N.4 2017 - Rete Pediatrica Toscana
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4 – 2017 n.
n. 4 – 2017
In questo numero
EDITORIALE
2 We People Speciale “Ergonomia in Sanità”
Angela Savelli, Gabriele Frangioni
PRIMO PIANO
3 Ergonomia in Sanità e in Pediatria
Gabriele Frangioni, Marco de Luca, Angela Savelli
6 L’esperienza applicata in Pediatria: la prevenzione degli errori da interruzioni al Meyer
Gabriele Frangioni, Klaus Peter Biermann, Mario Di Pede, Barbara Caposciutti, Silvia Prunecchi,
Daniela Ammazzini, Elena Beleffi, Angela Savelli
14 Ergonomia: esperienze toscane e quali prospettive nell’immediato futuro
Riccardo Tartaglia, Giulia Dagliana, Sara Albolino
Direttore Responsabile
Roberta Rezoalli
ATTUALITÀ Comitato Editoriale
Rino Agostiniani
17 Humpty Dumpty Falls Scale: un’esperienza di applicazione delle pratiche di sicurezza
Francesca Bellini
dei pazienti in Pediatria Roberto Bernardini
Sara Albolino , Monica Bianchi , Klaus Peter Biermann, Daniele Ciofi, Giulia Dagliana, Filippo Festini, Maurizio de Martino
Gabriele Frangioni, Francesco Ranzani, Angela Savelli Salvatore De Masi (coordinatore)
Raffaele Domenici
Gianpaolo Donzelli
Susanna Falorni
IN EVIDENZA Valdo Flori
22 Adrenalina: un farmaco salvavita ancora sottoutilizzato Francesca Maffei
Francesca Menegazzo
Simona Barni, Neri Pucci, Francesca Mori, Mattia Giovannini, Marco de Luca, Elio Novembre
Patrizia Mondini
Massimo Resti
PROFESSIONI SANITARIE In copertina illustrazione di
Arianna Papini
27 La Rete regionale delle Banche del Latte Umano Donato (ReBLUD)
Solidarietà e altruismo alimentano la vita dei bambini più vulnerabili Si ringrazia per le immagini
Claudio Profeti, Fina Fiorella Belli, Letizia Magi, Cristina Martini, Mariarosaria Matera, Sandra Novelli, Giulia Righi e Gabriele Frangioni
Ilaria Merusi, Alessandra Manfredi, Raffaele Domenici, Simona Tognetti, Bruna Giampaoli, Olinda Gasparre,
Fabio Pacini, Nicoletta Avelardi © Copyright
Fondazione dell’Ospedale Pediatrico
Anna Meyer Onlus
Redazione
Roberta Rezoalli
Tel. 055 5662302 - roberta.rezoalli@meyer.it
Edizione
Pacini Editore Srl - Via Gherardesca 1 - 56121 Pisa
Tel. 050 3130 11 - Fax 050 3130300
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Progetto realizzato con la Fondazione Stampa
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dell’Ospedale Pediatrico Meyer
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Registrazione al Tribunale di Pisa
n. 747/2016 R.N.C. - 6/16
Finito di stampare nel mese di Luglio 2018
presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore Srl,
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EDITORIALE
We People Speciale
“Ergonomia in Sanità”
Angela Savelli, Gabriele Frangioni
Rischio Clinico, AOU Meyer
Q
uesto numero speciale di We people, dedicato come un “diritto alla salute perseguito nell’interesse
all’Ergonomia, rivolge l’attenzione su un nuovo dell’individuo” da realizzare “mediante tutte le attività
approccio al lavoro che pone la sicurezza e il finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio
benessere della persona (operatore, paziente, familiare) al connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo
centro del processo, rispetto agli ambienti di vita nei quali appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e
opera. organizzative” e di competenza di tutti i professionisti
Le caratteristiche psico-fisiche e sociali delle persone che operano con il Servizio Sanitario Nazionale.
determinano il modo in cui queste si muovono e La Regione Toscana con la Delibera GRT 1330/2017,
interagiscono nei contesti dove vivono. La corretta
in attuazione della Legge 24/2017, indica nell’allegato
progettazione e individuazione di ambienti,
B: “la sicurezza del paziente è basata sulla scienza
strumenti, attrezzature e dispositivi è importante per il
dell’Ergonomia e del fattore umano, che è
miglioramento del benessere e delle prestazioni umane,
transdisciplinare e richiede l’intervento di professionisti
della qualità dei sistemi e della gestione del rischio.
L’Ergonomia diventa strumento del Risk Management diversi per rispondere alla complessità delle sfide poste
e ne afferma l’approccio sistemico e multidisciplinare. dai servizi sanitari, centrate sulle interazioni tra i fattori
L’operatore non è più elemento di un processo umani, tecnologici e organizzativi in una prospettiva
lineare, ma componente di un sistema che si relaziona sistemica ...”.
costantemente con gli altri, dove il risultato è superiore Il “Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro”
alla somma dei singoli fattori. La presenza di un team (D.lgs 81/2008) riporta in più articoli l’importanza
multidisciplinare, composto da professionisti appartenenti dell’Ergonomia nella sicurezza degli ambienti di lavoro.
a discipline anche distanti tra loro (medicina, Elementi questi che affermano la crescente importanza
infermieristica, psicologia, architettura, ingegneria, che la normativa conferisce all’Ergonomia e al Risk
economia, comunicazione ...) che uniscono e intrecciano Management.
le loro competenze, permette di gestire la crescente Tale prefazione, necessaria per la novità dell’argomento
complessità sanitaria nella sua specificità pediatrica. trattato, introduce questo numero speciale che mostrerà
A livello internazionale le organizzazioni ad alta il Risk Management in Pediatria, attraverso l’integrazione
complessità e ad alta affidabilità, tra cui quelle sanitarie, delle componenti del Rischio Clinico, dell’Ergonomia e
richiedono appropriati sistemi di Risk Management fattori umani e della Simulazione pediatrica.
che valutino i fattori umani e mettano in atto sistemi La prevenzione degli errori da interruzioni, i cartoon
di prevenzione degli errori e di sicurezza delle cure.
pediatrici (recentemente adottati dalla World Health
Campi che verranno affrontati anche nel Congresso
Organization), l’Ergonomia in Sanità e le prospettive
dell’International Ergonomics Association, che si
future, la prima validazione in italiano di una scheda
svolgerà a Firenze dal 26 al 30 agosto 2018, dove i
per le cadute nel paziente pediatrico, la gestione
maggiori esperti di Ergonomia di tutti i settori lavorativi
si confronteranno sui molteplici aspetti e campi di questa dell’adrenalina in emergenza ottimizzata grazie alle
disciplina, dimostrandone il crescente interesse a livello simulazioni in situ nei reparti: questi sono alcuni degli
internazionale. argomenti che legano la sicurezza del paziente e quella
L’errore in sanità è un elemento a forte impatto dell’operatore, che vogliamo raccontare per esprimere
emotivo, sociale ed economico che richiede sempre una nuova attenzione e sensibilità verso tutto il
più attenzione ai fini della sicurezza del paziente. La personale, che dalla prima linea al management opera
legge n. 24 dell’8 marzo 2017 “Legge Gelli”, esplica la per sicurezza e qualità della cure, e verso i bambini e i
Sicurezza delle cure in sanità (art. 1-3), enunciandola familiari che si trovano in difficoltà fisica ed emotiva.
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PRIMO PIANO
Ergonomia in Sanità e in Pediatria
ERGONOMIA al fine di ottimizzare il benessere dell’uomo e delle
Quando parliamo di Ergonomia il pensiero comune performance complessive del sistema” 1.
va spesso alla sedia, al coltello da cucina o alla scrivania L’ergonomo applica le conoscenze, i metodi e gli
dell’ufficio, centrando l’attenzione sulla sola componente strumenti derivanti da discipline diverse (area: biomedica,
fisica e antropometrica. Un prodotto o un servizio per psicosociale, politecnica) analizzando e valutando
definirsi ergonomico deve però considerare tutte le i processi e i sistemi per migliorare l’interazione tra
componenti inerenti i fattori umani: fisiche, cognitive e prodotti, servizi, ambienti e le esigenze umane di
organizzative. natura psico-fisica e sociale. Non un tuttologo ma un
Il termine “ergonomia” deriva dal greco érgon (lavoro) professionista che, rispetto alla sua competenza, opera
e ńomos (legge), usato per definire la scienza del lavoro e attraverso un approccio sistemico e multidisciplinare.
formalizzato alla fine degli anni ’40 del ’900 per spiegare
l’errore umano, la sicurezza e l’efficienza dei lavoratori è Il contesto multifattoriale porta ad affrontare la
disciplina attraverso tre aree di specializzazione:
oggi impiegato nella sua accezione più ampia.
1. Ergonomia fisica: si occupa dell’interazione dal
L’International Ergonomics Association (IEA) definisce
punto di vista fisico tra la persona e gli strumenti
l’Ergonomia (o fattori umani) come la “disciplina scientifica
utilizzati negli ambienti di vita e di lavoro 2 rispetto
che si occupa di comprendere le interazioni tra gli esseri
ai fattori anatomici, antropometrici, fisiologici e
umani e gli altri elementi del sistema, e la professione che
biomeccanici dell’uomo 1; include lo studio delle
applica teorie, principi, dati e metodi di progettazione
posture di lavoro, la movimentazione dei materiali,
i movimenti ripetitivi, i disagi muscolo-scheletrici
Gabriele Frangioni1, Marco de Luca2, Angela Savelli1
correlati alle attività, il layout dei luoghi di lavoro, la
1
Rischio Clinico, AOU Meyer;
2
Simulazione Pediatrica, AOU Meyer salute e la sicurezza 1.
gabriele.frangioni@meyer.it In Sanità parliamo di Ergonomia fisica quando
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consideriamo le postazioni, le attrezzature e i dispositivi affinché non si generino errori latenti che,
in funzione della tipologia di attività svolta, che può ove presenti, possono risultare di complessa
essere statica (posture fisse e prolungate) o dinamica eliminazione.
(movimentazione manuale dei carichi). Il radiologo o il
medico che refertano per ore gli esami, l’impiegato che ERGONOMIA E RISCHIO CLINICO
resta seduto molto tempo in ufficio, possono assumere L’Ergonomia in sanità si affianca al Rischio Clinico e
posture incongrue con il rischio di disturbi al rachide ne diventa strumento di supporto nella Sicurezza del
o agli arti. L’infermiere che sposta manualmente un Paziente e dell’operatore. Si definisce Rischio Clinico,
paziente, mensole o pensili posti ad altezze eccessive, la possibilità che un paziente subisca un danno o
postazioni non adattabili, possono generare rischi disagio involontario, imputabile alle cure sanitarie, che
connessi alla movimentazione manuale dei carichi e ai causa un prolungamento del periodo di degenza, un
movimenti ripetuti degli arti superiori del corpo. peggioramento delle condizioni di salute o la morte 3.
2. Ergonomia cognitiva: sposta l’attenzione La Gestione del Rischio Clinico attraverso appositi
sull’interazione di tipo cognitivo, cioè su come le strumenti di identificazione e misurazione, valutazione
persone percepiscono e interpretano le informazioni e analisi, anticipazione e controllo, agisce in termini di
fornite da uno strumento in un determinato contesto, prevenzione e anticipazione del rischio, individuando le
e su come queste vengono elaborate dalla nostra possibili barriere di sicurezza nei processi sanitari.
mente nella presa di decisioni e azioni; include il
lavoro mentale, i processi decisionali, le prestazioni, Errore
l’interazione uomo-computer, l’affidabilità umana e lo L’errore umano è spesso riconosciuto come la causa
stress da lavoro 1. principale degli infortuni all’interno dei luoghi di lavoro,
La progressiva riduzione dei lavori manuali, associato a una responsabilità individuale dell’operatore
compensata dall’aumento di prodotti e servizi in prima linea e soltanto dopo eventi tragici, che arrivano
tecnologici (dispositivi, display, interfacce ...), produce all’opinione pubblica e ad azioni legali, vengono valutate
sulle persone un aumento del carico cognitivo, anche le condizioni che hanno favorito l’evento avverso 2.
richiedendo strumenti che siano usabili e sicuri. James Reason afferma che “i meccanismi alla base degli
L’uso di software obsoleto o di non semplice né errori sono gli stessi che regolano i comportamenti corretti
intuitivo utilizzo rispetto alle attività per cui è stato delle persone” 4. L’errore non è quindi espressione di una
realizzato (non usabile), può portare a un suo scarso negligenza ma è connaturato ai processi cognitivi che
impiego o essere fonte di stress e insoddisfazione solitamente danno dei buoni risultati.
quando utilizzato. “Gli operatori non sono tanto i principali responsabili
Il controllo della temperatura e dell’umidità, la di un incidente, quanto gli eredi dei difetti del sistema
quantità di luce naturale o artificiale, la ventilazione che sono stati generati da un progetto carente, da
naturale o forzata, i colori e i materiali degli arredi e un’installazione sbagliata, da assistenze difettose e da
delle stanze, sono alcuni degli elementi ambientali errate decisioni manageriali” 4.
essenziali, nella ricerca del benessere e la gestione Lo studio dell’Ergonomia e dei fattori umani diventa
delle prestazioni cognitive delle persone. perciò primario nel riconoscere e intervenire sui processi
3. Ergonomia organizzativa: si occupa delle interazioni fisici, cognitivi e organizzativi che coinvolgono le
fra le persone e le altre componenti che costituiscono persone che in quanto fallibili, necessitano di appropriati
l’organizzazione in cui queste operano 2, includendo strumenti per la prevenzione e gestione in sicurezza delle
i fattori relativi a tempi, metodi e ritmi delle loro azioni.
attività, al “work design”, al clima relazionale e alla
comunicazione 1. Le principali componenti del sistema Errore in pediatria
sono identificabili nell’organizzazione adottata per In pediatria l’errore di terapia è un problema rilevante,
svolgere le attività, le tecnologie impiegate a supporto numerosi studi dimostrano che i pazienti pediatrici sono
e l’ambiente fisico ma anche sociale, istituzionale esposti tre volte di più degli adulti (rapporto 1/3) a errori
e politico, nel quale si agisce. Al centro di questo terapeutici potenzialmente dannosi 5. La frequenza stimata
sistema ci sono le persone 2. è di 2,3 errori e di 10 “quasi errori” (errori evitati all’ultimo
Le procedure aziendali, l’organizzazione dei team momento, “near misses”) ogni 100 bambini ricoverati 6.
e dei servizi, la logistica e gestione di forniture e Lo sviluppo del paziente pediatrico è soggetto a
manutenzioni, sono elementi organizzativi che un’elevata vulnerabilità agli eventi avversi che dipendono
richiedono opportuni processi di pianificazione, dal grado evolutivo raggiunto (neonato, bambino
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o adolescente), dalla variazione del peso e maturità diversi (Medicina, Infermieristica, Psicologia, Ingegneria
fisiologica, dalla limitata capacità delle cure, dall’alto Biomedica, Comunicazione, Architettura ...) e coordinato
livello di dipendenza, dalla relativa rarità delle malattie da un ergonomo. L’ERGOMeyer Team, utilizza gli
pediatriche. Tali elementi determinano un dosaggio strumenti e i metodi di analisi e d’intervento ergonomico,
dei farmaci in base al peso (errori nei calcoli e nelle attraverso un approccio sistemico che pone la persona al
formulazioni), la ricostruzione da preparati in polvere centro del processo.
o liquidi per terapie endovenose e orali (errori di Interviene attraverso i servizi:
diluizione) e la difficoltà di comunicazione con il paziente • ERGOSIMMeyer: Ergonomia e Simulazione per
(mancando così l’ultima barriera) 6. la corretta progettazione, implementazione,
I bambini non sono dei piccoli adulti quando riorganizzazione e sistemazione degli spazi;
assumono i farmaci. Le modalità di assunzione, • ERGOMeyer on Demand: supporto a operatori e servizi
l’assorbimento, il metabolismo e l’escrezione dei farmaci ove vi sia la necessità di una valutazione e/o intervento
nel bambino sono diversi da quelli dell’adulto. Questi ergonomico relativamente a: ambienti, attrezzature,
fattori non sono costanti ma variano con l’età 7. La postazioni, dispositivi, documenti, procedure,
maggior parte dei farmaci non è registrata per i bambini. istruzioni operative, modulistica, schede, stress lavoro-
L’attenzione al paziente pediatrico richiede un livello correlato ...;
ulteriore di attenzione, attraverso l’individuazione di • ERGOMeyer Safe: attivabile dal Clinical Risk Manager
strumenti, attrezzature e dispositivi appropriati alla (CRM) in maniera reattiva, a seguito di eventi con
variabilità antropometrica e fisiologica. danno al paziente e/o eventi sentinella per l’analisi
delle cause che hanno portato all’evento; in modalità
ERGONOMIA E SIMULAZIONE proattiva per l’analisi e intervento delle criticità
La simulazione pediatrica è uno strumento operativo individuate nel sistema.
per lavorare sulle criticità, migliorare la sicurezza, affinare
il lavoro di squadra. Il programma dell’AOU Meyer, in Nucleo delle attività sono i reparti e i servizi, operando
particolare, ricorre alla simulazione in situ, ovvero a direttamente dove si svolgono i processi, a fianco di
scenari di simulazione svolti negli stessi ambienti destinati operatori e pazienti.
alla reale assistenza. Il bambino è sostituito da un All’attività in situ si affiancherà quella di laboratorio,
sofisticato manichino interattivo in grado di riprodurre ricerca e formazione, presso la “Bottega di Ergonomia”
con elevata fedeltà le reazioni fisiologiche e vitali che il che sarà situata nel Meyer Health Campus.
team di medici e infermieri dovrà affrontare nella realtà, ERGOMeyer vuole essere un punto di incontro e
riproducendo situazioni cliniche di routine, eventi più sinergia tra il Rischio Clinico, la Simulazione, le Università
rari ed emergenze. L’errore, che in questo contesto può e le Aziende Sanitarie, per la sicurezza degli operatori e
essere commesso senza correre rischi, diventa così fonte dei nostri piccoli pazienti.
di apprendimento 8.
L’Ergonomia affianca la simulazione nella ridefinizione BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
degli spazi d’intervento, nella valutazione di attrezzature, 1
https://www.iea.cc/whats/index.html.
dispositivi e postazioni e nell’ottimizzazione del lavoro 2
Albolino S, Bellandi T. L’ergonomia e il fattore umano in sanità.
dei team. Nelle fasi progettuali, sviluppo, individuazione In: Panà A, Amato S, a cura di. Il rischio clinico: metodologie e
e sistemazione di nuovi ambienti, consente di agire strumenti. Roma: Esseditrice 2007, pp. 43-60.
preventivamente sui fattori critici del progetto affinché 3
Dipartimento della Qualità, Direzione Generale della
questi non diventino latenti nel sistema. Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza
e dei Principi Etici di Sistema, Ufficio III. Sicurezza dei pazienti
ERGOMEYER e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli
operatori sanitari. Roma: Ministero della Salute, pp. 12.
Dalla sinergia tra Rischio Clinico e Simulazione 4
Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press 1990.
Pediatrica nasce nel maggio 2018 “ERGOMeyer” 5
Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and
uno strumento a supporto del Risk Management
adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001;285:2114-20.
per la sicurezza e il benessere di operatori e pazienti, 6
Kozer E, Scolnik D, Keays T, et al. Large errors in the dosing of
il miglioramento delle performance del sistema e il medications for children. N Engl J Med 2002;346:1175-6.
raggiungimento degli standard internazionali di sicurezza 7
Rapporto congiunto Unicef-OMS. Essential medicines for children -
e qualità delle cure. Agosto 2006.
Elemento centrale è il gruppo multidisciplinare, 8
www.meyer.it/index.php/didattica-e-formazione/simulazione-
composto da professionisti provenienti da settori pediatrica (al 03/05/2018).
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PRIMO PIANO
L’esperienza applicata in Pediatria:
la prevenzione degli errori
da interruzioni al Meyer
LE INTERRUZIONI loro turno di lavoro. Ma cosa sono le interruzioni e quali
Campanelli di chiamata, telefonate, allarmi dispositivi, sono i metodi di prevenzione? Le interruzioni sono tutte
richieste e comunicazioni da familiari, pazienti e colleghi, negative?
saluti, sono solo alcune delle tipologie d’interruzioni Lo studio delle interruzioni nasce nelle organizzazioni
che possono interessare gli operatori sanitari durante il ad alta complessità: Aeronautica, Centrali Chimiche e
Nucleari, Piattaforme Petrolifere, Trasporti terrestri e
marittimi.
Gabriele Frangioni1, Klaus Peter Biermann1, Mario Di Pede2,
Le interruzioni possono generare fallimenti cognitivi
Barbara Caposciutti2, Silvia Prunecchi2, Daniela Ammazzini3, con conseguenti cali di attenzione, di memoria o
Elena Beleffi4, Angela Savelli1 percezione. L’aumento del carico cognitivo può
1
Rischio Clinico, AOU Meyer; 2 Area Professioni Sanitarie, AOU accrescere lo stress e l’ansia, riducendo i processi
Meyer; 3 Direzione Infermieristica, AUSL Toscana Centro; 4 Centro
Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, Regione Toscana decisionali nelle performance e generare errori.
gabriele.frangioni@meyer.it In Sanità, lo studio delle interruzioni è recente e
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interessa tutte le realtà ospedaliere, indipendentemente direttamente o indirettamente dai processi analizzati, con
dalla tipologia di prestazione. un approccio sistemico e multidisciplinare.
Le interruzioni si collocano su tre livelli progressivi in Fondamentale è stato il coinvolgimento di un gruppo
termini di carico mentale: multidisciplinare composto da medici, infermieri, tecnici,
1. interruzione: quando il compito primario (ciò che sto ecc., che si è ampliato con lo sviluppo del progetto.
facendo) è interrotto o sospeso per eseguire quello Il processo di sviluppo può essere ricondotto a
secondario (il motivo per cui si viene interrotti); una serie di strumenti chiave per la corretta analisi e
2. multitasking: quando il compito primario e il compito implementazione del progetto:
secondario vengono eseguiti contemporaneamente; 1. la mappatura del processo farmacologico;
3. mediazione: è il più alto livello decisionale, dove 2. i sistemi di segnalazione;
l’operatore sceglie quale priorità dare al nuovo 3. il gruppo di lavoro e la formazione;
compito richiesto, interrompendo ciò che sta 4. la comunicazione.
eseguendo e mettendo un segnale che gli consenta
di riprenderlo successivamente, o completando il LA MAPPATURA DEL PROCESSO
compito principale prima di passare al secondario. FARMACOLOGICO
L’analisi qualitativa, condotta attraverso lo studio
La combinazione di multitasking e interruzioni è una
delle attività di medici e infermieri tramite osservazioni
fonte latente di errore clinico. Ricerche hanno dimostrato e interviste, ha fornito la “mappatura dei processi”.
che le interruzioni degli infermieri aumentano in Sono state determinate le criticità presenti durante
modo significativo il tasso e la gravità degli errori nella l’esecuzione della terapia farmacologica in ogni
somministrazione dei farmaci. unità e individuati gli spazi più appropriati a svolgere
Studi internazionali hanno sperimentato vari sistemi correttamente le fasi di prescrizione, preparazione e
per la prevenzione delle interruzioni, individuando somministrazione del farmaco, in termini di sicurezza
strumenti per l’identificazione di operatori e luoghi: del paziente, del personale sanitario e di tutto il
Pettorine, Aree per la prescrizione e preparazione dei processo terapeutico.
farmaci, Zone libere da interruzioni. Queste hanno L’analisi degli spazi ha permesso di realizzare
determinato: la riduzione degli errori di terapia; per ogni reparto una “Pianta tematica del percorso
una rassicurazione dei pazienti e degli infermieri; farmacologico” rappresentando con colori univoci le aree
il miglioramento della comunicazione tra medici e destinate alle varie fasi (Fig. 1):
infermieri; un aumento della concentrazione degli • fase di prescrizione: giallo;
operatori sanitari durante l’esecuzione dei compiti. • fase di preparazione: rosso;
• fase di somministrazione: celeste, violetto.
LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI
DA INTERRUZIONI AL MEYER Alle fasi principali del processo si sono poi aggiunte
Lo studio delle interruzioni nell’Ospedale pediatrico tre tipologie di aree a destinazione mista o speciale
Meyer nasce nel Giugno 2013 come progetto di evidenziate in:
una tesi del “Master in Ergonomia” (Università • fasi di prescrizione e somministrazione: verde;
degli Studi di Firenze, a.a. 2012-2013), e si sviluppa • aree riunioni: crema-grigio;
progressivamente in quasi tutti i reparti di Degenza, • aree specialistiche: fucsia.
Day Hospital (DH), Alta intensità di cure, Ambulatori
specialistici; l’implementazione proseguirà nei prossimi La scelta di colori diversi è data dalla necessità
anni, nell’integrazione delle unità non coinvolte e in un di rendere chiari e riconoscibili in un unico quadro
processo di miglioramento continuo. visivo, tutti gli ambienti in cui si svolge un processo
Il lavoro integra la delibera 730/2013 della Regione complesso, rendendoli comprensibili e coerenti a
Toscana che, a seguito di alcuni eventi avversi occorsi operatori e utenti.
durante il processo trasfusionale, ha richiesto a tutte le L’evidenziazione delle varie fasi e le analisi effettuate,
aziende sanitarie di identificare sistemi di prevenzione ha permesso di individuare all’interno dei reparti le zone
degli errori da interruzioni, dedicati a operatori e luoghi e che, in relazione al compito svolto e alle criticità in atto,
un’opportuna comunicazione. possono essere temporaneamente libere da interruzioni.
In tutte le fasi di analisi e sviluppo sono stati Le zone individuate come “libere da interruzioni” sono
utilizzati metodi e strumenti d’intervento ergonomico, state indicate sulle piante tematiche con un simbolo
coinvolgendo operatori sanitari e non, interessati riportante le lettere (NI).
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Figura 1. Pianta tematica percorso farmacologico.
SISTEMI DI SEGNALAZIONE Le osservazioni sono state condotte tramite lo
La prevenzione degli errori da interruzioni richiede “Shadowing Metod” nella modalità “Observer Observed”,
l’individuazione di appositi strumenti che segnalino a ovvero tramite una persona esterna che osserva le attività
colleghi, familiari e pazienti lo svolgimento di un’attività e il personale consapevole della sua presenza.
critica. Questi si possono suddividere in due aree di Le osservazioni per la valutazione delle pettorine, sono
riferimento: operatori e spazi. state affiancate da questionari per la valutazione della
loro efficacia in termini di prevenzione delle interruzioni,
Sistemi di segnalazione degli operatori riguardo a: presenza, fonti e frequenza delle interruzioni;
L’operatore che sta eseguendo un’attività critica percezione delle pettorine in termini di protezione e
richiede strumenti che ne segnalino il compito e lo comfort.
mettano in sicurezza da fattori disturbanti interni e/o L’introduzione delle pettorine è stata seguita da
esterni. una riorganizzazione delle attività degli infermieri,
I dati raccolti hanno consentito la definizione di un identificando un infermiere detto “di processo” non
gruppo di elementi deputati all’identificazione degli coinvolto nella terapia ma incaricato di rispondere a
operatori. Questi hanno permesso di valutare e adottare chiamate, telefonate e richieste da parte di operatori e
le pettorine come strumento di segnalazione più familiari, svolgendo così una funzione di filtro. Questa
adeguato in termini di visibilità, indossabilità, pulizia, figura si è rivelata strategica nella prevenzione delle
gestione e costi. interruzioni e nel miglioramento dell’attività assistenziale
Al fine di aumentarne l’efficacia, sono state introdotte e organizzativa.
pettorine di colore diverso a seconda del processo
interessato: Sistemi di segnalazione degli spazi
• gialle: terapia farmacologica; Gli ambienti e l’organizzazione possono diventare
• rosse: trasfusioni. importanti fattori contribuenti o mitiganti nella
Sulle pettorine gialle è stampata, sul fronte e sul generazione, gestione e controllo delle interruzioni.
retro, una scritta blu riportante “Terapia in corso non Questo richiede la definizione di un’apposita segnaletica
interrompetemi”, su quelle rosse in bianco “Trasfusione che rafforzi il messaggio già espresso dagli operatori e
in corso non interrompetemi”. dagli strumenti di informazione.
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I Cartoon per In/Formare le famiglie e i bambini
alla sicurezza delle cure
Le famiglie che entrano in contatto con l’ospedale
pediatrico e con le cure al bambino spesso non sono
consapevoli delle criticità che sono connesse all’assistenza
sanitaria. La promozione della sicurezza del paziente richiede
programmi di informazione e di educazione in cui il bambino
e la sua famiglia siano messi al centro e che abbiano
come obiettivo, l’apprendimento dei fattori di rischio e
dei comportamenti che servono a contribuire a una cura
appropriata.
Chiedere spiegazioni se ci sono dubbi o preoccupazioni,
far conoscere le proprie abitudini, controllare i dati della
propria salute e prendere nota delle indicazioni dei sanitari,
conoscere le terapie da seguire sono alcuni dei principali
passi che il paziente può compiere per contribuire a ricevere
e gestire in modo più sicuro le cure e la propria salute.
Ricorda e domanda, Mani pulite, Attento che cadi,
Occhio alla terapia (Fig. 2), sono i titoli dei Cartoon per la
sicurezza del paziente pediatrico della serie “Sicuro. Con te
siamo una squadra”; ideati e prodotti dal “Rischio Clinico e
dall’Ufficio Comunicazione del Meyer” insieme al “Centro
Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana”, e con la
collaborazione del “GART” (cittadini formati ai temi della
qualità e sicurezza delle cure).
I messaggi contenuti nei Cartoon sono semplici e
rappresentati con una grafica piacevole e divertente,
così da trasferire efficacemente e con immediatezza i
comportamenti che possono avere un impatto positivo
nella prevenzione dei principali rischi: cadute, infezioni
(igiene delle mani), errori di terapia (preparazione e
somministrazione dei farmaci), accettazione in ospedale e
Figura 3. Segnalibro Cartoon.
passaggio di consegne per il rientro a casa (collegamento
con il domicilio e il territorio) 5. clinica (Speak-up), valore aggiunto utile a fare scelte
I prodotti multimediali hanno come filo conduttore consapevoli e condivise. Sono progettati per rivolgersi allo
l’importanza della partecipazione delle famiglie e dei stesso tempo sia ai bambini che ai loro familiari.
bambini al processo di cura tramite il racconto della storia La fascia di età presa a riferimento per la costruzione di
messaggi adeguati è quella dai 6 ai 10 anni, pensando ai
differenti livelli di comprensione del bambino o dei genitori/
familiari).
I Cartoon, disponibili da ottobre 2017, sono fruibili
nei reparti e su internet (www.meyer.it/Cura-e-Assitenza/
Attivita-Sanitarie/Gestione Rischio Clinico), visionabili su
Smartphone tramite QR code riportato su un segnalibro
(Fig. 3) consegnato all’ammissione del bambino. È in fase di
definizione ed elaborazione un sistema per la loro proiezione
periodica sugli schermi presenti nei punti di accoglienza
dell’ospedale e su quelli delle camere di degenza.
L’efficacia dei Cartoon è stata riconosciuta dalla “World
Health Organization” che li ha adottati, fin dalla loro uscita,
per la diffusione in Europa.
Il coinvolgimento attivo dei familiari e dei pazienti
nel processo di cura è di fondamentale importanza per
aumentare la sicurezza e la qualità delle cure. L’utilizzo di
Cartoon appropriati per la realtà pediatrica può facilitare
questo compito, attraverso l’educazione attiva e una
semplice e chiara comunicazione degli strumenti di
Figura 2. Frame Cartoon “Occhio alla terapia”. prevenzione del rischio.
We people | 4 - 2017 9L’implementazione nelle varie unità ha visto COMUNICAZIONE
l’individuazione di vari sistemi di segnalazione e La corretta comunicazione degli strumenti è necessaria
riorganizzazione degli spazi, anche con specificità relative per la loro accettazione da parte di operatori, pazienti
alle attività svolte: e famiglie che devono essere rispettivamente, formati e
• cartelli fissi o scorrevoli; informati per favorire la corretta implementazione delle
• segnali a pavimento; pratiche di sicurezza del paziente.
• informative nei reparti; È necessario che gli utenti siano informati
• gestione degli accessi alla degenza oncologica tramite utilizzando specifici strumenti come poster, brochure,
porta con apertura a codice; informative che introducano e focalizzino l’attenzione
• nuova accettazione e chiamata dei pazienti del DH in maniera semplice, chiara e coordinata. Il momento
Oncologico; dell’ammissione è essenziale per una prima
• riorganizzazione dell’unità di preparazione dei farmaci informazione degli utenti, e per ridurre confusione e
antiblastici; future resistenze.
• riorganizzazione delle medicherie della Pediatria
Medica A e B. Informative
Le necessità di comunicare a pazienti e familiari il
IL NO INTERRUPTIONS GROUP E LA FORMAZIONE significato delle pettorine ha richiesto sin dalla fase di
La costituzione di un gruppo multidisciplinare è sperimentazione, la redazione e affissione nelle camere
basilare per un’opportuna analisi, sviluppo e gestione dei di degenza di schede informative a loro dedicate,
sistemi complessi e nella diffusione uniforme e condivisa indicanti: il significato delle pettorine, il comportamento
delle informazioni e dei miglioramenti. da tenere e a chi rivolgersi in caso di necessità. La
presenza di pazienti di diversa nazionalità ne ha reso
No Interruptions Group necessaria la traduzione nelle lingue più usate (italiano,
Il gruppo multidisciplinare denominato “No inglese, spagnolo, francese, cinese, arabo, rumeno
Interruptions Group” (NIG) si è progressivamente e albanese). Tutte queste informazioni sono state
costituito nelle seguenti componenti: razionalizzate e graficizzate in un unico foglio A4 a
• NIG Management: operatori della direzione colori, allo scopo di fornire uno strumento chiaro e
infermieristica e del rischio clinico (direzione sanitaria); comprensibile.
per il coordinamento del progetto, la formazione dei
referenti e la gestione delle criticità trasversali a più
unità; Tabella I. Percentuale di interruzioni.
• NIG Training: un medico e un infermiere per
N. e % su 55
unità coinvolta nella prima e seconda fase Unità Operativa
questionari
d’implementazione; nuovi gruppi saranno attivati nelle
successive fasi d’implementazione. Pediatria Medica A n %
interr.
Testing (Nov 2014) 31 56%
Formazione
Follow-up (Giu 2015) 36 65%
La formazione si è svolta attraverso la metodologia
“On the Job” anche detta “a cascata”; il NIG Post intervento (Set 2016) 28 51%
Management ha formato gli operatori del NIG Training Pediatria Medica B
che a loro volta hanno formato gli operatori nei propri
reparti. Baseline (Nov 2014) 52 95%
La scelta di eseguire una formazione puntuale anziché Post intervento (Set 2016) 35 64%
plenaria degli operatori è stata necessaria per portare il
Chirurgia Pediatrica
tema delle interruzioni direttamente nei singoli reparti
che presentano tra loro differenti peculiarità logistiche, Post intervento (Ott 2016) 25 45%
organizzative e culturali anche rilevanti, individuandone Neuroscienze
le specifiche criticità e i punti di forza.
La formazione sul campo ha coinvolto a oggi, circa Post intervento (Nov-Dic 2016) 42 76%
350 operatori. Questo metodo ha permesso di far Urologia
sentire gli operatori parte del progetto e non elementi di
Post intervento (Dic 2016) 30 55%
qualcosa “calato dall’alto”.
10 We people | 4 - 2017Tabella II. Fonti e quantità di interruzioni.
Unità Operativa Fonti di interruzione
Pediatria Medica A Medico Infermiere Operatore Familiari Campanelli Telefono Altri Tot Trend
Testing 31 54 27 90 n.k. 1 6 210
(Nov 2014) (15%) (26%) (13%) (43%) (0%) (0%) (3%) (100%)
Follow-up 57 71 35 80 101 60 2 406
(Giu 2015) (14%) (17%) (9%) (20%) (25%) (15%) (0%) (100%)
Post Intervento 13 41 33 48 68 17 0 239 - 41%
(Set 2016) (13%) (17%) (14%) (20%) (28%) (7%) (0%) (100%)
Pediatria Medica B
Baseline 66 72 62 187 10 12 4 413
(Nov 2014) (16%) (17%) (15%) (45%) (2%) (3%) (1%) (100%)
Post-intervento 56 42 11 108 115 22 2 354 -14%
(Sep 2016) (15%) (12%) (3%) (31%) (32%) (6%) (0%) (100%)
Chirurgia Pediatrica
Post-intervento 23 21 6 50 90 25 0 215
(Ott 2016) (11%) (10%) (3%) (23%) (42%) (12%) (0%) (100%)
Neuroscienze
Post-intervento 52 51 57 132 137 23 0 452
(Nov-Dic 2016) (12%) (11%) (13%) (29%) (30%) (5%) (0%) (100%)
Urologia
Post-intervento 8 12 12 76 127 35 0 271
(Dic 2016) (3%) (4%) (5%) (28%) (47%) (13%) (0%) (100%
I dati raccolti nelle sperimentazioni hanno poi valutata una riduzione delle interruzioni del 14% rispetto
consentito una ridefinizione del messaggio, modificando al 2015 e del 5% rispetto al 2014.
la frase “Hai bisogno? Chiama l’infermiere senza Nella Pediatria Medica B (PMB), la rilevazione
pettorina” con “Hai bisogno? Chiama l’operatore senza alla baseline nel 2014, in assenza degli strumenti di
pettorina” perché anche gli Operatori Socio Sanitari segnalazione, ha mostrato che il 95% degli infermieri
(OSS) opportunamente formati, possono prendere è stato interrotto durante la preparazione e/o
in carico la richiesta e riferirla, nel momento giusto, somministrazione dei farmaci. Dopo la formazione e
all’infermiere di riferimento se non di loro competenza. l’introduzione degli strumenti di segnalazione, è stata
valutata nel 2016 una riduzione delle interruzioni del
RISULTATI 31% rispetto al 2014.
Nella Chirurgia Pediatrica, Neuroscienze e Urologia, è
Presenza interruzioni stato osservato che il 45, 76, 55% degli infermieri è stato
Il monitoraggio degli strumenti introdotti ha fornito interrotto durante la preparazione e/o somministrazione
dati rispetto alle fonti e quantità di interruzioni. dei farmaci; la rilevazione è riferita al solo post
Nella Pediatria Medica A (PMA) il follow-up formazione e implementazione degli strumenti.
effettuato nel 2015 ha determinato un incremento delle
interruzioni del 9% rispetto alla fase di testing del 2014, Numero e fonti di interruzione
confermando la necessità di un’adeguata formazione Prendendo come riferimento il numero e le fonti di
degli infermieri prima dell’introduzione dell’intervento. interruzione, in PMA la rilevazione post intervento ha
Dopo la formazione e la successiva revisione e valutato una riduzione del numero di interruzioni rispetto
implementazione degli strumenti di segnalazione è stata al follow-up del 41%.
We people | 4 - 2017 11I dati mostrano che l’intervento è stato omogeneo
rispetto a tutte le fonti d’interruzioni. Nel primo test,
campanelli e telefoni non erano specificati nelle voci
del questionario, discordando con quanto visto nelle
osservazioni. L’inserimento di queste voci nei successivi
questionari ha evidenziato che queste rappresentano una
delle maggiori fonti d’interruzione.
In PMB la rilevazione post intervento ha valutato una
riduzione del 14% del numero di interruzioni rispetto alla
baseline, tuttavia la bassa segnalazione, rispetto a quanto
osservato, di campanelli e telefonate sottostima l’entità
del miglioramento.
In tutti i reparti le maggiori fonti di interruzioni sono
derivate da familiari e campanelli.
Evidenze e obiettivi di miglioramento
Il progetto ha determinato risultati positivi in termini di:
• aumento della compliance rispetto alle pratiche per
la sicurezza del paziente e della cooperazione tra
operatori sanitari e familiari;
• diffusione dei metodi e degli strumenti di analisi e
d’intervento del rischio clinico e dell’Ergonomia e dei
fattori umani;
• miglioramento della comunicazione tra medici e
infermieri;
• incremento delle segnalazioni al rischio clinico;
• richiesta di partecipazione al progetto da parte di altre
strutture (ambulatori, servizi…), non inclusi nelle fasi di
formazione e implementazione
Figura 4. Elementi base per la prevenzione e gestione delle interruzioni.
Obiettivi di miglioramento futuri:
• incrementare la partecipazione dei chirurghi e dei
medici specializzandi; una barriera alla comunicazione, garantendo sempre
• necessità di interventi specifici per la realizzazione l’assistenza al paziente da parte del personale
delle azioni di miglioramento con tempi e risorse sanitario;
differenti per le varie unità; • le interruzioni in sanità sono di difficile eliminazione
ma si possono ridurre a un livello accettabile; non
MAIN POINT, ELEMENTI BASE PER LA dobbiamo realizzare delle aree isolate come le cabine
PREVENZIONE DEGLI ERRORI DA INTERRUZIONI di pilotaggio degli aerei, ma strutturare e organizzare
La prevenzione degli errori da interruzioni richiede sistemi che rispondano alle interruzioni;
una valutazione sistemica e multidisciplinare dei contesti • le interruzioni si prevengono intervenendo su tre
ambientali dove si svolgono le attività lavorative, livelli progressivi in termini di tempi di realizzazione e
attraverso il coinvolgimento e il confronto attivo degli risorse:
operatori in tutte le fasi di analisi e sviluppo. 1. Livello Comportamentale: agendo, prima di tutto, sui
Gli studi effettuati hanno permesso di individuare nostri comportamenti errati;
alcuni elementi che devono essere considerati quando ci 2. Livello Organizzativo: ripensando le nostre attività e
occupiamo di interruzioni (Fig. 4): procedure;
• le interruzioni si prevengono tramite sistemi 3. Livello Strutturale: conoscendo gli obiettivi di
d’identificazione per operatori e luoghi che devono miglioramento, possiamo pianificare le future
essere opportunamente integrabili; implementazioni; è il livello più complesso in termini di
• l’introduzione di elementi identificativi deve tempo e risorse.
rappresentare un deterrente alle interruzioni e non Questi principi possono essere facilmente trasferiti e
12 We people | 4 - 2017adattati in tutte le strutture sanitarie, indipendentemente del lavoro e aumentare o diminuire il carico mnemonico
dall’età dei pazienti e dall’intensità di cura gestita. dell’operatore.
Capire quali sono le interruzioni positive e negative,
CONCLUSIONI E RIFLESSIONI saper gestire le interazioni, individuare gli opportuni
Cosa sono le interruzioni? Il concetto può essere
strumenti di segnalazione, formare gli operatori e
spiegato facendo un confronto con le interazioni.
informare pazienti e famiglie sono gli elementi da
La parola interruzione deriva dal latino interrùmpere,
“Rompere nel mezzo”, la parola interazione da inter- determinare e implementare ai fini della “Prevenzione
àgere, “Agire nel mezzo”. Si viene quindi ad agire su degli errori da interruzioni”.
un’azione, ove un evento esterno può produrne una L’obiettivo finale è quello di gestire le interruzioni,
dinamicità, una contemporaneità, una sospensione o un non annullarle, ma ridurle al livello minimo ammissibile
blocco del compito svolto. durante le varie attività critiche, in relazione alle risorse e
Le interazioni rappresentano una costante negli agli ambienti presenti.
esseri viventi e si verificano tutte le volte che un corpo
si relaziona con l’ambiente esterno (il semplice atto di
Prevenire le interruzioni:
respirare è un’interazione con l’esterno), a partire dalla
sostenere gli operatori,
singola cellula che per mantenere le proprie funzioni vitali
ha necessità di scambiare sostanze con l’esterno e con coinvolgere le famiglie nella sicurezza del paziente,
l’organismo. dare la giusta cura al bambino!
L’ambiente costruito e i prodotti possono favorire
o limitare l’interazione tra le persone; gli Open
Space facilitano gli scambi tra le persone, ma errati o BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
incontrollati comportamenti possono dar luogo a ritardi Bailey B. On the need for attention-aware systems: measuring effects
nelle attività. of interruption on task performance, error rate and affective state.
La comunicazione, in tutte le sue forme (verbale, Computers in Human Behavior 2006;22:685-708.
para verbale, non verbale), tra due o più individui è il Eyrolle H, Cellier JM. The effects of interruptions in work activity: field
principale elemento di interazione tra le persone, le and laboratory results. Applied Ergonomics 2000;31:537-43.
interruzioni possono però disturbare il corretto passaggio Frangioni G, Biermann KP, Savelli A. Prevention of Interruptions and
del messaggio. Safety in Drug Administration. 2018 Quality and Safety in Children’s
L’evoluzione dei sistemi digitali favorisce sempre di Health Conference. www.childrenshospitals.org/-/media/Files/CHA/
più le interazioni tra le persone, attraverso strumenti Main/Events/2018/Quality_2018/Presentations/Prevention_of_
e dispositivi che possono aumentare il carico cognitivo Interruptions_and_Safety_in_Drug_Administration_presentation_
individuale, cambiando le modalità comunicative e upd.pdf (consultato in data 27-04-2018).
introducendo nuovi elementi di interruzione e i rischi Frangioni G, Savelli A, Biermann KP, et al. Prevenire le interruzioni
connessi.
per assicurare la terapia farmacologica. Rivista Italiana di
L’utilizzo di sistemi tecnologici sempre più
Ergonomia 2016;(Special Issue 1):111-6.
complessi, introduce nuovi elementi di interazione e
Frangioni G, Savelli A, Papini E, et al. In/Formare le famiglie e i
interruzione che devono essere valutati in tutte le fasi
bambini sulla sicurezza delle cure con i Cartoon. Meyer informa
di sviluppo dei prodotti e servizi, dalla progettazione
2017;10/2017:3.
all’implementazione.
Parker J, Coiera E. Improving clinical communication: a view from
Interazioni e interruzioni coesistono in tutti gli
psychology. J Am Med Inform Assoc 2000;7:453-61.
ambienti dove si hanno le attività umane. Queste
devono essere opportunamente gestite affinché Tartaglia R, Bellandi T, Albolino S, et al. Il cartoon “Sicuro. Con te
vengano favorite le azioni corrette e impedite quelle siamo una squadra”. Formare le famiglie e i bambini alla sicurezza
sbagliate, introducendo sistemi che attraverso i metodi delle cure. In: Relazione attività 2016. Centro Gestione Rischio
e gli strumenti di analisi e intervento ergonomico Clinico e Sicurezza del Paziente Regione Toscana 2016, pp. 51-2.
pongano la persona, con le sue limitazioni e bisogni, al Westbrook JI, Coiera E, Dunsmuir WTM, et. al. The impact of
centro della progettazione e dello sviluppo di prodotti interruptions on clinical task completion. Qual Saf Health Care
e servizi. February 2010;19:284-89.
Le interruzioni determinano così una rottura Westbrook JI, Woods A, Rob MI, et al. Association of interruptions with
dell’azione, una prioritizzazione del compito in atto, un increased risk and severity of medication administration errors. Arch
momento di riflessione che può interrompere la routine Intern Med 2010;170:683-90.
We people | 4 - 2017 13PRIMO PIANO
Ergonomia: esperienze toscane e quali
prospettive nell’immediato futuro
S
ebbene l’analisi ergonomica sia stata ampiamente in sanità contrasta con l’attenzione e interesse al
utilizzata in ambito industriale, lo è stata molto problema che hanno avuto invece altre organizzazioni ad
poco in sanità. Solo in epoca recente la ricerca sulla alta complessità, come ad esempio: l’aviazione, le centrali
fatica e stress, sui turni di lavoro, sugli errori cognitivi, elettriche, le piattaforme petrolifere ecc. (Wears, 2002).
sull’ergonomia delle apparecchiature nell’ambito Una varietà di atteggiamenti culturali e organizzativi
dell’assistenza sanitaria ha avuto un notevole sviluppo. ha determinato questo limitato interesse per il
Con la costituzione del Centro Regionale per la miglioramento delle procedure di lavoro in rapporto ai
gestione del Rischio Clinico e la Sicurezza del Paziente limiti cognitivi e fisici degli operatori sanitari.
nel 2003, la Regione Toscana ha promosso, forse tra le I medici sono stati formati al raggiungimento del
prime a livello nazionale, l’approccio centrato sul fattore risultato, la guarigione del paziente, senza considerare
umano e una comunicazione aperta fra i professionisti i possibili limiti intellettivi, di forza fisica, di capacità
sugli errori al fine di poter migliorare qualità e sicurezza cognitiva e di attenzione che il loro lavora inevitabilmente
delle cure. Avere un Centro che promuove la costruzione può mettere in evidenza. Il fallimento è sempre vissuto
di una rete di professionisti in prima linea che consenta come personale non tenendo conto di quanto invece
l’approfondimento e la discussione degli eventi critici l’organizzazione, la tecnologia ma anche il tipo di
rappresenta oggi un requisito fondamentale per i sistemi formazione ricevuta possano influire.
sanitari regionali, sancito dalla legge nazionale 24/2018. In generale, nei nostri sistemi non sono presenti
La scarsa sensibilità all’ergonomia e al fattore umano competenze in grado di affrontare questi problemi, solo
di recente nel nostro Paese è stata proposta la presenza
di ergonomi ed esperti in fattori umani nei nostri
Riccardo Tartaglia, Giulia Dagliana, Sara Albolino
Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente,
ospedali. La medicina del lavoro non ha mai manifestato
Regione Toscana un interesse sulla materia se non limitatamente alle
rischio.clinico@regione.toscana.it problematiche muscolo-scheletriche correlate alla
14 We people | 4 - 2017movimentazione dei pazienti o allo stress occupazionale “resilience” in ambito medico, ovvero la capacità di un
e ad altri rischi. sistema di reagire prontamente a una crisi e ristabilizzare
Prevale purtroppo una visione burocratico- una condizione di sicurezza.
normativa della sicurezza e dell’organizzazione Quando, in questi ultimi anni, chi aveva un’esperienza
delle risorse umane e l’uso di indicatori per valutare in fattori umani ha visitato i nostri ospedali è rimasto
la performance del sistema, ma anche del singolo colpito dalla scarsa attenzione alla sicurezza e la quasi
professionista, hanno messo in secondo piano l’analisi totale assenza di una cultura del fattore umano.
qualitativa e l’osservazione etnografica del modo di Gaba (1994), è stato un altro intensivista, che ha
operare, di lavorare. Quella che viene anche definita cercato di portare nella sua specialità l’esperienza delle
razionalizzazione del lavoro. organizzazioni ad alta affidabilità come l’aeronautica.
In questo ambito forse l’introduzione della Un punto di svolta verso questo cambiamento
metodologia “Lean” ha rappresentato un passo culturale è stato la pubblicazione del rapporto “To err
in avanti anche se si tratta di una tecnica di analisi is human” (Kohn, 1999). Questo documento, ormai
prevalentemente orientate a un miglioramento storico, evidenziò l’elevato tasso di eventi avversi in
economico-produttivo e non centrata sul benessere medicina, stabilendo che le morti per errore medico
dell’operatore. erano negli Stati Uniti al terzo posto dopo quelle per
Un altro limite è stato rappresentato dall’assenza di malattie cardiovascolari e tumori. Tale dato è stato
una visione sistemica dell’organizzazione del lavoro. successivamente confermato da vari studi e ricerche
L’approccio focalizzato sulla singola componente del che hanno calcolato un tasso mediano di eventi avversi
sistema e non su tutti i suoi elementi (hardware, liveware, pari al 9% (Albolino, 2017). Tutta le ricerca sugli errori
software e enviroment) non ha favorito la comprensione in medicina ha avuto dalla pubblicazione di questo
delle interazioni esistenti impedendo, di fatto, soluzioni documento un incremento formidabile.
che tenessero in considerazione la complessità. Ma gli eventi avversi non hanno solo gravi costi umani
Infine la scarsa attitudine alla autocritica dei medici ma anche costi economici. Recentemente OCSE-OECD
(Popper, 1989), la paura di perdere la reputazione, il forte (Slawomirski, 2017) ha pubblicato un documento che
senso dell’autorevolezza o spesso l’autoreferenzialità non evidenzia come il 15% del bilancio di un ospedale sia
hanno sempre favorito l’analisi degli insuccessi e degli rappresentato dal costo economico degli eventi avversi.
incidenti rendendo molto più lento il miglioramento. Basta rapportare questa percentuale al fondo sanitario di
In medicina il periodo che intercorre tra la un servizio sanitario per capire la necessità di intervenire
dimostrazione di efficacia di una buona pratica clinica e su questo problema se vogliamo veramente garantire per
la sua applicazione sul campo è molto lungo, oltre dieci i prossimi anni la sostenibilità del servizio sanitario.
anni, ed è necessario superare numerose resistenze per Un altro contributo sostanziale alla ricerca ergonomica
giungere a un risultato (Gawande, 2013). è stato il rapporto “To err is human” che riprende le
I progressi verso il miglioramento della sicurezza teorie di Reason stabilendo che, se errare è umano,
dei pazienti sono stati lenti nonostante l’impegno, lo è necessario intercettare gli errori prima che causino
sforzo degli operatori sanitari. I problemi di sicurezza del un evento avverso e progettare le procedure cliniche
paziente sono complessi e raramente causati da un solo tenendo conto della possibilità di sbagliare. Le
fattore o componente del sistema. Hanno anche per procedure cliniche per essere a prova di errore devono
questo bisogno di un’analisi multidisciplinare per essere essere progettate sulle caratteristiche delle persone,
studiati, non bastano più le sole competenze mediche dell’organizzazione, dell’ambiente.
o infermieristiche a cogliere tutte le criticità. L’assistenza Il rapporto “To err is human” evidenziò come
sanitaria trarrebbe quindi beneficio dall’ergonomia e sia necessario un approccio di sistema orientato a
dallo studio dei fattori umani per identificare i problemi, comprendere la complessità del sistema e le criticità
dare la priorità a quelli giusti e sviluppare soluzioni latenti correlati al fattore umano per poter migliorare
efficaci e pratiche (Gurses, 2011). l’organizzazione.
Tra tutte le specialità forse l’anestesia e rianimazione L’analisi svolta annualmente dalla Joint Commission
è quella che ha sviluppato una maggiore sensibilità ai (2015) ha evidenziato, mediante la “root cause analysis”
problemi legati al fattore umano ed è anche quella che effettuata su ormai migliaia di gravi eventi avversi (eventi
forse ha avuto i più grandi successi nell’ambito della sentinella), tra le tre principali cause: la comunicazione, la
sicurezza delle cure. valutazione del paziente e i fattori umani.
Bob Wears e Richard Cook (2014) sono due medici L’Ospedale Meyer di Firenze, con la collaborazione del
pionieri in questo campo. Sono stati loro tra i primi a Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente,
sottolineare le criticità presenti nelle strutture sanitarie che è stato riconosciuto nel 2016 Collaborating Centre
l’“incubo ergonomico” e a sviluppare il concetto di dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per lo studio
We people | 4 - 2017 15Puoi anche leggere
