IBS e SIBO: entità diverse o coincidenti ? - Fabio Pace UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia
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IBS e SIBO: entità diverse o
coincidenti ?
Fabio Pace
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva,
ASST Bergamo Est, Seriate (BG)
Vita moderna e “problemi” addominali
2
Graham Holland “Luton”
Cos’ è l’IBS ? ● E’ una sindrome funzionale caratterizzata da dolore o fastidio addominale e alterazioni dell’alvo, in assenza di alterazioni degli esami di laboratorio o di immagine. ● In genere si diagnostica per esclusione (criteri di ROMA) dopo avere scartato l’esistenza di patologie organiche (es. Celiachia, MICI, malattia diverticolare, ecc.).
Epidemiologia
- Ne soffre circa il 10-20% della popolazione
generale
- Rapporto femmine/maschi 3/1
- Età d’esordio: 20-30 anni
Mertz HR. N Engl J Med 2003;349:2136
IBS: definizione clinica
Criteri di Roma III (2006)
● Almeno da 3 mesi dolore/fastidio addominale
associato con ≥ 2 dei seguenti sintomi:
- Alterata frequenza dell’alvo
- Alterata consistenza delle feci
- Miglioramento dei disturbi con l’evacazione
Definizione di IBS (Criteri di Roma IV-2016)
Dolore addominale ricorrente, in media, per almeno 1 giorno /
settimana,
correlato ad almeno due dei seguenti:
Correlato a Correlato a
modificazioni modificazioni
Correlato alla
nella frequenza nella forma
evacuazione
delle (aspetto) delle
evacuazioni feci
Lacy BE et al., Gastroenterology 2016;130:1480-91
La Bristol Stool Form Scale (BSFS)
Tipo 1 Noduli separati e duri, come noci
Più
lento Tipo 2 A forma di salsiccia, ma nodose
Tipo 3 A salsiccia, con fenditure superficiali
Transito Tipo 4 A forma di salsiccia, con superficie
liscia, morbida
Tipo 5 Frammenti morbidi a bordi
frastagliati
Più Tipo 6 Spappolate, in frammenti con
veloce margini sfilacciati
Tipo 7 Acquose, prive di frammenti solidi
Spiller, 2007
Fisiopatologia dell’IBS
L’IBS è un disturbo funzionale digestivo
determinato da una alterata regolazione
dell’asse cervello-intestino, con:
Alterata
motilità intestinale
Asse
cervello-
intestino Ipersensibilità viscerale
Alterata
IBS secrezione intestinale
Drossman 1999
IBS: dalle alterazioni fisiopatologiche ai
sintomi
Gibson et al. Int Med J, 2013;43
Fattori favorenti i sintomi di IBS
Fattori ambientali
Abusi sessuali o altri traumi in età giovanile
Intolleranze alimentari
Antibiotici
Gastroenteriti infettive
Fattori dell’ospite
Alterata sensibilità viscerale
Disbiosi
Aumentata permeabilità intestinale (“leaky gut”)
Aumentata risposta immune mucosale
Alterato processing centrale del dolore viscerale
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958Nell’IBS sono presenti sintomi intestinali
multipli
Funzione intestinale alterata
Urgenza Alterata consistenza Ponzamento
Alterata frequenza
fecale
dell’alvo
Dolore/fastidio
addominale
Meteorismo Senso di Mucorrea
evacuazione
incompletaPossibili cause di meteorismo (e di
alterazioni dell’alvo) indotte dal cibo
Alcuni cibi non Arrivano Vengono Si formano
sono assorbiti nel colon fermentati gas che
nel piccolo indigeriti dai batteri distendono
intestino del colon il viscere
Alcuni cibi Richiamano E questo
hanno un acqua determina un
effetto all’interno del effetto simil-
osmotico lume lassativo, con
intestinale diarrea
12Impatto dei sintomi da IBS sulla qualità di vita:
confronto con altre patologie croniche
IBS-C General population IBS-D
Migraine Asthma GERD
90
70
SF–36 score
50
30
0
Physical Physical Bodily General Vitality Social Emotional Mental
functioning role pain health functioning role health
Frank et al. Clin Ther 2002;24:675–89Impatto dei sintomi da IBS sulla qualità di vita:
confronto con IBD (in remissione)
100
90
80
70
60
SF-36 score
50
40 IBD pts
30 IBS pts
20 Controls
10
0
PF RP BP GH VT SF RE MH
Pace F et al, Scand J Gastro 2003;38:1031Trattamento dell’IBS
- Diagnosi in positivo (ascoltare il paziente)
- Escludere segni di allarme (red flags)
- Consigli sullo stile di vita
- Placebo (effetto ~50%)
- Consigli dietetici (disaccaridi, glutine, FODMAP)
- Terapie mediche
- Terapie psicologiche (Ipnosi, tp cognitivo-
comportamentali)
15Segni e sintomi d’allarme
Esordio dei sintomi dopo i 50 anni
Sintomi severi o rapidamente progressivi Red flags
Sintomi notturni (dolore, diarrea)
Storia familiare di patologia organica (CA, MICI, Celiachia)
Ematochezia, proctorragia, melena
Anemia sideropenica apparentemente senza causa
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958Sinossi delle terapia per IBS e livelli di evidenza
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958Halland et al, BMJ 2015;350:h1622
Terapie nutrizionali nell’IBS
Tipologia di intervento e campo di Evidenza
applicazione scientifica
Dieta priva di lattosio Grado D
Sospetta o accertata intolleranza
Dieta priva di latte Grado D
Soggetti che non rispondono alla precedente dieta
Dieta di eliminazione empirica Grado D
Soggetti con sintomi indotti dal pasto
Dieta low FODMAP Grado B
Soggetti con meteorismo e SIBO
Somministrazione di probiotici Grado B
Tutti i pazienti (?)
Halland et al, BMJ 2015;350:h1622Dieta Low FODMAP
Dieta Low FODMAP
FODMAP =
Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides, And
Polyols.
Indicata in presenza di sintomi quali:
- Meteorismo addominale
- Eccesso di gas (flatulenza)
- IBS (IBS-D)
in particolare se indotti dal pasto !
21Cosa sono i FODMAP ?
● Si tratta di carboidrati a corta catena presenti nella dieta
● Poco digeriti da tutti, ma capaci di indurre sintomi in pazienti
con IBS
● La dieta Low FODMAP è stata sviluppata all’Università Monash
di Melbourne, all’inizio degli anni 2000, da Gibson &
Shepherd.
22 Gibson & Shepherd Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1399FODMAP = fermentable… 23
FODMAP = fermentable… 24
FODMAP = fermentable… 25
FODMAP = fermentable… 26
Meccanismi di induzione dei sintomi intestinali
legati ai FODMAPRisposta al breath test all’idrogeno e contenuto
di FODMAP
Elevati
FODMAP
Ridotti
FODMAP
Ong et al. J Gastro Hep. 2010;25:1366Approccio pratico a dieta low FODMAP
La dieta non è per sempre !Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica globale
FODMAP= 23,7 g
FODMAP= 3 g
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: meteorismo
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: dolore addominale
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: flatulenza
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67Luci della dieta Low FODMAP (2)
Risposta sintomatica al rechallenge
Shepherd et al, Clin Gastro Hep 2008;6:765Ombre della dieta Low FODMAP (1)
Riduce l’abbondanza batterica totale rispetto alla dieta abituale
(australiana), che invece è capace di stimolare specificamente la
crescita di batteri con effetto benefico per l’intestino.
Halmos et al, Gut 2015;64:93Ombre della dieta Low FODMAP (2)
Non discrimina quale alimento in particolare scatena i sintomi !
Gibson et al, J Clin Gastro 2010;25:252Ombre della dieta Low FODMAP (3)
- Costi
- Qualità di vita &
vita sociale
Nessuna differenza tra una dieta Low FODMAP e la dieta
tradizionalmente raccomandata ai pazienti con IBS (alimentarsi
con regolarità, evitare pasti copiosi, ridurre i grassi, le fibre
insolubili, le spezie e gli alimenti che inducono flatulenza) !
Bohn et al, Gastroenterology 2015;149:1399–140Conclusioni: dieta low FODMAP & IBS ● La dieta low FODMAP costituisce un interessante approccio dietetico al trattamento dell’IBS ● Richiede pazienti motivati e dietiste esperte ● E’ un approccio terapeutico di breve durata ● Da provare principalmente nei pazienti con IBS in cui i sintomi sono indotti dal pasto.
Somministrazione di Probiotici
Ricerca sui probiotici nell’IBS nel mondo
(20002016)
[Data from GoPubMed, assessed on 23/06/16]Potenziali meccanismi d’azione dei probiotici
nell’IBS
Antagonismo Immunomodulazione Esclusione
Batteriocine:
molecole
con attività
antibiotica
M iglioramento funzione
4 di barriera
ENS
Cotter PD et al., Nat Rev 2005;3:777
Ohland et al Am J Physiol 2010;298:G807
5 Effetti su motilità /sensibilità viscerale Preidis et al. Gastroenterology 2011;140:8Effetto dei vari trattamenti proposti per l’IBS
Ford et al, Am J Gastro 2014; 109:S2 – S26;RCTs con probiotici nell’ IBS
• In generale, studi troppo piccoli
• Scarsa potenza statistica
• In generale, nessuna prova che I probiotici
somministrati siano trovati vivi e vitali nelle feci
• Dosi variabili
• Ceppi/specie molto variabili
• Formulazioni variabili
• Endpoints variabili
= eccessiva eterogeneità
Mazurak et al J Neurogastro Motil 2015; 21:471-485Nonostante considerevoli differenze nel disegno degli studi, nei dosaggi, nelle tipologie
di ceppi/specie usati, e negli endpoints clinici adoperati, i dati disponibili indicano un
effetto positivo nel miglioramento dei sintomi da IBS e nella prevenzione della recidiva
sintomatica.
Ringel, JCG 2011;45:S145Dei 42 trial che hanno valutato l’efficacia dei LAB nell’ IBS, 34 hanno riportato
effetti benefici in almeno uno degli endpoint o sintomi esaminati, anche se con
una notevole variazione sia nella grandezza dell’effetto che nella scelta
dell’endpoint da valutare.
Clarke et al, Aliment Pharmacol Ther 2012;35:403Meta-analisi di probiotici vs. placebo nell’IBS: effetto
sulla persistenza dei sintomi
I Probiotici rappresentano una terapia effricace nell’IBS,
anche se al momento non è chiaro quale specie/ceppo siano
i più efficaci.
Ford et al, AJG 2014; 109:1547–1561;Effetto dei probiotici vs placebo sui sintomi da
IBS (score globale)
Lactobacilli
I probiotici sono globalmente superiori al
Combinazione
placebo nell’ IBS (RR= 0.71; 95% CI=
0.57- 0.88), e con un buon NNT, ma
rimane incerto quale sia la tipologia delle
Bifidobacterium
18 studi con un totale di 1650
specie/ceppi più efficaci.
pazienti
Non riscontrate differenze tra Streptococcus
diversi tipi di probiotici, tutti
favorevoli
TOTALE
Elevata eterogeneità (X2 =
28.3)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
NNT = 4
Moayyedi et al Gut 2010;59: 325Probiotici singoli o in associazione ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62Dosi standard o elevate di probiotici ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62Durata breve o lunga di trattamento ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62Conclusioni: l’outcome sintomatico dei vari trattamenti con probiotici è
eterogeneo. Al momento attuale non è possibile formulare specifiche
raccomandazioni per l’uso dei probiotici nell’adulto con IBS. Sono necessari
studi ulteriori di alta qualità.
McKenzie et al, J Clin Nutr Diet 2016;29:576–592Conclusioni- Probiotici & IBS • Esiste un chiaro razionale per l’uso dei probiotici in Gastroenterologia • Il loro impiego è molto diffuso anche se i meccanismi d’azione sono insufficientemente provati e i benefici variabili • Dati evidence-based indicano un buon NNT (= 4) nella remissione dei sintomi, pur in presenza di elevata eterogeneità tra studi • E’ ancora incerto quale probiotico (o miscela) debba costituire la prima scelta, per quanto tempo, e a quale dosaggio. • Utile adoperare solo probiotici con provata efficacia, per almeno un mese.
Cos’ è la SIBO ?
• Acronimo inglese che indica una sindrome da
abnorme ed eccessiva crescita batterica nel piccolo
intestino
• Associata ad una miriade di sintomi che
comprendono meteorismo, flatulenza, distensione
addominale, nausea, dispepsia, diarrea, stipsi,
stanchezza cronica
• Associata a molteplici fattori di rischio indipendenti
(anatomici, infettivi, di ipomotilità intestinale,
autoimmuni, connettivopatie, jatrogeni, ecc.)
Rezaie et al, Curr Gastroenterol Rep 2016;18:8Etiopatogenesi della SIBO
Ridotta secrezione acida Abnorme comunicazione tra
gastrica piccolo-grande intestino
SIBO
Stasi del contenuto
endoluminale
Ipomotilità Anomalie anatomicheEtiopatogenesi della SIBO • 1) Sindromi da ipomobilità intestinale, con allungamento del tempo di transito intestinale, sia funzionali che organiche 1. 2) Condizioni chirurgiche 2. 3) Condizioni mediche
Etiopatogenesi della SIBO- 1
1. Sindromi da ipomobilità intestinale, con
allungamento del tempo di transito intestinale, sia
funzionali che organiche:
• discinesie intestinali
• agangliosi segmentarie
• ipertono vagale
• alterazioni del sistema nervoso enterico
• substenosi intestinali
• diverticoli duodeno-digiunali
• malattie infiammatorie croniche intestinali)Etiopatogenesi della SIBO- 2 2. Condizioni chirurgiche: • resezioni gastriche • vagotomie • aderenze post-chirurgiche • resezioni ileo-coliche con eliminazione della valvola ileo-cecale • anse cieche
Etiopatogenesi della SIBO- 3 3. Condizioni mediche: • gastrite cronica atrofica • intolleranza al lattosio e celiachia motivi non del tutto chiariti (verosimilmente per alterata motilità e secrezione intestinale) • trattamento prolungato con PPI riducendo la secrezione acida gastrica, eliminano in parte il filtro chimico antibatterico (colpisce circa il 50% di pazienti che assumono PPI a dosaggio pieno da 1 anno e raggiunge punte del 70-75% dopo 5 anni interessa tutte le fasce di età, ma in particolare > 75 anni La severità dei sintomi aumenta con la durata della terapia)
Prevalenza di SIBO in varie patologie
Shah et al, APT 2013Sintomatologia
• Ampia variabilità individuale della severità dei sintomi:
- probabilmente in funzione della entità della contaminazione e
carica batterica, delle specie batteriche implicate, della estensione
del tratto intestinale interessato
Forme asintomatiche o paucisintomatiche
Forme con sintomi tipici:
(meteorismo, dolore addominale cronico ricorrente, diarrea)
Forme con sintomi severi
(malassorbimento intestinale, dolore addominale, alterazioni
alvine persistenti e poco responsive ai trattamenti abituali, carenze
vitaminiche (vit. B12), anemia)SIBO e sintomi gas-correlati
SOVRACRESCITA
BATTERICA NEL PICCOLO
INTESTINO
Fermentazione H2 Danno del brush border
Carboidrati
Malassorbimento
Produzione SCFA Carboidrati
Aumentato carico osmotico Fermentazione Colica
e diarrea H2Diagnosi di SIBO
Test invasivi
• esame colturale su liquido prelevato dal piccolo intestino
(“the gold standard”)
• dosaggio degli acidi grassi a catena corta (SCFA) su liquido
prelevato dal piccolo intestino
Test non invasivi
• H2-breath test (al glucosio o al lattulosio)
• 13C-breath test
• dosaggio degli acidi biliari non coniugati (su siero)
• dosaggio urinario del PABA (acido para-aminobenzoico) dopo
somministrazione di colil-PABA
• dosaggio dell’indicanuria delle 24 oreEsempi di H2-breath test
Rezaie et al, Curr Gastroenterol Rep 2016;18:8Trattamento - principi generali • Lo scopo primario della terapia della SIBO è la correzione/trattamento delle patologie sottostanti, anche se ciò è spesso impossibile. • Laddove presenti devono essere corretti deficit nutrizionali, e se occorre vanno somministrati integratori come minerali e vitamine, in particolare Vit. B12 • Dati recenti suggeriscono che la SIBO può essere una patologia della povertà, legata ad assunzione di acqua non pura e alimenti contaminati/poveri sul piano nutrizionale
Trattamento: farmaci • Procinetici solo in pazienti con ipomotilità • Antibiotici per modificare il microbiota • Probiotici intestinale
Risultati degli antibiotici sul breath test
Shah et al, APT 2013Risultati degli antibiotici sul breath test
Shah et al, APT 2013Risultati della rifaximina sul breath test
Shah et al, APT 2013Effetto di Lactobacillus casei sp. Shirota
(Yakult) sui sintomi addominali
Modesta riduzione (non significativa) dei sintomi addominali,
mentre migliora la flatulenza !
Barrett et al, WJG 2008;14:5020-24Conclusioni: SIBO & IBS
• ● La SIBO può facilmente confondersi con condizioni
cliniche diverse, tra cui l’IBS, che comunque è presente
in una percentuale variabile (4-78% dei pazienti)
• ● L’incidenza della SIBO è in aumento, perché alle cause
classiche, si è ultimamente aggiunta un’etiologia
iatrogena, (PPI a lungo termine)
• ● La diagnosi mediante Breath-test a Glucosio/Lattulosio
è semplice e riproducibile
• ● I due presidii finora testati sono gli antibiotici (in
particolare la Rifaximina) e i probiotici (in particolare il L.
casei Shirota)Puoi anche leggere
