Le Malattie del Fegato La cura

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Le Malattie del Fegato La cura
Le Malattie del Fegato
       La cura
Le Malattie del Fegato La cura
Le Malattie del Fegato
         La cura

La Steatosi
Le Epatiti Croniche
La Cirrosi Epatica
Le Malattie del Fegato La cura
NON BEVE ALCOL ,NON ASSUME
                                    FARMACI,NON HA MARCATORI VIRALI
SONO MOLTO PREOCCUPATA             NE’ AUTOANTICORPI POSITIVI. COME MAI GLI
PER QUESTI ESAMI COSI’ ALTERATI.   INDICI DI FUNZIONALITA’ EPATICA
COSA SUCCEDE DOTTORE?              SONO ALTERATI?
Le Malattie del Fegato La cura
PERCHE’ HA
STEATOSI EPATICA?
Le Malattie del Fegato La cura
Nella nostra pratica quotidiana
         vediamo sempre piu’ spesso
         soggetti che hanno alterazione
         degli indici di funzionalita’epatica
         e steatosi,senza che assumano Alcol o
         abbiano marcatori virali positivi !!

Mai sentito parlare
di NAFLD?
Le Malattie del Fegato La cura
La steatosi epatica e la sindrome
           metabolica

•• Presente
   Presente nel
              nel 75%
                   75% dei dei pazienti
                               pazienti con
                                        con diabete
                                            diabete
   mellito
   mellito di
           di tipo
               tipo 22 (prevalenza)
                        (prevalenza)

•• Presente
   Presente nel
            nel 60-70%
                60-70% dei
                       dei soggetti
                           soggetti obesi
                                    obesi
Le Malattie del Fegato La cura
Dalla Steatosi alla Cirrosi
Fegato Normale             Fegato grasso (Steatosi)
                 1st Hit

                                       ?       2nd Hit

 Cirrosi                      SteatoEpatite
                                  •Infiammazione
                                  •fibrosi
Le Malattie del Fegato La cura
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA
             Terapia

           • Riduzione del Peso
             corporeo
           • Trattamento
             farmacologico della
             Insulino-resistenza
           • Farmaci
             Ipolipemizzanti
           • Farmaci che
             proteggono gli
             epatociti
Le Malattie del Fegato La cura
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA
           Terapia:Riduzione del peso corporeo

• Le linee guida della NHLBI-NIDDK suggeriscono una
  perdita graduale del peso che non deve essere superiore
  ad 1-2 lbs/wk
• Nella Obesita’ patologica e’ dimostrato un aumentato
  rischio di sviluppare Calcolosi Colecistica in seguito ad
  un rapido calo del peso corporeo.
• Viene raccomandato di utilizzare UDCA nella profilassi
  della Calcolosi Colecistica in corso di calo ponderale
  negli obesi maggiori
• La Dieta e’ il trattamento terapeutico basilare per
  ottenere calo ponderale.
• L’attività fisica puo’ essere di aiuto ad un regime
  dietetico equilibrato
• La Sibutramina e l’Orlistat possono essere impiegati in
  soggetti con BMI>30Kg/m2
Le Malattie del Fegato La cura
Perdita
           di Peso

-Opzioni:
  -Dieta       - Farmaci
  -Esercizio      - Chirurgia
COSA SI PUO’ FARE
        CONTRO
L’EPATITE STEATOSICA ?
Fattori causali della Sindrome Metabolica

    GENETICA    SPM      AMBIENTE

                   • Riduzione della attività fisica
                   • Aumento apporto calorico
La dieta e l’esercizio fisico migliorano gli esami
ematici biochimici e l’istologia epatica nei pazienti
                        obesi
   250

   200

   150                                            AST
                                                  ALT
   100                                            Glucose
                                                  Colesterol
    50

     0
          0      3 mesi     0      3 mesi

         Pz trattati      Gruppo di controllo
                                                J Hepatol 1997
ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI
                 PROTEINE
• Carne: 20 g/100 g prodotto
• Pesce: 16 g/100 g prodotto
• Uova: 12 g/100 g prodotto
• Legumi: 6 g (freschi) 23 g
(secchi)/100 g prodotto
• Formaggio: 17 g (semigrassi) 25 g
(grassi)/100 g prodotto
• Latte: 3 g/100 g prodotto

Carni rosse, insaccati e frattaglie: alto contenuto in Ferro
ALIMENTI CON MAGGIORE CONTENUTO DI
             CARBOIDRATI

• Pasta: 72 g/100 g prodotto
• Riso: 80 g/100 g prodotto
• Pane: 65 g/100 g prodotto
• Latte: 5 g/100 g prodotto
• Frutta fresca: 10 g/100 g prodotto
• Frutta essiccata: 63 g/100 g prodotto
• Cioccolato: 50 g/100 g prodotto
• Zucchero: 100 g/ 100 g prodotto
• Dolci in genere: alto contenuto di
zuccheri e grassi
PIRAMIDE ALIMENTARE della dieta mediterranea
               “salutistica”
                                  E’ LA DIETA DEI
                                  NOSTRI AVI!!

                          MENSILMENTE

                              SETTIMANALMENTE
 6 BICCHIERI
 DI ACQUA
 AL GIORNO
                                GIORNALMENTE

                                   ATTIVITA’ FISICA
                                   QUOTIDIANA
Perdita di peso e
 steatoepatite
Abuso di etanolo

                           90-100%

                     Steatosi

       10-35%                   8-20%

Epatite Alcolica                Cirrosi
                        40%
Terapia dell’epatopatia alcolica
Il più importante trattamento dell'epatopatia alcolica è
l'immediata astinenza dall'alcol. Qualche volta ciò richiede
un ricovero per il trattamento della sindrome da astinenza.
Il paziente poi dovrà essere avviato a un programma di
riabilitazione con l'aiuto di gruppi di supporto come gli
Alcolisti Anonimi o i Club di Alcolisti in trattamento
(CAT). La cessazione dell’ingestione di alcol può fare
regredire la steatosi epatica e l'epatite alcolica.
Per quanto riguarda la cirrosi, pur essendo irreversibile,
tuttavia cessando l'introduzione di alcol si assiste spesso a
un netto miglioramento e a un blocco del deterioramento
altrimenti progressivo.
FONDAZIONE AMICI DELL’EPATOLOGIA- VIA ALBRICCI 9, 20122 MILANO
TEL. 02\86996284 FAX 02\86996287e-mail: amiciepatologia@planet.it • sito internet: www.assofade.org
TERAPIA EZIOLOGICA:EPATOPATIA ALCOLICA

                              L’insorgenza della cirrosi alcoolica è
   Frequenza:                 correlata con la quantità e la durata
 (totale cirrosi)             del consumo di alcool.
                              Maggiore suscettibilità del sesso
Nord : Sud = 2 : 1            femminile
   Totale astinenza dall’alcol (nella gran parte dei soggetti è in
     grado di fermare l’evoluzione del quadro, spesso con
 normalizzazione
     dei parametri bioumorali; in taluni casi, però, il danno evolve
 senza
     rimedio).
   UDCA 450-600 mg /die (efficacia minore rispetto alla CBP).
   Silimarina 200-400 mg /die (non modifica la sopravvivenza a 2 anni
     – J. Hepatol., 1998).
   Ademetionina 1200 mg /die (aumenta la sopravvivenza a 2 anni –
    Hepatology,1998).
VIRUS EPATITICI

MAGGIORI         MINORI

-HAV             -CMV
-HBV *           -EBV
-HDV             -COXSAKIE
-HCV *           -HSV
-HEV             -ROSOLIA
-HGV             -PAROTITE
HBV: epidemiologia
-300 milioni di portatori di HBV nel mondo

-circa 2 milioni di portatori di HBV in Italia

-serbatoio: pazienti affetti da epatite acuta e cronica B,
   portatori
cronici di HbsAg

-elevata resistenza ambientale del virus

-dal 1991 introduzione della vaccinazione obbligatoria per i
nuovi nati e gli adolescenti a partire dal 12° anno di età:

  incidenza di nuovi casi:     1980 → 24 casi/100.000 abitanti
                                    1990 →5,4 casi/100.000 abitanti
                                    2004 →1,4 casi/100.000 abitanti

  prevalenza di portatori     1980→ 3%
  di HBsAg:                      1997→0,3%
EPATITE B: storia
             naturale
          INFEZIONE DA
              HBV

GUARIGIONE               PORTATORE INATTIVO 1-
  90-98%                         5%

             CRONICIZZAZIONE
                  1-5%

MALATTIA STABILE                CIRROSI
                                 8-20%

         PROGRESSIONE LENTA               SCOMPENSO-HCC
                                               20%
Epatite B: farmaci disponibili

   TERAPIA ANTIVIRALE

INTERFERONE            ANALOGHI
  PEGILATO           NUCLEOS(T)IDICI
                              lamivudina
   ALFA 2a                      adefovir
                               entecavir
                              telbivudina
                               tenofovir
Epatite cronica B: farmaci disponibili

                                 ANALOGHI
                               NUCLEOS(T)IDICI
                                        lamivudina
INTERFERONE                               adefovir
                                         entecavir
  PEGILATO                              telbivudina
   ALFA 2a                               tenofovir

1. Epatite cronica attiva      1. Epatite cronica attiva non
                                  responsiva a Interferone
                               2. Cirrosi epatica
                                  compensata e
                                  scompensata
Epatite cronica B: farmaci disponibili
     TRATTAMENTO                  TRATTAMENTO DI
        CURATIVO                   MANTENIMENTO

      Peg-Interferone            Analoghi nucleos(t)idici
                                 (lamivudina, adefovir,
                                   entecavir, telbivudina,
                                         tenofovir)
Trattamento a breve termine
   (12 mesi) per ottenere la
      guarigione (perdita           Trattamento a lungo
        dell’HBsAg) o la           termine per mantenere la
       soppressione della              soppressione della
  replicazione di HBV senza           replicazione di HBV
             terapia
EPATITE CRONICA B:
           terapia
1° linea: IFN alfa per 4-6 mesi (HBeAg+)
  per 1-2 anni (HBeAg-)

2° linea: Lamivudina 100 mg/die per
  almeno 1 anno

3° linea: Adefovir,Entecavir 10 mg/die per
  almeno 1 anno
EPATITE C: epidemiologia
-ubiquitaria

-persone affette da HCV: 200 milioni nel mondo, 4 milioni
   in
USA, 1,5 milioni in Italia

-incidenza: sesso maschile, età 20-30 anni

-fattori di rischio/trasmissione:
trasfusioni di sangue ed emoderivati
tossicodipendenza
esposizione professionale
trasmissione parenterale inapparente
promiscuità sessuale
verticale
EPATITE C: trasmissione
           materno fetale

-Il momento in cui avviene la trasmissione è ancora
 poco chiaro: perinatale?intrauterina?

-Rischio di contrarre l’infezione pari al 6-10%

-Il rischio più elevato se:
alta carica virale (HCV-RNA >106copie) della madre
durata della rottura delle membrane
coinfezione HCV/HIV

-Non è raccomandato il taglio cesareo e non è
vietato l’allattamento
Epatite C: genotipi virali HCV
• Complessa variabilità genetica di HCV:
   – 6 genotipi maggiori
       • genotipi 1– 6 (In Italia 1 - 4)
   – Multipli sottotipi
       • a, b, c ecc
   – Quasispecie

• I genotipi influenzano la risposta al trattamento antivirale:
   – Genotipi 1 e 4 definiti “DIFFICILI” da trattare
   – Genotipi 2 e 3 definiti “FACILI” da trattare
EPATITE C: storia
   naturale
EPATITE CRONICA C:
             terapia
Peg-IFN alfa 2a 180 ug /sett o             Ribavirina
                                    +
Peg-IFN alfa 2b 1.5 ug/Kg /sett          (800-1200 mg/die)

Genotipo 1
Peg-IFN/sett + Ribavirina (1000-1200 mg/die)
Durata: 48 settimane
SVR: 45-52%

Genotipi 2-3
Peg-IFN/sett + Ribavirina (800 mg/die)
Durata: 24 settimane
SVR: 81% totale; genotipo 2: 93%; genotipo 3: 79%
Cirrosi: definizione

  Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata
 dalla compresenza di:
 FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA
  di tipo nodulare, alterazioni della struttura
 vascolare del fegato in conseguenza di un
 danno cronico del parenchima epatico.

E’ la via terminale comune (“end-stage”) di varie
  epatopatie croniche di varia eziologia
Tipi di cirrosi:
• Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia)
• Alcolica o di Laennec
• Biliare
• Cardiaca
• Criptogenetica
• Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo
  di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina,
  glicogenosi, galattosemia, tirosinemia)
• Iatrogena (metotrexato, amiodarone)
Cause di Cirrosi
•   Etilica                     60-70%

•   Virale (HCV, HBV/HDV)             10%

•   Cirrosi biliare primitiva         5- 10%

•   Emocromatosi                5%

•   Cryptogenetica              10-15%

•   Colangite sclerosante

•   Metaboliche (M. di Wilson, deficit di α-1 antitripsina):rari

•   Autoimmune

•   Obesità (NASH),

•         Iatrogena (es metotrexate) e da tossin e
Terapia

• Evitare sostanze epatotossiche; farmaci, alcol

• Ridurre l’assunzione di farmaci metabolizzati dal
  fegato

• Nutrizione adeguata; CHO, ↓proteine ↓grassi

• Terapia per varici

• Trapianto
TERAPIA DELLA CIRROSI EPATICA

APPROCCIO DIFFERENZIATO
Terapia eziologica
Misure generali di supporto
Terapie farmacologiche generali
Trattamento delle complicanze:
  - Ascite
  - Encefalopatia
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