Cardiopatia ischemica cronica: quando la rivascolarizzazione non è sufficiente - Alberto Pullara Ospedale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo ...

Cardiopatia ischemica cronica:
quando la rivascolarizzazione
 non è sufficiente
 Alberto Pullara
 Ospedale SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
 Alessandria

Programma

• “Sindromi coronariche croniche”

• Terapie farmacologiche

• Angina refrattaria

• Presidi terapeutici specifici e nuove frontiere di
 trattamento

Sindromi coronariche croniche

Sindromi coronariche croniche (2)

• Pazienti con sintomi “stabili” e coronaropatia sospetta

• Scompenso cardiaco di nuova diagnosi/riduzione della funzione
 sistolica

• Pazienti già sottoposti a rivascolarizzazione e temporalmente più o
 meno “distanti” dall’episodio di sindrome coronarica acuta

• Angina vasospastica o microvascolare

• Ischemia miocardica silente

Sindromi coronariche croniche (3)

Terapie farmacologiche

• Trattamento dell’ischemia miocardica

• Prevenzione degli eventi acuti
I. Antiaggreganti
II. Anticoagulanti
III. ACE inibitori/sartanici
IV. Beta bloccanti
V. Farmaci ipolipemizzanti

Trattamento dell’ischemia miocardica

• No definizione universale di “terapia medica
 ottimale”

• Terapia patient-tailored

• Molti farmaci controllano i sintomi dell’ischemia
 miocardica ma non riducono il rischio di sindrome
 coronarica acuta/endpoint di mortalità

Trattamento dell’ischemia
 miocardica (2)

• Prima linea • Seconda linea
a. Beta-bloccanti a. Ivabradina
b. Calcio antagonisti b. Ranolazina
 (diidropiridinici/non c. Nitrati (a breve/lunga
 diidropiridinici) durata d’azione)

Trattamento dell’ischemia
 miocardica (3)

Trattamento dell’ischemia
 miocardica (4)

Trattamento dell’ischemia
 miocardica (5)

Angina refrattaria
• Sintomi di ischemia miocardica della durata maggiore o
 uguale a 3 mesi nonostante rivascolarizzazione +
 migliore combinazione di terapia medica

• Problema sempre più attuale

• 15% dei pazienti con sindromi coronariche croniche

• Difficile stabilire il legame con la prognosi (mortalità);
 sicuramente impatto sulla qualità della vita e sulle
 ospedalizzazioni
• Alcuni studi sottolineano una mortalità annua del 3-5%

Presidi terapeutici specifici e nuove
 frontiere di trattamento
• Simpatectomia temporanea

• Rivascolarizzazione trans-miocardica con laser

• Stimolazione del midollo spinale

• Contropulsazione esterna

• Device che “restringe” il seno coronarico (Reducer)

• Terapia cellulare (cellule autologhe CD34+)

Simpatectomia temporanea

Simpatectomia
 temporanea (2)

51 pazienti

-riduzione della frequenza degli
eventi di angina pre- e post-
iniezione in entrambi i gruppi
(placebo e bupivacaina)

-quando placebo confrontato
con bupivacaina-→no
differenza tra gruppi nella
frequenza degli episodi anginosi
o la loro intensità.

-1/3 paziente no beta bloccante

Rivascolarizzazione trans-miocardica
 con laser

Rivascolarizzazione
transmiocardica con
 laser (2)

-47 studi
-1137 pazienti

-no provati benefici
clinici

Stimolazione del midollo spinale

Stimolazione del
midollo spinale (2)

-randomizzato
-68 pazienti
-apparente beneficio
clinico

Contropulsazione
 esterna

-disponibile
randomizzato

-71 pazienti

-apparente beneficio
clinico

Device che “restringe” il seno
 coronarico (Reducer)

“Reducer”

“Reducer”

-104 pazienti CCS III-IV
con angina refrattaria e
documentazione di
ischemia miocardica
inducibile

-randomizzazione:
Reducer/no procedura

Endpoint:
miglioramento di
almeno 2 classi CCS a 6
mesi

Tecnica di impianto

Risultati

• 18 su 52 pazienti nel gruppo di trattamento e 8 su 52
 nel gruppo di controllo ha avuto un miglioramento di
 almeno due classi CCS: 35 vs 15%, p=0.02

• Nel gruppo di trattamento, il 71% dei pazienti (37 su
 52 pazienti) ha avuto un miglioramento di almeno
 una classe CCS, rispetto al 42% (22 su 52) nel gruppo
 di controllo (p=0.003)

Fisiopatologia

Terapia cellulare (cellule autologhe
 CD34+)

Terapia cellulare (cellule autologhe
 CD34+)
• Metanalisi di 3 trials randomizzati (n=304)

• Gruppo CD34+/placebo

• Endpoints:
a) tempo di esercizio totale
b) Frequenza degli episodi anginosi
c) Eventi cardiovascolari maggiori

Terapia cellulare (cellule autologhe
 CD34+)

Terapia cellulare (cellule autologhe
 CD34+)

Terapia cellulare (cellule autologhe
 CD34+)

Riassumendo: linee guida

Riassumendo: linee guida (2)

Conclusioni

• Le situazioni in cui la rivascolarizzazione miocardica
 non è sufficiente sono frequenti e quello dell’angina
 refrattaria è un problema attuale

• Terapia medica

• Alcune tecniche interventistiche promettenti da
 considerare “on top” alla rivascolarizzazione e terapia
 medica ma che hanno bisogno di più estesa validazione

Bibliografia
• British Journal of Pain 2015, Vol. 9(3) 142–148
• J Investig Med 2002;50:25–32
• European Journal of Preventive Cardiology
 2015, Vol. 22(7) 837–848
• Neuromodulation 2012; 15: 550–559
• G Ital Cardiol 2015;16(11):625-629
• Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2.
 Art. No.: CD003712
• European Heart Journal (2019) 00, 1 71
• European Heart Journal (2018) 39, 2208–2216
• N Engl J Med. 2015 February 05; 372(6): 519–527