Il neonato da madre diabetica - Paolo Ghirri U.O. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
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Il neonato da
madre diabetica
Paolo Ghirri
U.O. Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Definizione
Si definisce ‘NEONATO DA MADRE DIABETICA’ qualunque neonato nasca da una
madre con alterato metabolismo glicidico in gravidanza:
❑ DIABETE PRE-GRAVIDICO → tipo 1 o 2
9,5%
❑ DIABETE GESTAZIONALE delle gravidanze
(5-15% a seconda
delle casistiche)
✓ Trattato con la DIETA
✓ Trattato con INSULINA
DeSisto CL et al. Prevalence Estimates of Gestational Diabetes Mellitus in the United States,
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2007–2010. Prev Chronic Dis
2014;11:130415
Storia della malattia
❑ Descritto per la prima volta nel 1880.
❑ Inizialmente la mortalità perinatale raggiungeva il 65%!
❑ La mortalità materna raggiungeva il 50%!
❑ Nel 1921 viene isolata l’INSULINA → La MORTALITA’ MATERNA cala al 9%
❑ Le morti fetali intrauterine negli anni ‘80
calano dal 20% al 2%
❑ ↓ ↓ mortalità perinatale → dati
contrastanti se la mortalità sia superiore o
uguale ai neonati non da madri con
diabete
PROBLEMA: come si definisce il diabete in gravidanza
Diagnosi
Occorre capire se il diabete era già presente prima della gravidanza
(DIABETE PREGRAVIDICO) o è insorto in gravidanza (DIABETE
GESTAZIONALE)
Occorre fare screening del metabolismo glucidico subito ad
inizio gravidanza:
❑ glicemia plasmatica a digiuno > 125 mg/dl
oppure
❑ glicemie random >200 mg/dl DIABETE
oppure PRE-GRAVIDICO
❑ HbA1c (entro le 12 settimane) > 6,5%
Diagnosi
Se lo screening ad inizio gravidanza è normale…
Valutazione del metabolismo glucidico nel corso della
gravidanza per valutare la comparsa di DIABETE GESTAZIONALE
Chi va sottoposto a screening glucidico?
GESTANTI A RISCHIO! NON RACCOMANDATO SCREENING UNIVERSALE
❑ ALTO RISCHIO
❑ BASSO RISCHIO
Diagnosi
Chi va sottoposto a screening glucidico?
GESTANTI AD ALTO RISCHIO!
❑ pregresso diabete gestazionale
❑ BMI > 30
❑ riscontro precedentemente alla gravidanza o all’inizio della gravidanza di
glicemia fra 100 e 125 mg/dl
VANNO SOTTOPOSTE A SCREENING GLUCIDICO PRECOCE:
16 – 18 SETTIMANE
Diagnosi
Chi va sottoposto a screening glucidico?
GESTANTI A BASSO RISCHIO!
❑ Età > 35 anni L’incidenza di DG varia con l’età: 2,3% < 20 aa – 16,1% >40 aa
❑ BMI> 25
❑ Familiarità per DM tipo 2 in parente di 1° grado
❑ Etnia a rischio (india , bangladesh, pakistan,caraibi,arabia saudita, emirati arabi, iraq, giordania, siria,
oman, qatar, kuwait, libano, egitto. Maghreb)
❑ Macrosomia fetale in una gravidanza precedente (feto con peso > 4,5 Kg)
❑ GDM in precedente gravidanza (anche se OGTT alla 16a-18a settimana negativo)
VANNO SOTTOPOSTE A SCREENING GLUCIDICO A 24 – 28 SETTIMANE
L’INSULINO RESISTENZA aumenta nel corso del II trimestre→ la glicemia aumenta nelle donne che non
sono in grado di produrre insulina a sufficienza
Cécile Billionnet et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012. Diabetologia (2017) 60:636–644
Diagnosi
In cosa consiste lo screening glucidico?
Ci sono stati molti cambiamenti:
❑ 1962 O’Sullivan: curva da carico con 100 g di glucosio
❑ 1982 nuovi criteri di Carperter e Coustan: abbassano i limiti
❑ Minicurva con 50 g
❑ 1999 WHO: 75 g
Attualmente in Italia si fa l’OGTT (oral glucose tolerance test):
75 g di glucosio sciolti in 300 cc di soluzione
criteri IADPSG 2012 (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups )
Diagnosi
Quali sono i cut-off per definire il DIABETE GESTAZIONALE?
In Italia sono stati adottati i criteri IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups )
❑ La diagnosi di GDM non deve assolutamente essere effettuata mediante
glucometro, ma necessita inderogabilmente di un laboratorio certificato.
Metzger BE et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - Recommendations on the
diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010;33:676–682Perché è importante individuare le madri con diabete durante la gravidanza?
Rischi del neonato da madre diabetica Il neonato da madre diabetica ha un amentato rischio di problematiche: ❑ Morte intrauterina ❑ Nascita pretermine ❑ Distress respiratorio e tachipnea transitoria ❑ Crescita alterata: LGA e SGA ❑ Traumi da parto ❑ Alterazione metaboliche: ipoglicemia e ipocalcemia ❑ Alterazioni ematologiche: poliglobulia, trombocitopenia, ittero ❑ Anomalie cardiovascolari: ipertrofia del setto ❑ Malformazioni congenite: CARDIACHE (difetti del setto, trasposizione grossi vasi, arteria ombelicale unica), SNC (anencefalia, spina bifida, sindrome della regressione cudale), RENALI (idronefrosi, agenesia renale), ORECCHIO, SISTEMA GASTRO-ENTERICO (atresia duodenale, atresia anale, colon sx ipoplasico)
Rischi del neonato da madre diabetica
Vi è un interessamento
multi-distrettuale…
I rischi sono maggiori in
neonati le cui madri hanno
bisogno di insulina per
ottenere un adeguato
controllo glicemicoRischi del neonato da madre diabetica
Il diabete durante la gravidanza determina effetti negativi in tutte le fasi:
EMBRIOPATIA DIABETICA
❑ Aborti spontanei
❑ Malformazioni congenite
FETOPATIA DIABETICA
❑ Iperglicemia fetale con iperinsulinismo
❑ Macrosomia e ipertrofia del setto
❑ Poliglobulia
❑ Morti fetali
ALTERAZIONI NEONATALI
❑ Ipoglicemia, Ipocalcemia
❑ Ittero
❑ TTN, RDSRischi del neonato da madre diabetica
Morte intrauterina:
Reddy UM. Prepregnancy risk factors for antepartum stillbirth in the United States. Obstet
Gynecol. 2010 Nov;116(5):1119-26.
Rischio di morte fetale in presenza di diabete pregravidico è 3,1‰
(vs 0,8 ‰ della popolazione generale)
Sono coinvolti più meccanismi:
❑ Ipo/iperglicemie
❑ Ipossiemia fetale Conseguenza di:
✓ Vasculopatie (↓ flusso placentare) → IPOSSIA FETALE
✓ Maggiore affinità della HbA1c per l’O2 con minor
passaggio al feto → IPOSSIA FETALE
✓ L’iperinsulinemia ↑ il metabolismo e il consumo di l’O2
placentare → IPOSSIA FETALERischi del neonato da madre diabetica
Nascita pretermine:
Cécile Billionnet et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in
France in 2012. Diabetologia (2017) 60:636–644
Studio su 716.152 neonati
Outcome No diabetes GDM T1D T2D
Maternal (n = 796,346)
n 735,519 57,629 1291 1907
Caesarean section
a
OR (95% CI) 1 1.4 (1.4, 1.5) 4.3 (3.8, 4.8) 3.2 (2.9, 3.5)
Eclampsia/pre-eclampsia
b
OR (95% CI) 1 1.6 (1.5, 1.7) 6.6 (5.5, 8.0) 4.0 (3.3, 4.8)
Delivery atRischi del neonato da madre diabetica
Alterata crescita fetale:
❑ LARGE FOR GESTATIONAL AGE (LGA)
I neonati da madre diabetica hanno una aumentata incidenza di macrosomia
[OR: 1,8] e visceromegalia.
Susa JB, Schwartz R. Effects of hyperinsulinemia in the primate fetus. Diabetes. 1985 Jun;34 Suppl 2:36-41.
Il meccanismo fisiopatologico è legato all’IPERINSULINISMO FETALE il quale
determina macrosomia, ipertrofia cardiaca e aumento del tessuto adiposo
La macrosomia si associa ad aumentata incidenza di trauma da parto:
distocia di spalla, lesione del plesso brachiale, lesione del nervo faciale e
cefaolematomi.
Un ADEGUATO controllo glicemico RIDUCE il rischio di
macrosomia e traumi da partoRischi del neonato da madre diabetica
I quadri tipici del passato sono
ormai rari grazie al miglior controllo
glicemico…
Aspetto pletorico…Rischi del neonato da madre diabetica Alterata crescita fetale: ❑ SMALL FOR GESTATIONAL AGE (SGA) Il ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è meno frequente della crescita eccessiva. Un peso alla nascita
Rischi del neonato da madre diabetica
Alterazioni ematologiche:
❑ POLICITEMIA
La policitemia (Hb > 20 g/dL o un Hct > 65%) è più frequente in neonati la cui
madre ha scarso controllo glicemico.
❑ aumento del metabolismo
IPERINSULINISMO CRONICO FETALE
❑ aumento consumo di ossigeno
IPOSSIA FETALE
POLIGLOBULIA ↑↑ERITROPOIETINA
RISCHI: trombosi, ischemia e infarto di organi vitali incluso rene , SNC, intestinoRischi del neonato da madre diabetica Alterazioni ematologiche: ❑ TROMBOCITOPENIA La policitemia determina una marcata infiltrazione midollare da parte dei precursori degli eritrociti con soppressione dei megacariociti ❑ IPERBILIRUBINEMIA Colpisce circa il 25% dei neonati da madre diabetica. La policitemia determina un incremento dell’emolisi di globuli rossi con conseguente iperbilirubinemia
Rischi del neonato da madre diabetica Alterazioni metaboliche: ❑ IPOGLICEMIA L’incidenza di ipoglicemia è del 20-40% nei neonati da madre diabetica (maggiore nei LGA e pretermine). Il meccanismo è legato all’IPERINSULINISMO ❑ IPOCALCEMIA e IPOMAGNESEMIA L’IPOCALCEMIA colpisce fino al 50% dei neonati da madre diabetica → deficit di produzione di PTH e ipomagnesemia. Compare dopo le 24 ore e spesso si risolve spontaneamente. Il miglior controllo glicemico ha ↓↓ l’incidenza (5%?) L’IPOMAGNESEMIA colpisce fino al 40% dei neonati da madre diabetica. È secondaria all’ipomagnesemia materna dovuta alla perdita urinaria materna di Mg Rosenn B et al. Common clinical manifestations of maternal diabetes in newborn infants: implications for the practicing pediatrician. Pediatr Ann 1996; 25:215
Rischi del neonato da madre diabetica
Alterazioni respiratorie:
❑ DISTRESS RESPIRATORIO
È più frequente nei neonati da madre diabetica sia per la maggiore incidenza di
nascita pretermine che per il ritardo di maturazione polmonare (non avviene
prima delle 38-39 settimane).
IPERINSULINISMO ❑ Ritardo maturazione strutturale
❑ Deficit di surfattante
❑ TACHIPNEA TRANSITORIA
È legata alla maggiore incidenza di taglio cesareo (19% vs 28%) e al ritardo di
clearence del liquido endoalveolare (iperinsulinismo ostacola i glucocorticoidi)Rischi del neonato da madre diabetica
Cardiomiopatia ipertrofica:
I feti esposti a iperglicemia materna hanno una maggiore incidenza di ipertrofia
cardiaca: in genere del setto, con restringimento delle camere cardiache, ma nei
casi più gravi in modo diffuso.
INSULINA FETALE → deposito di grasso e glicogeno nei miocardiociti
Inizia a fine del II trimestre e inizio III trimestre
Più frequente nel diabete pre-gravidico ma anche nel diabete
gestazionale. Il controllo glicemico adeguato non previene del tutto il
rischio.
Ullmo S et al. Pathologic ventricular hypertrophy in the offspring of diabetic mothers: a retrospective study. Eur
Heart J. 2007;28(11):1319
Chu C et al. The impacts of maternal gestational diabetes mellitus (GDM) on fetal hearts. Biomed Environ Sci.
2012;25:15–22Rischi del neonato da madre diabetica
Cardiomiopatia ipertrofica:
Sono forme TRANSITORIE che rientrano progressivamente a normalità
Per lo più ASINTOMATICA
A volte stenosi sub-aortica e insufficienza mitralica secondaria
I neonati sintomatici (5-10%) possono presentare RDS fino a scompenso cardiaco.
La sintomatologia scompare 2-3 settimane
I segni ecocardiografici scompaiono 6-12 mesi
I neonati con ipertrofia sono più a rischio di asfissia, ipoglicemia e ipocalcemia
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Braunwald E (Ed), Saunders, Philadelphia 1997Rischi del neonato da madre diabetica
Gli outcome sono peggiori nel diabete gravidico (DM1>DM2>DG)
Outcome No diabetes GDM T1D T2D
Caesarean section
OR (95% CI) 1 1.4 (1.4, 1.5) 4.3 (3.8, 4.8) 3.2 (2.9, 3.5)
Eclampsia/pre-eclampsia
OR (95% CI) 1 1.6 (1.5, 1.7) 6.6 (5.5, 8.0) 4.0 (3.3, 4.8)
Delivery atRischi del neonato da madre diabetica
Tutti gli outcome sono peggiori nel diabete gestazionale (Insulina > No insulina)
Outcome No diabetes GDM Insulin-treated GDM Non-insulin-treated
GDM
Caesarean section
OR (95% CI) 1 1.4 (1.4, 1.4) 1.8 (1.7, 1.9) 1.3 (1.2, 1.3)
Eclampsia/pre-eclampsia
OR (95% CI) 1 1.7 (1.6, 1.8) 1.6 (1.4, 1.8) 1.7 (1.6, 1.9)
Neonatal Perinatal death
OR (95% CI) 1 1.3 (1.1, 1.6) 1.3 (0.9, 1.9) 1.3 (1.1, 1.7)
Asphyxia
OR (95% CI) 1 1.2 (1.1, 1.3) 1.1 (0.9, 1.3) 1.2 (1.1, 1.4)
Macrosomia
OR (95% CI) 1 1.8 (1.7, 1.8) 2.1 (2.0, 2.2) 1.6 (1.6, 1.7)
d
Erb’s palsy/clavicle fracture
OR (95% CI) 1 1.3 (1.1, 1.5) 1.4 (1.1, 1.8) 1.2 (1.1, 1.4)
OR (95% CI) 1 1.0 (0.7, 1.4) 1.0 (0.5, 1.8) 1.0 (0.7, 1.5)
Respiratory distress
OR (95% CI) 1 1.3 (1.1, 1.4) 1.7 (1.4, 2.1) 1.1 (0.9, 1.3)
Cécile Billionnet et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012.
Diabetologia (2017) 60:636–644Rischi del neonato da madre diabetica
Le malformazioni congenite…
ORECCHIO
CUORE
SNC
APPARATO DIGERENTE
RENERischi del neonato da madre diabetica
Il neonato da madre diabetica ha una maggiore incidenza di
MALFORMAZIONI
Le malformazioni nel neonato da madre diabetica avvengono precocemente:
ENTRO LA 7° SETTIMANA
Sono nettamente più frequenti nei neonati da madri con diabete
pregravidico. Dati più controversi su diabete gestazionale
(associazione con forme insulino-dipendenti?)Rischi del neonato da madre diabetica
Malformazioni:
I difetti di organogenesi si
verificano solo per
alterazioni che
intercorrono in una
finestra di tempo
ristretta…Rischi del neonato da madre diabetica
Malformazioni:
Sono state fatte numerose ipotesi, ma ancora non ci sono dati certi…
❑ Ruolo dell’IPERINSULINISMO
✓ L’insulina materna non passa la placenta
✓ Le b-cellule pancreatiche si formano dopo la 10° settimana (organogenesi
già avvenuta)
✓ Fino alla 16-20 settimana di gestazione Le b-cellule rispondono agli
aminoacidi ma non al glucosioRischi del neonato da madre diabetica
Malformazioni:
Sono state fatte numerose ipotesi, ma ancora non ci sono dati certi…
❑ Ruolo dell’IPERGLICEMIA
✓ Malformazioni correlano con i livelli di Hb A1c nel 2°-3° mese di gestazione:
Hb A1c 10,4% 10,9 % di malformazioni [rispetto pop. generale OR =4]
✓ Studi su animali hanno mostrato l’effetto teratogeno dell’iperglicemia su
modelli animali
Dorte M. Jensen et al. Peri-Conceptional A1C and Risk of Serious
Adverse Pregnancy Outcome in 933 Women With Type 1 Diabetes.
Diabetes Care. 2009 Jun; 32(6): 1046–1048.Rischi del neonato da madre diabetica Correlazione lineare tra livelli di HbA1c e incidenza di malformazioni e outcome avverso (mortalità perinatale più alta anche per HbA1C
Rischi del neonato da madre diabetica Malformazioni: Sono state fatte numerose ipotesi, ma ancora non ci sono dati certi… ❑ Altri fattori teratogeni… ✓ Ipoglicemia ✓ Ipomagnesemia materna ✓ Ketonuria materna ✓ Glicosilazione delle proteine fetali ✓ Ridotta clearance renale materna di sostanze tossiche
Rischi del neonato da madre diabetica
L’incidenza delle varie malformazioni è variabile in base al tipo di
malformazione e alle differenti casistiche…
Anomaly Risk ratio
Caudal regression 252 L’incremento di rischio
Situs inversus 84
Ureter duplex 23 dipende dal tipo di
Renal agenesis 6
malformazione…
Cardiac anomalies (TGA, VSD, ASD) 4
Anencephalus 3
La sindrome della regressione caudale è tipica del neonato da madre diabetica…
Mills JL. Malformations in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week. Implications for
treatment. Diabetes 1979 Apr;28(4):292-3.Rischi del neonato da madre diabetica La Sindrome della regressione caudale (1/25.000 nati) è una alterazione dello sviluppo della parte inferiore del corpo (spina lombo-sacrale, arti inferiori, intestino ,apparato urinario)
Rischi del neonato da madre diabetica
Le malformazioni più frequenti sono a carico del CUORE, seguite da quelle a carico
del SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Prevalence of heart defect (HD) and brain anomalies (NTD) by mother’s diabetes status, 1994 to 2009
Nei neonati da madre
diabete PREGESTAZIONALE
le malformazioni cardiache
sono più frequenti rispetto
ai controlli.
Per il SNC l’incremento è più
modesto
Agha MM et al. Congenital abnormalities in newborns of women with pregestational diabetes: A time-trend analysis,
1994 to 2009. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Oct;106(10):831-839.Rischi del neonato da madre diabetica
Bánhidy F e al. s there a reduction of congenital abnormalities in the offspring of diabetic pregnant
women after folic acid supplementation? A population-based case-control study. Congenit Anom 2011
Jun;51(2):80-6
Studio su effetti dell’ACIDO FOLICO su malformazioni congenite
22.843 gravide → 0,35% DM1 pregravidico
Dopo la profilassi con acido folico il gruppo dei neonati da madre con DM1
non ha aumentato rischio di malformazioni (apparato genito-urinario, tubo
neurale, cardiache)
Gli autori concludono che…
NON E’ SPIEGABILE SOLO CON L’ACIDO FOLICORischi del neonato da madre diabetica
Cécile Billionnet et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in
France in 2012. Diabetologia (2017) 60:636–644
Studio su 715.512 neonati
Outcome No diabetes GDM T1D T2D
Cardiac malformations
Rate, % 0.7% 0.9% 3.8% 2.8%
b
OR (95% CI) 1 1.2 (1.1, 1.3) 5.3 (3.9, 7.2) 3.8 (2.8, 5.1)
Nervous system malformations
Rate, % 0.15% 0.12% 0.36% 0.42%
b
OR (95% CI) 1 0.8 (0.6, 1.0) 2.3 (0.9, 6.2) 2.7 (1.3, 5.8)
Non
Maggiore
differenze
incidenza
di malformazioni
di cardiopatie del
in neonati
SNC neida neonati
madre con
da diabete
madre gestazionale;
con diabete
gestazionale,
più marcata inma
neonati
solo nei
da neonati
madri con
da diabete
madri con
pregestazionale
diabete pregestazionaleRischi del neonato da madre diabetica
Cécile Billionnet et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in
France in 2012. Diabetologia (2017) 60:636–644
Studio su 715.512 neonati
Analizzando solo i neonati da madre con diabete gestazionale
Outcome No diabetes GDM Insulin-treated Non-insulin-treated
GDM GDM
Cardiac malformations
Rate, % 0.6% 0.8% 1.1% 0.7%
b
OR (95% CI) 1 1.3 (1.1, 1.4) 1.7 (1.4, 2.0) 1.1 (1.0, 1.3)
Nervous system malformations
Rate, % 0.12% 0.11% 0.08% 0.12%
b
OR (95% CI) 1 0.9 (0.7, 1.2) 0.7 (0.4, 1.2) 1.0 (0.8, 1.4)
Maggiore incidenza di cardiopatie in neonati da madre con diabete gestazionale
Non differenze
trattati di malformazioni del SNC nei neonati da madre con diabete
con INSULINA
gestazionale, né con né senza insulinaRischi del neonato da madre diabetica
Nasri HZ et al. Malformations among infants of mothers with insulin-dependent diabetes: Is
there a recognizable pattern of abnormalities? Birth Defects Res. 2018 Jan;110(2):108-113.
Studio su 289.365 neonati da madri con diabete PRE-GESTAZIONALE INSULINO
DIPENDENTE
183 neonati con malformazioni (0,06%)
❑ Anomalie del tubo neurale (anencefalia → 9%)
❑ Cardiopatie (trasposizione dei grossi vasi → 4%)
❑ Agenesia o disgenesia renale bilaterale (6%)
❑ Anomalie vertebrali (emivertebre 4%)
Incidenza di malformazioni ridotta da un miglior controllo glicemico pre-gravidicoGestione del neonato da madre diabetica
Prima della nascita:
Valutazione del rischio di complicanze del parto:
In base a:
❑ Distocia di spalla
✓ Peso stimato
❑ Sofferenza perinatale
✓ Età gestazionale
❑ Necessità di rianimazione ✓ Controllo glicemico materno
✓ Tipo di parto
❑ Rischio RDS
✓ Presenza di malformazioniGestione del neonato da madre diabetica Al momento della nascita: Seguire le normali misure di assistenza per tutti i neonati. In base alle condizioni:
Gestione del neonato da madre diabetica Dopo la nascita: Monitoraggio dei rischi del neonato da madre diabetica: ❑ Controllo GLICEMIA nelle prime 12 ore di vita ❑ Valutazione dei livelli di EMATOCRITO ❑ Valutazione dei livelli di BILIRUBINA
Gestione del neonato da madre diabetica Dopo la nascita: ❑ In caso di sintomi riferibili a ipocalcemia valutare la CALCEMIA e MAGNESEMIA ❑ Le indagini strumentali di routine non sono raccomandate (diagnosi prenatale di malformazioni): ✓ In caso di RDS → RX TORACE ✓ In caso di cianosi persistente →RX TORACE ed ECOCARDIOGRAFIA ✓ In caso di segni di scompenso → ECOCARDIOGRAFIA
Outcome a lungo termine
I neonati da madre diabetica possono avere un effetto ‘‘negativo’’ a lungo
termine:
❑ Alterazione dell’outcome neurologico a lungo termine
❑ Rischi metabolici
✓Obesità
✓ Alterata tolleranza glucidica
✓ Diabete tipo 1 e 2Outcome a lungo termine
Alterazione dell’outcome neurologico a lungo termine
Lo sviluppo del cervello durante la vita fetale e i primi anni di vita è fondamentale
per l’outcome neurocognitivo a lungo termine.
L’ULTIMO TRIMESTRE della gravidanza è un periodo cruciale:
❑ SVILUPPO NEURONALE Le alterazioni metaboliche in corso
❑ SINAPTOGENESI di diabete gravidico potrebbero
incidere negativamente
❑ ARBORIZZAZIONE DENDRITICAOutcome a lungo termine
Alterazione dell’outcome neurologico a lungo termine
Adane AA et al. Diabetes in Pregnancy and Childhood Cognitive Development: A Systematic Review.
Pediatrics 2016; 137
Review della letteratura:
Il diabete in gravidanza sembra associarsi ad un outcome neurocognitivo,
specialmente il linguaggio, peggiore nei bambiniOutcome a lungo termine
Alterazione dell’outcome neurologico a lungo termine
I dati sono ancora dubbi…
❑ Gli studi sono di qualità non buona
❑ Differenza tra DIABETE PREGRAVIDICO e DIABETE GESTAZIONALE
❑ Fattori confondenti…
✓ PRESENZA DI IPOGLICEMIE NEONATALI
✓ CONDIZIONI SOCIO-ECONOMICHE
✓ PESO DELLA MADRE
Casas M et al. Maternal pre-pregnancy overweight and obesity, and child neuropsychological
development: two Southern European birth cohort studies. Int J Epidemiol. 2013 Apr;42(2):506-17
Obesità materna correla sviluppo cognitivo peggiore, indipendentemente dalla
presenza di diabete…Outcome a lungo termine
Rischi metabolici
L’iperglicemia fetale determina iperinsulinismo che può portare ad
un alterato sviluppo del tessuto adiposo e delle b-cellule
pancreatiche
❑ OBESITA’
❑ RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICAOutcome a lungo termine
Rischi metabolici
OBESITA’ e RIDOTTA TOLLERANZA GLUCIDICA
Correlano sia con il diabete pregestazionale che con il diabete gestazionale
Silverman BL et al. Long-term effects of the intrauterine environment. The Northwestern University
Diabetes in Pregnancy Center. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B142
Adolescenti di madri con diabete pregravidico: BMI 24,6 vs 20,9 dei
controlli; il 36% avevano alterata tolleranza glucidica
Vääräsmäki M et al. Adolescent manifestations of metabolic syndrome among children born to women
with gestational diabetes in a general-population birth cohort. Am J Epidemiol 2009; 169:1209
Adolescenti di madri con diabete gestazionale: BMI 20,8 vs 20,2 e
aumentato rischio di sovrappeso (18,8% vs 8,4%) e insulina più alta a digiunoPossibili interventi
Brown J et al. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational
diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 4;5:CD011970.
Modificare lo stile di vita (dieta sana, attività fisica e controllo dei livelli
glicemici) è la prima linea di intervento e risulta efficace nel ridurre
l’incidenza di LGA
TARGET GLICEMICI:
GESTATIONAL TARGET VALUES PREGESTATIONAL DIABETES TARGET VALUES
DIABETES
Preprandial ≤95 mg/dL Premeal, bedtime, and overnight 60-99 mg/dL
1 - hour postmeal ≤140 mg/dL Peak postprandial 100-129 mg/dL
2 - hour postmeal ≤120 mg/dL HbA1c ≤6%
Metzger BE, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl. 2):S251–S260Possibili interventi
Biesty LM al. Planned birth at or near term for improving health outcomes for pregnant
women with gestational diabetes and their infants. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan
5;1:CD012910.
Confronto nell’outcome neonatale:
PARTO NON PROGRAMMATO vs PARTO PROGRAMMATO (37 - 40 W)
I dati attualmente disponibili non sono sufficienti a valutare i rischi e
i beneficiSe vuoi diventare un vero cercatore della verità,
almeno una volta nella tua vita devi dubitare,
il più profondamente possibile,
di tutte le cose.
(René Descartes)Rischi del neonato da madre diabetica Malformazioni: Era stato ipotizzato un ‘gene’ del diabete coinvolto nelle mutazioni… Non differenza di incidenza di malformazioni in presenza di diabete paterno
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