Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere - Paolo Ceccatelli S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ...
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dolore addominale acuto non traumatico:
le altre indagini a cui ricorrere
Paolo Ceccatelli
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Ospedale San Donato - Arezzo
Dolore addominale acuto
non traumatico
1. Esame clinico
anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione
2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati
3. Diagnostica per immagini
• radiologia
• ecografia
• TC
• endoscopia
• arteriografia
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999
dolore viscerale dolore parietale a volte non riferito come “dolore” ben percepito come dolore sordo acuto intermittente continuo poco localizzato (linea mediana) ben localizzato stato di agitazione immobilità sintomi di accompagnamento dolore isolato (nausea/vomito, pallore, sudorazione)
Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore 1. Durata 2. Modalità di esordio 3. Intensità 4. Intermittenza 5. Localizzazione 6. Rapporto coi pasti 7. Sintomi di accompagnamento 8. Rapporto con eventi extradigestivi
Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore 1. Durata 2. Modalità di esordio 3. Intensità 4. Intermittenza 5. Localizzazione 6. Rapporto coi pasti 7. Sintomi di accompagnamento 8. Rapporto con eventi extradigestivi
Modalità di esordio
Insidioso dolore viscerale da flogosi
• appendicite
• diverticolite
• colecistite
• pancreatite
Improvviso dolore parietale
• perforazione
• rottura aneurisma
• gravidanza extrauterina
Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore 1. Durata 2. Modalità di esordio 3. Intensità 4. Intermittenza 5. Localizzazione 6. Rapporto coi pasti 7. Sintomi di accompagnamento 8. Rapporto con eventi extradigestivi
Dolore viscerale
• insorgenza lenta
• con sintomi di accompagnamento
• dolore sordo
• mal localizzato: verso la linea mediana
Sovraombelicale
stomaco, duodeno
vie biliari, pancreas
Periombelicale
intestino tenue
appendice
Sottombelicale
colon
Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore 1. Durata 2. Modalità di esordio 3. Intensità 4. Intermittenza 5. Localizzazione 6. Rapporto coi pasti 7. Sintomi di accompagnamento 8. Rapporto con eventi extradigestivi
Le cinque domande 1. Chi è il paziente ? 2. Che cosa avverte effettivamente ? 3. Dove viene avvertito il dolore ? 4. Quando c’è dolore ? 5. Perché c’è il dolore ? Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992
Esame obiettivo
1. Ispezione
• cicatrici (sindrome aderenziale ?)
• distensione (oclusione, ascite)
• ittero
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992Esame obiettivo
2. Ascoltazione
• “silenzio addominale” (ileo paralitico da irritazione peritoneo)
• rumori accentuati (occlusione)
• soffi addominali
• una “iniziale” palpazione
3. Percusione
• addome disteso da aria/liquido
• segni di peritonismo
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992Esame obiettivo
4. Palpazione
• superficiale profonda
• in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore)
• reazione di difesa (addome “a tavola”)
• epato-splenomegalia
• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)
• esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale,
esame feci)
Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992SEGNO DI BLUMBERG
“dolore di rimbalzo”
provocato nell’area peritonitica quando la mano,
appoggiata con cauta pressione sulla parete
addominale, viene improvvisamente rimossaEfficacia della valutazione clinica Diagnostica nel 60-75% dei pazienti Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%) Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi Briton J, 2000 NG CS, 2002 Rosen MP, 2002
Esami di laboratorio • Emocromo (leucocitosi, anemia) • Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta) • Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite) • Amilasi, lipasi (pancreatite) • Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea) • Test di gravidanza • Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi) • EGA
Pancreatite acuta
sensibilità specificità
Amilasi 80-95% 70-95%
Lipasi 80-95% 80-100%
Amilasi elevata Lipasi elevata
• pancreatite • pancreatite
• ischemia intestinale • ostruzione Wirsung (K, calcolo)
• ulcera peptica • cisti pancreatica
• patologia via biliari • ulcera perforata
• perforazione intestinale • perforazione intestinale
• gravidanza extrauterina
Lyon C. Am Fam Physician. 2006
Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e
di laboratorio indicano una grave patologia ?
286 pazienti al PS per dolore addominale acuto
seguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore
34% dimessi senza una precisa diagnosi
NSAP = non-specific abdominal pain
segni/sintomi “di allarme” “red flags”
indicativi di severa patologia addominale
• vomito
• tachicardia
• reazione addominale di difesa
• leucocitosi
Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007Dolore addominale in fossa iliaca destra:
quali parametri indicano un’appendicite acuta ?
dalla letteratura:
15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie
La diagnosi di appendicite rimane
205 pazienti al PS per dolore inclinica
essenzialmente fossa iliaca
! destra (età media 27 anni)
febbre (> 38°C) predittivi di
reazione addominale di difesa appendicite acuta
leucocitosi (> 10.000/ml) nel 96% dei casi
Arfa N et al. Presse Med. 2006Quando l’esame clinico è dubbio
sono necessari esami complementari,
in genere radiologici,
per confermare la diagnosi.ECG ed Rx Torace
Rx addome in bianco
Semplice e di rapida esecuzione
Utile ?
• Distensione anse intestinali
• Livelli idro-aerei
• Falce d’aria sottodiaframmatica
• Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia
vascolare)
Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non barioRx diretta addome
in pazienti con dolore addominale acuto
Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto
• richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 12% dei casi
• decisioni cliniche indirizzate dall’Rx: 7% dei casi
Feyler S et al. Postgrad Med J 2002Rx diretta addome
in pazienti con dolore addominale acuto
Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto
Richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 32% dei casi
Management clinico indirizzato dall’Rx:
• nel 77% dei casi con indicazione appropriata
• nel 9% dei casi con indicazione non appropiata
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006Rx diretta addome
linee guida inglesi
Indicazioni all’esame:
sospetta perforazione viscere cavo
sospetta occlusione intestinale
sospetta colica renale
trauma addominale
L’esame non è indicato nel caso di:
sospetta pancreatite
sospetta appendicite
sospetta colica biliare
massa addominale palpabile
dolore addominale aspecifico
emorragia digestiva
Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006Radiogramma
miti da
diretto addome
sfatare . . .
• Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS
• Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile
• Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo
sospetto di occlusione o perforazione
• Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati
Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004miti da Radiogramma diretto
addome: livelli idro-aerei
sfatare . . .
Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale
presenza di almeno un livello idro-aereo
In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona
(con range fino a 20)
Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo
della presenza di occlusione intestinale
Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003Volvolo del sigma
pneumoperitoneo
pneumoperitoneo
Rx diretta addome
Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate !
indicato nel sospetto di:
• occlusione
• perforazione
• colica renale
Tissier M et al. J Radiol 2007n°paz. Rx addome positivo
Occlusione intestinale 33 30 (91%)
Colica renale 23 11 (49%)
Patologie bilio-pancreatiche 21 8 (38%)
Complessivamente l’esame
Appendicite 21 è stato diagnostico
1 (4%)
Ulcera peptica soltanto nel 18%19 dei casi 0 (0%)
Perforazione viscere cavo 9 4 (44%)
Ernia 8 1 (12%)
Patologie ginecologiche 2 0 (0%)
Dolore non specifico 22 1 (4%)
Prasannan S et al. Asian J Surg 2005871 pazienti sottoposti ad Rx diretta addome
L’Rxaddominale
per dolore dell’addome in bianco
acuto è una metodica
non traumatico
con bassa sensibilità nella valutazione di
• esame normale
pazienti con dolore addominale acuto200/871
non (23%)
• risultato aspecifico, non diagnostico
traumatico 588/871 (67%)
• esame patologico, diagnostico 83/871 (10%)
Ahn SH et al. Radiology 2002TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto
(età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità: 86%
• specificità: 79%
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005Dolore addominale acuto: TC addome
205 pazienti con dolore addominale acuto (età media 58 anni, range 42-75)
due gruppi randomizzati
E.O. + esami ematici E.O. + esami ematici
Rx addome in bianco TC addome entro 24 ore
diagnosi iniziale
corretta 48% 36%
+ 25% + 49%
diagnosi finale
corretta 73% 85%
Sala E et al. Clinical Radiology. 2007Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico
Cambiamento nella Cambiamento nella
diagnosi iniziale strategia terapeutica
Taourel P, 1992 30%
Siewert B, 1997 28%
Rosen MP, 2000 63%
Brown DF, 2002 56%
Tsushima Y, 2002 32% 25%
Rosen MP, 2003 53% 60%
Chambers A, 2004 62%
Esses D, 2004 45% 58%
Sala E, 2007 49%
Foinant M, 2007 58% 36%
circa la metà circa un terzoDolore addominale acuto: TC addome
Problemi:
tempi di esecuzione dose mSv equivalente a Rx torace
Rx torace 0.02 1
Rx
disagio
addomeper il paziente
in bianco 1 50
Rx digerente
costi 3
ridotta ospedalizzazione (20% di 150
ricoveri evitati)
Rx clisma opaco 7 350
TC
esposizione
addome a radiazioni
7.8 390
Linee guida società italiana radiologia 2004
Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003
Sala E et al. Clinical Radiology. 2007Rx addome in bianco vs TC addome in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico Dose radiante Rx 2.4 mSv TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne MacKersie AB et al. Radiology 2005
sensibilità specificità
Rx addome 30% 88%
TC addome 96% 95%
MacKersie AB et al. Radiology 2005Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
TC vs ecografia
Totale pazienti US seguiti da TC TC seguita da US
Accordo tra i due esami
senza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%)
Accordo tra i due esami
con maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%)
Discordanza di diagnosi
tra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%)
Riddel AM et al. Radiology 2006Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite:
TC vs Rx clisma opaco
542 pazienti con sospetta diverticolite acuta
• 465 esaminati con TC
• 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile)
• 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco
La TC è superiore all’Rx clisma opaco per:
• sensibilità (98% vs 92%)
• capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi
(mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento)
Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002dolore addominale acuto: endoscopia digestiva
Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore:
linee guida
1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia)
2. Ingestione di caustici
3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx,
TC, ecografia …)
4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia
5. Follow up in operati di cancro gastrico
6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica)
7. Endoscopia terapeutica
8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …)
Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004Indicazioni alla colonscopia: linee guida
1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale
2. Screening nella popolazione a rischio
• follow up dopo polipectomia
• follow up dopo intervento per cancro colorettale
• familiarità per cancro colorettale
3. Malattie infiammatorie croniche intestinali
4. Anemia sideropenica
5. Ematochezia
6. Diarrea cronica
7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi
Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004dolore addominale acuto: laparoscopia precoce ?
In confronto all’osservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico: - uguale numero di diagnosi finali - uguale durata ospedalizzazione - uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo Morino M et al.Ann Surg 2006
Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica
1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico
sottoposti a laparoscopia entro 48 ore
La laparoscopia in “urgenza”
- consente la diagnosi nel 90% dei casi
“ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica,
- modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi
consente
- permette un’accurata,
il trattamento veloce
chirurgico ed efficace
nell’83% dei casi risoluzione
del didolore
(7% addominale
conversione acuto”
in laparotomia)
- con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min)
Golash V et al. Surg Endosc 2007Acute mesenteric ischemia
1. Superior mesenteric artery embolism 50%
2. Superior mesenteric artery thrombosis 25%
3. Nonocclusive ischemia 20%
4. Mesenteric venous thrombosis 5%
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006Arteriografia arteria
mesenterica superiore
aspetto normale ostruzione embolica
art. mesenterica sup.1) Anamnesi + esame obiettivo
sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia …
masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero …
2) ECG
Esami di laboratorio
emocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci
amilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine …
3) Rx torace
Rx addome in bianco
4) nel sospetto di:
colica biliare pancreatite ischemia mesenterica ulcera
AAA ostruzione intestinale
appendicite ischemia mesenterica
AAA
appendicite
dolore non specifico
ecografia ecografia/TAC angiografia EGD
Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006Sospetto clinico indagine commento
Perforazione Rx in bianco
TC utile per piccole perforazioni coperte
Occlusione Rx in bianco
TC per stabilire sede e causa di occlusione
Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare
sede e causa
Appendicite la diagnosi è di norma clinica
US o TC sono utili nei casi dubbi
o nella d.d. con patologie ginecologiche
Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause
US precoce, identifica colelitiasi
TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004Sospetto clinico indagine commento
Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli
US esame di scelta
TC può essere utile per diagnosi di colecistite
Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile
US/TC utili; in aumento l’uso della TC come indagine
pan-esplorante
Massa palpabile Rx in bianco non indicato
US di solito è diagnostica
TC se l’ecografia non è dirimente
Aneurisma AA US esame di scelta
TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci
Colica renale Rx in bianco non indicato di routine
US esame di scelta
TC utile nel sospetto di litiasi ureterale
Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale)
Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004CONCLUSIONI
1. Nella gestione di un paziente con addome acuto
l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi
un ruolo di primissimo piano.
2. L’esame in grado di incidere profondamente sulla
gestione del paziente con addome acuto è, oltre
l’ecografia, la TC dell’addome.
3. L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al
sospetto di occlusione o di perforazione.
4. L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella
diagnostica dell’addome acuto.La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate Fornisce validi elementi per il management del paziente
Sede del Dolore
Colecisti Stomaco
Duodeno Pancreas
Pancreas Milza
Appendice Cuore
Colon trasverso Colon trasverso
Rene destro Rene sinistro
Appendice
Colon sinistro
Tenue
Annessi
Colon destro e sinistro
Uretere sinistro
Annessi
Ernie
Uretere destro
ErniePARAMETRI VITALI
Non di allarme
30 150
• FC (bpm) 50 - 110
10 30
• FR (atti/min) 12 - 24
34 41
• TEMP (°C) 35 - 39
60 130
• PD (mmhg) 60 - 110
80 230
• PS (mmhg) 90 - 190
90
• SAT O2 (%) >92Rx addome in bianco: ostruzione intestinale
Ostruzione del tenue:
Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon
Ostruzione del colon:
Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm)
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006Paracentesi diagnostica
Liquido ematico
Trauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale
Liquido torbido
Leucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica
Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia
Patologia pancreatica
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999Diagnosi di occlusione intestinale
Sensibilità % Specificità %
Rx diretta addome* 79 53
US** 83-98 80-100
TC*** 93 100
RM**** 90 86
* Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999.
*** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998Fisiopatologia
Ileo paralitico
E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi
- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento
di liquida dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel
cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto
“TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemiae c l i nica
r va z ion
all’o sse n on ha
o n fr o nto p re c oce n ti c on
In c o sc opia in p azie
la p a r e fic io p ec if ico
la o be n o ns
h ia r le n
un c addomina
dolore
Morino M et al.Ann Surg 2006Rx diretta addome
Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate !
indicato nel sospetto di:
• occlusione
• perforazione
• colica renale Non indicato nel caso di:
• dolore addominale non precisato
• sospetta appendicite
• ematemesi o melena
• massa addominale palpabile
• stipsi o diarrea
• globo vescicale
Tissier M et al. • ascite
J Radiol 2007 • torsione ovarica o funicolo spermaticoTC in urgenza per sospetta diverticolite
The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis.
Scaglione M. Radiol Med 2000
Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency
department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002
CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005
The management of complicated diverticulitis and the role of computed
tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005
Diverticolite “moderata” Diverticolite “severa”
• ispessimento pareti colon • ascessi pericolici
• ascessi nella parete • fistole
• ispessimento mesentere • peritonite
• flemmoneAmilasemia elevata con amilasuria normale 1. Urea e creatinina elevate = insufficienza renale 2. Urea e creatinina normali = macroamilasemia legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolare che ne impediscono la filtrazione glomerulare Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999
Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging
Riddel AM et al. Radiology 2006Rx diretta addome Si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte di liquido e di gas che si formano nell’intestino: livelli idro-aerei
Esame clinico: anamnesi Il dolore addominale può essere: 1. Manifestazione di una diagnosi già nota 2. Complicazione di una diagnosi già nota 3. Complicazione di recente terapia 4. Complicazione di recente procedura
La condizione mentale che più
frequentemente intensifica il
dolore è la depressione
Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982TC addome
211 pazienti con dolore addominale acuto
(età media 62 anni, range 27-92 anni)
TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità: 86%
• specificità: 79%
La TC ha modificato il management clinico in 40 casi
Salem TA et al. Colorectal dis. 2005Puoi anche leggere
