PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO
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PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO
1L'operatività del programma durante l'anno è continuativa ed è
IL PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO previsto un servizio di guardia in Reparto e reperibilità.
Quello di Bologna è l’unico centro italiano dove sono eseguiti trapianti
combinati di fegato e intestino, trapianti multiviscerali con fegato.
ANNO 2007
Inoltre si caratterizza per l’effettuazione di trapianti combinati cuore-
fegato, fegato-rene, trapianti di fegato con tecnica split liver e trapianti
Responsabile del Programma: Prof. Antonio Daniele Pinna di fegati da donatore vivente.
PRESENTAZIONE DEL PROGRAMMA ORGANIZZAZIONE E FASI DEL PROGRAMMA
Il Programma Aziendale "Trapianto di fegato", attivo dal 2001 Da un punto di vista organizzativo, l’intero percorso è stato suddiviso
nell’ambito di un’attività clinica iniziata nel 1986, si svolge ponendo in tre fasi: fase pre-trapianto, fase trapianto e fase post-trapianto. Per
particolare attenzione alla valutazione interdisciplinare del paziente. ognuna è stato identificato un Medico Responsabile coinvolto sia
Il programma interessa prevalentemente le seguenti Unità Operative: nell’attività clinica che organizzativa, Dott. ssa M.C. Morelli (fase pre-
trapianto), Prof. G.L. Grazi (fase trapianto), Prof. P. Andreone (fase
? Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Direttore Prof. A. post-trapianto).
D. Pinna) Nel 2007 è stata attivata la funzione del Coordinatore Infermieristico
? Gastroenterologia (Direttore Prof. Enrico Roda) del Programma Trapianti, C.I. Sig.ra M. Campomori, che svolge un
? Malattie Infettive (Direttore Prof. Francesco Chiodo) ruolo fondamentale nel processo di monitorizzazione delle condizioni
? Medicina Interna (Direttore Prof. Francesco Bianco Bianchi) cliniche dei pazienti più gravi in lista d’attesa, e nel processo di allerta
? Medicina Interna (Direttore Prof. Luigi Bolondi) e di coordinamento attivo nelle fasi di pre-trapianto e trapianto, in
? SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce – Sama collaborazione con una equipe di infermieri reperibili.
(Prof.ssa Claudia Sama) Sono stati altresì identificati: due Rappresentanti della Direzione per la
? Medicina Interna (Direttore Prof. Marco Zoli) Qualità, ris pettivamente un medico (Dott. G. Ercolani) ed un
? Semeiotica Medica (Direttore Prof M. Bernardi) coordinatore infermieristico (C.I. F. Collesi), a garanzia dello sviluppo e
? Anestesiologia e Rianimazione (Direttore Prof. G. Martinelli) – del miglioramento continuo del sistema di gestione del Programma
modulo Anestesia e Terapia Intensiva dei Trapianti di fegato e Trapianti.
multiorgano (Responsabile Prof. S. Faenza)
? Coordinamento Infermieristico (C.I. Sig.ra M. Campomori)
? Blocco operatorio II (C.I. Sig.ra C.Tabanelli)
e coinvolge un vasto numero di Servizi di supporto.
2La fase “pre - trapianto” viene svolta dal personale delle Unità lo score MELD (Model for End-stage Liver Disease) modificato secondo
Operative di Gastroenterologia e Medicina Interna e comprende le le Linee Guida della Regione Emilia Romagna.
seguenti attività: La gestione anestesiologica intraoperatoria e quella rianimatoria
dell'immediato post - operatorio sono di competenza di un gruppo
? valutazione clinica dei candidati al trapianto specifico di medici Anestesisti e Rianimatori che svolgono la propria
? organizzazione e gestione del protocollo di studio pre - trapianto in attività all’interno del Centro Trapianti.
regime di ricovero ordinario, di day – hospital e ambulatoriale
? organizzazione di un protocollo rapido di studio pre-trapianto per i La fase “post – trapianto” comprende l’assistenza ospedaliera post-
pazienti con insufficienza epatica acuta ingravescente in regime di intensiva effettuata presso l’Unità Operativa di Chirurgia dei Trapianti
ricovero urgente di Fegato e Multiorgano, ed eventualmente con un prolungamento di
? proposta di inserimento in lista di attesa del paziente candidato al controllo clinico presso l’Unità Operativa di Medicina Interna Prof.ssa
trapianto di fegato al Comitato Medico Chirurgico Sama.
? inserimento in lista attiva del paziente da parte del Comitato Alla dimissione l'assistenza viene svolta per il primo anno presso
Medico Chirurgico “l’Ambulatorio Trapianto di Fegato”, ubicato presso il Centro Trapianti.
? monitoraggio clinico dei pazienti inseriti in lista di attesa L’attività ambulatoriale è assicurata dalla contemporanea presenza di
un medico e di un chirurgo delle Unità Operative che partecipano al
La fase “trapianto” comprende: Programma. Dopo il primo anno il paziente può decidere se continuare
i controlli presso le Unità Operative di Gastroenterologia e di Medicina
? la gestione della lista di attesa e l’archiviazione dei dati Interna dove era seguito prima del trapianto.
? la convocazione del paziente quando si rende disponibile un organo Eventuali ricoveri del paziente trapiantato sono effettuati presso l’Unità
per il trapianto Operativa diretta dal Prof. Pinna o, in casi particolari, presso l’Unità
? il prelievo degli organi Operativa che ha seguito il paziente nella fase pre trapianto, dove il
? l’intervento di trapianto di fegato paziente è seguito in collaborazione con i chirurghi.
? il trattamento intensivo post - operatorio Per ogni fase sono stati predisposti dei protocolli di assistenza
finalizzati al monitoraggio clinico sistematico e in particolare
L’identificazione dei riceventi più urgenti tra quelli inseriti in lista di all’identificazione delle complicanze precoci post – operatorie.
attesa è compito del Comitato Medico Chirurgico costituito dai clinici di
tutte le Unità Operative che partecipano al programma; la scelta del
paziente più idoneo da trapiantare è affidata ai criteri di gravità definiti
dalla Lista di Attesa Unica per la Regione Emilia Romagna, che include
i pazienti seguiti dal Centro di Bologna e da quello di Modena. Viene
sempre data la precedenza al paziente con caratteristiche cliniche più
gravi in rapporto alle caratteristiche dell’organo disponibile, utilizzando
3INFORMAZIONI AL PAZIENTE dell'inserimento in lista d'attesa. Inoltre ulteriori informazioni relative
alla organizzazione delle Unità Operative coinvolte nel Programma
Per ogni informazione riguardante il Programma e le modalità di sono descritte nei documenti che definiscono le caratteristiche delle
inserimento in lista si può telefonare al numero 051/636.4187 prestazioni e del servizio (“Guida all’Unità Operativa), disponibili per la
(Segreteria Ambulatorio Trapianto di Fegato) o al numero consultazione presso le Unità Operative afferenti al Programma.
051/636.4762 (Segreteria Centro Trapianti) dal lunedì al venerdì dalle Altre e più dettaglia te informazioni sul trapianto di fegato sono
ore 8.00 alle ore 13.00. contenute nel documento “Guida al trapianto di fegato”, distribuito
Per comunicare con il personale che opera per il Programma Trapianti al momento dell’inserimento in lista d’attesa.
si può inoltre utilizzare il fax (051/636.4184) o scrivere ai seguenti
indirizzi di posta elettronica: Tutto il personale impegnato nel Programma è disponibile per colloqui
con i pazienti e/o parenti previo appuntamento con la segreterie delle
? segreteriaolt@aosp.bo.it seguenti Unità Operative:
? segreteria.pinna@aosp.bo.it ? Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Tel. 051/636.4762)
? Gastroenterologia –Roda (Area Malpighi–Albertoni Tel.
Il Medico che ha seguito il paziente ed il Chirurgo lo informano su: 051/636.2309; Area S. Orsola Tel. 051/636.3276)
? Malattie Infettive – Chiodo (Tel. 051/6363353)
? gli aspetti tecnico/organizzativi che condizionano l'attesa, i rischi ? Medicina Interna – Bianchi (Tel. 051/636.3635)
relativi a tale periodo e il tempo medio d'attesa, non prevedibile e ? Medicina Interna – Bolondi (Tel.051/636.2260)
variante da paziente a paziente in base alla gravità della malattia; ? SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce – Sama
? le possibili modalità di esecuzione del trapianto (con fegato intero, (Prof.ssa Claudia Sama)
con fegato ridotto o “split”, con donazione da vivente) ? Semeiotica Medica – Bernardi (Tel. 051/636.3635)
? le abitudini di vita prescritte sia nella fase pretrapianto che nel post ? Medicina Interna – Zoli (Tel. 051/636.2211)
intervento;
? le modalità di sorveglianza clinica in attesa del trapianto ASPETTI QUALIFICANTI DEL PERSONALE MEDIC O E INFERMIERISTICO
? effetti personali da portare al momento della chiamata per gli
l'esecuzione dell'intervento chirurgico Il personale Medico coinvolto nel Programma trapianti di fegato
? le principali complicanze post-operatorie ed i risultati a breve e a effettua periodici aggiornamenti presso centri trapiantologici nazionali
lungo termine raggiunti dal Programma Trapianto di fegato, anche ed internazionali, acquisendo conoscenze sulle più attuali tecniche
in riferimento a standard nazionali ed internazionali. chirurgiche, anestesiologiche ed epatologiche.
I chirurghi prima di potere eseguire il trapianto in prima persona
Tutte queste informazioni possono essere reperite in un opuscolo devono avere partecipato ad almeno 40 trapianti di fegato come
informativo che viene consegnato al paziente al momento secondo operatore.
4Il personale infermieristico assicura un’assistenza che vede il paziente intercorrenti (come un episodio infettivo) o la sospensione definitiva
trapiantato di fegato al centro del percorso nelle varie fasi dell’iter per l’insorgenza di controindicazioni permanenti. Il Coordinatore
diagnostico e terapeutico. Opera attraverso protocolli condivisi e Infermieristic o del Programma Trapianti svolge un ruolo fondamentale
regolarmente aggiornati a garanzia e tutela dei pazienti. Il personale come interfaccia tra le Unità Operative che hanno in carico il paziente
infermieristico del blocco operatorio segue un percorso formativo e il Centro Trapianti, nelle sue componenti chirurgiche/
specifico certificato prima di poter far parte dell’équipe multidisciplinare anestesiologiche/rianimatorie, facilitandone il flusso informativo.
che esegue il trapianto.
CRITERI PER L' INSERIMENTO DEL PAZIENTE IN LISTA DI ATTESA
PRIMA DEL TRAPIANTO
(Responsabile di fase pre - trapianto: Dott. ssa Cristina Morelli) ? Epatopatia acuta o cronica irreversibile
? Malattia non suscettibile di trattamento medico chirurgico
COME ACCEDERE ALLA LISTA DI ATTESA tradizionale
? Assenza di controindicazioni al trapianto
Per essere sottoposti al trapianto di fegato occorre essere inseriti nella ? Capacità psicologica del paziente ad accettare il trapianto (eccetto
lista dei pazienti in attesa di trapianto. L'iscrizione avviene dopo una che per le urgenze)
complessa valutazione di idoneità del candidato. ? Ragionevole probabilità di sopravvivere all’intervento e di trarre
Il tempo medio necessario per l'inserimento in lista per i pazienti non significativo beneficio dal trapianto in termini di qualità di vita
acuti varia dalle tre settimane ai due mesi. Per i pazienti con epatite
fulminante si adotta una valutazione ridotta, compatibile con le Per la classificazione di gravità dei pazienti si adotta la classificazione
condizioni cliniche del paziente. MELD, che tiene conto della funzionalità epatica e renale del paziente.
L'inserimento in lista d'attesa avviene dopo la discussione collegiale I pazienti con punteggio di MELD superiore a 20 sono
nell’ambito delle riunioni settimanali del Comitato Medico Chirurgico. La automaticamente inseriti nella Lista di Attesa Unica Regionale.
stessa modalità, che assicura integrazione delle diverse competenze, si
utilizza anche per la valutazione dell'andamento post – operatorio. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AL TRAPIANTO DI FEGATO
Durante la permanenza in lista d'attesa, il paziente è valutato dall’unità
operativa che ne ha curato la valutazione e l’inserimento in lista con ? Malattia epatic a grave con danno permanente di altri organi ed
una frequenza che dipende dalla gravità clinica del paziente e apparati tali da ridurre marcatamente la probabilità di sopravvivere
comunque almeno ogni tre mesi. all’intervento
I pazienti gravi (con MELD superiore a 25) che richiedono ? Malattia da HIV (se non rientra all’interno dei parametri del
monitoraggio continuo dei parametri vitali e trattamenti intensivi protocollo nazionale stabiliti per pazienti HIV positivi)
vengono ricoverati presso le unità operative di riferimento o seguiti con ? Neoplasie non epatobiliari
controlli ambulatoriali settimanali. Nel corso di questi controlli si può ? Cardiopatie, pneumopatie severe
decidere la sospensione temporanea del paziente dalla lista per fatti ? Colangiocarcinoma
5Il Coordinatore Infermieristico, in collaborazione con una equipe di
CONTROINDICAZIONI RELATIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO infermieri reperibili, svolge un ruolo fondamentale nel seguire il
percorso del paziente, dal momento della chiamata fino al suo arrivo
? Età superiore ai 67 anni (da valutare in base alle condizioni presso il Centro Trapianti. Svolge inoltre un’attività di coordinamento
cliniche)# tra l’equipe di prelievo e l’equipe che eseguirà il trapianto.
? Gravi disturbi psichiatrici Dopo il trapianto il paziente è ricoverato presso l’unità operativa di
? Trombosi all’asse spleno-mesenterico-portale Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano.
? Ipertensione polmonare L’anestesista Rianimatore ed il Chirurgo di reparto collaborano nella
#
gestione assistenziale del paziente al quale è garantita un’assistenza
Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, l’esclusione di patologie infermieristica continua e personalizzata sulle 24 ore con personale
cardiovascolari, neurologiche o neoplastiche va effettuata con dedicato.
protocolli particolari. All’interno del Policlinico è stato attivato uno specifico servizio di
fisioterapia per facilitare la ripresa del paziente dopo l’intervento e di
consulenza psicologica e psichiatrica.
IL TRAPIANTO
(Responsabile di fase trapianto: Prof. Gian Luca Grazi)
DOPO IL TRAPIANTO
COME SONO ASSEGNATI GLI ORGANI (Responsabile di fase post - trapianto: Prof. Pietro Andreone)
Quando vi sia la disponibilità di un organo questo viene assegnato Dalla Terapia Intensiva postoperatoria, il paziente viene trasferito
secondo regole definite e condivise. presso l’unità operativa di Chirurgia, ricoverato in camere di degenza
dedicate.
Gli aspetti prioritariamente considerati per l'identificazione del Dopo la dimissione il paziente viene seguito in regime ambulatoriale e
ricevente più idoneo sono nell’ordine: sottoposto a visite periodiche la cui frequenza, in assenza di
complicanze, è descritta nella seguente tabella:
? compatibilità del gruppo sanguigno e dei parametri antropometrici;
? gravità e compatibilità clinica, secondo le regole del MELD; PERIODO FREQUENZA
? tempo di permanenza in lista d'attesa I mese 1 VOLTA ALLA SETTIMANA
II e III mese OGNI 15 GIORNI
L'identificazione del ricevente è regolata dall’istituzione della Lista di dal IV al VI mese 1 VOLTA AL MESE
Attesa Unica per il Trapianto di Fegato della Regione Emilia-Romagna dal VII al XII mese 1 VOLTA OGNI 3 MESI
(seguendo il punteggio dello score di MELD).
Nel corso dei controlli periodici programmati vengono eseguiti:
6? Esami ematochimici e microbiologici per aggiustamento della
terapia immunosopressiva e monitoraggio di eventuali infezioni;
? Valutazione ecografica dell’organo trapiantato
In questa fase è garantita l’assistenza interdisciplinare per trattare
eventuali complicanze insorgenti.
Q UALORA DOVESSERO INS ORGERE PROBLEMI CLINICI CHE RICHIEDONO
IL RICOVERO IN AMBIENTE OSPEDALIERO AL DI FUORI DEL POLICLINICO,
SONO COMUNQUE SEMPRE REPERIBILI DUE MEDICI DELL’UO CHIRURGIA
DEI TRAPIANTI DI FEGATO E MULTIORGANO , UNO DI GUARDIA H24
DIRETTAMENTE IN REPARTO ED UNO SUL CELLULARE DEL CHIRURGO
REPERIBILE, SIA AI FINI DI EVENTUALI CONSIGLI PER VIA TELEFONICA ,
SI PER CONCORDARE UN TRASFERIMENTO IN TEMPI BREVI. D I QUESTA
OPPORTUNITÀ VIENE DATA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE E AL MEDICO
CURANTE ATTRAVERSO LA LETTERA DI DIMISSIONE”.
7Indicatore Risultato Standard di
ATTIVITÀ E RISULTATI riferimento
Media annua donatori disponibili per il 91
Vengono di seguito forniti alcuni dati utili per inquadrare l’attività centro (ultimi 3 anni)
svolta ed i risultati conseguiti. Trapianti combinati cuore-fegato 0
Trapianti combinati rene-fegato 5
ANNO 2006 Trapianti multiviscerali con fegato 0
Percentuale di ri-trapianti entro 6 mesi 3.3% < 10% ELTR
Indicatore Risultato Standard di dal primo intervento
riferimento Sopravvivenza dei pazienti a 1 anno 82.3% 84%
Tempo medio di attesa per trapianto 3 mesi dal trapianto 2005-2006 ITALIA 2000-
per i pazienti in lista unica regionale 2003
(Pazienti con MELD superiore a 20) 80%
ELTR 2004
Tempo medio di attesa per trapianto 9 mesi 18 mesi 86.7%
per i pazienti in lista unica regionale UNOS 2003
Numero di pazienti iscritti in lista 225 Sopravvivenza dell’organo a 1 anno 76.1% 79%
d'attesa per trapianto di fegato regolarmente dal trapianto 2005-2006 ITALIA 2000-
iscritti in lista 2003
attiva 73%
+112 tempora- ELTR 2004
neamente 82.0%
sospesi UNOS 2003
Numero trapianti di fegato 94 Sopravvivenza dei pazienti a 5 anni 73.8% 73,7%
in 91 pazienti dal trapianto 2000-2005 ITALIA 2000-
2003
Numero ritrapianti 3 69%
Media trapianti effettuati negli ultimi 5 85 ELTR 2004
anni trapianti/annui 72,1%
UNOS 1995-
Numero trapianti da donatore vivente 1
1998
eseguiti negli ultimi 3 anni
Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti 73.3%
Numero totale di trapianti effettuati 1112
dell'intero gruppo
dall'inizio del Programma Trapianto in 989 pazienti
(a partire dal 1986)
di fegato (1986) al 31 Dicembre 2006
Numero massimo di pazienti iscrivibili 198 Non più del
Mortalità entro 30 giorni dall'intervento 4.3% 5,4% Italia doppio del n. di
nella lista di attesa nel 2006
per i pazienti che si sono sottoposti al anno 2003 trapianti eseguiti
primo trapianto l’anno precedente
N. donatori utilizzati in RER nel 2005 140
8Nel dicembre 2004 è stato eseguito il primo trapianto di fegato da
donatore vivente.
Nel 2005 il Programma Trapianti di fegato di Bologna ha aderito al
progetto di sperimentazione di “Certificazione di servizio” conseguendo
un “Attestato di conformità di servizio sanitario” (basato sui
requisiti del modello ISO 9000) e rilasciato a seguito di verifica da
parte di enti terzi. Tale documento esplicita le fasi principali, gli
elementi caratterizzanti del programma e gli standard assicurati sia con
riferimento ai dati aventi valore tecnico/scientifico e pertanto di
interesse prevalente dei professionisti, che agli aspetti di
personalizzazione e umanizzazione più orientati ai bisogni e alle
aspettative degli utenti. L’attestato rappresenta una dichiarazione dei
risultati conseguiti e l’impegno dell’organizzazione di mantenerli e
migliorarli nel tempo.
Approvata 16.11.2007
Prof. Antonio Daniele Pinna
Responsabile Programma Trapianto di fegato
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico S. Orsola -Malpighi
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