Diabete gestazionale Università degli Studi di Ferrara Prof. Pantaleo Greco
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
Diabete
gestazionale
Università degli Studi di Ferrara
Prof. Pantaleo Greco
DIABETE GESTAZIONALE DIABETE PRE-GESTAZIONALE DM tipo I DM tipo II
DIABETE GESTAZIONALE
Definizione
"intolleranza ai carboidrati, di
variabile grado e severità con inizio o
primo riscontro durante la gravidanza"
Hyperglycemia
and
Adverse
Pregnancy
Outcomes
(HAPO)
Study
Coopera>ve
Research
Group.N
Engl
J
Med
358;19.May
8,
2008.
Epidemiologia • La prevalenza varia da 1-‐14% in Italia • Sensibile variabilità di frequenza in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate, in parte dovuta alle diverse modalità di diagnosi e screening utilizzate Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA. Diabetes Care. Volume 30, Supplement 1, January 2007.
Priscilla White (1900–1989) of Boston and
pregnancy diabetes
Dunn PN Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004,
Class Diabetes onset Duration Vascular Insulin
age (yrs) (yrs) disease need Pregnancy
complications
related
to:
Gestational Diabetes
A1 Any Any - - Metabolic
A2 Any Any - + Disorder
Pregestational Diabetes
B >20 orClassificazione del GDM
ACOG
Fasting Postprandial Treatment
Group glucose glucose
(mg/dl) (mg/dl)
A1 < 95 < 120 (2 hr) diet only
(5.3 mmol/L) (6.7 mmol/L)
A2 > 95 and or > 120 (2 hr) diet + insulinEziopatogenesi
Cambiamenti metabolici fisiologici durante la gravidanza
Inizio della gravidanza
1. Iperplasia delle β-cell pancreatiche dovuta all’incremento di estrogeni e
progesterone della madre
2. Aumento della sensibilità al glucosio:
- aumento dell’immagazzinamento di glicogeno
- diminuzione della gluconeogenesi nel fegato
- aumento dell’utilizzazione periferica del glucosio
3. Diminuzione del glucosio plasmatico a digiuno
4. Aumento dell’immagazzinamento dei grassiGravidanza inoltrata
1. Diminuzione della tolleranza glucidica
2. Diminuita sensibilità all’ insulina (specialmente nel
muscolo scheletrico)
• diminuzione dei depositi epatici di glicogeno,
• aumento della gluconeogenesi
• shift mobilizzazione dei grassi
3. Costante apporto di nutrienti al feto Perché il DGM?
Le gravide affette da DG mostrano una ridotta secrezione
di insulina accompagnata da una maggiore insulino-
resistenza periferica 2° agli ormoni placentari già nelle
prime fasi della gravidanza.
Insulino-resistenza
Modificazione
del
recettore
insulinco
Ridotta
fosforilazione
tirosinica
dell’
IRS
-‐I
GDM • Rischio del 14% di sviluppare diabete mellito tipo II dopo 20 settimane dal parto; • Rischio del 50-65% di ricorrenza di GDM nella successiva gravidanza; • Rischio del 20-30% di sviluppare diabete mellito tipo II nei successivi 7-10 anni; • Incremento del rischio di diabete mellito nella progenie
GDM
Rischi per il feto e il
Rischi per la madre
neonato
Macrosomia (peso alla nascita
Disordini ipertensivi
> 4000 gr)
Infezioni ricorrenti del tratto
Morte intrauterina
urinario e genitale
Parto strumentale o T.C. Distocia di spalla
Ricorrenza di GDM in una Morbidità post-natale:
successiva gravidanza Immaturità polmonare
Ipoglicemia
Rischio di DM tipo II in futuro Ipocalcemia
IperbilirubinemiaEffetti
fetali
Malformazioni
Morbilità
e
mortalità
Congenite
Neonatale
-‐
Aborto
-‐Sistema
Nervoso
-‐
Ipoglicemia
-‐
Morte
Intrauterina
Centrale:
sindrome
di
-‐
Ipocalcemia
“unexplained”
regressione
caudale,
-‐
Iperbilirubinemia
-‐
Parto
pretermine
anencefalia,
-‐
Poliglobulia
-‐
Malformazioni
encefalocele;
-‐
Cardiopatia
congenite
-‐
Apparato
Cardio-‐ Ipertrofica
Fetale
-‐
Polidramnis
Circolatorio:
tetralogia
-‐
Sindrome
da
Distress
-‐
Macrosomia
di
Fallot,
valvulopatie;
Respiratorio
(RDS
-‐
Apparato
Scheletrico:
agenesia
vertebrale;
-‐
Apparato
genitourinario:
stenosi
del
giunto
pielo-‐
ureterale,
ureterocele;
I
nati di madre diabetica
presentano il 10-40% di patologie della crescita
Il feto di una donna con diabete
scarsamente controllato è esposto al
rischio di macrosomia (peso alla nascita >
4500 gr) con una distribuzione
sproporzionata di grasso attorno alle
spalle e al tronco ( iperglicemia materna-
iperinsulinemia fetale - stimolazione della
crescita) che li predispone ad un
aumentato rischio di distocia di spalla , di
taglio cesareo e morte fetale intrauterina
ACOG, March 2005.Screening
4th International Workshop on Gestational Diabetes
• GCT (glucose challenge test) offerto alle donne a medio
rischio tra 24° e 28° sett. (o nel I° trim. alle pazienti ad alto
rischio). Somministrazione di 50 gr di glucosio e
determinazione della glicemia plasmatica dopo 60 min.
Glicemia ≥140 mg/dl (dopo 60 minuti) si passa all’OGTT
per conferma di DG
• OGTT = 100 gr di glucosio = glicemie a digiuno, dopo 1,
2, 3 ore.
Criteri di O’Sullivan modificati da Carpenter e Coustan (DG x
2
valori
≥
)
digiuno
95 mg/dl
Dopo
1
ora
180 mg/dl
Dopo
2
ore
155
mg/dl
Dopo
3
ore
140
mg/dl
4th International Workshop on Gestational Diabetes
… l’HAPO STUDY pubblicato a Maggio
2008 su NEJM cosa ha aggiunto???
HAPO Study: Razionale
Il diabete manifesto incrementa il rischio di
outcomes avversi della gravidanza.
Qual è il livello glicemico in gravidanza al di
sopra del quale tali rischi incrementano HAPO Study: Ipotesi
notevolmente? L’iperglicemia in gravidanza, meno
severa rispetto al DM manifesto, si
associa ad un incrementato rischio di
outcomes materni, fetali e neonatali
avversi, i quali sono indipendentemente
correlati al grado del disturbo metabolico.
HAPO è uno studio osservazionale
multicentrico che esamina l’associazione
tra glicemia materna ed outcomes
perinatali.Luglio 2000-Aprile 2006 • 15 centri situati in 9 differenti Nazioni nel Mondo • Studio in cieco condotto su 25.505 donne. • OGTT 75 gr tra 24-32 settimane con determinazione della glicemia plasmatica a digiuno, 1 e 2 h
RISULTATI
Esiste una relazione forte e lineare tra la
glicemia materna, al di sotto dei valori
comunemente considerati per la diagnosi di
diabete, e incremento del peso alla nascita
e dell’iperinsulinemia fetaleCONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO
PER RACCOMANDAZIONI E
IMPLEMENTAZIONE DELLE NUOVE LINEE
GUIDA PER LO SCREENING E LA
DIAGNOSI DEL DIABETE
GESTAZIONALE (GDM)
27 Marzo 2010RACCOMANDAZIONI 1) Per lo screening e la diagnosi di GDM si raccomanda di utilizzare una procedura in fase unica, così come quella adottata nell’HAPO Study. 2) La procedura in due fasi (“minicarico glucidico” + OGTT nei casi con minicarico positivo) è da considerarsi superata e pertanto non raccomandata. 3) Prima visita in gravidanza: determinazione della glicemia plasmatica a digiuno. * glicemia ≥ 126 mg/dl in 2 occasioni diagnosi di DIABETE MANIFESTO
* La diagnosi di diabete manifesto può avvenire anche mediante valutazione di una glicemia random (eseguita in qualsiasi momento della giornata). Un valore glicemico ≥ 200 mg/dl, permette di porre diagnosi di diabete manifesto, dopo conferma con glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl 4) Diagnosi di diabete manifesto Monitoraggio metabolico intensivo
5) Glicemia plasmatica alla prima visita ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) e < 126 mg/dl (7,0 mmol/l) diagnosi di Diabete Gestazionale. 6) TUTTE le gestanti con glicemia a digiuno alla prima visita inferiore a 92 mg/dl e/o senza precedente diagnosi di Diabete manifesto, indipendentemente dalla presenza di eventuali fattori di rischio per diabete gestazionale, devono eseguire un carico orale di glucosio (OGTT) tra la 24 e la 28 settimana di gestazione.
7) L’OGTT dovrà essere eseguito con 75 grammi di glucosio e prelievi venosi ai tempi 0’, 60’ e 120’ per la determinazione della glicemia su plasma. Si pone diagnosi di GDM quando uno o più valori risultano uguali o superiori a quelli soglia .
8) Le donne affette da GDM dovranno rivalutare la tolleranza glucidica mediante OGTT (2 ore -75 grammi) a distanza di 8-12 settimane dal parto.
Vantaggi
• utilizzo di un solo test, la curva da carico orale di glucosio con
75 gr di zucchero, per lo screening e la diagnosi di GDM
• riduzione dei tempi tra l’esecuzione del test di screening e
quello di diagnosi
• riduzione quantità di glucosio da somministrare con meno
effetti collaterali (vomito) per le gravide
• identificazione precoce del GDM con conseguente trattamento
precoce e riduzione degli outcomes fetali e materni avversi
Svantaggi
• aumento numero di donne diagnosticate come GDM
• riorganizzazione degli ambulatori dedicati alla gravidanza nei
Servizi di Diabetologia e di OstetriciaAGGIORNAMENTO RACCOMANDAZIONI SCREENING E DIAGNOSI
GDM 06/07/2011
Al primo appuntamento in gravidanza va offerta la
determinazione della glicemia plasmatica per identificare le
donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono
definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le
donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl
(7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random ≥200 mg/dl (11,1
mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12
settimane) ≥6,5%. Indipendentemente dalla modalità
utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma
siano confermati in un secondo prelievo.
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo
screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando
fattori di rischio definiti.
Linee
Guida
Della
Gravidanza
Fisiologica
2011
A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle
seguenti condizioni:
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30
- riscontro, precedentemente o all’inizio della gravidanza, di valori di
glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e
un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima
determinazione è risultata normale.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più valori
di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella
glicemia plasmatica
mg/dl
mmol/l
digiuno
≥92
≥5,1
dopo
1
ora
≥180
≥10,0
dopo
2
ore
≥153
≥8,5
Linee
Guida
Della
Gravidanza
Fisiologica
2011
A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una
delle seguenti condizioni:
- eta ≥35 anni
- indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 kg/m2
- macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg)
- diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se
con determinazione normale a 16-18 settimane)
- anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con
diabete tipo 2)
deve essere offerto un OGTT 75 g.
Sono definite affette da diabete gestazionale le donne con uno o più
valori di glicemia plasmatica superiori alle soglie riportate nella tabella
precedente
Linee
Guida
Della
Gravidanza
Fisiologica
2011
TRATTAMENTO
Dieta Esercizi fisici Insulina
The American College of Obstetricians and Gynecologists (2001)
has not recommended Oral Hypoglycemic Agents
during pregnancyTrattamento dietetico nel DMG
Le calorie totali vengono calcolate in base al peso pregravidico
e aumentate del 25% ogni trimestre.
• L’intake nutrizionale dovrebbe essere suddiviso: 35-40% di
carboidrati complessi; 20-25% di proteine, e 35-40% di lipidi
(almeno il 10% polinsaturi)
• frazionando i pasti in piccole assunzioni si può ridurre la
necessità insulinica
• Eccessive restrizioni dietetiche possono determinare
chetonuria con effetti sia su madre che sul feto
NICE Clinical
Guidelines,
July, 2008
Glycemic targets American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Ø Fasting venous plasma < 95 mg/dl Ø 1 hour postprandial
38
weeks
●
Offer
induction
of
labour,
or
caesarean
section
if
indicated.
●
Offer
tests
of
fetal
well-‐being
for
women
waiting
for
spontaneous
labour.
weeks
39
●
Offer
tests
of
fetal
well-‐being
for
women
waiting
for
spontaneous
labour.
40
weeks
●
Offer
tests
of
fetal
well-‐being
for
women
waiting
for
spontaneous
labour
41
weeks
●
Offer
tests
of
fetal
well-‐being
for
women
waiting
for
spontaneous
labour
NICE 2008L’ American College of Obstetricians and Gynecologists (2001), in presenza di un’accelerazione di crescita fetale, (intesa come superamento dei valori della circonferenza addominale di oltre due deviazioni standard rispetto ai riferimenti), con una condizione di diabete ben compensato, raccomanda a 38 settimane l’induzione del parto con PgE2 endovaginali; nei casi di peso fetale stimato ecograficamente superiore o pari a 4250 g è invece raccomandato il TC elettivo
Puoi anche leggere
