Addome acuto Universitàdegli Studi di Messina Cattedra di Chirurgia Generale Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

Università degli Studi di Messina
      Cattedra di Chirurgia Generale
     Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

Addome acuto

QSD   QSS

QID   QIS

Il peritoneo si suddivide in parietale e viscerale. La cavità addominale è suddivisa in cavità
peritoneale generale e retrocavità degli epiplon, in comunicazione tramite il forame di Winslow
Il peritoneo parietale riceve una innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale;
è quindi sensibile a svariati stimoli; la sua irritazione determina, oltre la comparsa della
sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria
protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di
difesa)
Il peritoneo viscerale riceve esclusivamente una innervazione dal sistema nervoso autonomo,
per cui è meno sensibile, il dolore è meno localizzato e la sua stimolazione determina risposte
riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito)

FORAME DI WINSLOW

                    RETROCAVITÀDEGLI EPIPLOON

LOGGIA SOVRAMESOCOLICA

                         LOGGIA SOTTOMESOCOLICA

                                       CAVO DEL DOUGLAS

Fisiologia del peritoneo
La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella
lubrificazione dei visceri addominali. È una membrana semipermeabile,
di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi:
ciò giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per
via linfatica. La sierosa peritoneale è ricca in meccanismi di difesa sia
cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale
capacità è esaltata dal grande epiploon, che con la sua mobilità contribuisce
alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di
continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre
strutture dotate di notevole mobilità, quali il mesentere e le anse del tenue
La risposta del peritoneo alle noxe patogene è una iperemia seguita dalla
trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavità
addominale; contemporaneamente aumenta la capacità di assorbimento di
tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale, permettendo il
passaggio inizialmente di molecole di basso peso molecolare e
successivamente di fibrina e di altre proteine plasmatiche

Addome acuto
• Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore
  addominale acuto associato o meno a irritazione peritoneale,
  turbe della motilità intestinale, shock
• Le patologie che possono esprimersi con un dolore addominale
  acuto sono molto numerose: alcune si risolvono favorevolmente
  dopo un periodo di osservazione o dopo trattamento medico,
  ma in molti casi è necessario ricorrere ad un intervento
  chirurgico urgente per scongiurare il pericolo di una possibile
  evoluzione fatale
• L´esamefisico, insieme alla raccolta di un´accurata storia
  clinica suggerisce la formulazione di una corretta ipotesi
  diagnostica
• Situazione di emergenza in cui la precocità della diagnosi è
  condizione fondamentale per il successo terapeutico
• Costituisce il 10% delle cause di ricovero d’urgenza

Addome acuto
• Procedimento clinico di fronte a un quadro di
  addome acuto:
   •   instaurare un’adeguata relazione con il paziente
   •   raccogliere l’anamnesi
   •   eseguire l’esame obiettivo
   •   formulare le ipotesi diagnostiche
   •   discriminare l’urgenza del quadro
   •   richiedere gli accertamenti adeguati
   •   instaurare il trattamento adeguato

Dolore addominale
•   Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un
    processo patologico in atto
•   Lo stimolo è raccolto da fini terminazioni nervose libere oppure connesse con
    recettori attivati da stimolazioni meccaniche e termiche di elevata intensità,
    oppure da stimolazioni chimiche
•   Caratteristica della sensazione dolorosa è la soglia: minima intensità di stimolo
    riconosciuta come dolore. È pressoché uguale in tutti i soggetti: una differente
    risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze di soglia,
    ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello dei centri
    superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore può essere
    abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello
    stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici
•   All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi
     •   stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi
     •   stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione
         della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e
         mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi
•   Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici:
    per esempio lo spasmo prolungato o l’eccessiva distensione di un viscere cavo
    possono comportare una sofferenza ischemica

Dolore addominale
•   È un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il
    segnale d’allarme
•   Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi
    diagnostiche valide nella quasi totalità dei casi di dolore acuto
•   Il dolore è provocato da:
     •   Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare
         liscia)
     •   Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle
         capsule: fegato, milza, reni)
     •   Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più
         sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)
     •   Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
     •   Ischemia

Caratteri semeiologici
del dolore addominale
 • Inizio (improvviso, graduale)
 • Durata (persistente, ricorrente, intermittente)
 • Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico)
 • Localizzazione all’esordio, modificazioni nel tempo,
   irradiazione, superficiale, profondo
 • Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e
   flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)
 • Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,
   decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento
   della giornata

Dolore addominale
• Dolore viscerale
   • Origina da organi addominali da distensione, spasmo,
      ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del
      sistema nervoso autonomo
• Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché
  l’innervazione della maggior parte degli organi è
  multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:
   • Vomito
   • Sudorazione                                ADDOME
   • Nausea                                     TRATTABILE
   • Ipotensione

Dolore addominale
• Dolore somatico
  • Origina della parete addominale e particolarmente dal
    peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma
  • Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito
    della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato
    dalla tosse e dai movimenti
     • Esempio:Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato
       in sede periombelicale ed ipogastrica;
       successivamente quando interessa il         ADDOME
       peritoneo parietale, diventa un dolore      NON
       somatico localizzato al quadrante inferiore
                                                   TRATTABILE
       destro con rigidità muscolare

Dolore addominale
• Dolore riferito
   • si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede
     della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza
     degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove
     affluiscono gli stimoli originati dall’organo interessato e
     dal dermatomero dove viene riferito il dolore
      • Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di
        destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente
        al dorso
                                                     ADDOME
                                                     ANCORA
                                                     TRATTABILE

Correlazioni tra sede del dolore e patologia

Sintomi associati
•   Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti fra vie
    ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; può essere di natura alimentare, o chiaro (succhi gastrici) o verdastro
    (gastrobiliare) e non comporta in genere un’attenuazione dei disturbi
•   Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche
•   Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo nello stomaco di
    alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello dell’ostruzione); la distensione delle pareti
    gastriche innesca il meccanismo del vomito. La qualità del vomito può indicare la sede della stenosi: se
    questa è prossimale alla seconda porzione duodenale, il vomito avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente
    o biancastro, vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro, quindi
    giallastro ed infine fecaloide
•   In tutti i casi, quando vengono riferiti episodi di vomito, le caratteristiche e l’entità del ristagno gastrico
    possono essere meglio valutate dopo l’inserimento di un sondino naso-gastrico
•   Il vomito di materiale ematico non compare in genere in un quadro di addome acuto, poichè l’emorragia
    digestiva alta, di natura peptica, neoplastica o da rottura di varici è raramente accompagnata da un dolore
    addominale acuto
•   Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: un’occlusione intestinale comporta la chiusura
    dell’alvo, anche se, paradossalmente, questa può mancare nelle fasi iniziali dell’occlusione ileale o del colon
    destro, perché le porzioni distali dell’intestino conservano una funzionalità normale. L’occlusione può essere
    di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico), oppure può essere di tipo
    adinamico (ileo paralitico); quest’ultima condizione si può osservare in presenza di peritonite ed il suo
    riscontro può confermare la gravità di un quadro clinico
•   La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di gastroenterite, ma può
    anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci di un’appendicite
•   Il dato di una proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dell’alvo può suggerire l’esistenza di
    una neoplasia colica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo
•   La febbre è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del processo infiammatorio e dello stato
    settico. Nel bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre nell’anziano,
    nell’immunodepresso o nel cachettico l’assenza di piressia può portare a sottovalutare il quadro clinico

Anamnesi
• sede: dove ha dolore, dove si irradia?
• durata: quando è iniziato?
• insorgenza: come è cominciato (gradualmente,
  improvvisamente)?
• evoluzione: come è cambiato?
• qualità: come è il dolore (continuo/intermittente)?
• quantità: quanto è intenso?
• sintomi associati: ha avuto febbre, vomito, diarrea,
  disturbi urinari, mestruali, ecc.?

Addome Acuto
 semeiotica fisica

Addome Acuto
     semeiotica fisica
•   Ispezione: si osserva la conformazione dell’addome, la sua simmetria, la
    presenza di distensione addominale (meteorismo, versamento libero ascitico,
    ematico o infiammatorio, masse addominali), di tumefazioni erniarie o di
    altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di traumi recenti
    Vanno osservati anche i movimenti respiratori della parete addominale
•   Auscultazione: si valuta l’attività peristaltica e l’eventuale presenza di soffi
    vascolari (aneurisma); in presenza di un’occlusione intestinale permette di
    differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico: nel primo caso i rumori
    peristaltici (borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni
    timbri metallici, dovuti al passaggio di liquido ad alta pressione nelle anse
    distese; nel secondo caso, che quasi sempre consegue a rilevanti stati
    flogistici addominali, si noterà l’assenza dei rumori peristaltici
•   Percussione: in caso di distensione addominale, per differenziare la presenza
    di gas da quella di liquido, va sempre eseguita la percussione: l’ottusità
    plessica del versamento si contrappone alla risonanza timpanica dell’addome
    meteorico. Nel sospetto di una perforazione scomparsa dell’area di ottusità
    epatica

•   Palpazione: ricerca delle aree di massima dolorabilità e la conferma o l’esclusione
    dell’esistenza di una peritonite. Eseguirla con mani calde, pazienza e delicatezza e
    va iniziata lontano dalla sede del dolore. La mano esploratrice va posta a piatto
    sull’addome, con le dita completamente estese, e la pressione esercitata con i
    polpastrelli; la delicatezza è dote necessaria per la valutazione di un addome dolente:
    in questo modo è possibile precisare la sede ed il grado di un’eventuale resistenza
    muscolare. Il paziente va invitato a rilasciare il più possibile la muscolatura
    addominale, ma nei pazienti ansiosi questo invito non è sufficiente per ottenere lo
    scopo; può essere invece molto utile distrarre il paziente dalle manovre che stiamo
    eseguendo. Alla palpazione l´ipertono si riconosce poiché può essere attenuato con
    una pressione cauta e graduale. Invece, in caso di contrattura non è possibile
    attenuare il tono della parete. Le aree di massima dolorabilità e contrattura devono
    essere definite con precisione. Alla palpazione profonda, quando questa è resa
    possibile dalle condizioni della parete, va ricercata la presenza di tumefazioni
    addominali, di cui vanno indagate la dolorabilità, la consistenza, la pulsatilità.
    Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato
    questi segni possono essere incostanti o aspecifici e la loro presenza, o assenza, deve
    essere interpretata alla luce del quadro clinico
•   Esplorazioni rettale e vaginale: all’esplorazione rettale è possibile riscontrare le
    cause di possibili occlusioni, come neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi
    occupanti l’ampolla rettale. Deve essere poi valutata la prostata, e la dolorabilità
    evocata dalla pressione sulle pareti del retto. Al termine dell’esame, il dito guantato
    va osservato per valutare la presenza di sangue e le caratteristiche delle feci.
    L’esplorazione vaginale va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la
    posizione e le dimensioni dell’utero e per documentare dolorabilità o tumefazioni a
    livello annessiale

Esami di laboratorio
•   La diagnosi di un quadro addominale acuto deve essere sempre prima clinica e quindi strumentale
•   Esame emocromocitometrico: valutazione della componente emorragica ed infiammatoria della
    patologia in atto
•   Indici della funzione renale: un aumento dei valori sierici di azotemia e creatinina dà
    informazioni (oltre che sulla funzione renale), sulla disidratazione del paziente. Può rappresentare
    un indice della gravità della flogosi in atto, poiché la disidratazione è spesso proporzionale
    all’entità del processo infiammatorio
•   Elettroliti (Na, K, Cl, Ca): per poter correggere eventuali squilibri
•   Altri esami ematochimici: L’aumento di amilasemia e di lipasemia supporta l’ipotesi di una
    pancreatite. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano un ostacolo
    al transito biliare. Un incremento degli enzimi di necrosi cellulare (latticodeidrogenasi LDH,
    creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) può essere espressione di diverse gravi malattie,
    come l’infarto intestinale (prevalente aumento di LDH o CPK), l’epatite acuta (prevalente aumento
    di AST-ALT), può accompagnare una pancreatite acuta severa o una colangite. L’aumento della
    proteina C reattiva (PCR) e della velocità di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi,
    sono utili indici della flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR è un indice
    precoce della severità della pancreatite
•   Esame delle urine: la presenza di microematuria può indicare una colica renale o, in associazione
    alla presenza di globuli bianchi, un’infezione delle vie urinarie
•   Emogasanalisi: eseguita su sangue arterioso è un indice della funzione respiratoria e può rivelare
    un’eventuale acidosi metabolica che accompagna lo stato settico
•   Gruppo sanguigno e prove di coagulazione: vanno eseguiti in previsione dell’intervento
    chirurgico
•   Test di gravidanza: in donne in età fertile per escludere una possibile gravidanza ectopica o per
    evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici potenzialmente nocivi per il feto

Diagnostica strumentale
•   Radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto è l’esame di più comune
    esecuzione nei pazienti con dolore addominale. L’immagine in clinostatismo
    consente una migliore valutazione degli organi parenchimali, di calcificazioni, di
    eventuali eventuali masse; quella in posizione eretta è indispensabile per la
    dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella cavità peritoneale
•   L’esame radiologico diretto dell’addome rappresenta l’esame più semplice ed
    importante nella diagnosi di un quadro occlusivo: permette di differenziare il grado
    e il livello dell’occlusione: i segni radiologici di questa condizione sono perciò la
    distensione gassosa e la presenza di livelli idroaerei. Nella perforazione dimostra
    aria libera in peritoneo, che in posizione eretta è evidenziabile come una falce d’aria
    sottodiaframmatica; nelle perforazioni gastroduodenali l’aria è di norma
    quantitativamente modesta, mentre nelle perforazioni coliche può essere più
    abbondante. La presenza di calcificazioni endoaddominali può suggerire l’esistenza
    di alcune patologie: litiasi biliare, pancreatite cronica, litiasi renale ed ureterale,
    patologia vascolare
•   In alcune occasioni si possono impiegare i mezzi di contrasto idrosolubili per
    dimostrare un evento perforativo delle alte o basse vie digestive o per valutare la
    sede di un’occlusione
•   L’esecuzione di una radiografia addominale va sempre accompagnata da un
    radiogramma toracico per escludere la presenza di cause extraddominali di dolore
    addominale acuto

Diagnostica strumentale
•   L’Ecografia è particolarmente utile nella valutazione delle sindromi addominali acute: malattie
    epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche ed ascessuali
•   Nella colelitiasi può descrivere il contenuto della colecisti, l’ispessimento delle sue pareti in
    presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto delle vie biliari in relazione ad un’eventuale
    ostruzione. Nella pancreatite acuta può dimostrare un ingrandimento flogistico della ghiandola
    e può contemporaneamente valutare l’eventuale eziologia biliare della pancreatite e la presenza
    di calcoli coledocici. Nell’appendicite può confermare la diagnosi e rivelare la presenza di altre
    cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una gravidanza ectopica, una
    salpingite, una cisti ovarica o un’ileite terminale di Crohn. Nelle raccolte ascessuali addominali
    ne individua la presenza e ne permette la diagnosi di natura mediante un agoaspirato
•   Paracentesi può confermare il sospetto di peritonite, emoperitoneo o infarto intestinale; è però
    gravato dal rischio di complicanze come la perforazione intestinale o l’emorragia
•   Viene riservato a pazienti in gravi condizioni cliniche, in cui gli esami non invasivi non siano
    risultati diagnostici
•   Si esegue introducendo, in anestesia locale, un catetere nella cavità peritoneale per valutarne il
    liquido contenuto: bisognerà osservarne il colore, l’odore e la torbidità. Si potrà eseguire un
    emocromo, per il conteggio dei globuli rossi o dei globuli bianchi ed eventualmente altri esami
    biochimici in relazione alla patologia sospettata: amilasi (pancreatite, perforazione
    duodenodigiunale), LDH e fosfatasi alcalina (infarto intestinale), creatinina (perforazione vie
    urinarie); si può anche eseguire un esame colturale con antibiogramma
•   Meno importanti nell’addome acuto sono l’Endoscopia e la RM; la TC (con m.d.c.) è utile
    nella pancreatite acuta, poiché consente una migliore definizione delle alterazioni parenchimali,
    delle aree di necrosi e dell’estensione retroperitoneale del processo

Addome peritonitico: dolore di tipo somatico,
violento con assenza o diminuzione della peristalsi
Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno
intenso rispetto al precedente, con fenomeni di
iperperistaltismo
Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con
iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in
una forma peritonitica

Addome acuto - peritonite
•   Oltre alla localizzazione topografica del dolore è la presenza o
    l’assenza di peritonite che permette di operare una selezione fra le
    malattie potenzialmente all’origine dell’addome acuto
•   I meccanismi con cui più frequentemente si può realizzare una
    peritonite (infiammazione di una parte = localizzata o della totalità
    del peritoneo = diffusa) acuta secondaria sono:
     • estensione del processo da un focolaio infiammatorio addominale
       (presentazione graduale)
     • perforazione di un organo cavo (presentazione improvvisa e
       drammatica; a volte può insorgere con sintomi attenuati: è il caso della
       perforazione coperta in cui il processo flogistico che ha preceduto
       l’evento perforativo ha permesso la formazione di aderenze con gli organi
       circostanti, riducendo così la fuoriuscita del liquido irritante in peritoneo)
•   L’eziologia, il grado di diffusione, l’evoluzione clinica delle peritoniti
    possono essere assai diverse, in relazione alla grande varietà degli
    eventi che possono determinare lesioni peritoneali
•   L’addome gradualmente diviene non trattabile, ligneo, con rigidità
    di difesa, gli atti del respiro superficiali a causa del dolore

Colecistite ed ascesso pericolecistico

Colecistite

Ascesso epatico

Pancreatite ed ascesso pancreatico

Pancreatite

Pancreatite cronica

Ulcera perforata

Diverticolite

Ileo paralitico o adinamico
            occlusione in assenza di ostacolo meccanico
     Caratterizzato da: - arresto della peristalsi
                               - distensione intestinale
                               - alvo chiuso a feci e gas
                          - riduzione del riassorbimento
                          di liquidi dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel
cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosiddetto
“TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia
Può essere presente nausea, vomito e meteorismo diffuso a tutto l’addome

Ileo meccanico
                                SINDROMI OSTRUTTIVE
Lesioni endoluminali: meconio, calcolo biliare, corpi estranei, parassiti, fecalomi, ecc.
Lesioni parietali:
• Congenite: imperforazione anale, stenosi (bande di Ladd), diverticolo di Meckel, ecc.
• Traumatiche: ematoma, ecc.
• Cicatriziali: stenosi postradioterapia, ecc.
• Infiammatorie: morbo di Crohn, diverticolite, ecc.
• Neoplastiche: tumori benigni e maligni
Lesioni/Compressioni estrinseche
• Aderenze - Briglie
• Raccolte e masse infiammatorie o neoplastiche di organi vicini
                         SINDROMI DA STRANGOLAMENTO
•   Invaginazione
•   Volvoli e torsioni
•   Ernie interne ed esterne; laparoceli
•   Briglie

Occlusione intestinale

                         Ileo da meconio

Falso addome acuto
• Malattie di carattere internistico possono
  simulare il quadro di un addome acuto
  chirurgico. Sono evenienze rare

Patologie con dolore addominale
                             Nausea e/o vomito           Provocare vomito
                               Epigastralgie
Indigestione da cibo               Pirosi                       SNG
o bevande alcooliche        Importanza anamnesi             Anti H2 E.V.
                                                            Antiemetici
                                  Epigastralgie         Fleboclisi + Anti H2 +
                                      Pirosi
     Ulcera o                 Nausea e/o vomito              antispastici
 Gastroduodenite       Anamnesi:
                       Storia di ulcera
                                                            + antiemetici
                       F.A.N.S.                                 SNG
                                 Inizio violento
                                  Epigastralgie
Ulcera perforata e/o      Dolore diffuso (peritonite)
                                Difesa parietale         Ricovero Urgente
    sanguinante                Blumberg positivo
                                     Shock
                             Ematemesi o melena

Patologie con dolore addominale
                    Dolore intermittente          Terapia antispastica
                    localizzato ipocondrio
                    destro a volte irradiato         Osservazione
“Colica Biliare”    all’angolo scapolare destro
                    Nausea e/o vomito             Eventuale ricovero
                    Ittero e/o subittero
                    Urine ipercromiche
                    Dolore acuto localizzato
Colecistite acuta   Febbre
                    Nausea e/o vomito                 RICOVERO
                    Peritonite localizzata
                    Anamnesi: Interventi subiti      Antibiotici
                                      ERCP
   Colangiti        Dolore:           A colica      Antispastici
                                      Continuo    OSSERVAZIONE
  ascendenti                          Sordo
                    Febbre                          RICOVERO
                    Ittero

Patologie con dolore addominale
                        Dolore a “sbarra”
                           continuo ed
                          ingravescente
                          Ileo paralitico
                         Nausea e vomito
Pancreatite Acuta             Febbre            Ricovero
                    Anamnesi

                    üColelitiasi
                    üEtanolo
                    üDislipidemie
                    üTraumi
                     Dolori continui sordi       Digiuno
   Pancreatite            Febbricola
                          Anamnesi
                                               Osservazione
    Cronica
                            Nausea           Esami diagnostici

Patologie con dolore addominale
                   Dolore diffuso crampiforme                    Liquidi E.V.
                   Dolore anale
                   Peristalsi >                                  Antidiarroici
  Enteriti         Diarrea acquosa > Disidratazione                Ricovero
                   Febbre alta: virali
                   Febbre intermittente: batteriche            (bambini, anziani)
                   1° fase:                                       Osservazione
                   Dolore intermittente
Occlusioni da:                                                 Farmaci sintomatici
                   Peristalsi >
  Briglie 50%      Scariche alvine                               (nella 1° fase)
  Volvolo 15%      Vomito
 Ernie strozzate   2° fase:
                   Dolore < (nelle ernie strozzate il dolore           SNG
       25%
                   è continuo )                                      ricovero
    Metastasi      Distensione addominale
 peritoneali 10%                                                  (nella 2° fase)
                   Peristalsi assente
                   Vomito fecaloide
                    Dopo qualche ora: occlusione alta
                    Dopo molte ore: occlusione bassa
                   Disidratazione
                   Alvo chiuso a feci e gas

Patologie con dolore addominale

Patologie con dolore addominale
              Febbre (> della differenziale)
                  MC Burney +                        Liquidi
Appendicite        Blumberg +
              Irradiazione del dolore
                                                Borsa del ghiaccio
                                                   Antibiotico
  acuta            Epigastralgie
                                                    Ricovero
                      Nausea                   (se presenti segni di peritonite)
                Vomito (non sempre)
                           I Fase
              Dolore lieve e localizzato                  SNG
              Importanza Anamnesi                        Liquidi
              Massa palpabile (a volte)
                           II Fase
                                                         Clistere
Occlusione    Dolore forte (se peritonite)
              Alvo chiuso (non sempre)
                                                   Asportazione
                   ESPLORAZIONE RETTALE
                                                 meccanica fecalomi
               (ampolla vuota, fecalomi,            NO LASSATIVI
                      Ca retto)                         Ricovero

Patologie con dolore addominale
                    Anamnesi Importante !!!
                       Pazienti anziani        Dieta liquida
                    DOLORE QUADRANTI           Antispastici
 Diverticolite          INFERIORI               Antibiotici
                      Segni di peritonite     Se Blumberg +
                        (se perforati)
                          FEBBRE
                                                 Ricovero
             Anamnesi importante per aspetti
                         psicologici              Antispastici
  Colon       Pazienti che abusano di lassativi   Tranquillanti
                          Tenesmo                    Dieta
Irritabile             Dolore diffuso
                                                  (ricca di scorie)
                                                  Psicoterapia
                       Diarrea e stipsi

Patologie con dolore addominale
                          Dolore al fianco che si irradia            Soluzione Fisiologica +
Colica Renale                         Vomito                          Antispastici + Escina
                                   Sudorazione                          Diclofenac I.M.
                        Dolore sordo, poi sempre più acuto
                                                                      Se il dolore persiste:
                               Sangue nelle urine +
                                 Febbre (a volte)                         RICOVERO
                                  GIORDANO +
      Salpingiti               Anamnesi ciclo mestruale
                               Dolore quadranti inferiori
 Cisti ovariche torte              Peristalsi presente
                                     Febbre elevata
  Gravidanza             Dolore Fornici all’esplorazione rettale e     RICOVERO
  extrauterina                          vaginale
                                      Metrorragie
                                   Talune volte shock
                                   Dolore ipogastrico
 Ritenzione                 Bisogno impellente di minzione
                                                                        Cateterismo
                                 Importanza anamnesi
acuta di urina                        PROSTATA
                                  Esplorazione Rettale
                                                                         vescicale
                            Palpazione (massa in ipogastrio)         (svuotamento lento!!!)
                           Percussione (ottusità in ipogastrio)

Terapia dell’addome acuto
•   La scelta terapeutica fondamentale è tra terapia chirurgica e terapia
    conservativa
•   Nella maggioranza dei casi l’addome acuto richiede l’esplorazione
    chirurgica mediante una “laparotomia esplorativa”
•   In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite
    diffusa, l’urgenza chirurgica è così ovvia che il paziente viene
    immediatamente portato in sala operatoria
•   Quando la diagnosi è incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro
    clinico è stazionario, è ragionevole mantenere una stretta osservazione
    del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni
•   Nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole,
    infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia
    urgente è necessaria anche in assenza di una certezza diagnostica

•   Terapia del dolore: L’evoluzione del quadro è indubbiamente una utile
    guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non è
    molto intenso e nei casi in cui la diagnosi è più incerta, non
    somministrare analgesici. Dopo avere fatto diagnosi è possibile
    somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a
    seconda del quadro). Se il medico che esegue la prima valutazione non è
    lo stesso che dovrà prendere la decisione terapeutica, deve sempre
    astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio
    diagnostico, il paziente a cui è stato somministrato un analgesico dovrà
    rimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la
    rivalutazione del quadro dopo la regressione dell’effetto antidolorifico
•   Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: Una via di
    infusione periferica è sempre utile, per correggere la disidratazione che
    costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta
    introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea
    ecc). Nei pazienti più gravi è necessario disporre di un accesso venoso
    centrale per un più rapido ripristino della volemia e per la misurazione
    della pressione venosa centrale. In questi casi va anche posizionato un
    catetere vescicale per valutare la diuresi oraria e la risposta alla terapia
    infusionale. Un sondino naso-gastrico può essere posizionato a scopo
    diagnostico (esame del tipo di ristagno) e terapeutico (prevenzione del
    vomito)

• Antibioticoprofilassi: In caso di sepsi, oltre al ripristino
  della volemia, si somministrano antibiotici per via
  parenterale; è spesso indicata l’antibioticoprofilassi ad
  ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli
  interventi in urgenza sono a maggior rischio di
  complicanza settica
• Profilassi antitrombotica: I pazienti di età superiore ai
  40 anni sono poi sottoposti a profilassi antitrombotica
  con eparina a basso peso molecolare per la prevenzione
  delle complicanze tromboemboliche
• Profilassi antiulcera: Può anche essere eseguita la
  profilassi dell’ulcera da stress con farmaci ad azione
  anti-H2 somministrati per via parenterale