TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO

 
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI
            DEL FEGATO
• EPATOCELLULARI
  – Carcinoma epato-cellulare (HCC)
  – Carcinoma fibrolamellare
  – Epatoblasoma
• COLANGIOCELLULARI
  – Colangiocarcinoma; Epatocolangiocarcinoma
  – Cistoadenocarcinoma
• MESENCHIMALI
  –   Vasali
  –   Emangiosarcoma; Emangioendotelioma
  –   Stromali
  –   Sarcoma
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
                          (  )
       Fattori di rischio

                   • Cirrosi Epatica
                     –   HCV
                     –   HBV / HBV – delta
• Età                –   Al
                         Alcooll
                     –   Emocromatosi
• Sesso maschile     –   Deficit α - 1 antitripsina
                     –   Porfiria cutanea tarda
                   • Aflatossina
                     Afl t   i
                   • Sostanze chimiche
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
    Ruolo carcinogenetico della cirrosi

• Attività iperproliferativa degli epatociti:
  - necrosi epatocitaria
  - collasso e disorganizzazione stromale
  - diversa organizzazione del nodulo cirrotico
  rispetto al lobulo epatico
• Alterato bilanciamento tra epatociti , cellule di
  Kupffer e cellule endoteliali, responsabili
  rispettivamente
     p              dei fattori stimolatori ed inibitori
  della proliferazione
• Alterazioni ormonali ed immunologicheg
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
    Ruolo carcinogenetico della cirrosi

• Maggiore suscettibilità delle cellule all’azione
  dei carcinogeni ambientali durante la mitosi,
                                          mitosi
  per l’apertura della doppia elica
• Maggiore probabilità da parte della cellula in
  replicazione attiva di acquisire la mutazione,
  perché il danno genomico viene trasmesso
  irreversibilmente a una cellula figlia
• Aumentata probabilità che l’efficienza
                              l efficienza dei
  sistemi di riparazione del DNA diventi carente,
  per un tessuto che aumenta di 30-40 volte la
  p
  sua attività proliferativa
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
        I f i
        Infezione da
                  d virus
                     i    BeC
• L’infezione
  L infezione cronica da virus dell
                               dell’epatite
                                    epatite B e C
  costituisce uno dei più rilevanti meccanismi
  patogenetici nello sviluppo dell’epatocarcinoma
• Il meccanismo carcinogenico dei due virus
  sembra differente:
  – Epatite B: attività oncogenetica diretta attraverso
    l’integrazione del DNA virale in quello dell’ospite,
    determinante instabilità genica
  – Epatite C: impedimento della morte cellulare per
    apoptosi e della downregulation dell’oncogene p53
    indotto da proteina core dell’HCV
• Un ruolo co-carcinogenico
             co carcinogenico può essere svolto da
  altri virus come pure dall’alcool
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
    Ruolo carcinogenetico di altri fattori
• Alcool:
  il principale suo metabolita,
                    metabolita l’acetaldeide,
                                 l’acetaldeide
  danneggia il DNA e inibisce i sistemi di
  riparazione di quest’ultimo
                  quest ultimo
• Aflatossina:
  è prodotta dal fungo Aspergillus flavus.
                                      flavus
  Effetto carcinogenetico della frazione B1, i cui
  metaboliti si legano
                  g     selettivamente a residui di
  Guanina del DNA, favorendo mutazioni
• Ferro:
  nella sua forma cataliticamente attiva induce
  la formazione di radicali liberi capaci di reagire
  con il DNA, alterando la capacità di apertura
  della doppia elica
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
        Anatomia patologica
               Aspetti macroscopici
Forma nodulare multifocale:
 - è la più frequente
 - di solito si associa a cirrosi epatica
 - è caratterizzata da noduli ben localizzati, di dimensioni
 variabili, talvolta confluenti
F
Forma massiva
          i monofocale:
                f   l
 - è più comune nei soggetti giovani, non cirrotici
 - è rappresentata da una massa unica, per lo più voluminosa
 - sii sviluppa
         il     più
                 iù frequentemente
                    f      t      t nell lobo
                                         l b epatico
                                                ti destro
                                                     d t
 - si presenta con focolai necrotico-emorragici al centro e
 con noduli satelliti più piccoli
Forma diffusa:
 - è la più rara
 - è caratterizzata da minuscoli noduli tumorali simili ai noduli
 di rigenerazione cirrotica
 - infiltra diffusamente il fegato
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
       Aspetto TC

 Lesione      Lesioni nodulari
monofocale
    f    l         ltif  li
                multifocali
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
     Anatomia patologica
       Aspetti microscopici
– Forma ben differenziata
– Forma moderatamente differenziata
– Forma indifferenziata

 Caratteristiche cellulari:
 - rapporto nucleo / citoplasma
 - polimorfismo cellulare
 Tipo di organizzazione strutturale:
 - strutture simil-ghiandolari
 - presenza di abbondante stroma fibroso
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
           Quadro clinico
In p
   presenza di cirrosi epatica:
                        p
  – Quadro frequentemente asintomatico,
    prevalendo i sintomi della malattia di
    base (sintomi della cirrosi epatica)
  – Astenia
    A t i ingravescente
            i        t
  – Febbricola serotina
  – Dolenzia ipocondrio destro
  – Comparsa di ascite / ascite resistente ai
    diuretici
  – Comparsa / peggioramento di ittero
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
           Quadro clinico
In assenza di cirrosi epatica:
                       p
  – Rapido deterioramento delle condizioni
    generali
  – Febbricola serotina
  – Dolenzia / dolore ipocondrio destro
  – Astenia ingravescente
  – Comparsa di ascite
  – Comparsa di ittero
  – Epatomegalia
     pato ega a
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
          Quadro clinico
Fase avanzata:
  – Con l’aumentare delle dimensioni e/o
    della diffusione intraepatica,
                     intraepatica possono
    comparire sintomi legati a complicanze:
    - trombosi portale
    - emoperitoneo per emorragia intra-
    lesione e rottura della glissoniana
  – L’accrescersi della neoplasia comporta
    progressiva
             i riduzione
                  id i     della
                           d ll massa
    funzionale epatica, già compromessa
    d ll malattia
    dalla   l tti di base
                     b
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
          Algoritmo diagnostico

• L’epatocarcinoma rappresenta una tappa quasi
  obbligata nella storia naturale del paziente con
  cirrosi
    i    i epatica
              ti
• Il monitoraggio dei pazienti a rischio prevede
  l’esecuzione periodica (ogni 3/6 mesi a seconda
  della severità e durata della cirrosi) di :
   - ecografia epatica
   - dosaggio della alfa
                    alfa-fetoproteina
                         fetoproteina
  (l’indicatore di trasformazione neoplastica più utile,
  anche se con una sensibilità non particolarmente
  ele ata)
  elevata)
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
            Alfa - fetoproteina

• Proteina prodotta dagli epatociti in rapida
  rigenerazione (valori elevati nel feto e dopo
  epatectomia)
       t t   i )
• Aumenta in modo modesto anche in corso
  di epatopatie
         t   ti acutet e croniche
                             i h e di altri
                                         lt i tumori
                                              t    i
  (teratoma, seminoma)
• Valori serici > 500 ng/mL hanno elevata (>95%)
  specificità per l’epatocarcinoma
• Il suo dosaggio è fondamentale nel follow-up
  dell’epatocarcinoma dopo terapia
TUMORI BENIGNI EPATOCELLULARI
• Adenoma epato-cellulare
• Iperplasia nodulare focale
• Iperplasia nodulare rigerenerativa

TUMORI VASCOLARI BENIGNI
• Angioma
ADENOMA EPATOCELLULARE
-   neoformazione di solito capsulata
-   l
    localizzazione
         li    i   multifocale
                       ltif  l (30%)
-   rischio di evoluzione maligna incerto
-   più frequente nelle donne in età fertile
-   trattamento con estro-progestinici
                     estro progestinici
-   esami di laboratorio non utili
-   non reperti specifici a US,
                            US TC,
                                TC RMN
Possibile regressione dopo sospensione
di ormoni
Rischio di emorragia con ll’aumento
                            aumento di
volume
IPERPLASIA NODULARE FOCALE

-   più frequente nelle donne
-   noduli multipli nel 20% dei casi
-   cicatrice stellata centrale
-   non dimostrata l’evoluzione maligna
-   US e RMN accurate per di  diagnosii
-                                  g
    non indicata resezione chirurgica
IPERPLASIA NODULARE
          RIGENERATIVA
- lesione rigenerativa localizzata all’ilo
epatico o intorno a spazi portali
- età > 60 aa
- fattori
  f tt i scatenanti:
             t    ti
trombosi portale / ipertensione portale
- alterazione della vascolarizzazione
- assoc
  associata
         ata a d
               displasia
                 sp as a ce
                         cellulare
                             ua e
- possibile evoluzione maligna
COLANGIOCARCINOMA
• Neoplasia a crescita lenta che tende a
  diff d
  diffondere   per estensione
                     t     i   locale
                               l    l lungo
                                      l
  i dotti biliari
• Metastatizza prevalentemente ai linfonodi
  regionali (peduncolo epatico) che sono
  infiltrati nel 15%-30%
                 15% 30% al momento della
  diagnosi
• La
  L localizzazione
      l    li     i   all’ilo
                       ll’il epatico
                                 ti coinvolge
                                        i    l
  per compressione o infiltrazione la vena
  porta e/o l’arteria epatica
• Metastasi a distanza poco frequenti:
  polmone
     l        15%,
              15% scheletro
                     h l t 3%,3% rene ed  d encefalo
                                                f l
Bile duct malignancies
                     g
            Adenocarcinoma
                > 90%

Extra hepatic
Extra-hepatic    Peri hilar
                 Peri-hilar    Intra hepatic
                               Intra-hepatic
involvement     involvement     involvement
    10 %           70 %            20 %
                Unresectable
                U      t bl
                  disease
                  > 50 %
COLANGIOCARCINOMA
         Fattori di rischio

• Malattie infiammatorie intestinali
• Colangite
  C l   it sclerosante
             l      t primitiva
                        i iti
• Cirrosi biliare secondaria
• Patologie congenite delle vie biliari
Monitoringg for cholangiocarcinoma
                      g
Up
 p to 15% of PSC p
                 patients develop
                                p
cholangiocarcinoma
Occurrence of cholangiocarcinoma does
not correlate with the duration of PSC
Higher risk patients are those with long-
standing IBD / cirrhosis
Differential diagnosis is impossible on
the
 h bbasis
       i off morphological
                  h l i l findings
                            fi di
Cholangiocarcinoma
Features suggesting the diagnosis
         Cholestatic jaundice
   Dilation of intra
               intra-/extra-hepatic
                      /extra hepatic
     biliary ductal system at US
 Absence of symtoms, excluding those
         related
           l t d to
                 t cholestasis
                     h l t i
         Elevated CEA levels
  Persisting elevated CA 19-9 levels
    after resolution of cholestasis
CEA / CA 19-9 for diagnosing
 cholangiocarcinoma in PSC patients
CA 19-9 > 129 U/ml                   sensitivity 79%
CA 19
   19-99 > 180 U/ml                  sensitivity 89%
Siqueira E et al. Gastrointest Endosc, 2002
Levy C et al
          al. Dig Dis Sci,
                      Sci 2005

High
  g serum levels of CA 19-9 related to
cholestasis / inflammation
CEA x 40 + CA 19-9     accuracy 86 %
The best laboratory-based
         laboratory based tumor index
Diagnosing cholangiocarcinoma
        i PSC patients
        in         i
Diagnostic
Di      ti yield
            i ld of:
                  f
- ERCP / MRCP          low
- CT scan              up to 80%
- FDG-PET
  FDG PET               50-75
                        50 75 %
- Intraductal EUS       80-90 %
- Brush cytology        20-80 %
- DIA/FISH cytology     50-90 %
- Tumor markers         50-85 %
- Molecular markers     30-50 %
PSC / Cholangiocarcinoma
            g
      ERCP findings

PSC          Colangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma
Di
Diagnostic
        i work-up
              k
  Morphological
  definition of the
  ductal lesions

  Differential
  Diff     i l
  diagnosis
     g       between
  malignant and non
  malignant
     li     t stricture
               t i t
MRCP

 Colangio
carcinoma
    i
Klastkin 3

             ERCP
Bismuth classification
       of hilar tumors

I     II   III a   III b     IV
Colangiocarcinoma
     g

Klastkin 1

Klastkin 2

Klastkin 3
Cholangiocarcinoma
            g
       Unresectable disease
• Bismuth IV / Klastkin 3 or multifocal
  disease
• Involvement of portal vein
• Bilateral involvement of hepatic artery
  and pportal vein
• Vascular involvement of one side of liver
  and diffuse involvement of biliary ducts
  in the other side
Cholangiocarcinoma
Factors influencing life expectancy
   (
   (regardless
         dl off ttreatment
                     t   t modalities)
                             d liti )

            Jaundice
Obstruction-related complications
    Tumor location and size

      Testoni PA et al.
                    al 1996; Prat F et al.
                                       al 1998;
   Heron DE et al. 2003; Arvanitakis M et al. 2006
Survival of patients with hilar
cholangiocarcinoma in relation with
      serum bilirubin levels
              ( di
              (median, d
                       days))
 Bilirubin   Bismuth   Bismuth       Bismuth
   level        I       II / III        IV
 < 5 mg/dl     237       253            155

5-10 mg/dl     300       302            180

> 10 mg/dl      -         34             31

                            Testoni PA et al. 1996
Bilateral drainage with metal stents
   in type III / IV hilar stricture
                           Nit S
                           Nit-S           Y
                                   Stent
Metal stents (SEMS)
Large lumen (up to 30 F)
Prolonged patency
(more than 6 months)
Expensive
   p
Not removable
Superior for palliation of
distal and hilar strictures
Risk of “biliary cripple”for
bilateral stenting at hilum
COLANGIOCARCINOMA
Frequenza (%) di sintomi e segni

     SINTOMI            %
Dolore addominale       57
 Calo ponderale         46
      P it
      Prurito           31
      Febbre            12
 SEGNI CLINICI
       Ittero           82
  Epatomegalia          37
Massa addominale        10
 Splenomegalia           5
Plastic or metal stent for palliation
   of malignant biliary strictures ?
 In patients with a life expectancy > 3 months
     initial metal stent placement is more
                 cost-effective

            Fewer                          Better
                                           B
     - complications                 - compliance
     - re-stenting                   - survival
           p
     - hospitalization
Schassmannn A et al. 1996; Yeoh KG et al, 1999; Baron T et al. 2005
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
      Algoritmo diagnostico

        Ecografia + α - fetoproteina (α FP)

 Biopsia
 Bi    i                           Li i d l TC
                                   Lipiodol
 epatica

                                Biopsia
Diagnosi
  ag os                         epatica

La biopsia epatica è eseguita             Di
                                          Diagnosi
                                                 i
sotto guida Eco / TC
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
      A
      Approccio
             i di
                diagnostico
                       ti
                       SENSIBILITA’ (%)
                       SENSIBILITA
LIVELLO   INDAGINE      HCC       HCC
                       < 1 cm.   > 3 cm.
   I      Ecografia
             g            30      90-95

   II         TC         30       90-95
             RMN         30       90-95
  III      Lipiodol
             p           85       90-95
              TC
  IV       Biopsia      > 90      100
          ecoguidata
COLANGIOCARCINOMA

• Seconda neoplasia maligna primitiva epatica
  per frequenza
• Insorge più frequentemente su fegato non
  cirrotico
• Associazione con sostanze chimiche
  (
  (Thorotrast)
             )
• Elevata malignità
• Trattamento solo chirurgico (se possibile)
• Trapianto ortotopico di fegato:
  non indicato
       i di t per elevata
                    l   t frequenza
                           f        di recidive
                                           idi
Cholangiocarcinoma
 Bilateral drainage
Nit-S           Y
        Stent
COLANGIOCARCINOMA
      Prognosi e trattamento

• Sopravvivenza a 5 anni:
  –TTumorii prossimali
                 i li 5%
  – Tumori distali 20%
• Trattamento:
  – Neoplasie localizzate:
      Chirurgia radicale
  – Neoplasie infiltranti:
      Chirurgia palliativa
      Posizionamento endoprotesi
      per via
           i endoscopica
                d         i o percutanea
                                   t
Cholangiocarcinoma
           Metal vs plastic stents

  Plastic stents > cost effective
  than metallic ones if survival
  < 3 months
  Initial metal stents > cost
  effective than plastic ones
  after 3 months

Decreases in costs for endoscopic
                                p p procedures and
rehospitalization offset the cost of the metal stent
Cholangiocarcinoma
             Metal vs Plastic stent
      Strategy     A             B          C
                  P>P           P>M        M>P
      Cost $      4032          4280       3377
      ERCP/pt     0.91          0.77       0.29
      Cholangitis 0.18
                  0 18          0.15
                                0 15       0.06
                                           0 06
Strategy A: initial plastic + with repeat plastic stents
Strategy B: initial plastic + metal stent
Strategy C: initial metal stent + with double plastic stents
Colangiocarcinoma
     g

Klastkin 1

Klastkin 2

Klastkin 3
Cholangiocarcinoma
    How many systems to drain ?
Drainage of at least 25-30%
of the liver volume is needed
to relieve jaundice
Liver volume drained:
55-60 % right hepatic duct
30-35
30  35 % left hepatic duct
10 %       caudate lobe.

 Unilateral drainage may allow to incomplete
relief of jaundice and bacterial contamination
            of an undrained segment
BILIARY STENT
         STRICTURES OF THE HILUM
          NON RESECTABILITY CRITERIA
•   Bismuth IV or multifocal disease
•   Involvement of portal vein
•   Involvement of two branches of portal vein or
    bilateral involvement of hepatic artery and portal
    vein
•   Vascular involvement of one side of liver and
    diffuse involvement of biliary ducts in the other
    side
CARCINOMA DELLA COLECISTI

• Incidenza: 3% (dei tumori maligni)
• Maschi / Femmine: 1 / 4
• Età: > 60
• Fattori di rischio:
  – Colecisti a porcellana
  – Polipo adenomatoso > 1,5 cm.
  – Adenomiomatosi segmentale
TUMORI MALIGNI DELLA COLECISTI
        C l i ti a porcellana
        Colecisti       ll
La colecisti a porcellana è una rara malattia caratterizzata
      da un accumulo di calcio a livello delle pareti
TUMORI MALIGNI DELLA COLECISTI
       Litiasi della colecisti
    e carcinoma della colecisti

• > 90% dei pazienti con carcinoma hanno
  concomitante litiasi biliare
  – Questa associazione aveva fatto supporre un
    ruolo patogenetico della calcolosi, smentito da
    studi epidemiologici
           p        g prospettici
                         p   p
  – La colecistectomia profilattica è controindicata
• < 0,2%
    0 2% dei pazienti con colelitiasi sviluppa
  un carcinoma
CARCINOMA DELLA COLECISTI
       Quadro clinico

• Fase precoce:
  – Asintomatica
      s to at ca o ssintomi
                       to d di co
                                colica
                                    ca b
                                       biliare,
                                           a e,
    se la neoplasia è associata a litiasi
    sintomatica della colecisti
• Fase avanzata (> 60%):
  –   Dolore
  –   Ittero
  –   Febbre
  –   Calo ponderale
  –   Massa ppapabile
               p      in ipocondrio
                          p         dx
CARCINOMA DELLA COLECISTI
          Trattamento e prognosi

     STADIO            TRATTAMENTO    SOPRAVVIV. (%)
                                         A 5 ANNI

    Neoplasia
        p                Chirurgia
                               g            42
    localizzata          Radicale

  Coinvolgimento
  C  i    l i    t       Chirurgia
                         Chi      i        04
                                           0-4
   locoregionale         Palliativa
(Fegato-Linfonodo)
(Fegato   Linfonodo)
    Metastasi a           Nessun            0
       distanza         Trattamento
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO

La documentazione di una massa
occupante spazio a livello epatico
rappresenta frequentemente
            f                un riscontro
                                  i
occasionale durante indagini ecografiche;
studi
   di epidemiologici
         id i l i i recentii indicano
                             i di     nell
2% la presenza di lesioni focali nella
popolazione
      l i   generale
                   l
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO

• EPATOCELLULARI
   Adenoma epato-cellulare
              epato cellulare
   Iperplasia nodulare focale
• COLANGIOCELLULARI
   Adenoma colangio-cellulare
   Cistoadenoma
   P ill
   Papillomatosi
            t i
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO

 • MESENCHIMALI
   Stromali
   Lipoma e Leiomioma
   Vasali
   Emangioma
 • MISTI
   Amartoma / Teratoma
TUMORI BENIGNI MESENCHIMALI

• Angioma
     g      cavernoso:
  - è la neoplasia epatica più frequente
  - èpper lo più
             p asintomatico (diagnosi
                               ( g
  casuale, in corso di ecografia)
  - p
    può essere singolo
                    g    o multiplo
                                 p
  - frequente è la sede sotto-capsulare
  - è costituito da uno o ppiù noduli ben
  circoscritti, non capsulati
  - p
    può andare incontro o processi
                             p        di
  trombosi, fibrosi, calcificazione
  - non necessita di resezione chirurgica,
                                       g ,
  se asintomatico o di dimensioni giganti
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO
          Quadro clinico

• Piccole dimensioni (< 5 cm.)
                          cm )
  – Nella maggior parte dei casi sono asintomatici
    e rappresentano frequentemente un riscontro
    occasionale
• Grandi dimensioni (> 5 cm.)
                         cm )
  – Asintomatici (60%)
  – Sintomatici:
     • Senso di peso ipocondrio dx
     • Dolore ipocondrio dx (fenomeni trombotici)
     • Emoperitoneo (rottura di tumori superficiali
       in peritoneo)
     • Ittero-colangite (cistoadenoma)
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (I)
        Approccio diagnostico
               ANGIOMA              IPERPLASIA              ADENOMA
                                     NODULARE
                                      FOCALE
IDENTIFICAZ
IDENTIFICAZ.   Ecografia              Ecografia               Ecografia

 DIAGNOSI DI     Clinica               Clinica                Clinica
PROBABILITA’   Scintigrafia          Scintigrafia           Scintigrafia
               con emazie            con TC ((+))            con TC ((-))
               marcate (+)
DIAGNOSI DI     TC / RMN              TC / RMN                TC / RMN
CONFERMA
DIAGNOSI DI     Biopsia *              Biopsia *              Biopsia *
 CERTEZZA
               * La Biopsia con ago sottile è eseguibile in tutti i casi di
               formazioni di piccole dimensioni e centroepatiche
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (II)
                  Algoritmo diagnostico
                                    Ecografia
                                       g      + Doppler

                        Diagnosi                            Diagnosi          Stop
                         d bbi
                         dubbia                               certa
                                                                 t

      Scintigrafia                  Scintigrafia
                         Adenoma?
        emazie                       tecnezio
         +         -                   +            -

                         TC-RMN                    Diagnosi probabile:
 Diagnosi    Conferma                 Conferma
                                                                              Stop
                                                   Iperplasia nodulare
probabile:
                                                          focale
Angioma       Diagnosi          Diagnosi
                certa            dubbia
                                                   Arteriografia
  Stop
                                                                   Diagnosi   Stop
                                                                                 p
                  Stop         Biopsia             Diagnosi          certa
                              ecoguidata            dubbia
TUMORI SECONDARI DEL FEGATO
          Quadro clinico

• Segni e sintomi della neoplasia primitiva
• Segni e sintomi da interessamento epatico
  – Epatomegalia
  – Ittero
    Itt
  – Ascite
  –     Fosfatasi Alcalina
  –     Transaminasi
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO
              Orientamento terapeutico
                               p
TIPO DI TUMORE      QUADRO CLINICO            TRATTAMENTO
                                     Piccole dimensioni: nessun
                     Asintomatico    trattamento
    Angioma                          Rapida crescita: chirurgia
                      Si t
                      Sintomatico
                             ti      Chi
                                     Chirurgia
                                            i delle
                                               d ll complicanze
                                                        li
                      Asintomatica   Sospensione contraccettivi orali
  Iperplasia
nodulare focale                      Non Complicata: sospensione
                      Sintomatica    contraccettivi orali
                                     Complicata:
                                     Co p cata c chirurgia
                                                     u ga
                     Asintomatico    Sospensione contraccettivi orali,
   Adenoma                           Chirurgia (?)
                      Sintomatico    Sospensione contraccettivi orali,
                                     Chirurgia
    Adenoma          Asintomatico    Nessun trattamento
colangiocellulare
 Cistoadenoma         Sintomatico    Chirurgia sempre
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO
              Orientamento terapeutico
                               p
TIPO DI TUMORE      QUADRO CLINICO            TRATTAMENTO
                                     Piccole dimensioni nessun
                     Asintomatico    trattamento
    Angioma                          Rapida crescita, chirurgia
                      Si t
                      Sintomatico
                             ti      Chi
                                     Chirurgia
                                            i delle
                                               d ll complicanze
                                                        li
                      Asintomatica   Sospensione contraccettivi orali
  Iperplasia
nodulare focale                      Non Complicata: sospensione
                      Sintomatica    contraccettivi orali
                                     Complicata:
                                     Co p cata c chirurgia
                                                     u ga
                     Asintomatico    Sospensione contraccettivi orali,
   Adenoma                           Chirurgia (?)
                      Sintomatico    Sospensione contraccettivi orali,
                                     Chirurgia
    Adenoma          Asintomatico    Nessun trattamento
colangiocellulare
 Cistoadenoma         Sintomatico    Chirurgia sempre
TUMORI BENIGNI DELLA COLECISTI
   E VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
  Rischio di trasformazione maligna

• Neoplasie sostanzialmente benigne
• Polipo adenomatoso (> 1,5 cm.): Riportata
• Cistoadenoma: Frequente
• Papillomi (vie biliari): Frequente
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO (II)
    Algoritmo diagnostico
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
  M
  Meccanismo
        i    carcinogenetico
                 i      ti HBV-HCV
                             HBV HCV

                        INFEZIONE CRONICA

                  HBV                        HCV

         Integrazione DNA                     ?
        d l virus
        del  i    nell’ospite
                    ll’   it                  ?

Co-carcinogeno?            CIRROSI EPATICA
     Virus?
    Alcool?
     Altro?                 Epatocarcinoma
TUMORI MALIGNI DEL FEGATO
            US: Epatocarcinoma

      A                      B                       C

      HCC:                 HCC:               Lesione iperecogena
Area ipoecogena   Infusione di alcool (PEI)     post trattamento
TRATTAMENTO DELL’EPATOCARCINOMA (HCC)
       Classificazione di Child-Pugh
                          Child Pugh

    PUNTI
     U                1           2            3

  Albumina           > 3.5     3.5 – 3.0     < 3.0
    ( /dl)
    (gr/dl)
  Bilirubina          3
   (mg/dl)
  Tempo di           > 80       80-50        < 50
  Quick (%)
   Ascite           Assente     Falda      Imponente

   Sensorio         Integro   Obnubilato     Coma
   A: 5-8 punti
   B: 9-11 punti
   C: 12-15 punti
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO (HCC)
           I id
           Incidenza in
                     i Italia
                         It li
(N° nuovi casi / anno / 100.000 abitanti)

                              INCIDENZA

       NORD                     10.4

     CENTRO                      57
                                 5.7

         SUD                     8.5

(Registro tumori ’83 – ‘87)
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO
        TC: Epatocarcinoma

         A                 B

    Prima M
          M.D.C.
            DC         Dopo M.D.C.
                            MDC
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
                      TC
Controllo dell’ efficacia della alcolizzazione
              A                            B

       Senza M.D.C.                   Con M.D.C.
lesione focale non documentata   area ipodensa = necrosi
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI
                DEL FEGATO
        Frequenza in relazione al sesso
                              MASCHI %   FEMMINE %
 EPATOCARCINOMA                 72.6       57.4
      (HCC)
COLANGIOCARCINOMA               18.1       27.6
 EPATOBLASTOMA                  1.2         2.1
      SARCOMA                   1.3         3.1
 NON SPECIFICATO                1.0         1.6
         ALTRI                  5.8         8.3
 (Da Carriaga, Cancer 1995)
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
             Algoritmo diagnostico

• In presenza di una lesione epatica:
  l’esecuzione di una biopsia ecoguidata può far
  porre la diagnosi di epatocarcinoma;
  l’effettuazione di una TC con Lipiodol (infusione
  per via angiografica di un composto, il Lipiodol, che si
  lega selettivamente alle cellule neoplastiche e
  successiva
           i esecuzione,
                     i     dopo
                           d      3 o 4 settimane
                                          tti     di una
  tomografia computerizzata per confermare l’accumulo
  del composto) può consentire una stadiazione
  della neoplasia (vascolarizzazione, sede e
  numero dei noduli neoplastici)
EPATOCARCINOMA PRIMITIVO
       Opzioni terapeutiche

• Trattamento
  T tt     t loco-regionale:
              l      i   l
  – Alcolizzazione Percutanea Ecoguidata
    (PEI)
  – Chemioembolizzazione per via arteriosa
    (TACE)
• Trattamento sistemico
  – Terapia
    T    i ormonale
                  l (Tamoxifene)
                    (T    if   )
  – Chemioterapia
• Trattamento
  T           chirurgico
               hi    i
  – Resezione
  – Trapianto ortotopico di fegato (OLT)
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO
        Relazione
         e a o e teterapia
                      ap a – sop
                             sopravvivenza
                                 a    e a
           nell’epatocarcinoma < 5 cm.
                                         SOPRAVVIVENZA (%)
CHILD     TRATTAMENTO             1 ANNO      2 ANNI   3 ANNI   MEDIANA

             Non trattati               86      51      26        26

              Chirurgia                 86      82      79        67
 A
              (resecati)
                  PEI                   97      91      71        52

             Non trattati               65      22      13        17

              Chirurgia                 86      60      40        26
 B
              (resecati)
                  PEI                   86      66      41        30

     (Da Livraghi, J. Hepatol., 1995)
TUMORI DELLA COLECISTI
 E DELLE VIE BILIARI EXTRA-EPATICHE

          BENIGNI                MALIGNI
• Colecisti               • Colecisti
   – Papilloma               – Carcinoma (99%)
   – Polipo adenomatoso      – Sarcoma (0.2%)
• Vie biliari             • Vie biliari
   –   Papilloma             – Carcinoma (99%)
   –   Adenoma               – Sarcoma (0,2%)
                                       (0 2%)
   –   Cistoadenoma
   –   Fibroma
TUMORI MALIGNI DELLE
  VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
  Principali sedi di localizzazione
        SEDE                            %

Terzo superiore (ilare)                 58
 (Tumore di Klatskin)
     Terzo medio                        17

   Terzo inferiore                      18

       Diffuso                          7
            > 94% sono Adenocarcinomi
COLANGIOCARCINOMA
  S
  Sensibilità
      ibilità delle
              d ll indagini
                    i d i i diagnostiche
                            di     ti h
          in ordine decrescente

• Colangiografia retrograda     Possono avere
                                          a ere
  endoscopica (ERCP)                un ruolo
                                  terapeutico
• Colangiografia percutanea    (posizionamento
  transepatica (PTC)               di protesi)

• MRCP
• Ecoendoscopia
• TC
• Ecografia
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