Caratteristiche cliniche delle cefalee primarie e diagnosi differenziale - C. Cavestro - Asl CN1
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Caratteristiche cliniche delle
cefalee primarie e diagnosi
differenziale
C. CavestroEmicrania: caratteristiche generali
Frequenza degli attacchi
17% ≤ 1 al mese
32% 1 al mese
40% 2-4 al mese
10% > 1 alla settimanaFASI DELL’ATTACCO EMICRANICO
CEFALEA
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Appetito ad fo fono o
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Sonno-veglia
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Luce rce ca
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Rumori int
e diu
Odori enz ion re si
rit
Bilancio idrico
I II III IV V
Normalità Prodromi Aura Cefalea Posdromi Recupero Normalità
Modificato da Blau, 1997EMICRANIA: PRODROMI
FASE PRODROMICA
Può precedere la fase dolorosa da ore a due giorni.
Consiste in modificazione di:
• Appetito
• Ritmo sonno/veglia
• Stimoli neurosensoriali accentuati
- luci
- rumori
- odori
• Bilancio idrico
• Stato emotivoEmicrania: caratteristiche de dolore
• EMICRANIA SENZ’AURA
CRITERI DIAGNOSTICI
A. ALMENO 5 ATTACCHI CHE SODDISFINO I CRITERI B-D
B. CEFALEA CON DURATA 4-72 ORE
C. ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CARATTERISTICHE
– LOCALIZZAZIONE UNILATERALE
– TIPO PULSANTE
– DOLORE CON INTENSITA’ MEDIO O FORTE
– AGGRAVATA O LIMITATA DA ATTIVITA’ FISICHE DI ROUTINE
D. ASSOCIATA AD ALMENO UNA DI TALI CONDIZIONI:
– NAUSEA E/O VOMITO
– FOTOFOBIA E FONOFOBIA
E. NON ATTRIBUITA AD ALTRA CONDIZIONE O PATOLOGIAEmicrania: localizzazione del dolore Lateralità – Monolaterale nel 50% Aree interessate Frontale, orbitaria, temporale, parietale, occipito-nucale, auricolo-mastoidea, vertice, facciale, cervicale
Emicrania: tipologia del dolore - Nel 50% Pulsante - Continuo - Gravativo, trafittivo, lancinate
Emicrania: intensità del dolore
- Moderata
(limita, ma non impedisce lo svolgimento
delle normali attività)
- Severa
(impedisce lo svolgimento delle normali
attività o costringe a letto)
- Nel 95% Aumenta per lievi sforzi
fisiciEmicrania:
sintomi di accompagnamento
• Nausea nell’ 80%
• Vomito ricorrente 50%
• Fonofobia nel 90 %
• Fotofobia nel 80%
• Altri sintomi: anoressia, intolleranza ai cibi,
modificazioni dell’alvo, pallore, sensazione
di freddo, osmofobia (circa 40%)EMICRANIA: fattori scatenati
PSICOLOGICI ALIMENTARI
Emozioni Alcool
Rilassamento dopo stress Eccesso/privazione di cibo
Diminuzione del tono Cibi/bevande contenenti:
dell’umore nitrati
glutammato
ORMONALI tiramina
Mestruazioni feniletilamina
Ovulazione FARMACI
Contraccettivi orali Nitroglicerina
HRT Reserpina
Fenfluramina
AMBIENTALI Estrogeni
Fattori climatici
Altitudine ALTRI
Viaggi Privazione/eccesso di sonno
Rumori Stanchezza fisica
Odori
Fumo di sigarettaCefalea di tipo tensivo
• Caratteristiche del dolore variabili
– Elemento caratteristico: assenza di
pulsatilità per la maggior parte del
tempo; Pulsante nel 18% dei casi
– Caratteristica più frequente: dolore
costrittivo o gravativo
– 28% dolore che peggiora col movimento
– 18% anoressia oe/o dolore pulsante
– 10% fotofobia o dolore unilaterale
– 4% nausea
• Intensità: lieve-moderataCefalea di tipo tensivo
• Sede:
– Bilaterale
– Sempre occipitale
– Spesso associata a frontale bilaterale
– A volte apparentemente monolaterale
per irradiazione da occipitale a
cervicale monolatCefalea di tipo tensivo
• Sintomi di accompagnamento:
– 18% dei pazienti riferisce
inappetenza, nausea e fastidio alla
vista del cibo
– Fonofobia e fotofobia non dovrebbero
essere presenti
contemporaneamente, insieme di
lieve intensità nel 10% ei casi
– Astenia, fastidio in generale
• Interessamento dei muscoli
pericranici:
– dolorabilità muscoli pericraniciCefalea di tipo tensivo
Fattori associati
• Disfunzione oromandibolare
– Scroscio ATM, attività mandibolare
dolorosa, patolgia funzionale ATM,
bruxismo
– Pazienti con patologia ATM possono
presentare cefalea simile
– Quadri sovrapponibili o unica malattia?
• Stress, ansia, depressione
– Situazioni che se associate fungono da
aggravanti
• Stress muscolare
• Abuso di farmaciCefalea a grappolo • Dolore molto intenso, il peggiore che si possa provare • Intensità si accresce rapidamente, raggiunge il picco in circa 10 minuti, la massima intensità dura circa 30 minuti e tende ad attenuarsi in circa 40 minuti.
Cefalea a grappolo • Durata 15 minuti a 3 ore, generalmente è più breve all’inizio e alla fine del periodo attivo. Inferiore a 30’ nel 30% circa dei soggetti e inferiore a 1 ora nell’80% circa. • Intensità e durata sono le stesse sia di giorno che di notte. • Qualitativamente dolore descritto come una sensazione lancinante trafittiva, gravativa, urente; nel 30% dei casi come pulsante o martellante
Cefalea a grappolo • Unilaterale • Regione orbitaria, sovraorbitaria, temporale • Nella maggior parte dei casi il dolore insorge in sede orbitaria a paraorbitaria e può irradiarsi alla regione frontale, temporale, zigomatica, mascellare, nasale, auricolare o raramente all’emicranio, collo e spalla omolaterali. • Per tutto il periodo del grappolo la sede rimane la stessa; solo nel 15% dei pazienti la sede può cambia da un attacco all’altro e nel 5% cambia durante lo stesso attacco
Cefalea a grappolo • Associato ad almeno uno tra (omolaterale): iperemia congiuntivale, lacrimazione, rinorrea, congestione nasale, edema palpebrale, miosi, ptosi, irrequietezza, agitazione • Durante la crisi il paziente è irrequieto, tende a isolarsi, a camminare e cambiare posizione continuamente
Cefalea a grappolo • Frequenza crisi da 1 ogni 2 giorni a 8 al giorno, generalmente alla stessa ora • Forma episodica (85-90%) e cronica • Attacchi raggruppati in periodi (cluster o grappoli), in media 2 episodi nella forma episodica, di durata da 7 giorni a 1 anno, separati da periodi di remissione di almeno 1 mese • Generalmente gli attacchi sono 1-2 al giorno quotidianamente per 6-12 settimane
Cefalea a grappolo • Gli attacchi si scatenano più frequentemente dopo i pasti principali e dopo poche ore dall’inizio del sonno notturno • La maggior parte dei pazienti ha 1-2 grappoli all’anno • Periodi più a rischio sono febbraio e giugno, quelli a minor rischio agosto e novembre. • Fase di remissione generalmente varia da 6 mesi a 2 anni.
Cefalea a grappolo:
segni e sintomi associati
• Sempre localizati dal lato del dolore
• Indicano una disfunzione del sistema autonomico
• Tipici e importanti per la diagnosi quanto il dolore
• Frequenza variabile e loro intensità correla con la
gravità del dolore durante l’attacco
• Lacrimazione e iperemia congiuntivale sono i più
frequenti
• Sindrome di Bernard-Horner può persistere tra gli
attacchi
• Rinorrea, raramente bilat, può precedere l’attacco
• Alcuni sintomi descritti non rientrano nella
classificazione, sono nausea, fono-, foto- e osmo-fobia
e vomito
• In circa il 3% dei casi non si trovano sintomi
disautonomiciEmicrania: diagnosi differenziale
• DD con cefalee primarie
– Cefalea tensiva
• Intensità medio-lieve nella tensiva, severa
nell’emicrania
• Sede bilaterale nella tensiva, tendenzialmente
monolat in emicrania
• Può essere presente fotofobia, non fono- e foto-
fobia insieme
– TACs
• Durata del dolore
• Alta frequenza di segni vegetativi
• Violenza del dolore, acuzie, breve durata nelle
TACs, cadenza uraria preferita e numerosità delle
recidive nella giornataEmicrania: diagnosi differenziale
• DD con le cefalee secondarie:
– Anamnesi, EOG e EON non suggestivi per cefalea
secondaria
• Correlazione temporale
• Caratteristiche cliniche
– Problema delle co-morbidità
– Caratteristiche generali della cefalea secondaria:
• Insorgenza improvvisa
• Esordio età > 40 aa
• Decorso progressivo
• Sede fissa
• Vomito profuso persistente, a getto
• Cefalea ortostatica
• Scatenamento dopo sforzo
• Segni sistemici o focaliAnamnesi 1. Quando è incominciata la cefalea? 2. Come è cominciata, in quali circostanze? 3. Quali sono l’andamento e la frequenza delle crisi? 4. Compare in particolari circostanze? 5. E’ preceduta da segni neurologici? 6. Dove è localizzato il dolore? 7. Che cosa fa il bambino quando ha mal di testa? 8. Che aspetto ha? 9. Ci sono sintomi tra gli episodi? 10. Quale pensate che sia la causa del mal di testa? 11. C’è familiarità?
Follow-up: DIARIO
Il diario è uno strumento utile per
• ricordare i sintomi e il pattern temporale
della cefalea, essenziali per la diagnosi
corretta
• evidenziare l’uso di farmaci e l’abuso
• rilevare le associazioni con i fattori
scatenanti
Consente al medico di valutare meglio il
paziente e al paziente di assumere il
“controllo” della propria cefaleaAllarme ! • cefalea di recente insorgenza • esacerbata da tosse, starnuti, sforzi, cambiamenti di posizione • rapido aumento di intensità e frequenza • cambiamento del normale pattern cefalalgico • esordio notturno, risveglio del paziente (?) • presenza di vomito a getto, senza nausea, soprattutto al mattino a digiuno • cefalea senza evidenti fattori scatenanti né familiarità • età inferiore a 3-4 anni
Allarme ! • evidenza di segni neurologici focali • deficit di nervi cranici • alterazioni dello stato di vigilanza • presenza di vertigini • sonnolenza • irritabilità • papilledema • modificazioni dell’appetito • calo del rendimento scolastico sine causa
E’ essenziale escludere processi
patologici gravi (0.4 - 5%):
• patologie cerebrovascolari (soprattutto
trombosi dei seni venosi)
• processi espansivi cerebrali con ipertensione
endocranica (tumori, ascessi, idrocefalo)
• infezioni
• patologie di strutture craniche o faciali
• intossicazioni (CO, solventi)
• crisi di ipertensione arteriosa
• pseudotumor cerebri“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
• ISOLATO
• RICORRENTE“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
RICORRENTE:
episodi di cefalea, spesso con le
stesse caratteristiche, separati
da intervalli di benessere
cefalea primaria (emicrania,
cefalea tensiva)“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE ACUTO
ISOLATO
Diagnosi differenziale:
• cefalea primaria primo episodio
• riacutizzazione di cefalea cronica
• flogosi delle vie aeree superiori
• accidenti vascolari cerebrali
• patologie cerebrali infiammatorie
• intossicazioni (CO)“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
Diagnosi differenziale:
• cefalea cronica progressiva
• cefalea cronica stabile“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
• cefalea cronica stabile:
per lo più si tratta di cefalea
tensiva (TTH) cronica. Questa
forma , sempre più frequente
nella presentazione quotidiana,
generalmente necessita di
approfondimento psicologico,
per l’elevata comorbidità
psichiatrica“SCENARI” POSSIBILI:
il DOLORE CRONICO
cefalea cronica progressiva:
aumento graduale della
frequenza e dell’intensità del
dolore.
Deve essere sospettata una
patologia endocranicaPuoi anche leggere
