Dott. Alberto De Luca - AZIENDA ULSS 2 MARCA TREVIGIANA Presidi Ospedalieri di Montebelluna
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AZIENDA ULSS 2 MARCA TREVIGIANA
Presidi Ospedalieri di Montebelluna
e Castelfranco Veneto
U.O.C. di CHIRURGIA GENERALE
Direttore: dott. Maurizio De Luca
dott. Alberto De Luca
Incarico di Alta Specializzazione in
Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva
COME TRATTARE I NERVI NELL’ERNIA
INGUINALE OPEN
Alberto De Luca
Chirurgia generale – Ospedali di Montebelluna e Castelfranco Veneto
SCOPO della MODERNA RIPARAZIONE ERNIARIA Riduzione del tasso di recidive e di dolore cronico a meno del 0.5%
Padova 24/12/1884
TECNICHE CHIRURGICHE
TECNICHE OPEN ANTERIORI TECNICHE OPEN POSTERIORI
SENZA PROTESI CON PROTESI
BASSINI STOPPA ONSTEP *
SHOULDICE WANTZ TREPP **
TECNICHE OPEN ANTERIORI TECNICHE ENDO/LAPAROSCOPICHE
CON PROTESI CON PROTESI
LICHTENSTEIN TAPP
TRABUCCO TransAbdominal PrePeritoneal repair
PHS (Prolene Hernia System)
PLUG & PATCH TEP
CHASTAN (Parietene Progrip) Totally ExtraPeritoneal repair
* Open New Simplified Totally ExtraPeritoneal ** TransREctus sheath PrePeritoneal
mesh technique
tutte le plastiche erniarie inguinali
possono causare dolore
IL PROBLEMA DEL DOLORE POSTOPERATORIO PRECEDEVA e
RIMANE ANCHE DOPO L’INTRODUZIONE DELLE PROTESI
e DELLE TECNICHE “TENSION FREE”
• Le riparazioni tessutali causano più dolore
• Le tecniche anteriori hanno più esposizione diretta ai nervi
• Le tecniche laparoscopiche hanno una esposizione indiretta ai nervi
cause di dolore cronico • Nocicettivo: infiammazione, meshoma • Neuropatico: danno nervoso (iatrogeno, cicatriziale) • Sovrapposizione di sintomi/segni • Psicologico, sociale, fattori genetici
dolore neuropatico
• Causato da danno nervoso diretto
• Caratterizzato da:
– Inguinodinia
– Irradiazione allo scroto/triangolo femorale
• Parestesia
• Allodinia
• Iperpatia, iperalgesia
• Iperestesia, ipoestesia
• Segno di Tinel positivo
International Association for the Study of Pain (IASP)
CONCLUSIONE – Abbiamo trovato un rischio maggiore di dolore
persistente con la riparazione open con mesh piuttosto che
laparoscopica, che può essere spiegata da una lesione diretta o
indiretta delle terminazioni nervose.
Necessitano strategie per identificare e preservare le
terminazioni nervose nella procedura open con mesh.
Niccolai P (2015) Can J Surg 58(2):114-120
NEW
2018
The guidelines have been endorsed by the following societies:
European Hernia Society (EHS)
Americas Hernia Society (AHS) Complete literature searches to
Asia Pacific Hernia Society (APHS) January 1, 2015 and to July 1, 2015
Afro Middle East Hernia Society AMEHS) for level 1 publications.
Australasian Hernia Society
International Endo Hernia Society (IEHS)
European Association for Endoscopic Surgery and Other Int. Techniques (EAES).
The full list of collaborator names from the Steering Commitee and HerniaSurge Group are
listed in the Acknowledgements section at the end of the article.NEW
2018
Agli articoli è stato dato uno score in accordo alle metodologie Oxford, SIGN e
Grade.
Sono stati formulati 136 Statements e 88 Recommendations.
Le Recommendations sono state graduate come “strong” (raccomandazioni) o
“weak” (consigli)) e, per consenso , in qualche caso upgraded.quality of evidence according to Grade
NEW
2018Key question
Come è definito il dolore cronico?
Quale è la sua incidenza postoperatoria?
Complessivamente, l’incidenza di dolore
cronico clinicamente significativo è nel
Statement range da 10 a 12% e diminuisce con il X X X X
tempo.
Il dolore cronico debilitante, che influisce
sulle normali attività giornaliere e sul
lavoro, varia tra 0.5 e 6%.
NEW
2018
Il dolore cronico dovrebbe essere definito X X
Recommendation come > a un dolore moderato, fastidioso,
che influenza le attività giornaliere e che Weak
dura per un tempo > a tre mesi dopo
l’intervento.quando le cose vanno male …… • Compressione meccanica di protesi 3-D e di meshomi • Intrappolamento nervoso da sutura • Intrappolamento nervoso da cicatrice perineurale • Neuroma traumatico (da amputazione) • Intrappolamento nervoso da meshoma • Danno alla fascia protettiva dei nervi • Contatto diretto dei nervi con la protesi • Ipersensibilità da deafferentazione
prevenzione dell’ inguinodinia • Conoscenza della neuroanatomia della regione inguinale: – n. ileoipogastrico – n. ileoinguinale – ramo genitale del n. genitofemorale • Nella riparazione anteriore: – identificazione dei tre nervi – strategie per la protezione dei nervi – preservazione versus neurectomia profilattica/di necessità
Quale è e quanto comune è il modello di
distribuzione nervosa più comune ?
Key question
• Il n. ileoipogastrico (IHN) è presente nel
98% (60-100%) dei casi
• Il n. ileoinguinale (IIN) è presente nel 84% (56-100%) dei casi
• Il ramo genitale (GB) del n. genitofemorale (GFN), di solito
adiacente ai vasi cremasterici (blue line), è presente nel 99% dei
casi
NEW
2018Quale è e quanto comune è il modello di
distribuzione nervosa più comune ?
• Nel 68% dei casi IHN e IIN emergono in modo separato lateralmente allo psoas.
Il IHN corre poi anteriormente, sopra il quadrato dei lombi, e attraversa il m.
trasverso di solito appena cranialmente alla cresta iliaca, poco dopo attraversa il m.
obliquo interno e corre poi dorsalmente al m. obliquo esterno.
• Il decorso del IIN varia solo perché una parte è caudale alla cresta iliaca davanti al
muscolo iliaco.
• Il GFN emerge attraverso il m. psoas nel 58% dei casi come tronco singolo e si
divide in ramo genitale (GB) e ramo femorale (FB) anteriormente allo psoas.
NEW
2018DECORSO RETROPERITONEALE DEI TRE NERVI
IIN
IHN
GFN
FB
GBQuale è e quanto comune è il modello di
distribuzione nervosa più comune ?
• Nella maggioranza dei casi il IHN innerva la regione ipogastrica dopo un decorso
appena craniale al funicolo spermatico e dopo aver perforato l’aponeurosi
dell’obliquo esterno attraverso un foro craniale all’anello inguinale esterno.
• L’ innervazione cutanea mediale della coscia, pubica, dell’area scrotale/labiale e
della piega inguinale è fornita da IIN e GB.
• Il IIN di solito corre anteriormente e parallelo al funicolo spermatico e fuoriesce dal
canale inguinale attraverso l’anello esterno.
• Il decorso del GB e di solito laterocaudale a livello dell’anello interno, poi
adiacente ai vasi cremasterici (blue line), e anch’esso fuoriesce dal canale
inguinale attraverso l’anello esterno.
NEW
2018CANALE INGUINALE SINISTRO
nervo
ileoinguinale
nervo
ileoipogastricoQuale è e quanto comune è il modello di
distribuzione nervosa più comune ?
Le variazioni nel modello di distribuzione dei nervi inguinali
esistono a numerosi livelli nel decorso di ciascun nervo.
Un modello di distribuzione classico e la sua incidenza non
possono essere determinati.
NEW
2018Key question
Quali sono le più comuni varianti della
distribuzione nervosa inguinale anteriore ?
• Tronco comune prossimale per IHN e IIN nel 32% (9-50%) dei casi, tronco
che si divide poi oltre lo psoas, a livello del m. quadrato dei lombi, prima di
attraversare il m. obliquo interno.
In uno studio, nel 17% dei casi il tronco comune si è diviso oltre la spina iliaca
anteriore superiore.
In un subgruppo il tronco si è diviso dopo aver perforato l’aponeurosi dell’obliquo
esterno.
• Emergenza del GFN attraverso lo psoas con due rami separati nel 42% dei casi.
• Variazione delle innervazione sensoria cutanea dovuta ad assenza di IIN (7-44%)
con possibili interconnessioni tra IIN e GB a livello dell’anello interno.
• Sono state descritte interconnessioni tra tutti i nervi inguinali.
NEW
2018Tronco comune N. ileoipogastrico N. ileoinguinale (?)
Ramo genitale del
n. genitofemorale
Tronco comuneprevenzione dell’ inguinodinia • Conoscenza della neuroanatomia della regione inguinale – n. ileoipogastrico – n. ileoinguinale – ramo genitale del n. genitofemorale • Nella riparazione anteriore: – identificazione dei tre nervi – strategie per la protezione dei nervi – preservazione vs neurectomia profilattica/di necessità
gestione dei nervi nella riparazione anteriore di
ernia inguinale
• I chirurghi possono o riconoscere o ignorare il decorso dei nervi
inguinali durante la riparazione anteriore di ernia inguinale.
• I nervi IHN e IIN possono essere visti direttamente.
• Il ramo genitale del GFN, che nella maggioranza dei casi corre
adiacente ai vasi cremasterici (blue line), può essere individuato
indirettamente dal decorso di questi vasi.
NEW
2018gestione dei nervi nella riparazione anteriore di
ernia inguinale
La letteratura medica descrive diverse
TECNICHE DI TRATTAMENTO DEI NERVI:
• preservazione dei nervi
• neurectomia profilattica
– resezione
– rimozione di un segmento del nervo nel canale inguinale
• neurectomia di necessità
– In caso di lesione del nervo
– In caso di interferenza protesi/nervo
NEW
2018gestione dei nervi nella riparazione anteriore di
ernia inguinale
Key question
Un approccio “nerve-recognizing” riduce
l’incidenza di dolore acuto e cronico dopo
riparazione anteriore di ernia inguinale ?
NEW
2018identificazione e preservazione dei nervi
• Uno studio prospettico multicentrico di coorte di alta qualità ha
comparato l’influenza della preservazione (nerve-recognizing
approach / N-R) versus la sezione (nerve-ignoring approach / N-I)
dei nervi IIN, IHN e GB-GFN durante plastica anteriore con protesi.
• Incidenza di dolore da moderato a severo a 6 mesi dall’intervento:
– N-I 189 pz. 4.7%
– N-R 310 pz. 0.0% (tutti i nervi identificati e preservati)
(p < 0.02)
Alfieri S (2006)
Ann Surg 243(4):553-558
NEW
2018identificazione e preservazione dei nervi
• Un altro cohort study osservazionale più datato ha comparato il
dolore cronico in pazienti operati con tecnica di Mc Vay , nerve-
recognizing approach (N-R) versus nerve-ignoring approach (N-I),
follow up > di 5 anni e scala del dolore a 4 punti.
• Incidenza di dolore riportato di grado 3 e 4:
– N-I 297 pz. 3.7%
– N-R 614 pz. 1.6% (tutti i nervi identificati)
(p < 0.001)
Izard G (1996)
Ann Chir 50(9):755-766
NEW
2018identificazione e preservazione dei nervi
• Complessivamente la qualità dell’evidenza sull’argomento è “low”.
• Un approccio N-R presumibilmente migliora gli outcomes operatori
evitando:
– lesioni nervose iatrogene
– l’intrappolamento dei nervi da suture
– la cicatrizzazione stimolata dalla protesi con conseguente danno nervoso.
• Una strong recommendation per un approccio N-R/nerve-preservation sembra
comunque giustificata in quanto è associata a minor dolore cronico
• In questo contesto N-R/preservation NON prevede dissezione chirurgica e
identificazione, ma piuttosto il semplice riconoscimento dei nervi e del loro decorso
come si presentano.
NEW
2018identificazione e preservazione dei nervi
La consapevolezza della anatomia e
il riconoscimento dei nervi durante la
X X
Recommendation chirurgia sono raccomandati per
ridurre l’incidenza di dolore cronico Strong
post-erniorrafia. *upgraded
NEW
2018gestione dei nervi nella riparazione anteriore di
ernia inguinale
Key questions
• La resezione profilattica del IIN riduce l’incidenza del dolore ?
• La resezione profilattica del IHN riduce l’incidenza del dolore ?
• La resezione profilattica del GB del GFN riduce l’incidenza del
dolore ?
NEW
2018resezione profilattica dei nervi inguinali
NERVO ILEOINGUINALE (IIN)
• Tre meta-analisi e sette RCTs sono stati analizzati
(evidenza moderata).
Hsu W (2012)
World J Surg 36(10):2311-2319
• Una meta-analisi di RCTs del 2012, che ha investigato l’influenza della
resezione di IIN durante plastica anteriore con protesi, riporta nessuna
differenze tra i gruppi degli score di dolore cronico e di intorpidimento
(numbness) a 6 e 12 mesi dopo l’intervento.
• Al contrario, riporta aumento della perdita di sensibilità a 6 e 12 mesi
postoperatori dopo resezione del IIN.
NEW
2018resezione profilattica dei nervi inguinali
NERVO ILEOINGUINALE (IIN)
• In generale, in letteratura chiari benefici della sezione/resezione profilattica
del IIN non sono stati riportati.
• Le conseguenze cliniche del tasso più elevato di perdita di sensibilità non
sono chiare.
• Il “treatment effect magnitude” è “low”. no strong recommendation
• La durata del follow up è al massimo di 12 mesi, ma ci sono condizioni
dolorose che compaiono più tardivamente dopo neurectomia (neuroma da
amputazione, ipersensibilità da deafferentazione).
NEW
2018resezione profilattica dei nervi inguinali
NERVO ILEOIPOGASTRICO (IHN)
Karakayali F (2010)
• Un RCT e uno studio coorte (nessuna review)
sono stati criticamente analizzati. Int Surg 95(1):40-48
• Entrambi hanno riportato nessuna differenza Pappalardo G (2007)
significativa nell’incidenza di dolore cronico o World J Surg 31(5):1081-1086
perdita di sensibilità a un anno dall’intervento.
• La qualità dell’evidenza è stata valutata come moderata.
• Dalle stime del GRADE system non risulta alcun beneficio della resezione profilattica del
IHN.
• Nessun effetto positivo è stato pertanto dimostrato, per cui una strong recommendation per
la resezione del IHN non è supportabile.
NEW
2018resezione profilattica dei nervi inguinali
RAMO GENITALE DEL NERVO GENITOFEMORALE (GB-GFN)
Non è stato trovato alcuno studio
che confronti la resezione profilattica del ramo genitale del GFN
con la conservazione di questo nervo.
NEW
2018resezione profilattica dei nervi inguinali
In chirurgia aperta, la resezione del nervo
ileoinguinale profilattica pianificata non
Statement riduce l’incidenza del dolore cronico e X X
aumenta l’incidenza della perdita
sensoriale postoperatoria.
Non c’è alcuna evidenza a riguardo della
Statement neurectomia pianificata del ramo genitale
del nervo genitofemorale.
La resezione profilattica pianificata di IIN X X
Recommendation e/o IHN non è consigliata
weak
NEW
2018gestione dei nervi nella riparazione anteriore di
ernia inguinale
Key questions
La resezione dei nervi inguinali di necessità
(in caso di lesione del nervo o di interferenza del nervo
con il posizionamento della protesi)
riduce l’incidenza del dolore ?
NEW
2018resezione di necessità dei nervi inguinali
Con NEURECTOMIA DI NECESSITÀ ci si riferisce a:
resezione del nervo o di un segmento del nervo che è “a rischio”.
Il “NERVO A RISCHIO” è il nervo che:
– è stato danneggiato durante l’atto chirurgico
– è in pericolo di essere danneggiato a causa dell’interferenza con la
posizione della protesi
– è probabile che venga incluso nel processo fibrotico attorno alla protesi.
NEW
2018Resezione di necessità dei nervi inguinali
• Un cohort study è stato analizzato, altri tre cohort studies sono stati eliminati
( evidenza clinica “low” ) .
• Riguarda 364 interventi di Lichtenstein con neurectomie di nervi “a rischio” (traumatizzati, stirati, in
conflitto con la protesi) e altri 161 pazienti Lichtenstein senza raccomandazioni per il trattamento dei
nervi ma con impiego di routine di preservazione dei nervi.
• Nessuna sensibile differenza tra i gruppi nel numero di nervi identificati. Nessuna differenza tra i gruppi
per resezioni di IIN e GB-GFN.
• Numero di resezioni di IHN eseguite nei due gruppi: Smeds S (2010)
– Primo gruppo 364 pz. 40% Hernia 14(3):265-270
– Secondo gruppo 161 pz. 12%
• A tre mesi dall’intervento è stato riportato significativamente meno dolore nel gruppo di nervi a rischio.
• Conclusione: nella plastica di Lichtenstein l’approccio di necessità alla
neurectomia produce meno dolore cronico postoperatorio.
NEW
2018resezione di necessità dei nervi inguinali
La resezione di necessità del nervo
ileoinguinale e/o del nervo X X
ileoipogastrico è raccomandata in
Recommendation
caso di lesione nervosa iatrogena o Strong
se il nervo interferisce con la *upgraded
posizione della protesi.
NEW
2018COME TRATTARE I NERVI NELL’ERNIA INGUINALE
OPEN
Cosa è stato pubblicato su questo argomento
dal 01 gennaio 2015 a oggi ?Published online: 11 April 2015
Smeds S (2016) Hernia 20(1):33-41
➢ L’ analisi primaria di un RCT che compara una protesi auto-aggrappante a
una protesi suturata di polipropilene macroporosa in chirurgia inguinale
open dimostra come l’uso della protesi auto-aggrappante riduce
significativamente il dolore postoperatorio precoce (usando la VAS)
rispetto alla plastica di Lichtenstein con mesh macroporosa fissata con
suture.
Sanders DL (2014) Br J Surg 101:1373-1382
➢ L’ analisi secondaria presentata in questo lavoro è una ricerca su come i
livelli di dolore postoperatorio si correlano con la identificazione e il
trattamento dei nervi durante l’intervento.
➢ Ai chirurghi arruolati in questo studio è stato richiesto di riportare:
– se hanno identificato con successo ogni nervo
– se hanno resecato o preservato ognuno dei nervi identificati.Smeds S (2016) Hernia 20(1):33-41
• Le resti protesiche usate sono state:
– Parietex Progrip (Sofradim), macroporosa, monofilamento di poliestere che incorpora
microgrip di ac. polilattico (PLA) riassorbibili con proprietà autoaggrappanti , densità 74
g/mq all’impianto e 38 g/mq dopo il riassorbimento, permessa solo una sutura di
fissaggio nell’area legamentosa del pube per orientare la protesi (64 pz – 24%)
– Parietene Polipropilene Light (Sofradim), lightweight (38 g/mq), monofilamento di
polipropilene senza microgrip, richiede il fissaggio con suture (tecnica di Lichtenstein)
• Dati da 507 pazienti (249 self-gripping e 258 Lichtenstein) sono stati
ottenuti a 1 settimana, 3 mesi e 1 anno dopo la chirurgia.
Questi gruppi di trattamento sono stati comparati attraverso analisi di
sottogruppi basate sull’identificazione e preservazione versus resezione
dei nervi.Smeds S (2016) Hernia 20(1):33-41
Sono stati raccolti e sottoposti a review :
– identificazione e trattamento (preservazione o resezione) di tutti e tre i nervi
– il dolore postoperatorio stimato a ogni follow up usando la VAS scale per il
dolore attuale, la Surgical Pain Scale (SPS) per il dolore accusato durante le 24
ore precedenti
nervo identificato resecato
ileoinguinale 451 (89%) 135 (27%)
ileoipogastrico 345 (68%) 122 (24%)
ramo genitale del GF 244 (48%) 19 (4%)Smeds S (2016) Hernia 20(1):33-41 CONCLUSIONI ➢ Il nervo ileoipogastrico è a rischio di essere traumatizzato durante la riparazione con protesi secondo Lichtenstein con suture di fissaggio. ➢ L’ uso di protesi self-gripping è stato dimostrato ridurre il livello di dolore postoperatorio quando il nervo ileoipogastrico è stato preservato. ➢ La resezione del nervo ileoipogastrico durante plastica secondo Lichtenstein elimina questa differenza. ➢ Il nervo ileoinguinale sembra correre minor rischio di essere traumatizzato durante la plastica anteriore, indipendentemente dal tipo di intervento.
Barazanchi AWH (2016) Ann Surg 264(1):64-72
• Riparazione tipo Lichtenstein open, tension-free con protesi suturata
• SCOPO DELLO STUDIO: stabilire se una neurectomia inguinale eseguita al tempo
dell’intervento riduce il rischio di dolore postoperatorio
• Ricerca di RCT fino a ottobre 2014
• Undici studi (1031 pazienti) hanno dimostrato una significativa riduzione del dolore
con neurectomia solo a breve e medio termine
• Tre studi (270 pazienti) hanno dimostrato una significativa riduzione del dolore a
breve termine
• Nessuno studio ha incluso la neurectomia del genitofemoraleBarazanchi AWH (2016) Ann Surg 264(1):64-72
Barazanchi AWH (2016) Ann Surg 264(1):64-72 CONCLUSIONI ➢ La neurectomia di routine del nervo ileoinguinale può essere presa in considerazione quando si esegue una plastica secondo Lichtenstein ➢ La neurectomia di routine del nervo ileoinguinale può ridurre il dolore postoperatorio al follow up a 1 e 6 mesi senza causare complicanze ➢ Questo beneficio non si vede a 1 anno ed oltre ➢ Data la povertà dell’evidenza, non può essere fatta alcuna raccomandazione per la neurectomia di IHN, GFN o combinata
Wright R (2017) Hernia Published online: 17 August 2017
• Ingrossamento del nervo ileoinguinale a livello dell’anello inguinale esterno si osserva nel
34% dei pazienti sottoposti per la prima volta a plastica open, nell’88% dei casi al margine
fasciale dove l’ernia fuoriesce con la pressione addominale
• La NEUROPATIA DA COMPRESSIONE si manifesta vicino a molte sedi anatomiche di
compressione nervosa ed è associata a ingrossamento del nervo periferico accompagnato da
modificazioni sensoriali
• 35 prime plastiche erniarie associate a neurectomia del nervo ileoinguinale
• Studio prospettico con raccolta dati dal questionario Carolina Comfort Scale (CCS)
• Tutti i nervi sono stati campionati prossimalmente all’anello inguinale esterno
• Ogni nervo con evidente aumento del diametro di ogni grado distale all’anello esterno è stato
campionato nella porzione ispessita
• Valutazione istologica delle H&E-stained cross sections fatta da neuropatologo.Wright R (2017) Hernia Published online: 17 August 2017
Wright R (2017) Hernia Published online: 17 August 2017
CONCLUSIONI Wright R (2017) Hernia Published online: 17 August 2017 ➢ Un evidente aumento di diametro del nervo ileoinguinale, subito distalmente all’anello inguinale esterno, si presenta nel 63% delle ernie inguinali al primo intervento come evidenziato dall’esame istologico di segmenti di nervi in pazienti sottoposti a neurectomia durante plastica secondo Lichtenstein ➢ E’ presente un aumento del diametro complessivo e nervo-specifico del nervo ileoinguinale, che indica una espansione dell’epinevrio significativamente correlata all’aumento degli score del dolore preoperatorio ottenuti con la CCS survey ➢ L’ ingrossamento nervoso nelle sedi di costrizione fasciale, e il dolore associato, sono caratteristici per la neuropatia da compressione ➢ Questi reperti sostengono il concetto che il DOLORE PREOPERATORIO DA ERNIA È ASSOCIATO A NEUROPATIA DA COMPRESSIONE
Charalambous MP (2018) Hernia
Published online: 11 March 2017
• Meta-analisi di 9 RCT che confrontano la preservazione versus sezione elettiva del nervo
ileoinguinale durante la riparazione open con mesh di ernia inguinale
• L’ incidenza di dolore cronico quando il nervo ileoinguinale è preservato: 9.4% a 6 mesi e
4. 8% a 1 anno
• La sezione elettiva del nervo ha portato a una significativa riduzione del dolore inguinale a
6 mesi (RR 0.47, p = 0.02), includendo il dolore moderato/severo (RR 0.57, p = 0.01)
• La sezione del nervo ha dato comunque un aumento dell’intorpidimento inguinale
soggettivo a 6 mesi (RR 1.55, p = 0.06)
• A 12 mesi dall’intervento, l’effetto benefico della sezione nervosa sul dolore cronico si è
ridotto, senza differenza significativa nei tassi di dolore inguinale complessivo
(RR 0.69, p = 0.38) o di dolore da moderato a severo (RR 0.99, p = 0.98) tra i due gruppi.
• Anche la prevalenza di intorpidimento inguinale è stata simile a 12 mesi (RR 0.79, p = 0.48)Charalambous MP (2018) Hernia
Published online: 11 March 2017
CONCLUSIONI
➢ La sezione elettiva di routine del nervo ileoinguinale durante la riparazione open
con mesh di ernia inguinale può ridurre l’incidenza del dolore inguinale cronico
nei primi 6 mesi dopo la chirurgia, sebbene questo effetto benefico sembri
diminuire con il tempo.
➢ Con la sezione del nervo, nei primi 6 mesi dopo l’intervento c’e stato un trend
all’aumento del tasso di intorpidimento inguinale, sebbene non abbia raggiunto
significato statistico, che si riduce con il tempo e a 12 mesi non ci sono più
differenze tra i due gruppi.
➢ Le conseguenze cliniche dell’intorpidimento inguinale sulla qualità di vita del
paziente rimane ancora non chiara e c’è necessità di ulteriore ricerca.conclusioni
• Tra tutte, le tecniche open anteriori hanno la maggior esposizione ai nervi
• Il dolore cronico postoperatorio clinicamente significativo è nel range dal 10% al 12%
• Buona parte del dolore cronico è di origine neuropatica, causato da lesione nervosa diretta
iatrogena o cicatriziale
• Fondamentale è la conoscenza della neuroanatomia della regione inguinale e la
consapevolezza delle frequenti varianti anatomiche
• La prevenzione della inguinodinia può essere fatta con l’identificazione e la preservazione
dei nervi, o con la neurectomia di necessità (raccomandazioni “strong” “upgraded”)
• La resezione profilattica dei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale non sono raccomandate
• Importante è l’ottimizzazione della tecnica riparativa preferita
• Quando possibile, evitare o minimizzare la fissazione della protesi
• Il livello di evidenza è comunque “low” ; sono necessari ulteriori RCTs“DOING THE BEST for OUR
PATIENTS”
“Insanity is doing the same thing
over and over again
expecting a different result”.
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