Enzimi Fegato - Enzimi 16/05/2005

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16/05/2005

Fegato - Enzimi

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16/05/2005

                   Principali funzioni del fegato

 Ruolo centrale metabolismo glucidico, lipidico, proteico
 Metabolismo bilirubina e produzione bile
 Detossificazione di composti endogeni (bilirubina, ormoni) ed esogeni
(farmaci)
 Sintesi di proteine del plasma (trasporto)
 Sintesi di tutti i fattori della coagulazione (tranne VIII-vWF): vit K
dipendenti (2°, 7°, 9°, 10°)
 Deposito di glicogeno, vit. B12, vit. A,D,E,K

                         Circolazione epatica

Il fegato riceve sangue dall’arteria epatica e dalla vena porta (= sangue
refluo dall’intestino)
Quindi: il fegato è il primo organo a ricevere il sangue che contiene i
prodotti dell’assorbimento digestivo

                                                                                    2
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                                         Il fegato
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  • Formato      da     lobuli,     ognuno                                                   Sinusoide

  organizzato attorno ad una vena                                                                         Cellula stellata di
                                                                                                          Kupfler
  centrale.
  • Alla periferia del lobulo il sangue
  proveniente dalla vena porta e
                                                 Epatociti
  dall’arteria epatica entra nei sinusoidi
                                                    Canalicoli
  e vi scorre con direzione centripeta a            biliari

  diretto contatto con lamine di
  epatociti.
  • La bile prodotta dagli epatociti è
  riversata in canalicoli e dotti biliari                        Dotto biliare
                                                                         Ramo della v. porta
                                                                               Ramo della a. epatica

Funzioni degli epatociti:
Carboidrati - principale deposito di glicogeno
Lipidi    - captano e degradano i chilomicroni,
          - sintetizzano VLDL (nucleo di triglicer. e colest. + proteine)
          - producono la bile (produzione e escrezione di colesterolo)
          - sede della -ossidazione degli acidi grassi
Proteine - catabolizzano le proteine (produzione di NH3 e urea)
         - sintetizzano a.a. non essenziali e le proteine plasmatiche
                                         Gastrointestinale_4                                                               5
         - accumulano ferro e vitamine A, D e B12,

                                Cellule del Fegato

  cellule parenchimali (65% volume del fegato)=

  epatociti

  cellule non parenchimali (35%; 20% volume del fegato)=

  cellule endoteliali
  cellule del sistema reticolo-endoteliale o cellule di Kupffer
  cellule stellate o cellule di Ito
  cellule dei dotti biliari.

                                                                                                                                        3
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     Integrazione di differenti indagini di diagnostica
                strumentale in epatologia

        INDAGINE                 INFORMAZIONE
    Diagnostica per           Macrostruttura
     immagini
    Istologia (biopsia)
                biopsia)       Microstruttura
    Laboratorio               Alterazione    funzionale
                                (tipo,
                                 tipo, entità
                                       entità, evoluzione)
                                               evoluzione)
    Virologia                 Eziologia virale (tipo
                                HVA, B, C, ecc.)
                                               ecc.)

       Esami biochimici di laboratorio
                 Finalità delle indagini

1. Individuare la presenza di una malattia del fegato
2. Distinguere tra diversi tipi di alterazioni del fegato
      - danno epatocellulare,
      - colestasi,
      - alterazione delle sintesi epatiche,
      - disordini metabolici
      - infezioni e neoplasie, etc.
3. Quantificare l’entità delle alterazioni epatiche
4. Valutare la risposta al trattamento

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     Localizzazione Enzimatica
   Liberi nelle cellule di
    diversi tessuti ed
    organi
   Confinati in particolari
    strutture all’
               all’interno
    delle cellule stesse
   In un determinato
    tessuto od organo
    specifico  enzimi
    organo specifici

    Quando le strutture cellulari vengono danneggiate gli
    enzimi cellulari si liberano e si riversano nel circolo
    sanguigno.

    In questo modo, un aumento della loro concentrazione nel
    campione può rappresentare un indice abbastanza preciso
    di un danno cellulare.

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       Aumento degli enzimi nel
       plasma:
1.    necrosi o danno cellulare    3.   Induzione enzimatica
       citolisi  fuoriuscita     4.   Ostruzione dei dotti
      enzimi                            escretori  enzimi
       Fattori tossici                 presenti nelle secrezioni
       Ischemia                        esocrine si trovano nel
2.    aumentato turnover                plasma
      cellulare
       Accrescimento
       Rigenerazione cellulare
       Neoplasie

       Enzimi in Patologia Clinica
1.    Enzimi epatici di citolisi:
                         citolisi: AST(GOT), ALT(GPT)
2.    Enzimi aspecifici di citolisi:
                            citolisi: LDH
3.    Enzimi di colostasi:
                 colostasi: ALP, GGT
4.    Enzimi epatici di secrezione: CHE, Fatt. coagulazione
5.    Enzimi del miocardio: CK, Mioglobina, troponina,
                                               troponina, AST,
      LDH
6.    Enzimi del pancreas: amilasi, lipasi, tripsina, chimotripsina
7.    Enzimi del muscolo: aldolasi,
                             aldolasi, CK
8.    Enzimi dell’
              dell’osso: ALP
9.    Enzimi della prostata: fosf.
                                fosf. acida
10.   Altri enzimi: ACE

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          Enzimi di interesse diagnostico per patologie epatocellulari

        Enzima           Valori di riferimento              Significato diagnostico
AST (GOT)                     5-35 U/L           Anche in muscolo/cuore
mitocondriale                                    Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico
                                                 cronico in malattie da accumulo

ALT (GPT)                     5-35 U/L           + specifica per danno epatico acuto (aumenta
citosolica                                       anche di 100 volte!) screening epatite

AST/ALT                          1
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 TISSUE DISTRIBUTION OF ENZYMES COMMONLY
  USED IN THE DIAGNOSIS OF LIVER DISEASES
TISSUE                AST            ALT             ALP       GT
                                      (U/g wet tissue)

Heart                  156           7                   25    1
Liver                  142           44                  210   87
Skeletal muscle        99            5                   -     1
Kidney                 91            19                  71    2225
Pancreas               28            2                   -     185
Spleen                 14            1                   125   34
Lung                   10            0.7                 110   7
Placenta               0.02          0.02                600   -
Adrenal                -             -                   500   -
Bone                   -             -                   125   -
Intestine              -             -                   80    21
Prostate               -             -                   55    -

    LOCALIZZAZIONE DI AST E ALT NEI VARI ORGANI

                              SEDE            LOCALIZZAZIONE
                                                CELLULARE
  AST (GOT)       CUORE                      CITOPLASMA
                  FEGATO                     MITOCONDRIO
                  MUSCOLO
                  RENE
                  CERVELLO
                  PANCREAS
                  ERITRCITI E LEUCOCITI
                  POLMONE
                  MILZA
  ALT (GPT)       FEGATO                     CITOPLASMA
                  CUORE
                  MUSCOLO

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                    TRANSAMINASI GOT o AST

• "transaminasi glutamico-ossalacetico"
  GOT oppure AST (aspartato transferasi).
•  È presente nel fegato e viene analizzato
  per studiare le condizioni di questo
  organo, ma anche per valutare eventuali
  lesioni del muscolo cardiaco oppure
  alterazioni di quei muscoli che coordinano
  i movimenti dello scheletro.
• Valori normali a 40-45 U/l negli adulti e
  fino a 80 U/l nei bambini
• Valori superiori da alcolismo, asma, cirrosi
  epatica, distrofia muscolare, epatite,
  gotta, infarto del miocardio, interventi
  chirurgici, leptospirosi, ittero ostruttivo,
  metastasi epatiche, mononucleosi,
  pancreatite.

                   TRANSAMINASI GPT o ALT

    • "transaminasi glutamico
      piruvica", GPT oppure ALT
      (alanino amino transferasi);
    • le transaminasi GPT danno la
      esatta valutazione della gravità
      dell’alterazione del fegato.
    • Valori normali dovrebbero essere
      compresi tra 10 e 40 U/l per gli
      uomini e tra 5 e 35 U/l per le
      donne.
    • Valori superiori da cirrosi
      epatica, uso di contraccettivi,
      distrofia muscolare, emolisi,
      epatiti, ittero ostruttivo,
      metastasi epatiche, da
      mononucleosi, da obesità, da
      pancreatite, da scompenso
      circolatorio, da traumi.

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                   TRANSAMINASI: aumento
                       EPATOPATIE (ALT >AST)
Epatiti virali A, B, C             Cirrosi epatica

Epatiti itteriche ed anitteriche   Carcinoma epatico primitivo

Epatite da mononucleosi            Metastasi epatiche
infettiva
Epatite da Cytomegalovirus         Granulomi epatici

Epatopatia da farmaci              Emobilia

Epatopatia alcolica (AST>ALT)      Malattia di Wilson

Epatite cronica                    Sindrome di Budd-Chiari

Colestasi (ittero ostruttivo)      Scompenso cardiaco destro

                   TRANSAMINASI: aumento

  MIOCARDIOPATIE                         MIOPATIE (AST)
  Infarto miocardico acuto              Miosite

  Miocarditi batteriche                 Distrofie muscolari

  Miocarditi virali                     Trichinosi

  Miocardite reumatica                  Delirium tremens

  Pericardite                           Ematomi intramuscolari

  Insufficienza cardiaca                Interventi chirurgici

  Aritmie                               Traumi

  Postintervento

                                                                          10
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                     TRANSAMINASI: aumento

MALATTIE SISTEMICHE              EMOPATIE
(AST ed ALT)
Lupus ed altre collagenopatie   Anemia emolitica

Vasculopatie                    Leucemia

CEREBROPATIE                     PANCREOPATIE (AST ed ALT)

Infarto cerebrale               Pancreatite acuta e cronica

OBESITÀ (ALT)

  Nell’epatite virale acuta l’aumento delle transaminasi (ALT
  >AST) si verifica in fase preitterica: il picco viene raggiunto
  7-10 giorni prima dell’incremento della bilirubina e
  diminuisce per riportarsi a valori normali entro 2-5 settimane

  L’aumento delle transaminasi è di fondamentale importanza:

  per la diagnosi di epatite anitterica e di epatite cronica
  (persistenza dell’incremento per più di 6-7 settimane)

  per la prognosi in quanto i valori raggiunti sono correlabili
  all’estensione dell’area necrotica (epatica o miocardica)

                                                                           11
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    Lattico deidrogenasi (LDH)
• Valori normali: 120-240 U/L

• Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.
• E' un enzima della glicolisi, presente nella maggior parte dei tessuti
  e in concentrazione più elevata nel cuore, fegato, muscolo
  scheletrico, rene, eritrociti.

• Valori elevati di LDH si osservano: 1) infarto del miocardio, 2)
  anemie emolitiche; 3) anemia perniciosa; 4) leucemia; 5) malattie
  muscolari (es. distrofia muscolare); 6) malatie epatiche (soprattutto
  epatiti acute e neoplasie)

                              LDH

                                                                                  12
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             Isozyme for lactate dehydrogenase

   Isozyme            Subunits
     LDH1                H4
     LDH2               H3M1
     LDH3               H2M2
     LDH4               H1M3
     LDH5                M4

              LATTICO DEIDROGENASI (LDH)

Localizzazione (cellulare intracitoplasmatica): miocardio, muscolo,
                                                globuli rossi, fegato,
                                                cervello, rene, ileo,
                                                polmone
Isoenzimi:
LDH 1 (18-33%): miocardio, muscoli, globuli rossi, cervello, rene
LDH 2 (24-40%): globuli rossi, miocardio, muscoli, cervello, rene
LDH 3 (18-30%): cervello, rene
LDH 4 (6-16%): fegato, muscolo, polmone, rene
LDH 5 (2-13%): fegato, muscolo, polmone, ileo

                                                                                13
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            VARIAZIONI DEGLI ISOENZIMI DELL’LDH
                                                             ISOENZIMI
           MALATTIA
                                       LDH1          LDH2          LDH3         LDH4        LDH5
 Infarto del miocardio                                 
 Infarto polmonare                                                                          
 Insuff.cardiaca congestizia                                                                  
 Epatite virale                                                                               
 Epatite tossica                                                                              
 Cirrosi                                                                                      
 Pancreatite                                                         
 Leucemia granulocitica                                              
 Anemia megaloblastica                                 
 Anemia emolitica                                                                           
 Distrofia muscolare                                   
 Carcinomatosi invasiva                                              
L’LDH nell’infarto miocardico acuto aumenta dopo 12 h dall’inizio dei sintomi, raggiunge il picco dopo
circa 72 h e ritorna a valori normali dopo 7-10 giorni. Tra gli isoenzimi prevale l’LDH1.

                    FOSFATASI ALCALINA (ALP)
Catalizza la idrolisi di esteri fosforici con rilascio di gruppi fosfato da composti
organici a pH 9.2-9.6

Livelli elevati di ALP si trovano in tutte le cellule in fase di proliferazione o con attivo
metabolismo (epatociti, osteoblasti, cell. epit. intestinale, etc).
L’attività enzimatica nei diversi tipi cellulari è il prodotto di diversi geni e quindi si
possono distinguere gli isoenzimi organo-specifici (metodo elettroforetico o
immunologico):
  - osso
  - placenta
  - fegato
  - intestino

Fegato produce due isoenzimi (cellule epiteliali dei canalicoli biliari ed epatociti) che
normalmente sono escreti con la bile.

v.n. (oltre i 20 aa): 30-130 U/L)

Aumenta in ogni forma di ostruzione delle vie biliari (extraepatica o intraepatica) per
aumentata sintesi piuttosto che per rigurgito secondario all’ostruzione

                                                                                                                14
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                                                Siero non trattato

                   B-ALP                                     Trattato con
                                                             neuraminidasi
       Siero non
        trattato

                           Fosfatasi                           Fosfatasi alcalina
                            alcalina                           ossea (B-ALP)
                             epatica

 MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA

FEGATO                     cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica,
                           epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena

OSSA                       osteite, deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo,
                           mts ossee, rachitismo, paget, cushing

MALATTIE INFETTIVE         mononucleosi - CMV

GRAVIDANZA

SANGUE                     plasmocitoma

RENE                       neoplasie

                                                                                                         15
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               FOSFATASI ALCALINA (ALP): aumento
    FINO A 10 VOLTE I V.N.                  FINO A 3 VOLTE I V.N.
     Colestasi extraepatica                 Epatiti virali
     Cirrosi biliare primitiva              Epatite alcolica
     Atresia congenita delle vie biliari    Epatiti croniche
     Osteite deformante                    Cirrosi epatiche
     Sarcoma osteogenico                    Colestasi iatrogena

    3-5 VOLTE I V.N.                         Colangite
     Ittero ostruttivo incompleto           Mononucleosi infettiva (3ª settimana)
     Plasmocitoma                           Intossicazione da vitamina D
     Morbo di Cushing                       Fratture ossee

     Morbo di Paget                         Displasia fibrosa
     Iperparatiroidismo                     Gravidanza (isoenzima placentare)
     Metastasi ossee
     Rachitismo, osteomalacia

                                     GAMMA GT
•      glutamiltranspeptidasi.
      Enzima situato nelle cellule
      del fegato, del cuore, del
      pancreas e del rene.
      Sono ritenuti valori di
      riferimento 7-33 U/l.
      Valori superiori a quelli
      considerati normali possono
      essere determinati da
      alcolismo, da epatite virale
      acuta, da infarto del
      miocardio, da metastasi
      epatiche, da nefrosi, da
      tumori maligni.

                                                                                             16
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       Gamma glutamil
       transpeptidasi (GGT)
          Fa parte della membrana cellulare e catalizza il
           trasporto di aminoacidi
          Presente in grande quantità
                                  quantità nel fegato (cell. dei
           canalicoli biliari)
                      biliari) e tubulo renale,
                                        renale, in misura minora in
           pancreas, intestino e prostata
          Non presente nell’
                            nell’osso

          Enzima poco specifico di malattie epatiche,
                                                epatiche, ma utile
           per confermare l’origine epatica della ALP
          Utilizzato nella diagnosi di ostruzione
          Aumento isolato si osserva negli alcolisti

          v.n.:
           v.n.: maschio:
                  maschio:
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Causes of increased GT

>10 URL
 Extrahepatic cholestasis,
              cholestasis, Primary & metastatic liver
tumours

5-10 URL
 Alcoholic hepatitis, Intrahepatic cholestasis
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         H                   MIXED
         E                                                C
         P                                                H
         A                     GT                        O
         T                                                L
         O         AST                                    E
         C                                 ALP
                                                          S
         E         ALT
                                                          T
         L                                                A
         L                     LDH                        T
         U                                                I
         L                                                C
         A         NONSPECIFIC
         R       AND EXTRAHEPATIC

                    Altri parametri
• Indicatori di alterazioni delle funzioni biosintetiche
   –   Proteine (albumina, globuline)
   –   Cataboliti (uremia, ammoniemia)
   –   Carboidrati
   –   Lipidi
   –   Fattori della coagulazione (fibrinogeno, trombina, PT)
• Indicatori di proliferazione cellulare
   – Alfa1-fetoproteina (AFP)
   – Antigene carcinoembrionario (CEA)
• Metabolismo del ferro (ferro, transferrina, ferritina)
• Autoanticorpi
• Diagnostica delle epatiti virali

                                                                       19
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                         Albumin
• Synthesized in the liver at a rate of 100 to 200 mg of
  BW/day
• Long half-life in plasma; 2 to 3 weeks
   – Less than 5% turn over daily
• Cause of loss
   – Nephrotic syndrome, protein-losing enteropathy, severe burns,
     exfoliative dermatitis, & GI bleeding
• Hypoalbuminemia
   – important indicator of CLD when other factor can be excluded
   – Adequate synthesis may continue until extensive liver injury

        Cause of low plasma albumin

                                                                            20
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                  Prothrombin Time

• Coagulation factors synthesized by the liver
  –   Factor I (fibrinogen)
  –   Factor II (prothrombin)
  –   Factor V
  –   Factor VII
  –   Factor IX
  –   Factor X

                Prothrombin Time
                Tissue Thromboplastin

   Factor VII

   Factor X                  Ca+

   Factor V

   Prothrombin                      Thrombin

                       Fibrinogen              Fibrin monomers +
                                                     peptides

                                                    Fibrin

                                                                          21
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Patologia clinica del fegato
    Esame           Funzione/anomalia
   ALT/AST         Danno epatocellulare

     Lattato       Danno epatocellulare
  deidrogenasi     (indicatore aspecifico)
     (LDH)

Patologia clinica del fegato

    Esame           Funzione/anomalia
   Albumina            Protidosintesi

    Tempo di           Protidosintesi
Protrombina (PT)

 Colinesterasi         Protidosintesi
    (CHE)

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Patologia clinica del fegato

      Esame              Funzione/anomalia
Bilirubina (dir./ind.)   Colestasi/difettosa
                           coniugazione
Fosfatasi alcalina
     (ALP)               Colestasi (danno)

        GT              Colestasi/induzione

                                                      23
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