La zoppia in età pediatrica - Meeting di Pediatria FACOLTA' DI MEDICINA E PSICOLOGIA
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FACOLTA’ DI MEDICINA E PSICOLOGIA
POLICLINICO SANT’ANDREA
Meeting di Pediatria
La zoppia in età pediatrica
INTRODUZIONE
• Un bambino comincia a deambulare tra 12‐
14 mesi,, ma non pprima dei 3 anni acquisisce
q
un passo simile all’adulto.
• Maggior numero di passi e piu corti,
corti
instabilità, “a punta dei piedi in dentro”
La zoppia
La zoppia può essere definita come una alterazione
asimmetrica del normale svolgimento del passo.
Nel ciclo del passo distinguiamo una fase di appoggio
(60%) e una fase di oscillazione (40%).
LA ZOPPIA
• Z
Zoppia i di fuga:
f provocata
t d
dall d
dolore.
l All
Allo scopo di
ridurre il carico sull’arto dolente, la fase di appoggio
sii riduce,
id mentre
t aumenta t quella
ll di oscillazione
ill i
• Zoppia da caduta: si osserva in caso di eterometria
degli
g arti inferiori
• Eterometria: differenza di lunghezza reale (anatomica) di
segmenti ossei.
• Di
Dismetria: i disturbo
di b ddell’attività
ll’ i i à motoria,
i con difficoltà
diffi l à a
compiere piccoli movimenti precisi e calcolare la reale distanza
fra gli oggetti,
oggetti ll’attivazione
attivazione disfunzionale di gruppi muscolari
simmetrici. Se interessa gli arti inferiori può determinare una
differenza di lunghezza apparente fra gli arti inferiori
Alterazioni della deambulazione
• Steppage:
pp g p per un impossibilità
p alla dorsiflessione
del piede si compensa un esagerata flessione di anca
e gginocchio ((lesioni del nervo sciatico p
popliteo
p
esterno o malattie neuromuscolari)
• Anserina: per insufficienza dei muscoli glutei, che si
puo' verificare nei casi di lussazione congenita
puo
dell'anca bilaterale o nella fase conclamata di M. di
Duchenne
CLASSIFICAZIONE ACUTA CRONICA
LA ZOPPIA
La causa può variare da una neoplasia maligna a un
sassolino nella scarpa.
Il trattamento ppuò variare dalla semplice
p
sorveglianza all’intervento chirurgico in urgenza.L zoppia
La i
Ricercando la causa di una zoppia, occorre prendere in
considerazione non solo gli arti inferiori,
inferiori ma anche la
colonna e il bacino, tutto il corpo dalla testa ai piedi, per
evitare di trascurare p
patologieg come una discite o un
ascesso dello psoas, che sono cause di zoppia meno ovvie di
altre affezioni riguardanti gli arti inferiori.CASO CLINICO 1
B bi di 7 aa
Bambina
• coxalgia dx ricorrente
• zoppia
• E. O. negativo
• ecografia anca negativo
• esami laboratorio negativi
• rdx bacino negativoCASO CLINICO 1 OSTEITE
CASO CLINICO 2
Bambina di 8 aa
• coxalgia
g sn ricorrente
• EO dell’anca negativo
• ecografia
f dell’anca
d ll’
negativa
• rdx bacino negativo
• rmn bacino
b i negativa
ti
Wassermann 1 +CASO CLINICO 2 SIRINGOMIELIA
ANAMNESI
• Modalità di insorgenza
• Precedenti traumatici o infettivi
• Sintomi associati (dolore, febbre)
• P
Presenza e llocalizzazione
li i d
dell d
dolore
l
• Frequenza (continuo, intermittente, episodico)
• Ritmo giornaliero ( mattutino, serale, notturno)
• Limitazione delle attività
• Andamento (miglioramento, peggioramento, stabilità)ESAME CLINICO • Tipo di deambulazione • Motilità del rachide • Tumefazioni articolari • Articolarità degli arti • Esame Neurologico
ESAME CLINICO • Atteggiamento • Presenza di tumefazioni • Condizioni della cute
ESAME CLINICO • Limitazione articolare
ESAME CLINICO TEST DI GALEAZZI • Asimmetria
ESAME CLINICO ARTICOLARITA’ DELL’ANCA
ESAME CLINICO
ARTICOLARITA’ DELL’ANCA
• Log‐roll testESAME CLINICO
FABER TEST
• Hip Flexion
• Abduction
• E t
External
l Rotation
R t tiLa Zoppia
Esami strumentali
• esami di laboratorio
• ecografia
• rdx
• rmn
• tc
• artrocentesi
• scintigrafia
fDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Trauma Congenital
g
• Fracture • Development dysplasia of the
• S
Stress f
fracture hip
• Toddler’s fracture • Sickle cell
• Soft tissue contusion • Congenital short femur
• Ankle sprain • Clubfoot
Neurologic Infiammatory
• C
Cerebral
b l palsy,
l especial
i l mild
ild • JJuvenile
il rheumatoid
h id arthritis
h ii
hemiparesis • Transient synovitis
• Hereditary
y sensory
y motor • Sistemic lupus
p erythematosus
y
neuropathiesDIAGNOSI DIFFERENZIALE
TUMORI
Benigni Maligni
g
• Osteoma osteoide • Osteosarcoma
• Ewing's sarcoma
• Osteoblastoma • Lymphoma
y p
• Leukemia
Tumori del midollo spinaleDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Age
g Zoppia
pp dolorosa Zoppia
pp senza dolore
1‐3yr 1‐ Causa 1‐ Lussazione
infiammatoria/infettiv congenita dell anca
a 2‐ malattia
Artrite neurologica o
settica/osteomielite/ meuromuscolare
sinovite transitoria ‐paralisi cerebrale
2‐ Trauma ‐distrofia muscolare
3 Tumore primitivo o
3‐ 3 Eterometria arti
3‐
secondario inferioriDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Age Zoppia dolorosa Zoppia senza dolore
4 ‐ 10yr 1‐Infezione 1‐Lussazione congenita
2‐ infiammatoria , AR dell’ anca
ggiovanile,, sinovite 2‐ Malattia
transitoria neuromuscolare
3‐ Trauma 3‐ Eterometria arti
4‐ Tumore inferiori
5‐ Cause ematologiche
Emofilia, leucemia,
anemia falciforme
6‐Legg‐Calve‐Perthes
DiseaseDIAGNOSI DIFFERENZIALE
Age Zoppia dolorosa Zoppia senza dolore
11‐ 18yr 1‐Infezione
1 I f i 1‐ Lussazione
1 L i congenita
it dell’
d ll’
2‐ Infiammatorio: AR anca
ggiovanile, LES 2‐ Malattie neuromuscolari
3‐ Trauma 3‐ Eterometria arti inferiori
4‐ Tumore
5‐Causa ematologica
6‐ EpifisiolisiDIAGNOSI DIFFERENZIALE
DA NON DIMENTICARE
• Appendicite con irritazione dello psoas
• Neoplasie che possono causare fratture
patologiche
• Neoplasie
p o infezioni retroperitoneali
pSINOVITE TRANSITORIA DELL’’ ANCA
• Causa comune di zoppia
pp nel
bambino (2‐7 anni)
• Colpisce indifferentemente i 2
sessi
• Monolaterale
• E
Eziologia
i l i iincerta:
t virus,
i ttrauma,
ipersensibilità allergica
E di acuto
Esordio t
Spesso preceduta di 7‐14 giorni da flogosi aspecifica delle
alte
l vie
i respiratorie
i iSINOVITE TRANSITORIA DELL’ ANCA
• Clinica: Dolore,
Dolore zoppia,
zoppia lieve limitazione del movimento in
abduzione e rotazione interna
• Esame radiografico: negativo (opacità parti molli, lateralizzazione della
testa femorale, lieve aumento dello spazio articolare)
• Esame ecografico: diagnostico (versamento articolare)
• Evoluzione: favorevole (95 % dei casi), possibile fase iniziale di
Perthes (5%),
(5%) tenere presente dopo episodi ripetuti
• Terapia: sintomatica
– Limitazione
Li it i attività
tti ità fi
fisica
i
– FANS e analgesici
– Guarigione completa in 1‐ 3 settimaneInfezioni osteoarticolari
Patologia comune che, se non
adeguatamente trattata, può condurre
a gravi esiti e disabilità
Le infezioni ossee e soprattutto le infezioni
articolari costituiscono una urgenza
ortopedica
Una cura medica e chirurgica adeguata
porta alla guarigione e previene esiti
gravemente invalidantiARTRITE SETTICA
URGENZA chirurgica
• Epidemiologia: frequente nei primi 3 anni di vita
(50%Vie d
d’ingresso
ingresso
• cavo orofaringeo
• apparato respiratorio
i i
• apparato gastrointestinale
• tratto urogenitale
• procedure diagnostiche o chirurgiche
• infezioni cutanee
• ferite penetranti
Diffusione Traumi pregressi
• ematogena
• contiguitàARTRITE SETTICA
Epoca neonatale Infanzia
• Interessa l’anca nel • Ginocchio più spesso
60%dei casi interessato
• Condizioni generali • Condizioni generali
scadenti spesso
p buone
• La febbre può mancare • Febbre elevata
• Bambino irrequieto • Zoppia
(cambio del pannolino) • Rifiuto di poggiare il
• Rifiuta il cibo piede
• Atteggiamento in • Flessione e abduzione
flessione e abduzione dell’arto
dell arto
dell’anca • Segni locali di flogosi
• Scarsi segni localiARTRITE SETTICA
DIAGNOSI
CRITERI DI KOCHER:
1 WBC
1. C > 12,000
12 000
cells/µl
2. zoppia
3. febbre(>38.5° C)
4. VES > 40 mm/h
5. PCR > 2.0 (mg/dl)
PROGNOSI Aspirato: è indicato per
Buona se la diagnosi non è tardiva confermare la diagnosi e
I di
Indicatori
i di prognosii peggiore
i : per la terapia antibiotica
• Età< 6 mesi mirata
• Osteomielite
• Anca rispetto al ginocchio
• Ritardo > 4 giorni dalla presentazione dei sintomiArtrite
t te sett
settica
ca
Col p
persistere dell’infezione
1. limitazione articolare
2 sublussazioni
2.
3. necrosi avascolariSACROILEITE SETTICA Ragazzo di 14 aa. • coxalgia sn e zoppia di fuga da alcuni giorni • accentuazione della sintomatologia • comparsa di febbre • si rifiuta di camminare • dolore in sede inguinale • aumento di VES e PCR • terapia antibiotica • ricovero
SACROILEITE SETTICA
Esame clinico
• riduzione della febbre
• dolore in sede
inguinale
FABER test
• log
log‐‐roll test negativo
• dolore alla flessione ed
extrarotazione dell’
dell’anca
• non dolore vertebrale
• dolore sulla sacroiliacaSACROILEITE SETTICA
CASO CLINICO 3
Bambino di 7 aa
• P.S.
• In anamnesi trauma disto‐contusivo di caviglia
sinistra 10 giorni prima
• Zoppia da 24 ore
• E.O. articolarità caviglia completa e non dolente,
calda al termotatto
• T° 37.5
• G.B.
G B 12
12.000
000
• VES, PCR nella norma
• RX negativaCASO CLINICO 3 Bambino di 7 aa
CASO CLINICO 3
Bambino di 7 aa
Osteomielite tibia distaleCASO CLINICO 3
Bambino di 7 aa
Osteomielite tibia distale
• Attenzione all E.O.
(termotatto)
• L’osteomielite acuta ematogena
spesso si presenta dopo un
trauma lieve come in questo
caso.
casoETEROMETRIA
ARTI INFERIORI
Cause frequenti sono:
Disordini congeniti: emiipertrofia, displasia dell anca,
Disordini neurologici: spasticità, paralisi cerebrali
infantile, polio
Lesioni delle fisi: infezione, trauma, tumore
N B ASIMMETRIA ARTI INFERIORI NON E
N.B. E’ MALATTIA
Epidemiologia :
2cm LLD fino a 2/3 della popolazione.
popolazione
USUALMENTE ASINTOMATICA
Valutare sempre articolarità di anca, ginocchio e cavigliaTODDLER’S FRACTURE minimally displaced spiral fracture of the tibia
Fratture minori CASO CLINICO 4
Fratture minori CASO CLINICO 4
ARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE
• Artrite
t te infiammatoria
a ato a auto
autoimmune
u e
persistente che dura > 6 settimane in un
paziente < 16 anni.
– anca> ginocchio, mano e polso >
caviglia> rachide cervicale
– F>M
• Genetica
– HLA markers
• DR4 associato con la poliarticolare
• DR8, DR5, DR2.1 pauciarticolare
– RF‐ sieropositività inARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE
Criteri diagnostici
Diagnosi di esclusione
Bisogna escludere ll’infezione
infezione
Per fare diagnosi deve essere presente
almeno
l uno ddeii seguentii
• rash
• presence of RF
• iridociclitie
• Coinvolgimento rachide cervicale
• pericarditi
p
• tenosinoviti
• Febbre intermittente
• Rigidità mattutinaARTRITE REUMATOIDE GIOVANILE
• Condizioni associate
– Coinvolgimento del rachide cervicale (cifosi, sublussazione atloassiale)
– Coinvolgimento oculare (iridociclite, uveite)
– Malattia di Stills
• Esordio
E di acuto t poliarticolare
li ti l con febbre,
f bb rashh e splenomegalia
l li
• Va esclusa l infezione
• M= F
• 5‐10 ANNI
• Imaging RX
Spesso negative
Osteopenia juxtarticolare e degenerazione articolare a stadi avanzati
Bisogna fare rx flessoestensione del rachide cervicale per escludere lussazione
atloassiale
tl i l
• Laboratorio
RF seropositive inMALATTIA DI LEGG – CALVè – PERTHES
• 1/10.000
• maschi : femmine 4 : 1
• età 2 – 18 anni (4 – 9 anni)
• bilaterale nel 10 – 15 %
• eziologia sconosciuta
• L
La malattia
l i colpisce
l i lla cartilagine
il i epifisaria,
ifi i mentre non sii
rilevano alterazioni a carico della cartilagine articolare.
• Si osservano aree cartilaginee displasiche e aree di necrosi
g g
ossea del nucleo di ossificazione della testa, con vasi sanguigni
stenotici e trombizzati.MALATTIA DI LEGG – CALVè – PERTHES
Ipotesi
Necrosi avascolare
secondaria alla occlusione
dei vasi che attraversano la
cartilagine epifisaria
•Coagulopatia da alterazione delle proteine C e S,
ipofibrinolisi e elevati livelli di lipoproteina (a)
(a)‐‐ Gluek 1994
•Mutazione del gene del fattore V di Leyden – Arruda 1999,
1999
Balasa 2004
•Assenza di alterazioni della coagulazione – McDougal 1998MALATTIA DI LEGG – CALVÈ – PERTHES
Quadro clinico
• zoppia
• dolore
d l
• dolore dopo attività fisica
• extrarotazione e adduzione
• limitazione articolare
• ipotrofia muscolare
• segno di TrendelenburgMALATTIA DI LEGG – CALVÈ – PERTHES
Stadio della malattia
1. ipoplasia
p p del nucleo ‐ sinovite 2. necrosi
Luglio 1997 Waldenstrom Ottobre 1997MALATTIA DI LEGG – CALVÈ – PERTHES
Stadio della malattia
3 frammentazione
3. f t i 4. ricostruzione
i t i
Febbraio 1998 Waldenstrom Settembre 1999MALATTIA DI LEGG – CALVè – PERTHES
PROGNOSI
• Principali
P i i li fattori
f tt i prognostici
ti i
– Deformità
– Congruenza alla maturità
– Età d’esordio
• Se età9anni alla
presentazione: prognosi
più
ù sfavorevoleEPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
• Spostamento
p della epifisi
p della testa femorale rispetto
p alla metafisi,, attraverso
la zona dello stato ipertrofico della cartilagine di accrescimento
• Classificazione
– Tempo di esordio
• acuta,
• cronica
cronica,
• acuta su cronica
– Entità dello spostamento
dell’epifisi femorale
relativamente al collo
• I‐IV
I IV grado
dEPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
• Eziologia ipotesi
– Fattori
F tt i meccanici
i i
– Fattori endocrini
• Obesità
• Ipotiroidismo
• Panipopituitarismo
• Ipogonadismo
• Osteodistrofia renale
• Terapia con GH
• Epidemiologia
– M
– 11‐15 anni
– 60% bilaterale
– ObesiEPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
“Un adolescente
“U d l obeso
b con d dolore
l all’
ll’ anca e
zoppia ha un epifisiolisi fino a che non viene
dimostrato il contrario”
Herring J.A.EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
SINTOMATOLOGIA
•Zoppia
pp
•Dolore inguinale
g
•Irradiazione
o Regione anteromediale coscia
o Ginocchio (può essere motivo di diagnosi ritardata)
•Limitazione articolareEPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
ESAME RADIOGRAFICOEPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
EPIFISIOLISI DELLA TESTA FEMORALE
Trattamento
• SSospensione d
dell carico
• Trattamento chirurgicoTARSAL COALITION
Anomalia congenita che porta alla fusione di ossa tarsali e causa un piede piatto rigido
Siti più
iù comunii
• calcaneonaviculare
• talocalcaneare
demografia
• Incidenza varia 1%‐6%
• Spesso asintomatiche
età
• Calcaneonavicular 8‐12 years old
• Talocalcaneal 12‐15 years old
• patofisiologia
– Un alterata segmentazione
g mesenchimale p
porta alla fusione delle ossa tarsali
– Può essere
• fibrosa
• cartilaginea
til i
• osseaTARSAL COALITION
Insorgenza della sintomatologia
• preadolescenza
• adolescenza
Esordio spesso subdolo, aggravato da traumi
e intensificazione o cambio di attività fisica
• dolore alla caviglia
• dolore sul seno del tarso
• dolore nella sede della coalizione
• piattismo di diversa entità
• riduzione o assenza di articolarità del
piedeTARSAL COALITION
• Imaging
RX:
• calcaneonavicular coalition
• talocalcaneal coalition
C‐ SIGNTARSAL COALITION • CT scan • MRI
CASO CLINICO 5
Bambino di 11 aa
• In cura presso altro ortopedico per zoppia
attribuita a dismetria arti inferiori
• Viene in visita per persistere algia dopo 6
mesi di rialzo
• E.O. dolore trocanterico a destra.CASO CLINICO 5
CASO CLINICO 5
CASO CLINICO 5
OSTEOCONDROSI Osgood‐Schlatter Sinding‐Larsen‐Johansson Sever‐Blenke
MALATTIA DI KÖHLER • Osteocondrosi dello scafoide tarsale • 4‐6 anni • M:F = 3:1
SCAFOIDE ACCESSORIO SINTOMATICO • Spesso confuso con piede piatto e proposto trattamento artrodesi sottoastragalica • Terapia conservativa: plantare e calzature congrue
SCAFOIDE ACCESSORIO SINTOMATICO
GROWING PAIN
• Dolori o fastidi ad arti inferiori
• 3‐49%
• 3‐10 ANNI
• Eziologia sconosciuta
• Dolore mai presente la mattina appena alzato
• Non interrompe il gioco per il dolore
• Esame fisico normale
• Disturbo prevalentemente serale o notturno
• Non ha caratteristiche di ritmo e frequenza
• Senza sintomi associati
DIAGNOSI DI ESCLUSIONEThe Limping Child: A Systematic Approach to Diagnosis Am Fam Physician. 2009 Feb 1;79(3):215‐224.
CASO CLINICO 6
L.E. 11 mesi
• Rifiuto appoggiare piede sinistro al suolo da 5gg
• Febbre da 3 giorni
• GB 7600 Pcr 0.90
• ECO anca lieve distensione fluida coxofemorale sinistra (sinovite)
• E.O.
O ortopedico
d negativo
• Terapia antibiotica (Cefixoral) e paracetamolo prescritto dal pediatra
• Controllo ambulatoriale al persistere della sintomatologia dopo 3 gg
consigliato dall
dall’ ortopedicoCASO CLINICO 6
4 giorni dopo……
Salve! Come
sta suo figlio??
g Sempre uguale
dottore…CASO CLINICO 6
4 giorni dopo……
Ma le avevo detto…
..me lo riporti
domani
Ok..CASO CLINICO 6
Dopo 5 gg
• E.O. coscia aumentata di volume, ginocchio
caldo e arrossato
• RX: incremento densità tessuti molli
ginocchio sinistro
• GB 7600 PCR 1.00
• RICOVERO IN URGENZA
• Rocefin
• RMN: Osteomielite femore distale sx
• A i i
Aspirazione e Lavaggio
L i in
i urgenza
• Saphylococcus Aureus
• AB terapia mirataCASO CLINICO 6
• 2 gg post intervento paziente ancora febrile, ginocchio tumefatto, caldo ed
iperemico
• II intervento chirurgico: Stripping periostale, Drilling corticale, Lavaggio
articolare
• Confermata Saphylococcus Aureus
• Continua AB terapia in atto fino a guarigioneTake‐home message
g
• Acquisizione schema del passo fino a 3 anni
• Inquadramento diagnostico epidemiologico per
età
• Esame clinico è fondamentale per indirizzare le
i d i i strumentali
indagini t t li
• Per escludere le patologie bisogna conoscerle
• La maggior parte delle cause di zoppia sono
benigne ma …
• Non fidarsi troppo della compliance dei genitori..GRAZIE!
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