Analgesia post-operatoria mediante Infusione Continua Perineurale nella chirurgia di ginocchio : outcome e riabilitazione precoce.
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Analgesia post-operatoria mediante Infusione Continua Perineurale
nella chirurgia di ginocchio : outcome e riabilitazione precoce.
*Gazzerro G, MD; Papa A, MD; Pironti A, MD; Mignone C, MD; *De Finis M, MD;
*Corcione A, MD.
UOD Terapia del Dolore, Azienda Ospedaliera dei Colli – Monaldi Cotugno CTO Napoli
* UOC Anestesia e TIPO, Azienda Ospedaliera dei Colli – PO Monaldi Napoli
INTRODUZIONE Già da alcuni anni diversi lavori scientifici
L’ attenzione dell’ anestesista in chirurgia dimostrano come la fisiochinesiterapia (FKT)
protesica ortopedica, in considerazione e la mobilizzazione precoce (4) siano
dell’età avanzata dei pazienti, è da sempre determinanti nell’influenzare il risultato a
concentrata su quelli che vengono definiti lungo termine della chirurgia ortopedica
come: gli “outcome maggiori”, soprattutto traumatologica maggiore ed in particolare
inerenti le problematiche cardiorespiratorie, per la chirurgia protesica.
i fenomeni tromboembolici, il sanguinamento Già Kelhet mostrava in un suo lavoro(5) come
e la mortalità perioperatoria. la precoce mobilizzazione e la fisioterapia
In effetti già da tempo è dimostrato grazie a intensiva rappresentino fattori importanti di
numerosi studi (1), che le tecniche di Anestesia controllo della fisiopatologia perioperatoria
Loco regionale offrono in questo ambito contribuendo a ridurre la morbilità e i tempi
notevoli vantaggi, rispetto alla Anestesia di degenza con i suoi costi.
Generale, ed anzi hanno permesso di Tappa iniziale e fondamentale della
sottoporre ad intervento chirurgico pazienti fisiokinesiterapia nella gestione post
che prima per le loro condizioni cliniche , operatoria ortopedica è senza dubbio la
sarebbero stati considerati ad altissimo mobilizzazione precoce passiva. Questa
rischio (2). strategia deve fare i conti con un nemico
Oggi la ricerca in campo anestesiologico si è temibile, il dolore post chirurgico, la cui
già posta come obbiettivi la valutazione dell’ intensità e la cui non sempre ottimale
impatto delle scelte anestesiologiche gestione, peraltro non certo facile in tutti i
sull’intero processo riabilitativo del paziente : pazienti, possono inficiare ,fin quasi ad
dai tempi di dimissione alla qualità del azzerarla, l’efficacia della fisioterapia.
recupero funzionale , guardando in modo Sono ormai dimostrati l’utilità ed i vantaggi
globale alla “restitutio ad integrum“ fisica e delle tecniche di blocco neuronale periferico
mentale del paziente, superando quindi continuo (6), che permettono un controllo
risultati già considerati come raggiunti quali efficace del dolore acuto post operatorio e
l’indispensabile analgesia post-operatoria, il possono prolungare, attraverso l’infusione
miglioramento degli indici di complicanze continua di anestetici locali, l’azione
peri-operatorie (3) analgesica consentendo di pianificare un
programma di riabilitazione intensiva, passiva
1ed attiva, anche per tempi più o meno lunghi, conseguenti vantaggi relativi al rischio
raggiungendo così un ottimale recupero trombo-embolico
funzionale. Emerge quindi che la gestione post
B.Borghi suggerisce l’utilizzo l’analgesia operatoria della chirurgia del ginocchio
perinervosa continua proseguita anche al deve essere una gestione integrata
domicilio dei pazienti dopo la loro dimissione. dell’anestesista, del fisioterapista e
I pazienti, dopo adeguata formazione, dell’ortopedico con un linguaggio comune
diventano in grado di autogestire l’infusione ed un dialogo produttivo per condividere i
di anestetico locale. Con questa tecnica si è risultati. Quanto detto è fondamentale
raggiunta una riduzione del tempo di degenza per stabilire e pianificare in maniera
senza tuttavia privare il paziente della interprofessionale gli interventi e
copertura analgesica necessaria per pianificare un razionale e precoce piano
continuare la fondamentale fisioterapia. di dimissione del paziente, riducendo i
E’ quindi oramai acclarato che tutte le tempi di degenza, ottenendo il più
patologie articolari traumatico ortopediche precoce e migliore recupero funzionale
raggiungono un migliore e più rapido risultato possibile, raggiungendo quel benessere
in termini di validità funzionale grazie alla psico-fisico auspicabile per tali pazienti.
mobilizzazione precoce sempre supportata da
una selettiva analgesia post operatoria che METODI
consente una ripresa indolore della motilità Criteri di arruolamento
articolare passiva e successivamente attiva. Sono stati selezionati 11 pazienti (6 maschi e
Negli ultimi anni diversi studi clinici hanno 5 femmine), età media 66 anni (59-80 anni).
evidenziato nella gestione post chirurgica Tra i pazienti selezionati, tutti con aumentato
della chirurgia ortopedica maggiore rischio perioperatorio, 2 soggetti
importanti vantaggi conseguiti con tecniche presentavano cardiopatia ischemica cronica
di BPNC. in terapia con nitroderivati ed anti-
- Migliore mobilità articolare espressa ipertensivi; 4 pazienti presentavano varici agli
in gradi in tutti i controlli delle varie arti inferiori ed occasionali pregressi episodi
fasi di riabilitazione di tromboflebiti risolti con terapia medica; 4
- Controllo antalgico assolutamente pazienti erano affetti da fibrillazione atriale
migliore in tutte le fasi precoci e cronica. Un paziente si presentava con
tardive del post operatorio dimostrati cardiopatia ischemica cronica, varici agli arti
da punteggi VAS sempre migliori inferiori con pregressi episodi di tromboflebiti
- Riduzione dei casi di reintervento e fibrillazione atriale cronica. Per tutti i
chirurgico a distanza per lisi pazienti al doppler agli arti inferiori non si
aderenziale evidenziavano controindicazioni
- Riduzione dei casi precoci o a distanza all’intervento per protesi di ginocchio.
di sindromi cliniche assimilabili alla
CRPS (Complex Regional Pain Gestione intra-operatoria
Syndrome) Anestesia sub aracnoidea selettiva in
- Riduzione del numero di sedute decubito laterale con basso dosaggio di
fisioterapiche riabilitative necessarie bupivacaina iperbarica, più fentanest
- Riduzione del consumo, e quindi degli (bupivacaina 1% 8mg + fentanest 10mcg). I
effetti collaterali, di farmaci analgesici pazienti sono stati mantenuti 10 min. in
oppioidi e non per via sistemica decubito laterale ed in seguito, assunta la
- Possibilità di raggiungere una posizione supina sono stati sottoposti
mobilizzazione precoce con tutti i all’intervento che si è protratto per un tempo
medio di 90 min. Prima di effettuare
2l’anestesia sub-aracnoidea, previo dell’articolazione (ad es. deficit di
monitoraggio e pre-medicazione dei pazienti, estensione)
si è provveduto a posizionare sterilmente un - Eventuale richiesta di farmaci rescue
catetere perineurale sul nervo femorale I pazienti sono stati trattati come prevenzione
dell’arto interessato usando una tecnica del rischio trombo embolico, al quale
assistita da neuro-stimolatore periferico risultavano particolarmente esposti,
(Stimuplex Braun). mediante sistemi passivi quali calze a
compressione graduata
Gestione post-operatoria antitromboemboliche(GECS), modello coscia,
L’analgesia post-operatoria è stata garantita e sistemi attivi di compressione meccanica
attraverso infusione continua nel catetere sequenziale graduata (IPC) con gambali alla
perineurale, posto sul femorale, di Naropina coscia.
(0,2%) in un volume di 7ml/ora, mediante
pompa elastomerica. Contemporaneamente RISULTATI
è stata somministrata per i primi 3 giorni Nella fase intraoperatoria i pazienti hanno
post-operatorio una analgesia endovenosa dimostrato una perfetta analgesia associata a
(per infusione continua tramite elastomero), totale miorilassamento dell’arto interessato,
a copertura del dolore nella loggia posteriore mantenendo motilità dell’arto controlaterale
dell’articolazione, di competenza dello (anestesia sub aracnoidea selettiva) e non
sciatico, non coperto dalla analgesia hanno avuto necessità di ulteriori dosi di
perineurale continua. La miscela anestetica farmaci analgesici. Il controllo del dolore è
era costituita da Contramal (200mg/die), stato più che soddisfacente sia nelle
Zantac (150mg/die), e boli ogni 8 ore di primissime ore del post-operatorio, sia
Perfalgan (1gr/bolo). I FANS sono stati previsti successivamente in 1 giornata, quando
come eventuale analgesia rescue. l’effetto analgesico della sub aracnoidea era
del tutto scemato, sia in 2 giornata, sia
Monitoraggio durante le varie fasi della riabilitazione
Sono stati valutati e monitorizzati i seguenti inizialmente passiva e precoce, effettuata con
parametri clinici: l’ausilio del fisioterapista. I punteggi VAS,
- Dolore valutato mediante scala infatti si sono mantenuti notevolmente bassi
analogica-visiva (VAS), prima (in media non superiori a VAS 2-3 durante il
dell’intervento, nell’immediato post- movimento ed a VAS 1-2 a riposo) (Figura 1).
operatorio, e successivamente in 1, 2, Non c’è stata necessità di farmaci
3 e 7ma giornata ed alla dimissione. I antidolorifici rescue in 10/11 pazienti; in 1
controlli antalgici sono stati eseguiti paziente si è resa necessaria la
ad orari fissi, secondo il nostro somministrazione in 1 e 2 giornata di famaci
schema di APS (Acute Pain Service) e rescue. Tali dati dimostrano quindi una buona
preferenzialmente in corrispondenza copertura anche nella loggia posteriore del
delle sedute di fisioterapia. La ginocchio, ad eccezione di un evento,
valutazione del dolore è stata eseguita verificatosi in un unico paziente, al termine
in condizioni di riposo e durante della 2 giornata, che coincideva con il termine
movimento dell’articolazione. e la sostituzione della miscela anestetica sul
- Valutazione della motilità articolare: è cateterino perineurale. Nei primi tre giorni
stata effettuata mediante esame dei del post-operatorio il volume di anestetico
gradi di flessione raggiunta. Nelle locale erogato sul femorale non è mai stato
stesse date sono state esplorate inferiore a 7ml/ora.
eventuali posizioni antalgiche Grazie alla particolare tecnica anestesiologica
utilizzata, i pazienti avevano recuperato
3anche la motilità all’arto operato già nelle La tecnica di analgesia postoperatoria scelta
primissime ore dal rientro in reparto. ha permesso la precoce mobilizzazione
La motilità articolare del ginocchio passiva dell’articolazione spesso ostacolata,
interessato, valutata dal personale ortopedico se non impedita, dall’importante dolore
e dal fisioterapista, è risultata buona ed è postoperatorio. E’ ormai dimostrato che la
stato possibile, in maniera estremamente precoce fisiokinesiterapia costituisce un
precoce (pochissime ore dopo l’uscita dalla fattore determinante nell’outcome e nel
sala operatoria) effettuare una mobilizzazione risultato a lungo termine della chirurgia
passiva del ginocchio mantenendo un protesica, garantendo una migliore restituito
soddisfacente controllo antalgico tale da ad integrum, riducendo la durata
ottenere la partecipazione massima e la dell’ospedalizzazione ed ottimizzando la
compliance dei pazienti. La buona motilità compliance dei pazienti. L’efficacia dei blocchi
articolare in assenza di dolore è stata periferici continui è inoltre ancora più
mantenuta durante le sedute evidente se pensiamo che, potendo
fisiokinesiterapiche seguenti, riuscendo a prolungare l’analgesia non solo
raggiungere gradi di flessione di 90° (valore di nell’immediato post-operatorio, ma anche
mediana; 60°-100° 25mo e 75mo percentile) in come ci insegna il gruppo di B. Borghi (7),
prossimità della 7-8 giornata, ed in un caso presso il domicilio del paziente, può
superiore a 90° in 8 giornata. consentire di attuare un programma di
Non si sono evidenziati in nessuno dei recupero funzionale e di riabilitazione per
pazienti deficit di estensione (posizione tempi più o meno lunghi. Un intervento
antalgica flessa 5°-10°) che vanno a interferire riabilitativo precoce ed efficace sin dalla fase
con il buon risultato riabilitativo. E’ stata in acuta, può permettere un migliore e più
definitiva evidenziata dal personale rapido recupero, riducendo la necessità di
ortopedico e fisioterapico, una migliore interventi chirurgici, come ad esempio le
motilità articolare, espressa in gradi, in tutte retrazioni muscolo-tendinee, riducendo i
le fasi dei controlli effettuati per tutti i periodi di allettamento e di immobilità, con
pazienti arruolati nello studio. tutte le conseguenze che questi comportano.
Nella nostra esperienza, le tecniche di blocco
neuronale continuo permettono di
Figura 1. VAS a riposo ed incident osservata. raggiungere fondamentali vantaggi per il
paziente, tra i quali una qualità ottimale
DISCUSSIONE dell’analgesia continua, senza fasi di acuzie
Scopo del protocollo anestesiologico intra- modulabile in base alle necessità del paziente
operatorio utilizzato è stato quello di ed alle fasi di esso (riposo, fisioterapia,
raggiungere un perfetto piano analgesico e di mobilizzazione degli arti). Tali tecniche
rilasciamento muscolare intraoperatorio permettono di favorire la mobilizzazione
sull’arto interessato, garantendo al tempo precoce, combattendo nella maniera più
stesso un ripristino della motilità quanto più efficace il rischio trombo-embolico e tutti i
precoce ad entrambi gli arti, in problemi correlati alla sindrome da
considerazione dei fattori di rischio trombo immobilizzazione. Esse, inoltre, permettono
embolici, ed un ripristino precoce ed ottimale di modulare il tono simpatico, interferendo
della funzionalità articolare. così favorevolmente sull’ischemia regionale,
La tecnica ha permesso di non perdere la e, grazie alle tecniche loco-regionali, siamo in
motilità dell’arto sano ed ha garantito una grado di ridurre allo stretto necessario
perfetta stabilità emodinamica durante tutte l’impiego di farmaci analgesici sistemici ed i
le fasi degli interventi. loro effetti collaterali, scegliendo finalmente
tecniche modulabili, personalizzate sul
4paziente e super selettive sul distretto o arto 3- Pintore M. Pisapia A. et al. Ruolo delle
di interesse. tecniche di BNC per la mobilizzazione precoce
passiva articolare e riabilitazione in analgesia
Dalla nostra esperienza emerge l’importanza
post-chirurgia ortopedica. Salerno, 2003
di una nuova “medicina”, la “medicina 4- Chelly JE, Casati A, Al-Samsam T, Coupe K,
perioperatoria” di cui oggi si comincia a Criswell A, Tucker J. Continuous lumbar plexus
parlare e che è fatta, come in questo caso, dal block for acute postoperative pain
dialogo e dalla collaborazione tra management after open reduction and
professionisti diversi che parlano un internal fixation of acetabular fractures. J
Orthop Trauma. 2003; 17(5):362-7
linguaggio comune: l’anestesista, l’ortopedico
5- Kehlet H .Multimodal approach to control
ed il fisiokinesiterapista. postoperative pathophysiology and
rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606–617
6- Capdevilla X, Barthelet Y, Biboulet P.,
Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Effects of
BIBLIOGRAFIA: perioperative analgesic technicque on the
1- F. Broccaccio, A. Selenati, L. Borselli. Dalla surgical outcome and duration of Rehabiliation
Terapia Intensiva Alla Riabilitazione - Fattori after minor Knee surgery. Anesthesiology
Clinici E Organizzativi. 2004 Ospedale Cà 1999; 91: 8-15
Granda – Niguarda, Milano 7- Borghi B., Rollo G., Laici C., Marzolla M.G.
2- Della Valle et al. Riflessioni sui risultati ottenuti Analgesia regionale continua e Fisioterapia.
in alcuni casi di trattamento riabilitativo in Minerva Anestesiologica 2002
Area Critica. Milano 2006 RT
5Puoi anche leggere
