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LA PUNTA DELL’ICEBERG, UNA PATOLOGIA GLOBALE – ASPETTI DI UNDERWRITING Milano, 12 Ottobre 2010 Claudio Iori – Rischi Tarati e Facoltativi, Sinistri Munich Re, Milano
Premessa
Diabete mellito e patologie collegate – Aspetti di underwriring 2-11-2010 2
Agenda
Diabete – “modernamente epidemico”
Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in considerazione questa
“epidemia”
Fattori di rischio
Patologie correlate / Complicanze
Elementi per la valutazione del rischio
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Diabete – “modernamente epidemico”
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 4
Il diabete epidemico ….
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 5
……… come conseguenza dello stile di vita “moderno”
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Processo di tariffazione del rischio: modulazione della
mortalità di base Diagnosi Definite
Informazioni importanti per la tariffazione / fattori
modificabili
Fumo ed esposizione al fumo passivo
Ipertensione arteriosa
Iperlipidemia (livelli elevati di colesterolo o trigliceridi)
Diabete mellito
Obesità
Livelli elevati di omocisteina
Vita sedentaria
Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in
considerazione questa “epidemia”: Mortalità e diabete
Analisi delle cause di mortalità per malattia in un portafoglio assicurato
I soggetti diabetici, al momento del sinistro, rappresentano una quota
importante in relazione alle cause della malattia
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 8
Perché le Compagnie di assicurazione devono Tenere
in considerazione questa “epidemia”: Mortalità
• Le stime per il 2010 sono che oltre
630,000 moriranno in Europa per malattie
correlate al Diabete Mellito
• Corrisponde all’11% di tutti i decessi nella
fascia d’età 20-79 anni
• La mortalità femminile, per patologie
correlate al diabete mellito, è superiore a
quella maschile per età superiori ai 40 anni
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 9
Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere in
considerazione questa “epidemia”: Inconsapevolezza
Nonostante il diabete risulti la quarta causa di morte nella maggior parte dei Paesi
ricchi, il 50% dei diabetici non è consapevole della propria condizione, con
punte dell’80% in alcuni Paesi
Un’inchiesta condotta nel 1998-2000 dall’Osservatorio Epidemiologico
Cardiovascolare dell’ Istituto Superiore di Sanità su un campione rappresentativo di
4.032 uomini e 3.998 donne di età compresa tra 35-74 anni, residenti in diverse
regioni italiane il 35% non sapeva di essere affetto da Diabete Tipo II
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 10Perché le Compagnie di assicurazione devono tenere
in considerazione questa “epidemia”: In Italia
• I dati riportati nell’annuario statistico ISTAT 2009 indicano che è diabetico il 4,8%
degli italiani (5% delle donne e 4,6% degli uomini), pari a circa 2.900.000 persone
• La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al 4,4% nel 2009
• La prevalenza del diabete aumenta con l’età fino al 18,9% nelle persone con età
uguale o superiore ai 75 anni
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 11Fattori di rischio
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 12Fattori di rischio: Familiarità
Popolazione a rischio di sviluppare precocemente - stati pre-diabetici o
diabete mellito conclamato.
Gli obesi (≥ 120% del peso corporeo desiderabile o con un BMI ≥ 25 kg/m2 per la
Società Italiana di Diabetologia; BMI ≥ 27kg/m2 per l’American Diabetes
Association.
I parenti di primo grado di un paziente diabetico.
Gli appartenenti a gruppi etnici ad alto rischio (ad esempio afroamericani, ispanici,
nativi d’America, americani di origine asiatica, abitanti delle isole del Pacifico).
Le madri di neonati macrosomici (peso alla nascita > 4 kg) o gravide con diagnosi
di diabete gestazionale.
Gli ipertesi (pressione arteriosa ≥ 140/90 mmHg).
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 13Fattori di rischio: Familiarità
Popolazione a rischio di sviluppare precocemente - stati pre-diabetici o
diabete mellito conclamato
I dislipidemici (valori di colesterolo HDL ≤ 35 mg/dl e/o livelli di trigliceridi ≥ 250
mg/dl).
Riscontro a un precedente test diagnostico di uno stato pre-diabetico (ridotta
tolleranza al glucosio o rilievo di glicemia elevata).
Soggetti in grave sovrappeso con indice di massa corporea > 30 (BMI)
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 14Fattori di rischio: Abitudine al fumo
Fumare aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di diabete?
Secondo alcuni studi sì
i fumatori presentano un aumento del rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 pari
al 44% rispetto ai non fumatori
il rischio aumenta ancora di più se sale anche il numero di sigarette fumate
Fumare aumenta significativamente i rischi legati alle patologie
correlate al diabete
• Valutare con attenzione i soggetti forti fumatori che presentano glicemia elevata
• Considerare l’abitudine al fumo nella valutazione dei rischi legati ai soggetti con diabete
diagnosticato
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 15Fattori di rischio: Obesità
• Oggi, più di un miliardo e 100 milioni di adulti nel mondo sono sovrappeso e 312
milioni di essi sono obesi La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel
2001 al 4,4% nel 2009
• 155 milioni di bambini sono nelle stesse condizioni
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Diabete tipo II
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Obesità (BMI) La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 16Fattori di rischio: Glicemia elevata
Il metabolismo del glucosio è stato inizialmente considerato alterato con valori
compresi tra 110 mg/dl (6.1 mmol/l) e 125 mg/dl (6.9 mmol/l)
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 17Fattori di rischio: Glicemia elevata
Dal momento che l’assunzione del cibo influenza fortemente i livelli del glucosio nel
sangue, devono essere trascorse almeno 12 ore dal pasto precedente per non
falsarne il risultato
La ripetizione del test glicemico non è Per le persone non obese (BMI < 30)
comunque sufficiente ad escludere il che sostengono di non essere state a
dubbio del diabete, nel caso in cui digiuno al momento dell’esame, è
siano presenti altri fattori di rischio (ad sufficiente di solito un ulteriore test
esempio obesità e ipertensione) della glicemia a digiuno
Test orale di tolleranza al glucosio è ilFattori di rischio: Glicemia elevata
Il test orale di tolleranza al glucosio, o curva da carico al glucosio, permette di
accertare in modo tempestivo e affidabile la presenza del diabete e di disordini del
metabolismo del glucosio, spesso l’anticamera del diabete di tipo 2
Piuttosto dispendiosa e richiede
tempo – non è quindi solitamente
utilizzata nell’underwriting
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 19Fattori di rischio: Glicosuria
Test per la determinazione del glucosio nelle urine
Con una striscia reattiva si può determinare facilmente
Un livello di glucosio superiore a 15 mg/dl (> 0.84 mmol/l) indica un’escrezione
del glucosio elevata detta anche glicosuria.
la glicosuria sia in presenza di un danno
presente anche se lo renale, il glucosio non viene
zucchero nel sangue eliminato anche quando le
non è per niente concentrazioni nel sangue
elevato sono molto alte
Nella valutazione del rischio, la presenza di glicosuria denota una intolleranza
al glucosio o addirittura il diabete – la valutazione merita un
approfondimento con ulteriori test di laboratorio
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 20Patologie correlate / Complicanze: Nefropatia diabetica
l’urina contiene una quantità anche leggermente
aumentata di proteina albumina
macro e micro albuminuria
perdita della funzionalità renale (nefropatia)
la nefropatia diabetica si riscontra in quasi
metà dei diabetici di tipo 2 non adeguatamente
trattati
L’escrezione aumentata della proteina
indica al sottoscrittore che il disordine
metabolico cronico del diabete è già in
uno stadio avanzato con danni agli
organi terminali (reni e sistema
vascolare)
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 21Patologie correlate / Complicanze
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 22Patologie correlate / Complicanze – Retinopatia
diabetica
Il diabete rappresenta la maggiore causa di cecità negli adulti tra i 20 e i 70 anni
Pronunciate alterazioni proliferative sono associate ad una cattiva prognosi a
lungo termine – la mortalità arriva anche a raddoppiare nel lungo periodo
Lievi, non proliferative modificazioni hanno scarso significato prognostico
Sopravvivenza di pazienti
diabetici con diversa
gravità di retinopatia e
con deficit visivo dovuto
alla retinopatia
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 23Patologie correlate / Complicanze – Neuropatia e
piede diabetico
Tendono a svilupparsi in condizioni d’iperglicemia di lunga durata (anche decine
d’anni)
Circa il 50% dei pazienti diabetici è destinato a sviluppare neuropatia durante il
decorso della sua malattia
Stime OMS: circa il 15% dei diabetici andrà incontro ad un'ulcera del piede che
nell’85% dei casi porterà all’amputazione
• Importanza di tali dati per la valutazione delle coperture Invalidità
• Importanza di tali dati in fase di assunzione delle polizze caso
morte, in quanto in presenza di queste complicanze il diabete è ad
uno stadio molto avanzato
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 24Patologie correlate / Complicanze – Malattie
cardiovascolari e Ictus
Elevata probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolari o di essere colpiti da
ictus – almeno il doppio rispetto ad un soggetto sano
Elevata probabilità di essere colpite da ictus o malattia cardiovascolare in età più
giovane
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 25Patologie correlate / Complicanze – Malattie
cardiovascolari e Ictus
Spesso nei diabetici il sistema di allerta precoce viene meno: si rendono conto
dell’episodio di angina pectoris che generalmente precede l’infarto miocardico molto
meno dello stesso attacco cardiaco
I diabetici sono particolarmente soggetti agli infarti silenti
La prognosi peggiora non Non si sentono malati e
essendovi sintomi del dolore sottovalutano la malattia
anginoso
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 26Elementi per la valutazione del rischio
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 27Elementi per la valutazione del rischio
Identificare i soggetti a rischio di pre-diabete/diabete
Sovrappeso importante (specie per età > 45 anni)
Familiarità per diabete
Ipertensione
Stile di vita sedentario
Ipercolesterolemia
Occasionale rilievo di glicemia elevata
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 28Elementi per la valutazione del rischio
Elementi maggiormente significativi per la valutazione del rischio:
Diabete non diagnosticato
Glicemia elevata: eventuale ripetizione dell’esame o OGTT (Test da carico
orale di glucosio)
Glicosuria: eventuale ripetizione esame urine
Familiarità: da considerare per eventuali richiesta di chiarimenti
Diabete diagnosticato
Anni trascorsi dalla diagnosi
Fattori di rischio relativi allo stile di vita (fumo, sedentarietà, sovrappeso ecc.)
HbA1c – Controllo metabolico
Presenza di eventuali complicanze
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 29Valutazione del rischio: Tempo trascorso dalla diagnosi
“…. 50% dei diabetici non è consapevole della propria condizione ……”
La malattia è all’esordio spesso asintomatica
La diagnosi di frequente viene posta a complicanze già in atto
La durata del diabete è uno dei
parametri più importanti nella
valutazione del rischio:
La mortalità cresce con il tempo
trascorso dalla diagnosi
La durata della malattia è di
frequente superiore al tempo
trascorso dalla diagnosi
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 30Valutazione del rischio: Controllo Metabolico
Importanza del controllo metabolico per la valutazione del rischio:
HbA1c mostra la concentrazione del glucosio al momento dell’esame ma anche
l’efficacia del controllo diabetico
fattore più importante nella prognosi a lungo termine
Soglia di attenzione: HbA1c >= 6
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 31Grazie per la vostra attenzione!
Caso esemplificativo Maschio di 52 anni – Consulente aziendale – TCM + Invalidità + Malattie gravi Informazioni fornite dal cliente: In trattamento da quattro anni per il diabete di tipo 2 Il diabete diagnosticato per caso durante un ricovero ospedaliero per un infortunio Da tre anni effettua iniezioni insuliniche Un solo un episodio ipoglicemico due anni fa, risolto senza ricovero ospedaliero Ipertensione ben controllata attraverso l’assunzione di farmaci. Fuma 10–15 sigarette al giorno; Ha perso 5 kg. negli ultimi due anni. Nell’ultimo anno è stata eseguita due volte la terapia laser della retina, l’acuità visiva non è limitata 173 Cm, 91 Kg, BP = 135/95 Test di laboratorio Hb 14.5 g/dl (13–18 g/dl); leucociti 13,600/mm3 (fino a 10,800/mm3); trombociti 250 000/mm3 (150,000–440,000/mm3); glicemia a digiuno 88 mg/dl (< 100 mg/dl); HbA1c 8.0% (
Caso esemplificativo
Considerazioni
Diagnosi casuale alcuni anni dopo la comparsa, probabile risultato di un
sovrappeso nel lungo periodo e di una vita sedentaria predominante
La pressione sanguigna non è sufficientemente controllata.
(BMI) sopra 30 indica obesità clinica, il che rende più difficile controllare la
pressione sanguigna e lo zucchero nel sangue.
Anche se la glicemia a digiuno è nei limiti dei valori normali, l’HbA1c chiaramente
elevata e mostra che il diabete in media non è controllato in maniera adeguata
(obiettivo: HbA1c < 6.5%) e così la prognosi a lungo termine è sfavorevole.
Il fumo ha anche un effetto negativo.
Nonostante la retinopatia diabetica, l’acuità visiva non è stata compromessa. La
retinopatia non viene pertanto presa in particolare considerazione nella valutazione.
La punta dell’iceberg, una patologia globale 2-11-2010 34Puoi anche leggere
