Biopsia percutanea del fegato nell'era dell'elastografia: quali indicazioni? - Prof. Fabio Piscaglia Unità di Medicina Interna, Dipartimento di ...
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Biopsia percutanea del fegato nell’era dell’elastografia:
quali indicazioni?
Prof. Fabio Piscaglia
Unità di Medicina Interna,
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università di Bologna
• In passato la biopsia epatica veniva utilizzata come principale strumento in grado di definire la causa di un’epatopatia. • La scoperta dei virus epatitici (e la conseguente messa a punto di tecniche di diagnostica sierologica) e lo sviluppo di metodiche di imaging sempre più accurate, hanno ridimensionato l’aspetto diagnostico nella maggior parte delle epatopatie diffuse e delle lesioni focali. • La biopsia epatica rappresenta invece tuttora il “gold standard” per stabilire l’entità del danno epatico in termini di attività di malattia (grading) e stadio raggiunto dalla stessa (staging). • Tuttavia lo sviluppo delle tecniche elastometriche basate su Shear Wave (Transient Elastography con Fibroscan, ARFI e 2D SWE Aixplorer) hanno dimostrato una elevate accuratezza nel definire gli stadi estremi di fibrosi (assente o molto lieve da un lato e cirrosi dall’altro) ma una accuratezze moderate negli stadi intermedi. • Con la maggiore conoscenza della storia naturale delle malattie e la scoperta di nuovi farmaci la biopsia oggi ha un importante ruolo nel management del paziente in quanto test in grado di fornire informazioni prognostiche e terapeutiche. F. Piscaglia. Personal communcation.
American Association for the Study of Liver Disease 2009 Ruolo della biopsia epatica: 1. Diagnosi 2. Valutazione prognostica 3. Decisione terapeutica
Diagnosi: paziente con alterazione degli enzimi epatici
Aumento prevalente di GOT/GPT
rispetto a FA/gamma-GT
Cause frequenti di epatopatia Cause non frequenti di epatopatia Cause non epatiche
Indagini sierologiche virali Epatite autoimmune Connetiviti, miopatie
HCV, HBV ANA, SMA, LKM, LC1
Epatopatia alcolica Emocromatosi Malattia celiaca
anamnesi, gamma-GT Ferritina, saturazione, genetica
GOT/GPT>2
NAFLD Wilson's disease Iper-ipofunzione tiroidea
fattori predisponenti Ceruloplasmina, cupruria
esclusione alcol Kayser-Fleisher
ecografia
Farmaci
anamnesi, relazione temporale
Porfirie
porfirine sangue, urina
Biopsia epatica
Schema adattato da linee guida AASLD 2009
Diagnosi: paziente con alterazione degli enzimi epatici (2)
Aumento prevalente di FA/gamma-GT
rispetto a GOT/GPT
Ecografia
Vie biliari dilatate Vie biliari non dilatate
(colestasi extraepatica) (colestasi intraepatica)
ERCP / Colangio-RM / TC Anticorpi anti-mitocondrio
Sierologia epatiti virali
Farmaci
Biopsia epatica
Schema adattato da linee guida AASLD 2009
Valutazione del danno epatico: “Grading” e “Staging” Grading: valutazione semiquantitativa dell’attività necroinfiammatoria del parenchima epatico conseguente alla noxa patogena. Valutazione dell’infiltrazione linfocitaria degli spazi portali, del lobulo epatico e della lamina limitante degli spazi portali. Un’attività necroinfiammatoria intensa è un fattore di rischio per una rapida evoluzione dell’epatopatia. Staging: valutazione del grado di fibrosi. Fibrosi epatica: modificazione strutturale del fegato indotta da un insulto prolungato nel tempo e caratterizzata da un accumulo progressivo di collagene. La fibrosi è il terminale comune derivante da qualsiasi noxa patogena. Pertanto la sua quantizzazione rappresenta una misurazione del grado di avanzamento del danno epatico. E’ il più importante parametro per valutare il rischio di progressione della malattia e per decidere la necessità della terapia.
Modelli di quantificazione del “Grading” e dello “Staging”
• Il più utilizzato è l’indice di attività istologica (HAI) o Knodell score
Prevede 4 punteggi separati per ogni componente della lesione:
1. Da 0 a 10 per la necrosi periportale con o senza necrosi a ponte
2. Da 0 a 4 per la degenerazione intralobulare e necrosi focale
3. Da 0 a 4 per l’infiammazione portale
4. Da 0 a 4 per la fibrosi
Le prime tre categorie valutano l’attività infiammatoria (grading), la quarta
categoria valuta il grado di fibrosi ed alterazione dell’architettura epatica (staging)
• METAVIR
Prevede 2 principali categorie: A: attività istologica, F: fibrosi
A0: assenza di attività F0: assenza di fibrosi
A1: attività lieve F1: fibrosi portale in assenza di setti
A2: attività moderata F2: fibrosi portale con rari setti
A3: attività severa F3: numerosi setti in assenza di cirrosi
F4: cirrosiSTAGING OF CHRONIC VIRAL DISEASE
PROGRESSION OF CHRONIC HEPATITIS C AND THE
METAVIR SCORE
F0 F1 F2 F3 F4
no fibrosis mlld fib moderate fib severe fib cirrhosis
1-6 YRS 5-15 YRS 5-15 YRS 1-6 YRS
PERIPORTAL AND PERIPORTAL AND PERISEPTAL PERISEPTAL
LOBULAR NECROSIS LOBULAR NECROSIS NECROSIS NECROSIS
PORTAL TRACT FORMATION OF BRIDGING SEPTA CIRRHOTIC NODULE
EXPANSION SEPTA (FIBROSIS + (FIBROSIS + (FIBROSIS +
(FIBROSIS + INFLAMMATION) INFLAMMATION + INFLAMMATION +
INFLAMMATION) ANGIOGENESIS) ANGIOGENESIS)
Other scoring systems exist (Ishak, Knodell, Scheuer)Valutazione della fibrosi con metodiche non invasive
1. Test sierici di fibrosi: conta piastrinica, rapporto AST/ALT, tempo di
protrombina, PGA index, PGAA index, APRI, fibrotest, etc.
2. Ecografia addominale
3. Fibroscan: analisi elastografica dell’elasticità del tessuto.
VANTAGGI :
• Ripetibili
• Ben accetti dal paziente
• Identificano i pazienti con fibrosi assente, lieve o severa
• Escludono dalla biopsia epatica i pazienti con cirrosi
• Monitoraggio dei pazienti con fibrosi intermedia diagnosticata alla biopsia
epatica
SVANTAGGI :
• Non valutano gli stadi intermedi della fibrosi
• Non ancora validati nella pratica clinica
• Influenzabili da molti fattori e dall’eziologia
F. Piscaglia. Personal communcation.Aumento ALT/AST,
FA, Gamma-GT
Anamnesi / Esame obiettivo
Diagnosi presuntiva di epatopatia
Test eziologici di prima linea
Test eziologici di seconda linea
Nel 80-90% diagnosi Nel 10-20% eziologia
della natura dell'epatopatia non determinata
Biopsia epatica
Grading e staging Diagnosi / Grading e Staging
Schema adattato da linee guida AASLD 2009Chronic viral hepatitis
Fibroscan and diagnosis of cirrhosis.
Optimal diagnostic accuracy (AUROC approx 0.95)
Castera L, J Hepat 2009Chronic viral hepatitis
Fibroscan and diagnosis of significant fibrosis (Metavir ≥F2).
Suboptimal accuracy (AUROC approx 0.84). Clinical relevance? (mainly to
rule out significant fibrosis). Does not avoid biopsy.
Castera L, J Hepat 2009HBV
Elastography confounding
factors (fibrosis may be
overestimated).
- postprandial state
- liver hepatitis flares
(transaminases ≥3-5 fold UNL)
- biliary obstruction
- cardiac failure
HCV2012
Accuracy of pSWE with
ARFIq in liver fibrosis
assessment is now
available also in very
large multicenter series.
F0/F1 and F4 are well
Total 914 patients identified, while F2/F3
tend to overlap with
neighbouring stagesPrincipali indicazioni alla biopsia epatica Assieme all’elastografia ciò che oggi più impatta sull’indicazione alla biopsia è la disponibilità dei nuovi farmaci antivirali (HBV e HCV)
Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3. Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e
della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi, etc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6. Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta.
7. Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci.
8. Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche.
9. Test diagnostico da considerare nella febbre di ndd (con coltura di tessuto).
10. Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”).
11. Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
da vivente.
F. Piscaglia. Personal communcation.Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
Non più biopsia se:
autoimmune..
- Elasto ed ecografia chiara cirrosi F4 o fibrosi severa F3 con eziologia
3. Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e
univoca. Va direttamente al trattamento per quanto disponibile
della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
- Elasto ed ecografia: quadro sostanzialmente nella norma (fibrosi F0/
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
F1,Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3. Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e
Non piùcolangite
della biopsiasclerosante
se ALD o (deiNAFLD e:dotti).
piccoli
4.- Transaminasi
Diagnosi dellenormali,
malattie eziologia
epatiche da fondata ed elasto(emocromatosi,
difetti metabolici attendibile edWilson,
indicativa di assenza
glicogenosi, etc). di fibrosi significativa (quadro di F0/F1,Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3. Diagnosi epatite autoimmune (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi
biliare primitiva e della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi,
Ancora biopsiaetc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6. Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta.
7. Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci.
8. Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche.
9. Test diagnostico da considerare nella febbre di ndd (con coltura di tessuto).
10. Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”).
11. Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
da vivente.
F. Piscaglia. Personal communcation.Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3. Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e
della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi, etc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6.Non Diagnosi eziologica
più biopsia se: della insufficienza epatica acuta.
7.- Franca
Diagnosi e stadiazione
cirrosi e dati di del danno epatico
laboratorio da farmaci.
che rendono eziologia univoca (es.
8.portatore
Diagnosi differenziale
omozigote delle
gene lesioni focali epatiche.
emocromatosi)
9.- Glicogenosi già appurata
Test diagnostico da considerare nella febbre di ndd (con coltura di tessuto).
10. Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
Ancora biopsia se:
epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”).
- Conferma diagnostica per dati eziologici non univoci
11. Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
- Stadiazione incerta (Fibroscan >7 Kpa)
da vivente.
F. Piscaglia. Personal communcation.Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3. Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e
della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi, etc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6. Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta.
7. Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci.
8. Ancora
Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche.
biopsia:
9. - Ma
Testspesso
diagnostico da considerare
la causa resta ignotanellasefebbre di era
non si ndd raggiunto
(con colturaun
di sospetto
tessuto).
10.clinico sulla base
Disfunzione deidopo
epatica dati OLT
clinici e laboratoristici
(rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”).
11. Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
da vivente.
F. Piscaglia. Personal communcation.Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
Non più biopsia se:
autoimmune..
3.- Interpretazione
Diagnosi (formeeziologica molto
AMA negative) verosimile della
e stadiazione e quadro
cirrosiclinico/
biliare primitiva e
laboratoristico senza
della colangite progressione
sclerosante (dei piccoli dotti).
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi, etc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6. Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta.
7. Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci.
8. Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche.
9. Test diagnostico da considerare nella febbre di ndd (con coltura di tessuto).
10. Disfunzione
Ancora biopsiaepatica
se: dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
epaticaepatici
- Enzimi primitiva, complicanze infettive,
persistentemente alti / epatitie autoimmune
progressione dopo“de-novo”).
sospensione
11.farmaco indiziato
Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
- Stadiazione
da vivente. incerta o presenza di fattori di confondimento
F. Piscaglia. Personal communcation.Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015
1. Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata
2. Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite
autoimmune..
3.Ancora
Diagnosi (formein
biopsia AMA negative)
quanto e stadiazione
tali indicazioni della
non sonocirrosi biliare primitiva
impattate da e
della colangite sclerosante (dei piccoli dotti).
sonoelastometria
4. Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,
glicogenosi, etc).
5. Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute.
6. Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta.
7. Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci.
8. Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche.
9. Test diagnostico nella febbre di ndd (con coltura di tessuto).
10. Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia
epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”).
11. Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e
da vivente.
F. Piscaglia. Personal communcation.Biopsia epatica: controindicazioni
Assolute:
• Mancata collaborazione del paziente
• Gravi alterazioni della coagulazione (PT ≤ 50%; INR>2; piastrine < 50.000)
• Uso di antiggreganti nei 7-10 giorni precedenti
• Non disponibilità di emotrasfusione
Relative:
• Obesità grave
• Ascite
• Emofilia
• Sospetta amiloidosi
• Lesioni ipervascolari o cistiche sottocapsulari
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