Caso Clinico: Abuso di FANS in paziente con stenosi lombare - DOTT.SSA NOTARBARTOLO MANILA

Caso Clinico:

Abuso di FANS in paziente con stenosi
lombare

DOTT.SSA NOTARBARTOLO MANILA

• G.B donna, 77 anni, coniugata
• Non fumatrice
• Normopeso, BMI 25.2

• Anamnesi (precedente al 2004):
  1. Diverticolosi del colon
  2. Sindrome del tunnel carpale mano dx sottoposta ad intervento
  3. Artrosi trapezio-metacarpale mano dx trattata con artrodesi
  4. Episodi ricorrenti di lombalgia/ lombosciatalgia e cervicalgia

Dal 2004 la paziente lamenta dolore cronico a
prevalente localizzazione lombare, senza segni
obiettivi periferico-radicolari.

RM RACHIDE LOMBO-SACRALE:

Listesi litica L5-S1 di grado 2.
Presenza di discopatie multiple.

SPONDILOLISTESI:
•   Interessa il 5 % della popolazione, ma arriva ad interessare il 20% dei soggetti che praticano attività
    lavorative e/o sportive in iperlordosi e che comportano il sollevamento di pesi o gli sport con tuffi in
    acqua (63% degli atleti).
•   tre tipi di spondilolistesi: displasica, da lisi istmica e degenerativa, ossia secondaria (definita anche
    pseudospondilolistesi).
•   Grading:       Grado 1, sublussazione

La paziente è stata trattata con FANS al bisogno e pregabalin cp 75mg con buon
controllo del dolore.

Si è inoltre sottoposta a :
1. Sedute di riabilitazione
2. Sedute di rieducazione funzionale
3. Numerose sedute di massaggi

…..Con scarso miglioramento della sintomatologia.

Dal 2004 al 2013 si susseguono episodi di lombalgia cronica trattati con pregabalin
associato a:
• Paracetamolo, risultato inefficace
• Tramadolo cloridrato, sospeso per riferita intolleranza
• Meloxicam al bisogno, risultato la terapia più efficace

….continuano le richieste annuali per percorsi specifici di medicina fisica-riabilitativa e
massaggi

Maggio 2013               Terapia Domiciliare     • Pregabalin 1 cp/die 75mg
                                                    • Amitriptilina 3 gtt/die
                                                    • Meloxicam a cicli

VISITA TERAPIA ANTALGICA             «Listesi L5 su S1 di circa 1 cm. Discopatie multiple.
                                     • Aumentare Pregabalin a 100 mg 1 cp/die
                                     • Aumentare Amitriptilina a 5 gtt/die
                                     • Sostituire Meloxicam con Ossicodone/naloxone
                                        5mg+ 2.5 mg 1 cp x 2/ die aumentabile, se
                                        tollerato, a 1cp ogni 8 ore. Controllo a 1 mese.»

….la sintomatologia dolorosa non migliora, il dolore è sempre presente……

• Seconda Visita Terapia Antalgica (Agosto 2013) : conferma terapia in atto. Controllo ad
  ottobre.

• Terza Visita Terapia Antalgica (Ottobre 2013) : Ossicodone/naloxone inefficace, sostituito con
  Idromorfone Cloridrato 4mg, aumentabile a 8 mg se inefficace, da associare a pregabalin cp
  100 mg.

           «La paziente non vuole proseguire la terapia con Idromorfone
           Cloridrato perché la sintomatologia persiste e si è manifestata
           sonnolenza. Vuole riprendere la terapia con meroxicam e non
           desidera proseguire i controlli presso la terapia antalgica»

2014- 2015 : «Consulenze specialistiche che passione!»
•   V. Neurochirurgica A : «Listesi litica L5-S1 di grado II con quadro di alta displasia. Dolore lombare
    senza segni radicolari. Sconsigliata terapia chirurgica, prosegue terapia in atto con FANS,
    fisioterapia ed eventuale corsetto lombare»
•   V. Neurochirurgica B: «Considerata l’instabilità di L5 da valutare l’intervento chirurgico, dopo aver
    eseguito RM colonna ed emg»
•   II visita Neurochirugica A «Sconsigliato intervento chirurgico perché non deficit periferici evidente»

                      MMG invia nuovamente la paziente alla terapia del
                      dolore per eventuale terapia infiltrativa ed imposta
                      terapia con Tapentadolo Cloridrato , risultata poi
                      inefficace e con comparsa di effetti collaterali

• V. fisiatrica : non ci sono possibilità di miglioramento con ulteriori cicli di fisioterapia.
• V. Neurochirurgica C: Sconsigliato intervento chirurgico, consigliata FKT, magnetoterapia, rieducazione
  posturale e meloxicam
• V. Terapia Antalgica: Praticata infiltrazione peridurale con miglioramento della sintomatologia. Continua
  Meloxicam 2cp a settimana e pregabalin secondo schema precedente.

…nel frattempo nel 2017…

1. Comparsa di Ipertensione Arteriosa
2. Riscontro di osteoporosi femorale alla densitometria ossea, posta in terapia con
   Prolia
3. Da novembre 2017 rialzo graduale del valore della creatinina=1.4 mg/dl

Seguono:
• Ecografia addome , risultata nella norma
• V. Nefrologica (gennaio 2018): «Paziente in discrete condizioni cliniche, eupnoica,
  non edemi arti inferiori, parametri stabili.»

  Quadro compatibile con malattia renale cronica di stadio 3b, di probabile natura
tubulo-interstiziale. Evitare l’assunzione di farmaci nefrotossici.

... Primi mesi 2018…

La paziente si rivolge ad altro neurochirurgo:
1. Non indicazione al trattamento chirurgico
2. Praticata infiltrazione.

La paziente, inoltre, si sottopone ad ulteriore visita alla terapia del dolore:
1. Effettuato blocco antalgico e antiinfiammatorio locale a livello L5-S1 (Ropivacaina 2 %+ colchicina 0.2
   +ketoralac
2. Terapia domiciliare: Brexin (oxicam-derivati) ½ cp x 3 die; Sirdalud 1 cp

                Terapia domiciliare attuale:
                • Amitriptilina gtt
                • Pregabalin 75mg
                • Palexia bassi dosaggi
                • Prolia

Controllo del dolore attuale soddisfacente

«The Painful Truth Survey Report: la gestione del dolore cronico in Europa» 2013
                                                                                 (Boston Scientific)
 In Europa 95 milioni di persone convivono con il dolore cronico
 Un terzo dei soggetti affetti da dolore cronico prova dolore costantemente e molti convivono con il
  dolore cronico per una media di sette anni. Più di un quinto sarà afflitto dal dolore per 20 anni o più.
 I sistemi sanitari fanno fatica a rendersi conto della dimensione del problema costituito e delle sfide
  che pone, forse perché è difficile inquadrarlo. Per molti soggetti affetti, infatti, gli approcci
  convenzionali quali la fisioterapia, i farmaci o la chirurgia non sono la risposta giusta.
 L’impatto del dolore cronico sulla qualità della vita di chi ne soffre può essere devastante. Non solo
  può provocare significativa disabilità, ma anche aumentare il rischio di disturbi psicologici, quali la
  depressione e l’ansia. Senza sollievo, o speranza di sollievo, molti soggetti affetti non riescono più
  a dormire, lavorare e gestire la loro vita quotidiana, con impatto anche sulla gestione familiare.
 L’impatto economico personale e sulla società: «fra coloro che affermano di aver visto il proprio
  reddito diminuire, la riduzione media maggiore si è verificata nel Regno Unito, dove quasi 4
  partecipanti su 10 hanno affermato che soffrire di dolore cronico ha portato a una riduzione pari al
  37% del loro reddito».

CONCLUSIONI:

• È necessario saper ascoltare il paziente, soprattutto quando pone alla nostra
  attenzione il medesimo disturbo.

• MMG deve rendersi parte centrale dell’iter diagnostico–terapeutico, evitando
  così che il paziente passi da una consulenza specialistica all’altra senza trarne
  nessun giovamento.

• Considerando che il dolore cronico non è solamente un sintomo ma una vera
  patologia cronica, sarebbe auspicabile un maggiore lavoro d’equipe tra MMG e
  specialisti per ottimizzare tempo, risorse economiche e far si che la qualità di vita
  del paziente rimanga dignitosa.

Grazie per l’attenzione