Caratteristiche cliniche delle sindromi da dolore non spiegabile esclusivamente su base somatica (DSM-IV Pain disorder)
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Caratteristiche cliniche delle sindromi da dolore non spiegabile
esclusivamente su base somatica (DSM-IV Pain disorder)
Clinical features of the DSM-IV Pain disorder
MASSIMILIANO ARAGONA, DONATELLA PERINELLI, LARA BANCHERI, ALESSIA PIZZIMENTI,
ANTONELLA CONTE, MAURIZIO INGHILLERI
Ambulatorio del dolore, III Clinica Neurologica, Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Scopo. Il “pain disorder” pone problemi clinici e diagnostici, anche a causa della scarsezza di dati sperimen-
tali sulle sue caratteristiche. Lo scopo del presente lavoro è di valutare sperimentalmente le caratteristiche cliniche, fenome-
niche e sociali del “pain disorder”. Materiale e metodo. Ad un gruppo di 37 pazienti con “pain disorder” sono stati sommi-
nistrati il McGill Pain Questionnaire ed il Rome Pain Questionnaire. Risultati. L’età media è di 51 ± 16,15 anni, il rapporto
femmine/maschi è 3:1. Il 55,5% dei pazienti non supera gli 8 anni di studio. L’intensità del dolore, misurata tramite gli indici
PPI e PRI del McGill, è risultata rispettivamente 3,59 ± 1,01 e 37,14 ± 17,58 (corrispondenti ad un dolore intenso). La loca-
lizzazione più frequente è al cranio (54,05% dei casi), seguito dalla regione lombosacrale (40,54%). La maggioranza dei sog-
getti presenta una localizzazione multipla, ma nel 18,91% dei casi la localizzazione è unica. Nel campione il dolore è quasi
sempre di tipo continuo (67%), e al Rome Pain Questionnaire (range 0-5) la durata è 4,95 ± 0,93, la frequenza 4,48 ± 0,93,
l’interferenza sociolavorativa 3,10 ±1,30. Riguardo al tipo di dolore, il PRI sensitivo è 17,72 ± 9,36 e il PRI affettivo è 9,2 ±6,2,
e i due indici sono significativamente correlati (r=0,69; a= 0,05). I termini più usati per descrivere il dolore sono avvilente
(51,35%), sensibile al tocco (48,64%), lancinante (43,24%), insopportabile (40,54%). Discussione. Questi dati consentono
una caratterizzazione sperimentale del “pain disorder”, clinicamente utile. L’evidenza di una stretta correlazione tra compo-
nente affettiva e sensitiva del dolore spiega sia la difficoltà a riformulare in chiave psicologica questi dolori, sia la tendenza
all’abuso di terapie somatiche inutili e spesso iatrogene.
PAROLE CHIAVE: dolore idiopatico, dolore psicogeno, somatoforme, somatizzazione, dolore cronico, disturbo algico, psicopatologia
SUMMARY. Aim. The DSM-IV “pain disorder” presents clinical and diagnostic problems, mainly due to the few experi-
mental data available on its characteristics. In the present study, the clinical, phenomenological and social features of the
“pain disorder” are investigated. Material and method. 37 patients with “pain disorder” completed the McGill Pain Que-
stionnaire and the Rome Pain Questionnaire. Results. Mean age is 51 ± 16.15, the females/males ratio is 3:1. 55.5% of the
patients studied 8 years or less. Pain intensity, measured on the PPI and PRI McGill’s indexes, is respectively 3.59 ± 1.01
and 37.14 ± 17.58 (a quite intense pain). The most frequent localisation is on the skull (54.05% of the cases), followed from
the lombosacral region (40.54%). The most frequent is a multiple localisation, but the 18.91% of the cases showed a uni-
que localisation. In the sample, pain is often continuous (67%). At the Rome Pain Questionnaire (range 0-5) pain duration
is 4.95 ± 0.93, its frequency 4.48 ± 0.93, the social-working interference 3.10 ±1.30. Respect to the type of pain, the sensi-
tive PRI is 17.72 ± 9.36 and the affective PRI is 9.2 ±6.2, the two indexes being significantly correlated (r=0.69; a= 0.05).
The most employed words for pain description are wretched (51.35%), tender (48.64%), lancinating (43.24%), unbearable
(40.54%). Discussion. From these data a clinically-useful experimental characterisation of the “pain disorder” emerges.
The reported correlation between the affective and the sensitive components of the pain experience can explain: the diffi-
culties arising when a psychological reformulation of the pain is made, and the tendency to abuse somatic therapies that
are often useless or iatrogenic.
KEY WORDS: idiopathic pain, psychogenous pain, somatoform, somatization, chronic pain, psychopathology
E-mail: m.aragona@hotmail.com
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 5
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INTRODUZIONE a riguardo, ma si è visto che spesso il dolore è prece-
duto da un trauma fisico (4).
Il DSM-IV (1) descrive, tra i disturbi somatoformi, il Decorso - il dolore insorgerebbe improvvisamente,
“pain disorder”, in cui rientrano i soggetti la cui sinto- aumentando di gravità nel giro di qualche settimana o
matologia è caratterizzata essenzialmente da uno o più qualche mese (3, 4), con un decorso continuo (4). Co-
dolori, per la cui genesi e/o persistenza si ritiene vi sia me noto, fino al DSM III-R era richiesto che durasse
l’implicazione di meccanismi psicologici. Benché appa- da almeno sei mesi, mentre il DSM IV distingue una
rentemente ben caratterizzati, una recente review (2) forma acuta da quella cronica, a seconda se la durata è
ha messo in luce molteplici problemi diagnostici che si minore o maggiore di sei mesi. Il tipo acuto tendereb-
riflettono sia nella clinica, sia nella ricerca. Tra l’altro, be a risolversi in tempi abbastanza brevi, mentre il ti-
in questa review è stato notato che il “pain disorder” è po cronico sarebbe caratterizzato da un decorso deci-
mal differenziato da altre sindromi psicopatologiche samente variabile (1). Entrambe le edizioni del DSM,
(rispetto a cui spesso si sovrappone, determinando il comunque, sottolineano che il dolore è di solito pre-
fenomeno della apparente comorbidity); ha confini sente da molti anni, prima di giungere all’attenzione
troppo larghi, includendo molte patologie organiche in dello psichiatra (1, 3). Nel recente studio di Aigner e
cui la somatizzazione non è l’elemento discriminante; Bach (6), la durata media era di 69±88,8 mesi (il che
ha una eterogeneità interna troppo elevata; è una ca- denota, oltre alla lunga durata, anche l’ampia variabi-
tegoria diagnostica poco usata dagli studiosi, i quali lità). In uno studio di Jensen (5), effettuato però su pa-
preferiscono altre diagnosi (come il “chronic pain”), zienti psichiatrici, in 45 su 55 casi il dolore durava da
anch’esse troppo vaghe ed eterogenee. È stata dunque un anno o più. Nella ricerca di Anooshian et al. (7), in-
proposta una lieve modifica ai criteri per il “pain di- fine, la durata media era di 7 anni.
sorder” (che sarà applicata in questa sede), al fine di Intensità del dolore - Il dolore è di norma intenso,
rendere la diagnosi più omogenea, e si è sottolineata “severe”, per usare il termine di Williams e Spitzer (4).
l’importanza e la necessità di un lavoro di maggior pre- Tra le poche misurazioni dell’intensità, essa è di alme-
cisazione delle caratteristiche fondamentali, cliniche e no 5/10 nei pazienti psichiatrici non psicotici con sinto-
psicopatologiche, delle sindromi caratterizzate da so- mi dolorosi (5), mentre è di 7±1,7 (misurata con una
matizzazioni dolorose. Visual Analog Scale il cui range è 0-10) nei soggetti
con diagnosi DSM IV di pain disorder (6).
Frequenza - Solo in Jensen (5) abbiamo trovato
CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI CON qualche indicazione. Nei suoi pazienti psichiatrici non
SOMATIZZAZIONI DOLOROSE psicotici il dolore si presentava almeno una volta a set-
timana in 45 pazienti su 55, e in 27 di essi era giorna-
Pur con la necessaria avvertenza che i dati della let- liero.
teratura al riguardo non sono del tutto sovrapponibili, Localizzazione - Anche qui gli studi sistematici sono
viste le differenze dei criteri seguiti per le varie dia- rari. Nel gruppo di Jensen (5) il dolore era nel 40% dei
gnosi e nelle diverse edizioni del DSM, è comunque casi localizzato alla testa, nel 20% all’addome, nel
possibile farsi una idea di alcune caratteristiche clini- 12,7% lombare, nel 16,3% localizzato alle estremità,
che che accomunano i pazienti con somatizzazioni do- mentre l’11% aveva altre localizzazioni. Da notare,
lorose. In sintesi, i vari Autori hanno sottolineato i se- però, che in questo gruppo di pazienti psichiatrici con
guenti aspetti: dolore, era inclusa una significativa percentuale di do-
Età di esordio - il dolore può insorgere in qualunque lori su base organica. Nel gruppo di soggetti con pain
età della vita (1, 3), anche se è più frequente nella fa- disorder, invece, il dolore era nel 16,7% dei casi mul-
scia di età tra i 30 ed i 40 (4) o 50 anni (3). tifocale, nel 18,9% localizzato alla testa, nel 10% al ra-
Distribuzione tra i sessi - le donne sarebbero circa il chide cervicale, nel 15,6% a livello lombare, nel 18,9%
doppio degli uomini (3, 4) e, inoltre, tenderebbero di lombare con irradiazione di tipo sciatico, nel 3,3% ad-
più alla cronicità (1). dominale, nel 6,7% toracico, nel 9% localizzato alle
Scolarità e attività lavorativa - non sono a noi note estremità (6). In uno studio recente (7), infine, la loca-
informazioni sulla scolarità; per quel che riguarda il la- lizzazione del dolore in sedi multiple è apparsa ancor
voro, spesso i soggetti hanno iniziato a lavorare presto più frequente, interessando il 69% dei 101 pazienti esa-
(3, 4), fanno un lavoro non specializzato (5), fisicamen- minati (di cui l’88% aveva ricevuto diagnosi di pain
te pesante e/o monotono, e sono frequentemente mol- disorder).
to attaccati al lavoro (3, 4). Caratteristiche del dolore - Su questo punto vi sono
Fattori predisponenti - non ci sono molte indicazioni ben poche informazioni, mentre in realtà sarebbe mol-
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to importante sia sapere che tipo di dolore il clinico riamente al loro usuale stretto ancoraggio ai dati evi-
può aspettarsi, sia come il paziente vive, esperisce il dence-based, si basano in larga parte su dati non veri-
suo dolore. Si è sottolineato che il dolore a volte non ficati da studi ad hoc; ad esempio, il DSM III-R fon-
corrisponde alla distribuzione anatomica del sistema da la sua descrizione sulle caratteristiche cliniche ri-
nervoso, e che può anche mimare patologie conosciute portate da Williams e Spitzer (4), i quali però non
(3, 4). In alcuni casi può avere un valore simbolico (3), specificano la fonte da cui avrebbero desunto i loro
e che comunque la presentazione enfatizzata delle dati.
proprie sofferenze non è un criterio sufficiente per la
diagnosi (3, 4). Diversamente dalla classica isteria, di
solito manca la “belle indifference”, e anzi c’è preoc- BREVI CONSIDERAZIONI SUL VISSUTO DOLOROSO
cupazione per il dolore (4). Oltre al dolore, la sindro-
me può essere caratterizzata anche da altri sintomi: Nel paragrafo precedente si sottolineava come vi
“alterazioni localizzate di altre funzioni sensitive o fossero ben poche informazioni sulle caratteristiche
motorie, come parestesie e spasmi muscolari” (3), stan- del dolore provato da questi pazienti, e come in realtà
chezza (1), anedonia (4), insonnia (1, 4), tensione in- sarebbe molto importante sia sapere che tipo di dolo-
terna, sentimenti aggressivi e tensione muscolare (5). re il clinico può aspettarsi, sia come il paziente vive,
La sintomatologia dolorosa, infine, sarebbe accompa- esperisce il suo dolore. Per quel che riguarda il vissuto
gnata più di frequente da sintomi di tipo ansioso nei doloroso in generale, è oggi ampiamente ammesso che
quadri acuti, da sintomi depressivi nelle forme croni- esso, per essere ben caratterizzato, necessiti di una de-
che (1). In uno studio non specifico sul pain disorder, scrizione che tenga conto non soltanto dell’aspetto più
ma piuttosto sulla “cefalea cronica non organica”, il propriamente sensoriale, ma anche di quello patico, af-
dolore era caratterizzato (in modo significativamente fettivo, che accompagna ogni percepito doloroso costi-
diverso sia rispetto alle cefalee organiche, che rispetto tuendone una parte essenziale. In base a queste pre-
ai controlli sani) da drammatizzazione, vaghezza, ab- messe, diversi Autori si sono occupati dello studio del
bassamento della soglia del dolore, scarsa tolleranza al dolore sotto il profilo della distinzione delle sue carat-
dolore (8). teristiche strettamente sensoriali da quelle più pro-
Complicanze - sono soprattutto iatrogene, legate al- priamente affettive. In una review sull’argomento, Fer-
l’abuso di farmaci analgesici e a ripetuti tentativi chi- nandez e Turk (9) hanno illustrato che è possibile di-
rurgici (3, 4). In alcuni casi si arriva alla dipendenza e stinguere queste due componenti, anche se esse non
abuso di oppiacei e benzodiazepine (1). sono tra loro indipendenti, ma funzionalmente corre-
Familiarità - sono state riportate incidenze maggiori late. Negli studi considerati da questi Autori, è di rilie-
di quanto atteso per lesioni e malattie dolorose, so- vo che i soggetti esaminati sono spesso volontari sani
prattutto dolore cronico, depressione e dipendenza da (nei quali il dolore viene provocato sperimentalmen-
alcool (1, 3, 4). Il DSM IV sottolinea anche, nel dolore te), oppure soggetti con sindromi dolorose di vario ti-
cronico, la maggior frequenza di problemi familiari (1), po, più o meno specifiche. Per quanto di nostra cono-
ma non sono a noi noti studi che esplorino nel detta- scenza, non esiste a tutt’oggi alcuno studio che ha esa-
glio il tipo di problemi familiari, e la loro relazione con minato il ruolo delle due componenti (sensitiva ed
la sintomatologia dolorosa. affettiva) in un gruppo di pazienti con dolori non spie-
Menomazione - oltre che soggettivamente penoso, al gabili esclusivamente su base somatica (“psychogenic
dolore spesso conseguono invalidità (anche come as- pain disorder” secondo il DSM III, “somatoform pain
sunzione del ruolo di invalido), inattività, perdita del disorder” secondo il DSM III-R, “pain disorder” se-
proprio lavoro e disoccupazione, isolamento sociale (1, condo il DSM IV, dolore “psicogeno” o “idiopatico”
3, 4). In un recente lavoro sul pain disorder, l’11% dei secondo altre classificazioni). Eppure, uno studio di
pazienti ha lasciato il lavoro proprio per il dolore, ed il questo tipo sarebbe importantissimo per almeno due
43%, pur non licenziandosi, non può più recarsi al la- motivi: a) una migliore caratterizzazione del vissuto
voro (5). doloroso di questi pazienti, nei quali sarebbe lecito
In sintesi - nell’insieme molte delle caratteristiche aspettarsi (ma ciò resta da dimostrare) una netta pre-
cliniche e socioanagrafiche che caratterizzano questi ponderanza della componente affettiva; b) una valuta-
pazienti sono note ma vi sono ancora molteplici lacu- zione del tipo di cambiamento sintomatologico indot-
ne, anche clinicamente rilevanti, che attendono di es- to dai farmaci che a vario titolo vengono usati per cu-
sere colmate. Infine, è da sottolineare che gli studi si- rare il dolore di questi pazienti (gli antidepressivi, ad
stematici sulla fenomenica clinica di queste sindromi esempio, agiscono modificando la componente affetti-
sono estremamente rari, e che gli stessi DSM, contra- va, quella sensitiva o entrambe?). Alla seconda que-
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stione è dedicato uno studio attualmente in corso, un indice più fine, rappresentando la somma di tutti i
mentre alla prima si risponderà nel presente lavoro, punteggi ottenuti dall’elenco delle caratteristiche del
traendone le conseguenti implicazioni per una miglio- dolore, e il cui range è tra 0 e 85,30). Il PPI medio è ri-
re gestione clinica di queste sindromi. sultato essere 3,59 ± 1,01, mentre il PRI medio 37,14 ±
17,58. Entrambi gli indici non presentano differenze si-
gnificative tra maschi e femmine per quel che riguarda
l’intensità della sintomatologia dolorosa.
MATERIALE E METODO Localizzazione - il McGill dà un’indicazione analo-
gica delle sedi e dell’estensione del dolore (il soggetto
Il campione oggetto di indagine è costituito da 37 pa- deve annerire le parti della figura umana disegnata, in
zienti con diagnosi di “pain disorder”, consecutivamente base a dove sente dolore) Per consentire una quantifi-
visitati presso l’Ambulatorio del Dolore della III Clinica cazione nell’analisi dei dati, abbiamo trasformato que-
Neurologica, presso l’Università di Roma “La Sapienza”. sta figura in un elenco di 18 localizzazioni, e valutato
Tutti i soggetti erano sottoposti a un processo diagnosti- sia la frequenza di ogni localizzazione, sia la tendenza
co a tre fasi: un neurologo esperto nella diagnosi delle dei pazienti a presentare localizzazioni multiple. La se-
sindromi dolorose escludeva la presenza di una patologia de più frequentemente interessata è il cranio (54,05%
organica responsabile del dolore (oppure giudicava che dei casi), seguito dalla regione lombosacrale (40,54%),
questa, qualora presente, fosse non correlabile al tipo di dall’arto inferiore sinistro (37,83%) e destro (35,13%)
sintomatologia dolorosa lamentata dal paziente). In una e dal volto (35,13%). Nei soggetti si è evidenziata una
seconda fase, uno psichiatra valutava se potessero esser- tendenza alla localizzazione multipla: in tre pazienti
vi dei motivi psico(pato)logici correlabili all’esordio e/o (8,10% del campione) vi sono più di 10 sedi coinvolte
alle caratteristiche della sintomatologia dolorosa. In una
sulle 18 considerate, in sei soggetti (16,21%) le sedi in-
terza fase, ai pazienti venivano somministrati da esami-
teressate sono tra 5 e 10, mentre un numero di localiz-
natori indipendenti dei test di valutazione che il soggetto
zazioni tra 2 e 4 si rileva in 21 pazienti (56,75%). Ci
doveva compilare.
Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno completato il
sembra però che vada sottolineato che l’eccezione non
McGill Pain Questionnaire (10), somministrato nella ver- è infrequente: in 7 casi (18,91%) la localizzazione è
sione italiana (11). L’attribuzione dei punteggi è stata unica, con un dolore in un punto determinato, fisso e
eseguita tenendo conto della scolarità, seguendo le indi- costante nel tempo (in questi soggetti, diversamente
cazioni dello studio di valutazione della versione italiana dalla tendenza spesso osservata negli altri, il dolore al
(11). Ai dati ottenuti dal McGill sono stati aggiunti quel- retest tendeva a non essere migrante ma fisso).
li relativi alla frequenza e durata del dolore e alla inter- Durata del dolore - il McGill permette di distinguere
ferenza sull’attività sociolavorativa del paziente, che so- tra un dolore continuo, ritmico, o breve e transitorio.
no stati desunti dal Rome Pain Questionnaire, un test ela- Nei nostri pazienti il dolore è quasi sempre di tipo con-
borato dal nostro gruppo di cui è in corso la validazione. tinuo (67% dei casi), mentre è ritmico nel 29,7% e bre-
ve solo in 1 dei 37 soggetti esaminati (0,02%). Utiliz-
zando l’item del Rome Pain Questionnaire che misu-
rava la durata su una scala da 0 a 5, il punteggio medio
RISULTATI è stato di 4,95 ± 0,93, ed il dolore è sempre a livello 5
negli uomini, mentre nelle donne il punteggio medio è
Aspetti socioanagrafici - l’età media dei pazienti va- 4,44 ± 0,89. Per rendere più comprensibile questo da-
lutati è di 51 ± 16,15 anni, con le donne che costitui- to, un punteggio di 4 corrisponde a una durata tra 1 e
scono la maggioranza del campione (rapporto femmi- 3 ore, il punteggio 5 ad una durata di “più di 3 ore op-
ne/maschi 3:1). Rispetto alla scolarità, il campione è pure continuo per tutto il giorno”.
stato diviso in 3 gruppi: il 55,5% aveva frequentato fi- Frequenza - è stata valutata su un item del Rome Pain
no a un numero di 8 anni di scuola, il 30,5% fino a 13 Questionnaire che chiede “In un mese, quante volte le
anni, l’11,1% fino a 17. Tra maschi e femmine non sem- viene (in media) il dolore?”, con un punteggio da 0
brano esserci differenze significative né per quanto ri- (=mai) a 5 (=praticamente ogni giorno). Nei nostri pa-
guarda i dati anagrafici, né per quanto concerne la sco- zienti la frequenza ha un punteggio medio di 4,48 ±
larità. 0,93, senza differenze significative tra uomini e donne.
Intensità del dolore - il McGill consente di ottenere Interferenza sociolavorativa - misurata anch’essa da
più indici di intensità del dolore. Abbiamo scelto di va- un item del Rome Pain Questionnaire, con un range da
lutare il PPI (che dà un’indicazione veloce su una sca- 0 a 5, nel nostro gruppo il valore medio è 3,10 ±1,30
la che varia da 1=modesto a 5=atroce) e il PRI (che è (senza differenze significative tra uomini e donne);
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il punteggio di 3 equivale alla definizione “riesco an- Alcuni dei dati riportati confermano e integrano
cora a farcela, ma con efficienza diminuita”. quanto già notato da altri Autori. Per quanto riguarda
Caratteristiche qualitative del dolore - il McGill con- l’età, è confermato che il dolore può presentarsi a qua-
sente una valutazione accurata del vissuto doloroso lunque età della vita; abbiamo potuto notare, soprat-
permettendo: a) di distinguere gli aspetti del dolore di tutto nelle donne, che a volte il dolore insorge in età
tipo “sensitivo” da quelli di tipo “affettivo”, e ciò è abbastanza avanzata, in persone che non ne avevano
molto importante perché nei nostri pazienti, non es- mai sofferto prima. Ci sembra che in questi casi esso
sendoci una lesione o disfunzione somatica che possa sia di fatto l’unico modo possibile per richiamare l’at-
spiegare il dolore, si è portati a ritenere che esso abbia tenzione e l’accudimento dei familiari. Rispetto ai dati
soprattutto caratteristiche affettive; b) di valutare qua- della letteratura, nel nostro campione le donne sono
li sono i termini che questi pazienti usano più spesso ancora più numerose, circa il triplo rispetto agli uomi-
per descrivere il proprio dolore, alla ricerca di una spe- ni. Per quanto riguarda la scolarità sembra esserci la
cificità della presentazione clinica. tendenza ad un livello non troppo elevato, visto che
a) Per quel che riguarda la prima questione, il Mc- più della metà dei pazienti (55,5%) non supera gli 8
Gill permette di misurare separatamente gli aspetti anni di studio.
sensitivo e affettivo del dolore, con un punteggio che Dall’insieme dei dati, emerge che il dolore di questi
varia da 0 a 43,30 per la parte sensitiva (PRI sensitivo) pazienti è abbastanza intenso e, soprattutto, molto di-
e da 0 a 19,90 per quella affettiva (PRI affettivo). Nei sturbante, anche a causa della sua lunga durata e della
nostri pazienti, il PRI sensitivo è in media di 17,72 ± sua elevata frequenza, che fa sì che alcuni pazienti ne
9,36, senza differenze significative tra uomini e donne. soffrano a lungo e in modo quasi continuo. Nonostan-
La media del PRI affettivo è di 9,2 ±6,2. te ciò, tuttavia, l’interferenza nelle attività sociolavora-
Il PRI sensitivo e quello affettivo risultano essere tra tive non è così forte come atteso dai dati di letteratu-
loro significativamente correlati (r=0,69; a= 0,05), per cui ra: la maggior parte dei pazienti, infatti, pur riferendo
l’aumentare del vissuto affettivo di tipo doloroso coesi- di avere una efficienza nettamente diminuita, tuttavia
ste con un aumento della sensazione fisica di dolore. riesce ancora a portare avanti le sue attività. In ogni
b) Per quel che riguarda i termini più usati per de- caso, pochi sono quelli che possono continuare come
scrivere il proprio dolore, non ne esiste uno riportato prima la loro vita, la cui qualità è senz’altro nettamen-
all’unanimità, ma c’è piuttosto una variabilità da pa- te scaduta.
ziente a paziente. Il termine più frequente è di tipo af- Una caratteristica del dolore spesso riportata, e in
fettivo: avvilente (51,35%), seguito da sensibile al toc- questo studio confermata, è la tendenza da parte di
co (48,64%), lancinante (a fitte) (43,24%), insopporta- questi pazienti a presentare localizzazioni multiple e
bile (40,54%), spossante (37,83%), che fa venire la molto spesso difformi da quanto atteso in base all’irra-
nausea (35,13%), caldo, dolente, che fa soffrire e tortu- diazione nervosa. Un altro dato non documentabile in
rante (32,43%). questo studio, ma che possiamo anticipare sulla base
dei risultati preliminari di uno studio longitudinale, è il
carattere “migrante” di questi dolori, che in valutazio-
CONCLUSIONI ni successive tendono a situarsi in sedi differenti. Ri-
spetto a questo quadro generale, però, c’è un gruppo
Il presente lavoro è, a nostra conoscenza, il primo più ristretto, ma a nostro giudizio piuttosto importante
che affronta in modo sistematico il problema della (in quanto costituisce un sottogruppo distinto clinica-
obiettivazione scientifica delle caratteristiche cliniche mente e, forse, per etiopatogenesi), di pazienti che han-
del dolore non spiegabile su base esclusivamente so- no un dolore cronico fisso, localizzato in un’unica sede.
matica. Le procedure di selezione del campione, per Le caratteristiche cliniche del dolore sono abbastan-
renderlo più omogeneo di quanto la nosografia attua- za atipiche, anche se non ci sono aspetti formali pato-
le non consenta, e quelle di valutazione standardizzata gnomonici. Tra le descrizioni più frequentemente usa-
delle caratteristiche fenomeniche studiate, ne costitui- te ce ne sono alcune che sottolineano la reazione al
scono, a nostro avviso, i principali punti di forza. Il li- sintomo (avvilente, insopportabile, spossante, dolente,
mite principale è invece la mancanza di un gruppo di che fa soffrire, torturante, che fa venire la nausea),
controllo, ma in questa sede ci premeva soprattutto co- mentre altre ne riportano l’aspetto più specificamente
gliere le caratteristiche più importanti di questi pa- sensitivo (sensibile al tocco, lancinante-a fitte, caldo).
zienti, per poterle poi confrontare in modo più mirato Spicca il contrasto tra un dolore che ad un livello è de-
con quelle di un gruppo di pazienti con dolore neuro- scritto come di lunga durata, quasi continuo, e da un al-
geno (studio attualmente in corso). tro punto di vista è considerato “lancinante, a fitte”.
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Inoltre, pur non essendo sempre presente, la caratteri- di una certa gradualità (altrimenti il paziente abban-
stica di essere sensibile al tocco è clinicamente molto dona la cura per rivolgersi a un altro medico, nella spe-
significativa: molti pazienti con sintomi che ricordano ranza che questi riconoscerà la sua patologia organi-
una lombosciatalgia, ad esempio, presentano un Lase- ca); dall’altro, che deve stare attento a non lasciarsi
gue completamente negativo, mentre urlano dal dolo- fuorviare da ipotesi organiche fantasiose sottoponen-
re se con un dito si preme sulla gamba. do il paziente a trattamenti inadeguati e invasivi che,
Per quanto riguarda, invece, il valore simbolico dei nella nostra esperienza, sono tra i principali responsa-
sintomi (aspetto spesso citato in letteratura), un sim- bili della cronicizzazione.
bolismo di questo tipo è chiaramente visibile in alcuni
pazienti (ad esempio, una donna anziana dice: “i miei
figli mi hanno abbandonato, e questo mi dà un grande BIBLIOGRAFIA.
dolore”, senza però mettere in relazione quanto detto
con i suoi dolori fisici), ma il disegno di questo studio 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical
non consente di valutarlo in modo approfondito. manual of mental disorders. Fourth edition, American Psychi-
Infine, un dato interessante ci sembra sia quello del atric Association, Washington DC, 1994.
2. Conte A, Aragona M, Perinelli D, Bancheri L, Pizzimenti A, In-
rapporto tra componente sensitiva ed affettiva del do-
ghilleri M: Considerazioni cliniche sui problemi diagnostici nel-
lore. Diversamente da quanto atteso, infatti, dai nostri la classificazione DSM-IV del “pain disorder”. Psichiatria e
dati non emerge una preponderanza della componen- Territorio, sottoposto per la stampa.
te affettiva, mentre risulta una stretta correlazione tra 3. American Psychiatric Association. DSM-III-R. Manuale diagno-
questi due aspetti del dolore. Questo significa che il stico e statistico dei disturbi mentali. Masson, Milano, 1991.
4. Williams JBW, Spitzer RL: Idiopathic pain disorder: a critique of
dolore di questi pazienti è sempre vissuto con caratte- pain-prone disorder and a proposal for a revision of the DSM-
ristiche fortemente fisiche, e questo può spiegare la III category psychogenic pain disorder. Journal of Nervous
difficoltà estrema che si riscontra quando si cerca di Mental Diseases, 1982, 170, 415-419.
riformulare in chiave psicologica il disturbo: questi pa- 5. Jensen J: Pain in non-psychotic psychiatric patients: life events,
zienti, infatti, sentono un dolore al corpo, e non riesco- symptomatology and personality traits. Acta Psychiatrica Scan-
dinavica, 1988, 78, 201-207.
no a comprendere come un problema psicologico ne 6. Aigner M, Bach M: Clinical utility of DSM-IV pain disorder.
possa essere il responsabile. Di conseguenza, si sento- Comprehensive Psychiatry, 1999, 40, 353-357.
no incompresi dal medico che non diagnostica una le- 7. Anooshan J, Streltzer J, Goebert D: Effectiveness of a psychiatric
sione organica (spesso pensano che il medico non cre- pain clinic. Psychosomatics, 1999, 40, 226-232.
da loro, e che pensi stiano simulando la loro sofferen- 8. Okasha A, Ismail MK, Khalil AH, el Fiki R, Soliman A, Okasha
T: A psychiatric study of nonorganic chronic headache patients.
za o esagerino il sintomo), mentre sono pronti a segui- Psychosomatics, 1999, 40, 233-238.
re interpretazioni in chiave somatica, accettando di 9. Fernandez E, Turk DC: Sensory and affective components of
sottoporsi anche a pratiche scientificamente non giu- pain: separation and synthesis. Psychological Bulletin, 1992, 112,
stificabili (sono molti i nostri pazienti che hanno subi- 205-217.
to operazioni chirurgiche inutili e a volte dannose). 10. Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties
and scoring methods. Pain, 1975, 1, 277-299.
Tutto ciò ha una importanza prettamente clinica, per- 11. Ferracuti S, Romeo G, Leard MG, Cruccu G, Lazzari R: New
ché indica: da un lato che il medico deve essere molto italian adaptation and standardization of the McGill Pain Ques-
accorto nella ridefinizione del sintomo, che necessita tionnaire. Pain, 1990, Suppl.5, 300.
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 5
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