Sicurezzadel olo V - Pilota Privato
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Aeronautica Militare S icurezza del olo V n° 343 gennaio/febbraio 2021 “Pensa da uomo d’azione e I FATTORI CAUSALI DEGLI INCIDENTI AEREI: Il Fattore Ambientale agisci da uomo di pensiero” Henri Louis Bergson LA MINACCIA CIBERNETICA E LA SV ANATOMIA INCIDENTE DI VOLO F-104 ASA/M
Sicurezza del Volo N° 343 gennaio/febbraio 2021 - Anno LXIX Gen. B.A. Roberto Di Marco Rivista n° 343/2021 Editoriale La complessità di questo periodo storico, che può apparire a tratti disorientante, è Periodico Bimestrale fondato nel 1952 realizzato da: fonte di opportunità, poiché nell’emergenza si possono scovare quelle energie alle Aeronautica Militare quali non si attinge in tempi normali. Istituto Superiore per la Sicurezza del Volo Infatti, i periodi “difficili” della storia umana sono sempre portatori di innovazione, Viale dell’Università, 4 capaci di sostenere profondi cambiamenti in qualunque settore. Un esempio risiede 00185 Roma nella rapidità e nell’efficacia con cui l’Amministrazione Militare ha adattato sé stessa alla nuova dimensione del lavoro agile, proteggendo il personale, ma restando allo Direttore Editoriale stesso tempo operativa. Gen. B.A. Roberto Di Marco La Sicurezza del Volo, adattiva e trasversale per natura, deve anch’essa capire Direttore Responsabile il cambiamento e armonizzarsi con tutte le componenti dell’AM per competere con Col. Michele Buccolo le sfide emergenti. Nei prossimi anni assisteremo ad attività di volo sempre più complesse e multi dominio, con sistemi d’arma estremamente sofisticati. Redazione Il phase-out dei velivoli obsoleti e i phase-in di quelli di nuova generazione introdurranno nuovi rischi. Capo Redattore La nascita di una innovativa struttura di addestramento al volo in campo internazionale in concorso con l’industria T.Col. Massimo Paradisi aerospaziale italiana (IFTS), le profonde trasformazioni organizzative dettate dalle politiche di bilancio e l’esigenza di acquisire le conoscenze abilitanti alla gestione dei nuovi settori Cyber e Spazio rivestiranno un ruolo di primo piano Grafica e Impaginazione Primo Lgt Alessandro Cuccaro per le attività di prevenzione. M.llo 3^ Cl. Stefano Braccini Come fenomeno sociale il cambiamento viene da molto lontano, ma la sua corretta gestione in organizzazioni Assist. Amm. Anna Emilia Falcone complesse e all’interno del dominio “digitale” è una sfida recente, non ancora pienamente compresa. Ad esempio, l’utilizzo di piattaforme aeree caratterizzate da tecnologie avanzate e automazione spinta, pur Revisore fornendo maggiori margini di sicurezza, richiede conoscenze, concentrazione e risorse cognitive non comparabili Primo Lgt Alessandro Cuccaro con il passato. Contatti Ciò espone al rischio di sottovalutare le capacità basiche o minime (aviate, navigate, communicate), che sono Tel. 06 4986 7967 - 6648 – 6659 - 7971 ancora essenziali quando i sistemi automatici non sono pienamente disponibili (per cui back to basics!). Fax 06 4986 6857 In questo contesto, l’adozione di un Flight Safety Management System (FSMS) costituisce la risposta email: rivistasv@aeronautica.difesa.it dell’Aeronautica Militare a queste sfide emergenti. La recente approvazione della nuova edizione della pubblicazione ISV-001, che ne definisce i lineamenti, segna il coraggioso avvio di un programma di cambiamento Tiratura che, attraverso l’azione di leadership ai vari livelli, mira a gestire sistematicamente le molteplici complessità n. 4.000 copie dell’attività del volo militare moderno, per contenere al minimo il margine di incertezza e mitigare nel modo più Registrazione efficace ogni possibile rischio. Tribunale di Roma n. 180 del 27/03/1991 E’ d’altro canto comprensibile come proprio l’introduzione di un nuovo modello organizzativo, aggiunga ulteriore incertezza al già di per sé complesso ambiente in cui si opera. La resistenza al cambiamento, la difficoltà di Stampa comprendere i nuovi meccanismi, la familiarizzazione con le nuove procedure, sono fattori fisiologici che Age Srl conosciamo bene e che sarà necessario governare per raggiungere insieme e bene ogni obiettivo condiviso. Via Vaccareccia, n. 57, 00040 Pomezia RM 06 916 2981 Per questo motivo l’Ispettorato per la Sicurezza del Volo, in sinergia con i principali stakeholders di Forza Armata e secondo l’indirizzo dettato dal vertice, ha predisposto un piano di attuazione del FSMS che include le nuove capacità Chiusa al tecnologiche, i seminari specifici, una formazione attagliata alle nuove esigenze, il tutoraggio e il pieno supporto al 28/02/2021 personale chiamato a implementarlo. Lo spirito di servizio, la professionalità e la motivazione che da sempre caratterizzano gli appartenenti all’Arma Azzurra sono caratteristiche “genetiche” della Forza Armata che faranno superare le potenziali difficoltà di questo Foto: In copertina: Troupe Azzurra Velivolo F-2000 fondamentale percorso innovativo, probabilmente il più vasto e incisivo nella storia della Sicurezza del Volo in Redazione Rivista SV Aeronautica Militare. In questo percorso saranno conseguiti benefici non solo in termini di sicurezza del volo, ma anche in termini di chiarezza, linearità e semplicità dei processi a essa connessi, sostenendo con metodo e rigore ogni fase lavorativa e progettuale, nel quadro di una maggiormente chiara visione degli obiettivi e attraverso l’utilizzo di indicatori intuitivi. Dobbiamo assolutamente capitalizzare quest’opportunità, e tutti noi, uomini e donne dell’Aeronautica Militare, saremo di certo l’anello forte che la coglierà nel migliore dei modi. 1
Indice Table of Contents 1 Editoriale Editor’s note a cura del Gen. B.A. Roberto Di Marco 28 Lessons Identified Lessons Identified a cura del 2° Ufficio Investigazione Questa è la consueta rubrica nella quale vengono succintamente descritti inconve- 4 I fattori causali degli incidenti aerei: il fattore ambientale Causal Factors of air accident: the environmental factor a cura del Col. Alessandro Fiorini nienti o incidenti di volo e, da essi, tratte delle raccomandazioni utili per evitare che simili eventi accadano di nuovo. Gli incidenti aerei possono essere determinati da una o più cause concomitanti i cui This is the usual section in which incidents or air accidents are succinctly described esiti sono spesso imprevedibili. In Aeronautica Militare i fattori causali di un incidente and, from them, useful recommendations are drawn to prevent similar events from o inconveniente di volo sono: umano, tecnico, ambientale, accidentale o imprecisato. occurring again. In questo numero viene approfondito il fattore ambientale. Air Accidents can be caused by one or more concomitant causes whose outcomes are often unpredictable. In the Air Force the causal factors of an air accident or incident 34 Risk Fighting: la cultura del riporto Risk Fighting: the reporting culture a cura del 2° Ufficio Investigazione are: human, technical, environmental, accidental or unspecified. In this issue the envi- ronmental factor will be explored. In queste due pagine vengono riportati brevi episodi relativi a inconvenienti o inci- denti di volo per far riflettere il personale su errori che vanno evitati. La Direzione degli Armamenti Aeronautici e per l’Aeronavigabilità: In this two-pager, brief episodes relating to incidents or air accidents are reported 12 La minaccia cibernetica e la Sicurezza del Volo Directorate for Air Armaments and Airworthness: a cura del T.Col. Loris De Luca to make personnel think on errors that must be avoided. Cyber threat and Flight Safety Possiamo considerare la fatica come uno stato di diminuita efficienza mentale e 36 News dalla Redazione News from the Editorial Staff a cura della Redazione Rivista SV fisica associata a elevati carichi di lavoro e periodi prolungati senza dormire, a Riportiamo alcune news più significative che riguardano il mondo della sicurezza necessità di lavorare su turni che stravolgono i ritmi biologici e a stressors fisiolo- del volo e il lavoro dell’ISV e ISSV. gici propri dell’ambiente lavorativo. We report some of the most significant news concerning the world of flight safety Fatigue can be considered as a state of diminished mental and physical efficiency, and the work of the ISV and ISSV. associated with high workloads and prolonged periods without sleep due to the need to work shifts that confuse biological rhythms, and to physiological stressors realizzato dal typical of the working environment. Allegato Poster SV / Flight Safety Poster M.llo 3^ cl. Stefano Braccini 20 Anatomia Incidente di Volo - F-104 ASA/M Air Accident Anatomy - F-104 ASA/M a cura del T.Col. Fausto Schneider Il poster di questo mese è dedicato all’investi- gazione e alla sua importanza nell’individuare le cause dell’incidente al fine di porre in essere L’autore presenta in modo approfondito un incidente di volo occorso qualche anno le necessarie barriere per prevenire l’accadi- fa a bordo di un F-104 ASA/M. L’incidente è emblematico per ricordare quanto sia mento del medesimo evento. importante il ruolo della manutenzione ai fini della sicurezza del volo. Una falla This month’s poster is dedicated to the inve- manutentiva che diventa un’avaria tale da impedire il controllo del velivolo può stigation and its importance in identifying the comportare seri danni al mezzo, all’equipaggio e passeggeri, nonché a eventuali causes of the accident in order to put in place terzi coinvolti dall’evento. the necessary barriers to prevent the same The author presents in depth an aircraft accident that occurred a few years ago event from happening again. aboard an F-104 ASA/M. The accident is emblematic as a reminder of how impor- tant for flight safety the role of maintenance is. A maintenance flaw that becomes a failure preventing the aircraft to be controlled can cause serious damage to the aircraft itself, its crew and passengers, as well as to any third parties involved in the event.
Col. Alessandro Fiorini Rivista n° 343/2021 I FATTORI CAUSALI DEGLI Nel corso del 2021, l’articolo di apertura riguarderà il fattore ambientale. In questo numero l’autore illustra il complesso insieme dei fattori INCIDENTI AEREI: causali, approfondendo, per l’appunto, quello ambientale. Nelle prossime uscite, ci saranno interventi dedicati alla IL FATTORE AMBIENTALE disamina dei diversi fenomeni che caratterizzano questo fattore. Restate sintonizzati. 4 5
I Fattori Causali Si profila, pertanto, una suddivisione di alto livello dei Fattore Tecnico fattori causali che possono generare un incidente in tre Gli incidenti aerei possono essere determinati da una macro-categorie: umano, tecnico e ambientale. Il fattore tecnico individua le cause attri- o più cause concomitanti i cui esiti sono spesso impre- L’operatore è indissolubilmente legato al fattore buibili ad avaria o difetto dei materiali, vedibili: ciò è ancor più vero nel volo militare, dove le umano, così come lo sono le sue azioni nel volare, pro- degli equipaggiamenti, degli organi e capacità umane sono spesso sollecitate al massimo gettare, costruire, mantenere, gestire e controllare. dei sistemi che compongono l’aeromo- delle loro possibilità e le prioritarie esigenze istituzio- Ciò lascia poco spazio all’elemento macchina, se non bile, include le avaria o difetti relativi agli nali impongono di operare in ambienti poco permissivi quanto attiene alle rotture o inefficienze perlopiù acci- equipaggiamenti di supporto e alle infra- e sotto forte pressione operativa. Per tali motivi, al fine dentali, non prevedibili neanche in astratto: una serie strutture aeroportuali utilizzate nell’effet- di perseguire gli obiettivi della Sicurezza del Volo predi- di inconvenienti che vanno quindi attribuiti al fattore tuazione del volo. sponendo le opportune azioni di prevenzione, è neces- tecnico. Tra i fattori tecnici ricadono anche sario operare nella ricerca continua delle cause attive e L’ambiente come ultimo ma non meno importante ele- le seguenti sub-aree: struttura dell’a- latenti che portano ad un incidente, in modo da rimuo- mento della triade, considerato come area dove uomo eromobile, metallurgia, prestazioni verle o limitarne gli effetti. e macchina interagiscono, deve essere considerato dell’aeromobile, sistemi di bordo, stru- L’attività di volo, sia essa militare che civile, si fonda nel modo più estensivo possibile: si parla qui di fattore menti, propulsori, sistemi di soprav- su tre elementi cardine che sintetizzano con le loro ambientale. vivenza, lubrificanti e fluidi. Il fattore influenze reciproche tutte le interazioni possibili. Essi Lo spazio aereo deve essere inteso in termini geogra- tecnico è riconducibile anche a eventi sono: l’uomo, la macchina e l’ambiente. fici, orografici, meteorologici, climatici, sociali, oppure, legati ad apparati per le funzioni di Le relazioni che legano questi elementi fondamentali in termini più strettamente aeronautici, come l’insieme Communication Navigation Surveillance devono essere attentamente studiate e le aree di rischio, delle rotte, la classificazione degli spazi aerei, il tipo ai fini Servizio alla Navigazione Aerea/ eventualmente individuate, devono essere gestite, miti- e le caratteristiche degli aeroporti, fino ad entrare nel Air Traffic Management, per garantire il gate o rimosse al fine di garantire la massima sicurezza. cockpit o nella postazione di lavoro rappresentante Il modello di Human Factor Analysis and Classification mantenimento dell’adeguato livello di prestazione tec- Tali fattori, inoltre, devono essere considerati sia sin- l’ambiente nel quale l’uomo agisce. System (HFACS), contempla infatti non solo gli “atti nica e quindi la continuità del servizio erogato. golarmente, e in ottica di una attività di prevenzione In aggiunta, esistono ulteriori fattori causali acci- non sicuri” degli operatori di prima linea (Equipaggio, proattiva gestiti in anticipo, sia come elementi apparte- dentali o imprecisati che, pur se in misura minore, Manutenzione, Air Traffic Management, Personale di nenti a un sistema connesso e intercorrelato, nel quale entrano a far parte delle statistiche. Supporto), ma anche i diversi livelli superiori in cui le Fattore Ambientale deve essere analizzato, studiato e gestito il potenziale Nella figura seguente, si può osservare l’incidenza falle organizzative possono rappresentare precondizioni impatto derivante da questa interdipendenza. che ciascun fattore ha avuto negli inconvenienti di per l’occorrenza di atti non sicuri al livello più basso, Per fattore ambientale si intende quell’insieme di Il pilota, il manutentore, il controllore devono essere volo e segnalazioni sicurezza volo segnalate attra- per esempio a causa di una supervisione carente o di condizioni, connesse a fenomeni meteorologici o, più intesi come attori dei processi di condotta, proget- verso il sistema di reporting dell’Aeronautica Militare influenze organizzative in senso lato. genericamente, all’ambiente in cui si opera, che pos- tazione, costruzione, manutenzione e supporto. (Risk Fighting 3.0) negli ultimi 5 anni. sono rappresentare un L’hardware deve essere considerato sia come elemento In caso di incidente o inconveniente di volo c’è sem- concreto pericolo per la a sé stante sia nelle sovrapposizioni con gli altri ele- pre uno o più elementi rappresentanti la causa scatu- sicurezza delle opera- menti e nelle relazioni in cui confluiscono i processi rente l’evento. zioni di volo. sopra elencati. Lo sforzo più importante in fase di investigazione o I fattori ambientali pos- analisi è proprio quello di ricercare que- sono rappresentare la sto nesso causale tra uno dei fattori e causa principale, una l’evento indesiderato così da individuare concausa oppure una le barriere protettive da interporre tra precondizione determi- il pericolo e l’evento che possano, in nante per il verificarsi di futuro, evitarne il ripetersi. un evento afferente alla Sicurezza Volo Alcuni fattori ambien- Fattore Umano tali sono prevedibili ed è possibile elaborare Il concetto di fattore umano racchiude strategie di prevenzione tutto quell’insieme di cause di incidenti, sfruttando strumenti o eventi afferenti alla Sicurezza del Volo, specifici; per altri, sep- ascrivibili a errati comportamenti umani. pur la prevedibilità esista Tuttavia, è limitativo restringere il campo in astratto (ad esempio di applicazione al singolo individuo. è facilmente prevedibile Infatti, l’essere umano, con la sua falla- che durante una rotta cità, è l’elemento centrale di un contesto a bassa quota si possa più ampio e, quindi, anche la causa dei avere un impatto con problemi che involontariamente o meno volatili), è estrema- può determinare. mente difficile elaborare 6 7
Il fattore ambientale è in espansione - Le condizioni meteorologiche avverse che interessano il comportamento di aeromobili o equipaggiamenti (ad Il fattore ambientale, soprattutto perché afferisce esempio: temporali, ghiaccio, wind-shear, vento forte, a diversi domini privi di una interrelazione, non va ceneri vulcaniche, ecc), vengono contrastate con l’e- sottovalutato. manazione di direttive e manuali contenenti limita- Innanzitutto, come abbiamo visto nel primo grafico, il zioni d’impiego (sia relativamente agli aeromobili che fattore ambientale rappresenta il 12 per cento circa delle al personale), sistemi di segnalazione o di contrasto segnalazioni. Sicuramente una percentuale minore ai fenomeni meteo a bordo aeromobili (radar meteo, rispetto al fattore umano e tecnico ma pur sempre sistemi antighiaccio) e informazioni dettagliate agli degna di nota. Peraltro, gli esiti di un incidente derivante equipaggi (NOTAMS specifici, carte meteorologiche, dal fattore ambientale non differiscono, per potenziale bollettini); dannoso, da quelli derivanti da altri fattori. - Le condizioni ambientali che interessano le perfor- Inoltre, l’ambiente in cui si opera è dinamico ed in mance umane vengono mitigate in maniera diversa continua evoluzione in quanto plasmato dal progresso a seconda del tipo. Le condizioni climatiche estreme tecnologico che introduce nuovi elementi e ne altera le (forte caldo, forte freddo o alta umidità) così come le caratteristiche naturali. condizioni d’illuminazione, la rumorosità o le dimen- Infatti, se un tempo, l’ambizione dell’uomo è stata sioni del luogo in cui si opera, vengono contrastate quella di volare in un ambiente fisico non adatto alla con la formazione e l’addestramento del personale ad fisiologia umana e caratterizzato solo da fenomeni operare in tali condizioni, oltre che con l’approvvigio- meteorologici e avifauna, oggi, lo stesso ambiente namento e distribuzione di equipaggiamento idoneo fisico è saturato da altri aspetti allora non contemplabili alle operazioni ordinarie e alla sopravvivenza; e per i841 quali è necessario ideare e adottare misure - La presenza o impatto con volatili, o con la fauna preventive. Illuminamenti LASER, droni commerciali, selvatica, all’interno del sedime aeroportuale, viene interferenze elettromagnetiche, aumento esponenziale contrastata con mezzi di dissuasione passivi e attivi dell’aviazione generale, commerciale e da diporto spor- utilizzati da personale dedicato. tivo, sono tutti elementi caratterizzanti l’ambiente vola- Permangono tuttavia situazioni al di fuori del con- tivo, ovvero determinanti nuovi pericoli per il volo. trollo dell’Aeronautica Militare, dove è possibile preve- specifiche metodologie di prevenzione, perché al di controllabili o prevenibili in concreto, che non apparten- L’Aeronautica Militare, laddove è possibile intervenire dere esclusivamente generiche forme di prevenzione/ fuori delle possibilità concrete di controllo da parte gono alle tre categorie precedenti. preventivamente, ha elaborato delle strategie di conte- mitigazione, unite a potenziali misure di recovery. dell’Aeronautica Militare. Il fattore accidentale è, di fatto, residuale rispetto ai nimento del fattore ambientale, individuando per cia- Ci si riferisce, in particolare a problematiche ambien- tre fattori predominanti. Pur non essendo prevenibile in scun sotto-fattore i rispettivi strumenti di prevenzione: tali quali: concreto, il manifestarsi di un evento collegato a questo Fattore Accidentale fattore può comunque fornire lo spunto per implemen- tare generiche misure di prevenzione, cioè intervenire Il fattore accidentale comprende diverse situazioni con misure generiche nei confronti di quegli eventi si afferenti alla SV, ipotizzabili in astratto, ma difficilmente cui si può agire marginalmente e che sono “imprevisti” e “imprevedibili”. Un esempio sono i bird strikes occorsi fuori dai sedimi aeroportuali in condi- zioni “normali” che, essendo di massima imprevedibili, vengono classificati come eventi accidentali. Fattore Imprecisato Imprecisati sono quegli eventi le cui cause non sono state identificate o non sono identificabili e per i quali non è quindi possibile ricondurre l’incidente ad alcun fattore causale tra i quattro sopra descritti. Seppur non auspicabile, tale catalogazione è necessaria in quanto, storicamente, per alcuni incidenti l’inve- stigazione non ha portato all’individua- zione di una causa certa dell’incidente. 8 9
Con la metodologia descritta nel FSMS, si intende Il FSMS non aspira ad attendere che un evento si minimizzare opportunamente, e con il massimo grado verifichi per studiare un determinato fenomeno, ma ottenibile di costo-efficacia, i rischi legati al fattore analizzando indicatori di “bassa intensità” può aiutare a umano, tecnico, ambientale nella consapevolezza prevedere, con un buon margine di efficacia, lo svilup- ulteriore che alcuni eventi legati al fattore accidentale, parsi di situazioni potenzialmente pericolose. possono solo essere “immaginati” e mitigati attraverso Detto questo, le statistiche annuali relative al numero misure di prevenzione indirette. di impatti con volatili restituiscono un “dato reattivo”, Per fare un esempio pratico si immagini di essere in quindi non influenzabile; per rendere la SV predittiva un aeroporto, pronti per una missione di volo. è invece necessario analizzare, ad esempio, le varia- Allo step out il SOF, tra le informazioni pertinenti per zioni nel tempo del BWC, e attraverso gli strumenti la missione ci comunica “Bird Status Moderate”. Come del Safety Risk Managment (Analisi tramite Bow-Tie noto, ad ogni Bird Watch Condition (BWC) è associata nella fattispecie) individuare “barriere” proattive (quelle una serie di azioni/procedure che hanno lo scopo di che riducono la probabilità di un impatto) e “reattive” “mitigare” la probabilità di un birdstrike. (quelle che mitigano le conseguenze/danno a seguito Adottando i processi descritti nel FSMS per la gestione di un impatto). del rischio, si generano alcune domande, quali: La frontiera del futuro sarà quella di far leva su tec- - “Perché il Bird Status è Moderate?”; nologie di business intelligence per rendere il sistema - “Qual è il trend del BWC nel tempo e nel corso della ancor più predittivo e poter guardare ai pericoli che non stessa giornata?” si sono ancora materializzati, come se la Sicurezza del - “È cambiato qualcosa nelle vicinanze dell’Aeroporto?” Volo si dotasse della capacità di vedere beyond the line Queste semplici domande sono un esempio di “pen- of sight. siero predittivo”. - La presenza o impatto con avifauna lungo la rotta o, Nella lotta contro tutti i fattori causali, compreso quello comunque, al di fuori del sedime aeroportuale o al di ambientale, va in aggiunta sottolineato che l’Aeronau- sopra dei 500 ft AGL, per le quali è possibile map- tica Militare si è recentemente dotata un sistema per la pare statisticamente gli eventi di pericolo e formulare gestione della sicurezza del volo che fonda i suoi pre- opportune raccomandazioni; supposto sull’esistenza di processi strutturati di defini- - L’imprevisto e imprevedibile fenomeno meteorologico/ zione degli obiettivi di sicurezza del volo, della gestione climatico/geologico avverso (terremoti, onde ano- del rischio, dell’assicurazione di qualità e della promo- male, turbolenza in aria chiara, eruzioni vulcaniche zione della cultura SV. improvvise, ecc.), che viene contrastato con l’adde- Questo, sistema, descritto nella Pubblicazione ISV-001 stramento ad affrontare situazioni di emergenza per ed. 2020, è stato denominato Flight Safety Management tutto il personale; System (FSMS) ed è stato realizzato mutuando e adat- - Gli illuminamenti LASER e gli incroci ravvicinati (Near tando un simile modello da tempo in uso nell’aviazione Miss) o impatti al di fuori del sedime aeroportuale civile (Annex 19 – Safety Management – ICAO). con aeromodelli, droni, palloni sonda, lanterne cinesi, Lo scopo ultimo del sistema è di controllare, mitigare contrastabili con procedure di segnalazione di questi e/o eliminare i rischi connessi con la SV - nelle molte- eventi alle autorità competenti (ad esempio le proce- plici ed interconnesse operazioni - al fine di massimiz- dure per segnalare eventuali illuminamenti laser alle zare l’efficienza operativa con il più alto grado di sicu- forze dell’ordine). rezza fattibile. A tal proposito, ci si potrebbe chiedere Nei Reparti operativi sono sempre presenti dei come il FSMS possa contribuire a mitigare il ventaglio piani attagliati alla realtà locali per contrastare questi di rischi connessi con il fattore ambientale nella consa- fenomeni. pevolezza della loro estrema volatilità. Uno dei più “popolari”, presente in ogni ente, è ad Considerando che la SV opera su quattro differenti esempio il piano BASH (Bird/wildlife Aircraft Strike livelli (prescrittivo, predittivo, proattivo e reattivo) la Hazard), che indica le predisposizioni e le azioni per risposta a tale quesito, ancorché concettualmente sem- evitare collisioni tra aeromobili e fauna locale. plice, non è sempre di facile attuazione. 10 11
LA DIREZIONE DEGLI ARMAMENTI La Cyber Security nel mondo AERONAUTICI E PER L’AERONAVIGABILITA’: aeronautico rappresenta la nuova sfida che tutti coloro che si occupano LA MINACCIA CIBERNETICA di Flight Safety devono affrontare per gestire il rischio derivante E LA SICUREZZA DEL VOLO dalla minaccia cibernetica. T.Col. Loris De Luca Traduzione a cura del Centro Formazione Aviation English - Loreto Rivista n° 343/2021 12 13
Può una USB Pen Drive minare la sicurezza del DIRECTORATE FOR AIR ARMAMENTS Pensiamo, ad esempio, a un velivolo nel quale tutte le connected to the aircraft’s related systems, could be volo? Questa domanda per certi versi banale introduce AND AIRWORTHINESS: attività di manutenzione del motore siano gestite attra- much more dangerous than its container, which in the il tema della Cyber Security nel mondo aeronautico ed CYBER THREAT AND FLIGHT SAFETY verso un HMS (Health Monitoring System) che monitora classic view of flight safety is considered as a potential evidenzia la nuova sfida che tutti coloro che si occu- e registra le ore volo del motore e i regimi di impiego, FOD (Foreign Object Debris / Damage) in the cockpit. pano di sicurezza del volo, in termini di Flight Safety, Can a USB Pen Drive undermine flight safety? parametri che governano le tempistiche di ispezione del In a world permeated by cyber threats, the USB Pen devono affrontare: gestire il rischio derivante dalla This somewhat trivial question introduces the topic of motore. Un attacco capace di alterare questi dati, effet- Drive represents only one of the possible ways to deliver minaccia cibernetica. cyber security in the aeronautical world and highlights tuato anche su un sistema a terra, potrebbe inficiare una the cyber weapon and conduct an attack on an aircraft Una prima domanda sorge spontanea: cosa lega la the new challenge to be faced by all those involved corretta manutenzione del motore e, quindi, avere impli- system that has an impact on flight safety (a security Cyber Security e la Flight Safety? in flight safety: managing the risk deriving from cyber cazioni sulla sicurezza del volo. problem and, consequently, a safety issue). La Flight Safety in Aviation è l’insieme coerente di atti- threats. L’aggiornamento delle Imagine, for example, an vità ed azioni tese a ridurre la condizione in cui la pos- A first question arises: what links cyber security mappe di un EFB (Electronic aircraft in which all engine sibilità di nuocere a persone e/o cose è mantenuta al di and flight safety? Flight Bag) connesso all’avio- maintenance activities are sotto di un livello di rischio ritenuto accettabile attraverso Flight Safety in Aviation is the coherent set of activities nica del velivolo potrebbe, managed through an HMS un processo continuo di identificazione dei pericoli e di and actions aimed at reducing the condition in which invece, essere il vettore (Health Monitoring System) gestione del rischio (Safety Risk Management). Le con- the possibility of harming people and/or property is d’ingresso di un malware that monitors and records dizioni di rischio possono, ad esempio, essere determi- kept below a level of risk deemed acceptable through capace di creare malfunzio- engine flight hours and nate da failure del sistema e/o azioni involontarie. a continuous process of identification of hazards and namenti all’avionica di bordo operating speeds, parameters Il termine Flight Safety in risk management (Safety ed aumentare il workload del that rule engine inspection Aviation si riferisce general- Risk Management). pilota, influenzando lo Human times. An attack capable of mente a tutto ciò che attiene The risk conditions can, Factor. altering this data, also carried ad atti dannosi/volontari (es. for example, be determined Recenti incidenti, anche out on a ground system, could attentati, sabotaggi, azioni by system failure and/or nell’aviazione civile, hanno invalidate proper engine belliche). involuntary actions. messo in evidenza quanto maintenance and, therefore, La Cyber Security nel The term flight security in alcuni malfunzionamenti siano have flight safety implications. mondo aeronautico si concen- aviation generally refers to nefasti per la sicurezza del The updating of the maps of tra, in particolare, sugli effetti all that pertains to harmful/ volo e quanto i sistemi avionici an EFB (Electronic Flight Bag) delle “interazioni elettroniche voluntary acts (eg attacks, siano dipendenti dai dati che Fig.2 connected to the aircraft’s intenzionali non autorizzate” sabotage, war actions). ricevono. Crescita esponenziale delle linee di codice (SLO) nei velivoli avionics could, on the other (IE) su un sistema aeromobile, Cyber security in the Una manomissione di questi Exponential growth of lines of code (SLO) in military aircraft hand, be the input vector of a ovvero un attacco cyber può aeronautical world focuses, dati tramite un attacco cyber malware capable of creating provocare un malfunziona- in particular, on the effects condotto, ad esempio attra- malfunctions on on-board mento che può avere impatto of “Unauthorized Intentional verso sistemi di on board entertainment non adegua- avionics and increasing the pilot’s workload, influencing sull’aeronavigabilità in analo- Electronic Interactions” tamente segregati dal resto dell’avionica del velivolo o the human factor. gia alla failure tradizionale. (UIEI) on an aircraft system, introducendo un malware su alcuni componenti durante Recent accidents, also in civil aviation, have highlighted Ovviamente, un attacco i.e. a cyber-attack can cause le attività di manutenzione, potrebbe fortemente compro- how some malfunctions are detrimental to flight safety cyber può anche minare a malfunction that can impact mettere la sicurezza del volo. and how much avionics systems are dependent on the la sicurezza dell’informa- Fig.1 airworthiness in analogy to Un ultimo esempio riguarda i sistemi per la gestione received data. Data tampering through a cyber-attack zione, ma in ambito della Incremento della superficie di attacco dei sistemi aeromobili traditional failure. del traffico aereo, come ad esempio il ADS-B out conducted, for example, using on board entertainment Flight Safety si considerano Increased attack surface for Air systems Obviously, a cyber- (Automatic Dependent Surveillance – Broadcast) e systems not adequately segregated from the rest of principalmente gli aspetti di attack can also undermine i sistemi dedicati ad evitare collisioni in volo come il the aircraft’s avionics or by introducing malware on sicurezza da minacce cibernetiche che possono avere information security, but in the field of flight security, TCAS (Traffic Collision Avoidance System), spesso inte- some components during maintenance activities, could impatti sulla safety di un sistema aeromobile, degli the security aspects by cyber threats that can impact grati con le informazioni derivanti dai modi civili dell’IFF severely compromise flight safety. equipaggi e dei terzi sorvolati, riassumibili con la locu- the safety of an aircraft system, crews and over flown (Identification Friend or Foe). A final example concerns air traffic management zione Security for Safety. third parties are mainly considered. Therefore, the term Quanto sono affidabili i dati che scambiano que- systems, such as the ADS-B out (Automatic Dependent Oggigiorno, i sistemi aeromobili, nelle loro compo- security for safety is often used. sti sistemi e quale sarebbe l’impatto di eventuali Surveillance - Broadcast), and systems dedicated nenti aeree (Air Vehicle) e dei sistemi di supporto e/o Nowadays, aircraft systems, in their aerial components attacchi capaci di inviare dati diversi sulla posi- to avoiding collisions in flight, such as TCAS (Traffic di controllo a terra (Ground Segment), sono oramai (Air Vehicle) and support and/or ground control systems zione e dinamica dei velivoli? Collision Avoidance System), often integrated with hyper-connected e software intensive, ovvero sono (Ground Segment), are now hyper-connected and Quanto delineato non può oggigiorno più ritenersi information deriving from IFF (Identification Friend or connessi ad una miriade di sistemi informatici e gestiti software intensive, i.e. they are connected to a myriad uno scenario fantascientifico e, infatti, in campo civile Foe) civil mode. come potenziale FOD (Foreign Object Debris/Damage) of computer systems and mainly managed through sono stati costituiti diversi gruppi di lavoro internazio- How reliable is data exchanged by these systems nel cockpit. software/firmware. nali che hanno portato alla recente decisione di EASA and what would be the impact of any attack capable In un mondo permeato dalla minaccia cibernetica, la The complexity and number of on-board avionics (European Aviation Safety Agency) di inserire fra gli of sending different data on the position and USB Pen Drive rappresenta solo uno dei possibili modi capabilities have grown tremendously over the years, Acceptable Means of Compliance per la certificazione dynamics of the aircraft? per consegnare la cyber weapon e condurre un attacco su as have the number of aircraft software lines of code, dei nuovi aeromobili la necessità di implementare pro- What has been outlined can no longer be un sistema aeromobile che abbia impatto sulla sicurezza resulting in increased exposure and a cyber-attack. cessi di analisi e gestione del rischio per la sicurezza in considered a fantasy scenario. In fact, in the civil field del volo (problema di security e, di riflesso, di safety). The contents of a common USB Pen Drive, improperly campo aeronautico definiti nei seguenti documenti: various international working groups have been set 14 15
- ED-202A/DO-326A, Airworthiness Security Process up leading to the recent EASA (European Aviation Specification; Safety Agency) decision to include, among the - ED-203A/DO-356, Airworthiness Security Methods Acceptable Means of Compliance for certification of a and Considerations; new aircraft, the need to implement risk analysis and - ED-204/DO-355, Information Security Guidance for management processes for aviation safety defined in Continuing Airworthiness. the following documents: Nel contesto nazionale in ambito militare, anche la - ED-202A/DO-326A, Airworthiness Security Process Direzione degli Armamenti Aeronautici e per l’Aero- Specification; navigabilità (DAAA) ha emesso la direttiva AER(EP). - ED-203A/ DO-356, Airworthiness Security Methods DT-2020-026 dal titolo “Cyber Security for Air Systems: and Considerations; Principles and Guidelines for Airworthiness Certification, - ED-204/DO-355, Information Security Guidance for Perfomance Assessment and Mission Assurance”. Continuing Airworthiness. Cosa significa tutto ciò? Significa che i nuovi In the national context in the military field, the Directorate sistemi aeromobili, sia in campo civile che militare, of Aeronautical Armaments and Airworthiness (DAAA) dovranno essere sviluppati, prodotti, manutenuti ed has also issued the directive AER(EP).DT-2020-026 operati avendo in mente i principi e in accordo ai requi- entitled “Cyber Security for Air Systems: Principles and siti di Cyber Security, cercando di implementare quat- Guidelines for Airworthiness Certification, Performance tro pilastri: Security by Design, Security by Production, Evaluation and Mission Assurance”. Security by Maintenance e Security by Operations. What does this mean? It means that the new aircraft Un approfondito esame dei quattro pilastri rileva l’im- systems, both in the civil and military fields, must be portanza dell’analisi della Supply Chain sin dalle prime built, produced, maintained and operated having in fasi di design al fine di assicurare l’identificazione e rico- mind the principles and in accordance with cyber noscimento in maniera sicura delle componenti avioni- security requirements, trying to implement four pillars: che che possono essere sostituite in linea volo (Line Security by Design, Security by Production, Security by Replaceable Item) e, in generale, di tutta la componen- Maintenance and Security by Operations. Fig.3 tistica il cui firmware/software potrebbe essere conta- An in-depth examination of the four pillars highlights La Cyber Security e il processo di certificazione dei sistemi aeromobili minato da un malware. Per i velivoli militari, oltre agli the importance of supply chain analysis since the earliest Cyber Security for Air Systems. aspetti di sicurezza del volo (Flight Safety), è necessario design stages in order to ensure the safe identification garantire che sia possibile conseguire gli obiettivi di una and recognition of the avionic Line Replaceable Item and, missione con il giusto livello di prestazione ed accura- in general, of all components whose firmware/software tezza anche in un contesto permeato dalla minaccia could be contaminated by malware. For military aircraft, Security by... Security by… cibernetica, denominato Cyber Contested Environment. in addition to the flight safety aspects, it is necessary In sintesi, la Cyber Security applicata ad un sistema to ensure that it is possible to achieve the objectives Design: il potenziale impatto delle minacce ciber- Design: the potential impact of cyber threats on aeromobile militare deve garantire sia la safety del of a mission with the right level of performance and netiche sulla sicurezza del volo deve essere ana- flight safety must be analysed and the resulting sistema stesso in termini di aeronavigabilità, sia la accuracy even in a context permeated by the cyber lizzato ed i requisiti di sicurezza derivanti devono safety requirements must be implemented and veri- capacità di effettuare una missione in un contesto ostile threat, denominated Cyber Contested Environment. essere implementati e verificati durante il ciclo di fied during the system development cycle. dal punto di vista della minaccia cibernetica, ovvero In summary, the Cyber Security applied to a military sviluppo del sistema. essere resiliente ad un possibile attacco cyber (Cyber aircraft must guarantee both the safety of the system Production: in the production cycle, the absence Resilient), garantendo al contempo la protezione delle itself in terms of airworthiness, and the ability to carry Production: nel ciclo d produzione deve essere of external interference that can create in the sys- informazioni in accordo alla cosiddetta CIA Information out a mission in a cyber hostile context. In other words, assicurata l’assenza di interferenze esterne tali da tem, involuntarily or not, potential vulnerabilities Triad (Confidentiality, Integrity, Availability). it must be resilient to a possible cyber attack (Cyber creare involontariamente o meno potenziali vulne- and/or attack vectors must be ensured. Qual è, dunque, la sfida della sicurezza volo in un Resilient), while ensuring the protection of information rabilità e/o vettori di attacco al sistema. contesto permeato dalla minaccia cibernetica? in accordance with the so-called CIA Information Triad Maintenance: during adaptive and/or evolutionary Innanzitutto bisogna distinguere fra aeromobili cosid- (Confidentiality, Integrity, Availability). Maintenance: durante la manutenzione adattiva maintenance, changes and operations on the sys- detti legacy, ovvero sviluppati senza considerare sin So, what is the challenge of flight security in a e/o evolutiva, i cambiamenti e le operazioni sul tem must be analysed to assess possible impacts dalle prime fasi del design i requisiti di Cyber Security, context permeated by a cyber threat? sistema devono essere analizzate per valutare pos- on cyber security aspects. ed aeromobili che nel loro ciclo di sviluppo abbiano già First of all, it is necessary to distinguish between sibili impatti sugli aspetti di cyber security. visto l’applicazione di un processo di valutazione del legacy aircraft (i.e. those developed without considering Operations: the system must be used in accord- rischio della sicurezza relativa all’aeronavigabilità (ad Cyber Security requirements since early stages of Operations: il sistema deve essere utilizzato in ance with the safety requirements and instruc- esempio l’Airworthiness Security Process illustrato nella design) and aircraft that in their development cycle accordo alle prescrizioni ed istruzioni di sicurezza tions defined at different levels (organizational, ED-202A/DO-326A) e siano costantemente oggetto di have already been through the application of a security definite ai differenti livelli (organizzativo, logi- logistic, personal, etc.) in order to prevent possible aggiornamenti di sicurezza che adeguano le contromi- risk assessment process relating to airworthiness (for stico, personale, ecc) al fine di prevenire possibili intrusions. sure all’evolversi dello scenario cibernetico. example the Airworthiness Security Process illustrated intrusioni. D’altronde, non è un segreto che un velivolo come il in ED-202A / DO-326A) and are constantly subject to Tornado e un velivolo di quinta generazione come l’F-35 security updates to adapt the countermeasures to the abbiano una genesi diametralmente opposta rispetto alla evolving cyber scenario. 16 17
Fig.4 Airworthiness Security Process - ED-202A/DO-326A Fig.5 Processo di Cyber Test and Evaluation nella US Air Force protezione da un’eventuale minaccia cibernetica. On the other hand, it is not a secret that an aircraft La DAAA sta, ad esempio, valutando l’opportunità The DAAA is, for example, evaluating the need of Per i velivoli legacy sarebbe necessario valutare qual such as the Tornado and a 5th generation aircraft such di introdurre nelle proprie norme, allorquando sarà introducing a new type of cyber related flight incidents è il livello di vulnerabilità alle possibili minacce cyber nel as the F-35 have a diametrically opposite genesis with disponibile il primo sistema aeromobile sviluppato in reporting into its regulations. contesto odierno, dotandosi di una capacità di asses- respect to protections from possible cyber threats. accordo a requisiti specifici di Cyber Security, una It will be probably adopted once the first aircraft sment che soltanto un Avionic Cyber Range, ovvero un For legacy aircraft, it would be necessary to assess nuova tipologia di segnalazione di inconvenienti di volo system developed in accordance with specific Cyber centro di test ad hoc può assicurare. the level of vulnerability to possible cyber threats in di tipo cyber. Security requirements is available. In quest’ottica, molte Forze Armate, in primis la US Air today’s context, achieving an assessment capability Per affrontare la minaccia cibernetica è, dunque, Therefore, to deal with cyber threats, it is necessary, Force, si stanno dotando di una capacità di valutazione that only an Avionic Cyber Range or a dedicated test necessario analizzare i requisiti di un nuovo sistema since the earliest stages of development, to analyze delle vulnerabilità e verifica delle eventuali azioni miti- center can ensure. With this in mind, many Air Forces, aeromobile sin dalle prime fasi di sviluppo, gestire accu- the requirements of a new aircraft, accurately ganti tramite attività di Cyber Test and Evaluation. Nello primarily the US Air Force, are developing a vulnerability ratamente la Supply Chain, adoperare a livello operativo manage the supply chain, implement adequate schema classico statunitense tali attività sono effettuate assessment capability to verify any mitigating actions adeguate prescrizioni di sicurezza definite nel corso dello security requirements, which are defined during sia durante lo sviluppo (DT&E - Development Test and through Cyber Testing and Evaluation activities. sviluppo o individuate, specialmente per i sistemi legacy, the development or identified, especially for legacy Evaluation) che durante la fase di pre-validazione ope- In the classic US scheme, these activities are carried a valle di dedicate attività di Cyber Test and Evaluation. systems, in dedicated Cyber Test and Evaluation rativa (OT&E Operational Test and Evaluation). out both during development (DT&E - Development Test Ciò rappresenta un lungo percorso oramai indispen- activities. Un’attività di valutazione specifica presso un Avionic and Evaluation) and during the operational pre-validation sabile per garantire la sicurezza del volo in un nuovo This represents a long path that is now mandatory to Cyber Range consente di analizzare sia il livello di sicu- phase (OT&E Operational Test and Evaluation). contesto operativo che richiederà certamente una ensure flight safety in a new operating context. rezza di un sistema legacy, per poter identificare even- A specific assessment activity in an Avionic Cyber evoluzione dei sistemi aeromobili, ma soprattutto una It will certainly require an evolution of aircraft tuali azioni mitiganti a livello organizzativo e/o requisiti Range allows the analysis of the security level of a maggiore consapevolezza dei rischi cyber da parte del systems, but especially a greater awareness of addizionali di cyber security, che valutare il consegui- legacy system, in order to identify any mitigating actions personale. La Safety Promotion, cioè la formazione e personnel about cyber risks. Safety promotion, i.e. mento degli obiettivi di sicurezza di un sistema svilup- at an organizational level and/or additional cyber security l’informazione, giocherà un ruolo molto importante per training and information, will play a very important pato e prodotto a fronte di specifici requisiti di sicurezza requirements, and evaluating the achievement of incrementare la Cyber Security Awareness dell’intera role in increasing the cyber security awareness of cibernetica. security objectives of a system developed and produced organizzazione, a partire dagli addetti alla manuten- the entire organization, starting with the maintenance In ambito Sicurezza Volo, le indicazioni provenienti in accordance with specific cyber security requirements. zione, per passare dall’Ufficiale di Sicurezza Volo e staff, passing through the flight safety officer and finally da un’analisi di questo tipo potrebbero costituire ulte- In the field of flight safety, the indications coming from giungere, infine, alla leadership. reaching leadership. riori prescrizioni da osservare nella prevenzione degli this analysis could constitute further requirements to be incidenti e nuovi elementi da valutare nella catena degli observed in accident prevention and new elements to be eventi in caso di un incidente potenzialmente derivante evaluated in the accident event chain potentially due to da un attacco cyber. cyber attacks. 18 19
A N AT O M I A Il pilota, incolume, ha dichiarato emergenza ed ha effettuato l’abbandono rapido del cockpit. di rottami, lasciando tracce in pista e sulla superficie erbosa. Incidente di Volo La torre di controllo, avendo visto l’evento, ha attivato Le tracce riscontrate in pista, unicamente prodotte immediatamente la catena d’allertamento e i mezzi di dalla ruota sinistra, iniziano circa mille piedi dopo il soccorso sono intervenuti prontamente recuperando il contatto, nel punto in cui il pilota, durante la corsa di F-104 ASA/M pilota e controllando ogni possibile rischio d’incendio. decelerazione, ha provato l’efficienza dei freni. Da qui si notano segni di bloccaggio ad intervalli regolari. Informazioni sull’aeromobile L’aeromobile ha volato circa 18 ore dopo un’Ispezione T.Col. Fausto Schneider Periodica 600 FH e nella quale, oltre ai normali con- trolli, sono stati sostituiti, data la particolare condizione Rivista n° 343/2021 di usura, anche i cablaggi dell’impianto anti-skid2 nella porzione che collega la morsettiera della scatola di con- trollo anti-skid3 posta nel vano carrello principale con i generatori inseriti nei due mozzi ruota. Dopo l’Ispezione Periodica, l’aeromobile ha effettuato, con successo, entrambi i voli prova e non ha presentato problematiche di particolare rilievo. In particolare il pilota che ha effettuato a termine ispezione il volo prova impianti ha dichiarato che il sistema anti-skid è intervenuto regolarmente in fase di Le tracce nere vanno via via allungandosi, segno che atterraggio. la durata del bloccaggio della ruota tendeva ad allun- garsi, probabilmente col diminuire della velocità. Dopo un tratto lungo circa 31 metri, si nota il clas- Ubicazione relitto e tracce al suolo sico segno, lasciato dalla ruota sinistra, del pneumatico bloccato (sgommata continua), il quale, dopo un breve L’aeromobile si è arrestato dopo essere uscito di pista intervallo di circa 10 metri in cui la sgommata si inter- ed aver percorso 230 metri sulla superficie erbosa rompe, ricompare allargandosi e mostrando sui bordi i laterale. segni metallici del contatto del cerchio, segno di afflo- Descrizione Nel dubbio di non averlo effettivamente ingaggiato, sciamento del pneumatico. il pilota ha rilasciato il pulsante di inserimento steering Se si esclude una leggera traccia dovuta al normale Al rientro di una coppia di velivoli da posto sulla cloche per reinserirlo subito rotolamento del pneumatico, non sono state rilevate una missione addestrativa effettuata dopo aver centralizzato la pedaliera. tracce significative a carico del pneumatico destro. senza particolari inconvenienti in zona Il tentativo non ha sortito alcun Sulla superficie erbosa l’aeromobile ha lasciato i tre supersonica dedicata, in fase di atter- effetto e l’aeromobile ha accentuato la solchi corrispondenti alle ruote principali ed al ruotino raggio il pilota in transizione, accom- tendenza a puntare verso sinistra. sino a quando quest’ultimo non è collassato all’indie- pagnato in finale dal pilota chase, dopo Ormai in procinto di uscire di pista, il tro ed l’aeromobile si è appoggiato sulla parte ventrale un normale contatto avvenuto al centro pilota ha spento il motore portando la della fusoliera e del radome. pista circa 1000 piedi dopo il cablaggio manetta su “STOP” e si è predisposto La traiettoria descritta dalle tracce al suolo è apparsa della barriera d’arresto Bliss Bak 12, ha per un eventuale lancio. curvilinea sia in pista che sulla superficie erbosa. aperto regolarmente il parafreno e ha Dopo circa 2000 piedi dall’inizio della provato l’efficienza dell’impianto fre- frenata l’aeromobile è uscito di pista, nante, applicando una leggera pres- con un angolo di circa 30 gradi rispetto sione su entrambi i pedali dei freni. all’asse della stessa, percorrendo oltre Durante la corsa sul prato, dopo la seconda oscil- In questa fase il pilota ha notato una 200 metri sul terreno erboso prima di lazione, è avvenuto il cedimento della gamba carrello tendenza dell’aeromobile a dirigere arrestarsi. anteriore che ha causato il contatto ed il parziale dan- verso sinistra e tale tendenza è risultata Durante la corsa sul prato, la neggiamento della parte anteriore ventrale della fuso- via via più marcata tanto che il pilota gamba del carrello anteriore, dopo liera e del radome. L’aeromobile comunque è rima- non è riuscito a recuperare il controllo la seconda oscillazione in beccheg- sto integro e non si è prodotta alcuna distribuzione direzionale malgrado l’uso combinato gio del muso dell’aeromobile indotta 2 Impianto anti slittamento delle ruote carrello principale ormai in uso dello steering1 e della frenata differen- dall’andamento irregolare della super- anche sugli impianti frenanti di tutte le autovetture moderne. ziata sulla pedaliera. ficie erbosa, è collassato all’indietro e l’aeromobile, 3 Sistema di gestione del segnale elettrico proveniente dai generatori appoggiandosi sulla parte ventrale della fusoliera, si è anti-skid per la modulazione della pressione ai ceppi freno in 1 Gruppo sterzo smorzatore con la funzione di smorzare fenomeni di caso di differenti velocità angolari delle ruote carrello principale o fermato poco dopo. Shimmy e sterzare il ruotino anteriore nelle fasi di rullaggio. bloccaggio di una o entrambe le ruote (es: Aquaplaning) 20 21
Investigazione b. Presso il 4° Reparto Manutenzione Velivoli ai rispettivi generatori posti all’interno del mozzo, La perdita del controllo direzionale da parte del pilota Si è proceduto all’installazione su di un aeromobile in perfettamente identici e intercambiabili nelle posi- è iniziata subito dopo la prova dell’efficienza freni, effet- Le verifiche tecniche sono state effettuate in tre distinti manutenzione degli elementi prelevati dall’impianto zioni DESTRA o SINISTRA. tuata dal pilota dopo l’estrazione del parafreno e l’inse- momenti: dell’aeromobile incidentato. Di conseguenza la polarità del segnale generato rimento dello steering. Le numerose prove effettuate sui diversi particolari (positivo o negativo) in funzione del senso di rota- L’esecuzione della manovra di atterraggio è avve- a. Subito dopo l’incidente hanno dimostrato che: zione dei generatori (orario/antiorario), invertito in nuta regolarmente sino alla prova dei freni. Da questo Dopo aver posizionato l’aeromobile in hangar si è - L’impianto freni potenziati era perfettamente effi- ingresso alla scatola di controllo anti-skid ne ha com- momento il pilota non è più riuscito a recuperare il con- proceduto a verificare l’efficienza del cuscinetto della ciente mentre l’impianto anti-skid, pur essendo in promesso il corretto funzionamento. trollo direzionale del velivolo. ruota sinistra, la mancanza di punti di particolare ogni sua componente efficiente, a causa dell’in- Unico modo per garantire la corretta connessione attrito o rotture sul ceppo freno che potessero aver versione nella connessione dei cablaggi ai gene- del cablaggio è leggere il Part Number sulla guaina rallentato/bloccato la ruota e l’integrità delle connes- ratori presenti all’interno di ciascun mozzo, inter- che, nel caso di cablaggi già usati, risulta complicato Individuazione delle cause sioni degli impianti freni potenziati e anti-skid sulle veniva solo nella rotazione dei generatori contraria dall’usura delle scritte riportate sulla guaina. gambe carrello principale. a quella prevista, cioè come se le ruote avessero Si è appurato che, nella modifica “M” degli aeromo- Non sono emerse evidenze tecniche tali da giustifi- Accertata l’efficienza dei suddetti componenti e veri- girato in senso contrario al normale senso di bili F-104, i cavi non sono più contenuti in un’unica care il graduale blocco meccanico per rottura del ceppo ficando la funzionalità delle parti danneggiate dal rotazione; guaina trasparente bensì sono isolati all’interno di freno e/o della ruota sinistra dell’aeromobile. cedimento del ruotino, si è riscontrato, con impiego di - Per via dell’errato montaggio, alla scatola anti-skid una guaina di contenimento nera. Si presume, quindi che l’evento possa essere stato un banco idraulico e un generatore di alimentazione arrivava una corrente di segno opposto a quella Invertendo il cablaggio destro col sinistro al gene- generato dall’effetto imbardante indotto dalla frenata di elettrica esterno, il perfetto funzionamento dell’im- normalmente generata dalla corretta rotazione dei ratore, si riesce senza problemi a connettere i capi prova effettuata dal pilota in fase di decelerazione, a pianto frenante, con particolare riguardo per i freni due generatori in quanto le polarità del segnale corda di diverso diametro sulla scatola anti-skid. causa del blocco della pompa freno del pedale destro. potenziati, mentre si è constatato il mancato funzio- generato, in ingresso alla morsettiera della sca- Non avendo tuttavia individuato un’evidenza di mal- La reazione del pilota è apparsa coerente e molto lucida. namento del sistema anti-skid. tola, risultavano invertite e, di conseguenza, per funzionamento in grado di spiegare in modo com- È inoltre ipotizzabile che, nel particolare frangente, Ricerche più approfondite hanno consentito di rile- il sistema anti-skid era come se le ruote fossero pleto ed esauriente l’evento, segnatamente per il gra- tentando di riacquisire il controllo direzionale del veli- vare l’errata installazione dei cablaggi del sistema state entrambe ferme; duale bloccaggio della ruota sinistra ed assenza di volo attraverso la frenata differenziata, con la pedaliera anti-skid che risultavano invertiti nella connessione - La scatola anti-skid funzionava perfettamente. Le frenata della ruota destra, la commissione ha ritenuto a fondo corsa a destra, abbia comunque continuato ad tra scatola anti-skid e generatori anti-skid: il destro prove sono state ripetute anche utilizzando una di dover verificare anche il corretto funzionamento applicare una certa pressione sul freno sinistro. era stato accoppiato al generatore installato sul scatola efficiente prelevata all’uopo da un aero- delle pompe freno destra e sinistra. Tale pressione, considerato il malfunzionamento mozzo sinistro e viceversa. mobile in manutenzione, e hanno sempre fornito i dell’impianto anti-skid, dovuto all’inversione nel montag- Dall’analisi degli interventi manutentivi effettuati, si è medesimi risultati. c. Presso Ditta ALENIA e MAGNAGHI di Napoli gio dei cavi sinistro e destro in corrispondenza del gene- accertato che l’errato montaggio è avvenuto in occa- Sono state ripetute in maniera più approfondita le Sono state eseguite le prove funzionali delle due ratore installato su ciascuna ruota del carrello principale, sione dell’Ispezione Periodica 600 ore. verifiche sul ceppo freno e sul cuscinetto. Entrambi pompe freno riscontrando il blocco della pompa freno potrebbe essere stata sufficiente a causare il blocco gra- Gli specialisti, dopo aver prelevato i cavi da un altro sono risultati efficienti e privi di evidenze che potes- destra mentre la sinistra è risultata perfettamente duale della ruota sinistra e quindi l’effetto imbardante. aeromobile, data la mancanza di ricambi disponibili, non sero giustificare surriscaldamenti o attriti a carico di efficiente. il malfunzionamento della pompa freno destro ha impe- hanno verificato, in sede di montaggio, il Part Number zone particolari di mozzi, cuscinetti, ceppi freno. Si è quindi deciso di proseguire con le indagini rivol- dito al pilota di controllare la direzione dell’aeromobile riportato sulle guaine dei cablaggi, invertendo incon- Contrariamente a quanto apparso in prima analisi, gendosi alla Ditta Magnaghi di Napoli, che revisiona mediante l’uso differenziato dei freni. sciamente le connessioni dei terminali dei cablaggi tra si è potuto constatare che, di fatto, esistono degli il particolare, per verificare le cause e la tipologia del Si ritiene in sintesi di poter attribuire l’evento al fattore generatore anti-skid sinistro e connessione alla mor- accorgimenti atti a prevenire l’inversione dei cablaggi malfunzionamento. tecnico e umano e precisamente: settiera della scatola anti-skid lato destro e viceversa. nella loro connessione alla scatola di controllo anti- Presso la Ditta Magnaghi, dopo aver ripetuto la prova - malfunzionamento dell’impianto anti-skid per inver- Va evidenziato che sulle guaine dei cavi usati il Part skid tramite differenziazione dei diametri dei terminali funzionale con medesimo esito, si è proceduto allo sione nella connessione dei cablaggi impianto anti- Number è risultato difficilmente leggibile in quanto le di connessione, in modo da evitare che le polarità smontaggio della pompa freno destra, allo scopo di skid ai generatori anti-skid; scritte hanno la tendenza a cancellarsi col tempo. della corrente erogata dai generatori possano essere determinare le cause del suo malfunzionamento, a - blocco della pompa freno destra; In sede di prova funzionale dell’impianto, lo speciali- invertite. seguito del quale si evidenziano tracce di corrosione - uso di una tecnica di prova impianto frenante ad alta sta ha verificato il buon funzionamento dell’impianto È stata tuttavia verificata ed accertata la possibilità di come possibili cause del bloccaggio del pistoncino velocità non prevista dalla manualistica in fase di anti-skid senza tuttavia far mente locale al senso di invertire i cablaggi quando questi vengono collegati interno alla pompa. atterraggio. rotazione impresso all’elemento rotante dei gene- ratori, rotazione che determina la generazione del segnale elettrico in ingresso alla scatola anti-skid. Conclusioni Considerato quanto sopra ed allo scopo di escludere eventuali malfunzionamenti dei componenti dell’im- L’impianto anti-skid del velivolo non era funzionante pianto, la commissione di investigazione ha ritenuto a causa del montaggio invertito dei cablaggi che colle- di dover verificare presso il 4° Reparto Manutenzione gano il generatore inserito in ciascun mozzo ruota del Velivoli (RMV) di Grosseto il corretto funzionamento carrello principale alla scatola anti-skid, che parzializza della scatola anti-skid, ipotizzando che l’inversione la pressione idraulica sul ceppo freno della ruota che nel collegamento dei cablaggi potesse aver generato tende a bloccarsi. delle risposte anomale da parte della scatola che La pompa freno destra era probabilmente bloccata controlla la simmetria della frenata e modula di con- impedendo così al pilota di poter esercitare pressione seguenza la pressione ai ceppi freno. sul ceppo freno destro. 22 23
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