Il dolore cronico nel diabete - Ezio Fagliag UO di Diabetologia l Centro per la cura del piede diabetico
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Il dolore cronico
nel diabete
Ezio Faglia
g
UO di Diabetologia
C t per lla cura d
Centro dell piede
i d diabetico
di b ti
IRCCS Multimedica
Il d
diabete:
abete è un
u problema
p ob e a ?
250 milioni
1995 2000 2025
300
millions)
200
120 milioni
Population (m
100
0
Developed Developing World
world
ld world
ld t t l
total
King H, et al. Diabetes Care 1998
IL DIABETE IN ITALIA
DEFINIZIONE
in Italia la prevalenza del diabete si aggira
attorno al 4.5 %, con circa 2 milioni e 643
mila persone con una diagnosi certa di
diabete mellito.
I pazienti diabetici di tipo 1 sono circa il 5.7
% della popolazione dei diabetici (circa
150 000)
150.000).
ISTAT 2005, Associazione Medici Diabetologi 2006
IL DIABETE O LE COMPLICANZE ?
NEUROPATIA DIABETICA
la complicanza del diabete che più
frequentemente provoca un
dolore
do o e cronico
c o co è la
a
neuropatia diabetica
IL DIABETE E IL DOLORE
IL DIABETE
ttanto
t
è in grado
g
di procurare dolore
t t
tanto
è in grado
di eliminare il dolore
LA STORIA
S. Antonio Consensus Conference
“la
la neuropatia diabetica è un disordine
neurologico, clinico o subclinico che si
manifesta in pazienti diabetici in
assenza di altre cause di neuropatia,
neuropatia
determinando segni e sintomi correlati
alla componente somatica e/o a quella
vegetativa (autonomica) del sistema
nervoso periferico”
NEUROPATIA DIABETICA Il fatto che il paziente sia diabetico non deve fare attribuire ogni sintomo o manifestazione clinica alla “polineuropatia diabetica”
NEUROPATIA DIABETICA
NEUROPATIE DIFFUSE
• POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA
SIMMETRICA DISTALE
NEUROPATIE FOCALI
• neuropatie
p dei nervi cranici
• radicolopatia
• plessopatia
• mononeuropatiaNEUROPATIA DIABETICA
manifestazioni
a calza
Williams-Pickup: Handbook of Diabetes – Blackwell publishing 2006EZIOPATOLOGIA
EZIOPATOLOGIA
GENESI MULTIFATTORIALE
• glicazione non enzimatica
• iperattivita’ della via dei polioli
• alterazione
lt i del
d l metabolismo
t b li dei
d i
fosfoinositidi
• stress ossidativo
• microangiopatia
i i ti
• deficit di nerve g
growth factor…….EZIOPATOLOGIA
Diabetic Neuropathies. Statement by the American Diabetes Association
Diabetes Care 28,956-962,2005EZIOPATOLOGIA
comparsa e progressione della
polineuropatia simmetrica distale
sono correlate al controllo glicemico
NEL TEMPOEZIOPATOLOGIA
comparsa e progressione della
polineuropatia simmetrica distale
sono correlate al controllo glicemico
NEL TEMPOterapia
p della neuropatia
p diabetica
È provato
t che
h
l’ottimale controllo metabolico
protratto per anni
che previene l’insorgenza e
rallente l’evoluzioneSTRUTTURA DEL NERVO PERIFERICO
VASCOLARIZZAZIONE DEL NERVO PERIFERICO
MICROANGIOPATIA DIABETICANEURROPATIA DIABETICA: EPIDEMIOLOGIA
DEFINIZIONE
il 30% dei diabetici manifesta
SEGNI CLINICI DI NEUROPATIA
dopo 15 anni di malattia
L’80% ha segni strumentaliNEUROPATIA DIABETICA
• Esame clinico: sintomi e segni
– Variazioni nella sensibilità
– Variazioni nella forza motoria
– Scale cliniche (Michigan, VAS, etc.)
• Strumenti di analisi
– ENG/EMG
– Esami neuropatologici
• Biopsia del nervo
• Biopsia
p della cuteNEUROPATIA DOLOROSA DIABETICA
l sensazioni
le i i dolorose
d l
sono veicolate dalla
periferia al midollo
spinale
i l tramite
t it fibre:
fib
• C non mielinizzate
• Aδ piccole mielinizzateEsame della sensibilità
COMPONENTI DEI NERVI CUTANEI
A-α: mieliniche, veloci, motorie, propiocezione
A-δ: mieliniche,, dolorifica p
profonda
C: amieliniche, dolore da caloreEsame della sensibilità: elettromiografia
misura la velocità di conduzione
(demielinizzazione)
e l’ampiezza del potenziale
(degenerazione assonale)
non evidenzia alterazioni delle piccole fibre:
l’esame può essere negativo nelle
neuropatia dolorosa (A-δ)Esame della sensibilità: elettromiografia
Distal symmetric polyneuropathy,
the most common form of diabetic neuropathy,
usually involves small and large nerve fibers.
fibers
Small-nerve fiber neuropathy often
presents with pain
and loss of intraepidermal nerve fibers,
but without objective signs or
electrophysiologic
l t h i l i evidence
id off nerve damage.
dCOMPONENTI DEI NERVI CUTANEI DIFFERENZA DI TRATTAMENTO ?
Esame della sensibilità: segni positivi
NEUROPATIE DOLOROSE
• 90% dei pazienti: dolore profondo continuo
• 50% dei pazienti: dolore parossistico e
allodinia statica
• 30% dei pazienti: allodinia meccanica
dinamica
• Nessuna relazione
N l i tra
t durata
d t dei
d i sintomi
i t i
neuropatici e tipo di doloreEsame della sensibilità: segni positivi
• Dolore ed allodinia meccanica dinamica possono
p
prevalere la notte ed interferire con il sonno
• Allodinia statica e meccanica somatica possono
rendere
d intollerabile
i t ll bil indossare
i d le
l scarpe o
camminare
• Crampi ed eccessiva fatica possono interferire con
le attività quotidianeterapia
p della neuropatia
p dolorosa
Trattare il dolore neuropatico
non equivale a trattare la
neuropatia diabeticaterapia
p della neuropatia
p diabetica
NON è provato
t che
h
l’ottimale controllo metabolico
diminuisca
l’intensità del dolore
ACUTAMENTEterapia
p della neuropatia
p diabetica
i trattamenti
t tt ti disponibili
di ibili
non porteranno a una
scomparsa del dolore
ma
a una sua riduzione NEL TEMPOADA 2005 Am Ass Clin Endo 2007
Am Ass Clin Endo 2007
NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA
how strong is the evidence for
the efficacies of
different drug treatments for
neuropathic pain?
Kalso E. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2(4):186-187terapia
p della neuropatia
p diabetica
DULOXETINA E PREGABALIN
sono farmaci di prima scelta:
t ll
tollerabilità
bilità ed
d efficacia
ffi i
Ri b
Rimborsabilità
bilità con nota
t 4 AIFAterapia
p della neuropatia
p diabetica
DULOXETINA
è l’unico farmaco specificamente
i di t per il trattamento
indicato t tt t della
d ll
neuropatia
ti diabetic
di b ti dolorosa
d l
(3 clinical trial)terapia
p della neuropatia
p diabetica
DULOXETINA (3 clinical
li i l trial)
t i l)
dolore ridotto del 48%
alla dose di 60 mg
dolore ridotto del 55%
alla dose di 120 mgterapia
p della neuropatia
p diabetica
DULOXETINA
vertigini, nausea, sonnolenza,
stipsi,
ti i sudorazione….
d i
Controindicato: anti-MAO,
ciprofloxacina, insufficienza
epatica e renaleterapia
p della neuropatia
p diabetica
PREGABALIN
Specificamente approvato per il
t tt
trattamento
t ddell dolore
d l
neuropatico
ti ini generale.
l
Giudicato efficace anche nei
diabetici in 3 clinical trialterapia
p della neuropatia
p diabeticaterapia
p della neuropatia
p diabetica
PREGABALIN
riduzione del dolore del 50% nel
50% d
deii pazienti
i ti
effetti collaterali: vertigini,
sonnolenza, edema perifericoterapia
p della neuropatia
p diabetica
GABAPENTIN
1 clinical trial
riduzione (modesta) del dolore
plurisomministrazioni/die
vertigini e sonnolenzaterapia
p della neuropatia
p diabetica
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
Pochi trial.
trial Pochi pazienti.
pazienti
necessità
ità di dosi
d i alte
lt con:
ritenzione
it i urinaria,
i i stipsi,
ti i
ipotensione ortostatica
ortostatica, aritmieEsame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
FREMS
Frequency Rhythmic Electrical Modulation System
ttrenii di sequenze di impulsi
i l i elettrici
l tt i i (tipo
(ti spike),
ik )
caratterizzati da una minima quantità di carica,
variabili in frequenza e durata secondo schemi prestabiliti.
prestabiliti
Un segnale elettrico che agisce direttamente
sul sistema dei canali ionici trans-membrana,
può indurre modificazioni funzionali su
qualsiasi sistema cellulare/tissutale,
attraverso la modulazione della sua soglia di
rispostaEsame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
Effectiveness of
frequency-modulated electromagnetic
neural stimulation in the treatment of
painful diabetic neuropathy.
Bosi E et al Diabetologia
Diabetologia. 2005 48:817
48:817-23
23Esame della sensibilità: segni negativi ELETTROSTIMOLAZIONE Bosi E et al Diabetologia. 2005 48:817-23
Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
frequency-modulated electromagnetic
neural stimulation (FREMS)
Conclusions/interpretation
FREMS is a safe and
effective therapy for neuropathic pain in patients
with diabetes and is able to modify some
parameters of peripheral nerve function.
Bosi E et al Diabetologia. 2005 48:817-23Esame della sensibilità: segni negativi ELETTROSTIMOLAZIONE
Esame della sensibilità: segni negativi ELETTROSTIMOLAZIONE neuropatia diabetica dolorosa
Esame della sensibilità: segni negativi ELETTROSTIMOLAZIONE dolore ischemico + da ulcera
QUANTIFICAZIONE DEL DOLORE
• VAS
Nessun dolore Massimo dolore
immaginabile
• NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• PGIC (patient global impression of change scale)
Come è variato il suo stato di salute generale dall’inizio della terapia?
estremamente migliorata
molto migliorata
minimamente migliorata
invariata
minimamente peggiorata
molto peggiorata
estremamente peggiorataEsame della sensibilità: segni negativi ELETTROSTIMOLAZIONE Scala di Monk-Baker
Esame della sensibilità: segni negativi
ELETTROSTIMOLAZIONE
18 applicazioni
li i i 5/7 iin 26 giorni
i iGRAZIE PER L’ATTENZIONE
L ATTENZIONE
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