria
Pulsossimetria ( SpO2) Un fotosensore applicato al paziente misura i livelli di assorbimento della luce rossa ed infrarossa. Il monitor utilizza la differenza tra le due misurazioni per calcolare la percentuale di emoglobina satura.
Transcutaneo ( tcpO2 , tcpCO2) Il monitoraggio transcutaneo dei gas ematici consente la misurazione continua e non invasiva dell’apporto di O2 ai tessuti epidermici e della capacità di eliminazione della CO2 tramite il sistema cardiopolmonare. L’uso di questo presidio è utile per generare trend dello stato di ossigenazione del paziente riducendo il numero di controlli emogasanalitici.
CO2 di fine espirazione (EtCO2) indica il livello di CO2 presente nelle vie respiratorie al termine dell’espirazione. Metodo diretto: il sensore deve essere posizionato sul circuito respiratorio di un paziente intubato, per permetterne il monitoraggio individuale dei cicli respiratori. Metodo secondario: Questo tipo di monitoraggio è indicato per pazienti in respiro spontaneo (non intubati o con cannula tracheostomica). La pompa montata nel dispositivo etCO2 preleva i campioni dall'aria inspirata ed espirate dal paziente mentre questa passa attraverso la cannula nasale di campionamento.
-Valutazione della capacità di eliminazione della CO2 del sistema respiratorio. -Monitoraggio della gravità di patologie polmonari e dell’efficacia delle terapie usate. -Controllo del corretto posizionamento in caso di intubazione. -Controllo continuo dell’integrità dei circuiti di ventilazione. -Controllo dell’efficacia della ventilazione meccanica (rapportando l’etCO2 con la PaCO2).
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