SEMEIOTICA DELL'ADDOME - AA 2019/2020 Prof.ssa ML Attilia - eLearning

SEMEIOTICA
DELL’ADDOME
     Prof.ssa ML Attilia
  elisa.attilia@uniroma1.it

       AA 2019/2020

Cari studenti, il momento di emergenza che stiamo vivendo ci colpisce anche nel
   progetto formativo che ci vede coinvolti.
   A questo riguardo, ho cercato di essere il più esaustiva e chiara nella realizzazione
   delle slide, con la coscienza che non potranno mai sostituire la lezione frontale,
   partendo dal presupposto che il docente non vi comunica solo conoscenza medico-
   scientifica ma anche un modello di comportamento ed approccio al paziente che
   deriva oltre che dalle evidenze scientifiche anche dalla nostra esperienza
   professionale.
   Spero che potremo rincontrarci presto, nel frattempo sono disponibile via mail a
   rispondere ad eventuali vostri quesiti.
   Questa è solo la prima parte delle slide che vi propongo, vi saranno poi altri due
   blocchi che verranno messi sulla piattaforma successivamente.

Anche l’esperienza che stiamo
vivendo farà parte del vostro
bagaglio formativo oltre che umano e
sociale.

Prendiamo la parte migliore, per
esempio oggi 16/03/2020 un buon
motivo per uscire di casa lo hanno
trovato quelle persone, in una lunga
fila, che al policlinico hanno donato il
sangue.

La diagnostica dell’addome si avvale di
       strumenti complementari:

               Anamnesi

            Esame obiettivo

    Esami di laboratorio e strumentali

Limiti dell’addome sulla parete
             anteriore

Divisione in regioni della
    parete anteriore

Suddivisione dei visceri addominali
  Ipocondrio destro       Epigastrio                  Ipocondrio sinistro

                          Lobo sinistro fegato        Milza
  Lobo destro fegato      Stomaco                     Coda pancreas
  Flessura destra colon   Duodeno                     Flessura sinistra colon
  Rene e surrene destro   Pancreas                    Rene e surrene sinistro
  Colecisti               Colecisti

  Fianco destro           Mesogastrio                 Fianco sinistro

                          Duodeno
  Rene destro                                         Rene sinistro
                          Digiuno
  Colon ascendente                                    Colon discendente
                          Mesentere

  Fossa iliaca destra     Ipogastrio                  Fossa iliaca sinistra

  Cieco                   Vescica
  Appendice               Ileo                        Sigma
  Ultima ansa ideale      Ureteri destro e sinistro   Uretere sinistro
  Uretere destro          Utero                       Ovaio sinistro
  Ovaio destro

Esame obiettivo

1. Ispezione
2. Palpazione
3. Percussione
4. Auscultazione

Ispezione dell’addome

• Permette di valutare:
• Simmetria, forma e volume
• Ombelico
• Movimenti     respiratori   e     pulsazioni
  addominali
• Cute (eventuale presenza di reticolo venoso
  sottocutaneo)

Simmetria, forma e volume. Aspetti
                        patologici
Normalmente le due metà dell’addome sono simmetriche.
Asimmetria: per aumento del volume di un viscere o per la presenza di una
voluminosa massa endoaddominale.
In condizione normali, l’addome è pianeggiante e di forma esagonale.
Forma: globosa per presenza di abbondante adipe e ipotonia dei muscoli
parietali. Se l’ipotonia è notevole, l’addome si presenta incavato in alto e
sporgente in basso (addome pendulo). Se è presente notevole adipe,
l’addome si definisce “a grembiule”.

Simmetria, forma e volume. Aspetti patologici

Forma: nei soggetti particolarmente dimagriti, l’addome è
incavato (“avvallato” fino all’aspetto “a barca”); se esiste
importante contrattura dei muscoli l’addome sarà “ligneo” con
aumentata resistenza soprattutto al momento della palpazione.

Volume: aumentato in caso di ascite (presenza di liquido nel cavo
addominale), notevole meteorismo intestinale, aumento del
volume di un viscere o neoformazione. L’ascite, soprattutto di
vecchia data, determina ipotonia muscolare che, a sua volta,
causa sfasamento laterale dell’addome (“addome batraciano”).

Simmetria, forma e volume. Aspetti
                 patologici
 Volume: in caso di stenosi del tenue (neoplasie, aderenze), la
distensione delle anse a monte determina una prominenza nelle
 regioni epigastrica e mesogastrica. Se la stenosi persiste e si
     determina uno stato paretico, si può apprezzare un’ansa
     intestinale a monte distesa ed immobile che permette di
   localizzare orientativamente il sito dell’ostruzione (segno di
                              Wahl).

   In caso di diastasi dei retti addominali si può osservare una
    prominenza sulla linea mediana che si accentua facendo
  sollevare il capo in posizione supina o facendo compiere uno
sforzo al paziente. È frequente nelle donne pluripare e in caso di
                       ascite di vecchia data.

Ombelico. Aspetti patologici
  La cicatrice ombelicale è normalmente infossata
  (normointroflessa). In caso di ernia ombelicale o
 condizioni che aumentano la tensione addominale
(es. ascite) può presentarsi appianata o sporgente.
    Può cambiare la sua sede (in alto, in basso o
   lateralmente) in caso di aumento asimmetrico
                    dell’addome.

Movimenti respiratori
Sollevamento inspiratorio della parete addominale alta, che
scompare nell’espirazione. Nell’uomo, questo movimento è più
evidente anche nella respirazione tranquilla poiché essa è
prevalentemente addominale.

In caso di peritonite acuta si ha un tipo di respirazione costale
poiché i movimenti respiratori sono limitati o assenti.

In caso di pericardite adesiva, all’inspirazione si ha rientramento
inspiratorio a livello di sterno ed epigastrio (respiro incrociato di
Wenckeback) invece che il tipico sollevamento di questi regioni.

Pulsazioni addominali

Nei soggetti magri, si può apprezzare una pulsazione sincrona dall’aorta
addominale con la sistole cardiaca a livello della linea mediana sulla parte
anteriore (tra apofisi ensiforme e l’ombelico).
Questa pulsazione addominale può essere più evidente ed estesa nel
caso di aneurisma dell’aorta addominale.

In caso di ipertrofia del ventricolo destro si può avere una pulsazione
epigastrica alta che parte dall’arco costale destro e si dirige verso sinistra
e in basso (segno di Harzer).

In presenza di voluminose masse addominali, si possono apprezzare
pulsazioni della parete dovute al contatto tra massa e aorta.

Cute, reticolo venoso sottocutaneo, tipo
               cava-cava e porto-cava

L’esame della cute generale deve valutare prima di tutto le caratteristiche fisiche:
colore, integrità, umidità, temperatura, spessore ed elasticità.
In gravidanza è tipica la linea nigra (sulla linea mediana tra pube e ombelico) da
iperpigmentazione della cute.
Tipiche della gravidanza come del rapido ingrassamneto, ascite e neoplasie sono
anche le strie, aree cicatriziali. Quelle recenti sono rosso-bluastre che diventano
bianco-madreperlaceo con il procedere della riparazione cutanea.
Nel morbo di Cushing e nel trattamento cronico con corticosteroidi, per la
deficitaria riparazione cicatriziale le strie rimangono tipicamente rosso-violaceo
(strie rubrae).
Nel caso di Herpes Zoster (fuoco di Sant’Antonio), sono presenti lesioni vescicolari
localizzate in un determinato dermatomero corrispondente al segmento nervoso
colpito dal virus.

Cute, reticolo venoso sottocutaneo, tipo cava-cava
                   e porto-cava

Cute, reticolo venoso sottocutaneo, tipo cava-
                cava e porto-cava

La cute può essere iperemica, edematosa e calda in presenza di
infezioni della parete o degli organi sottostanti. In caso di stasi, la
cute sarà succulenta o edematosa. Se la stasi è cronica, l’edema
sarà duro.

Normalmente si apprezza la presenza di un reticolo venoso nei
soggetti magri e anziani, sulle pareti antero-laterali (segno di G.
Gasbarrini).

L’ostruzione di vasi venosi del torace e dell’addome possono
determinare la comparsa di reticoli venosi patologici.

Reticoli venosi

• Se presenti in regione latero-addominale e degli ipocondri di destra e
  sinistra sono segno di ostacolato deflusso in ambito cavale; se presenti
  all’epigastrio sono espressione di una condizione di ipertensione portale.

• In caso di ostruzione della cava inferiore (da cause intrinseche o
  estrinseche) il reticolo presenta un flusso invertito rispetto al normale, cioè
  dal basso verso l’alto, tipo cava inferiore-cava superiore. In caso di
  ostruzione della cava superiore, il reticolo è di tipo cava superiore-inferiore
  con flusso diretto dall’alto verso il basso e si estende alla parete addominale
  e toracica.

Reticoli venosi
• In caso di ipertensione portale intraepatica o postepatica , si
  sviluppa un un reticolo venoso in sede periombelicale.

• Il reticolo portale può anche estendersi dalla linea ombelicale
  trasversa: verso l’alto (reticolo tipo portale puro), verso il basso con
  aspetto a raggiera (reticolo porto-cava), a raggiera tutt’intorno
  all’ombelico (caput medusae). I reticoli portale puro e porto-cava
  sono determinati dalla pervietà delle vv. paraombelicali. Il caput
  medusae è determinato dalla pervietà della vena ombelicale.

Palpazione dell’addome
Rappresenta la fase essenziale della semiologia dell’addome.

Il paziente si pone in decubito supino.

Si esegue poggiando la mano a piatto (destra se l’osservatore è a
destra del paziente, sinistra se è a sinistra del paziente).

Palpazione dell’addome
Palpazione superficiale: con la mano a piatto ed il palmo ben poggiato
sull’addome, si esercita una pressione dolce ed uniforme. È consigliabile
iniziare dai quadranti inferiore per poi risalire ai quadranti superiori e/o
iniziare dalle regioni eventualmente non dolenti.
Con questa tecnica è possibile apprezzare meglio i limiti inferiori del fegato e
della milza e di masse addominali.

Con essa si valuta anche la trattabilità dell’addome (reazioni di dolore e
difesa).

Inoltre, permette di valutare lo stato di idratazione della cute, un eventuale
edema diffuso dell’addome con il classico segno della fovea e il pannicolo
adiposo sottocutaneo.

Palpazione dell’addome
Palpazione profonda: con la mano a piatto esercitando pressione
anche con il braccio. È sempre consigliabile iniziare dai quadranti
inferiori. Permette di valutare eventuali masse, il margine inferiore
di organi splancnici se aumentati di volume e punti dolorosi diretti
o riflessi. In caso di massa addominale, bisogna stabilire se è
endoaddominale o della parete (in questo caso si muove con i
movimenti dei muscoli).

Per rendere la palpazione più agevole si sovrappongono le due
mani (palpazione bimanuale o a doppia mano).

Palpazione dell’addome

Durante questa procedura è importante valutare la tensione
  dell’addome, che sarà aumentata per presenza di gas,
   liquido, masse addominali o contrazione dei muscoli.
Aumento della tensione si può apprezzare anche in caso di
      ipertensione addominale per pancreatite acuta o
 perforazioni addominali, le quali rappresentano delle vere
                    emergenze cliniche.

Palpazione dell’addome
Durante la palpazione, si può provocare una contrazione muscolare di
difesa da dolore viscerale, per intolleranza o solletico del paziente e che si
può vincere da un aumento della pressione della mano oppure si può
apprezzare la contrattura, una rigidità lignea o “a tavola” della parete
addominale. È causata dall’infiammazione del peritoneo (peritonite).

Fiotto addominale: se l’addome è aumentato di volume e si sospetta
presenza di liquido endoaddominale, si poggia la mano a piatto su un lato
dell’addome e con l’altra si provocano delle scosse sul punto
diametralmente opposto; se è presente liquido libero nel cavo peritoneale
si percepisce con la mano a piatto un movimento ondulatorio trasmesso
dal liquido.

Palpazione del fegato
Il fegato si trova nell’ipocondrio destro.

La palpazione va eseguita dal basso verso l’alto con le dita indirizzate
cranialmente fino ad incontrare il margine inferiore mentre il paziente compie
delle inspirazioni profonde.
Normalmente, non si apprezza il margine inferiore del fegato e la sua
consistenza.

Negli aumenti di volume si valuta il margine anteriore del fegato utilizzando la
distanza in cm dall’arcata costale sulla linea emiclaveare destra e
parasternale destra.

In caso di abbondante versamento ascitico, si può utilizzare la palpazione a
scosse imprimendo con i polpastrelli dei piccoli colpi sulla parte alta della
parete addominale in modo da spostare il liquido dal fegato. Si potrà così
apprezzare il fegato (sensazione paragonata a quella di praticare la stessa
manovra su un pezzo di ghiaccio galleggiante in acqua-fenomeno del
ghiacciolo).

Palpazione del fegato
Permette di apprezzare:

• Eventuale abbassamento dell’organo (viscero-ptosi) o del diaframma (enfisema,
  versamenti pleurici ecc.).

• Ingrandimenti del fegato: modesto tale da rendersi apprezzabile al di sotto dell’arcata
  costale in inspirazione; abnorme tale da occupare gran parte dell’addome fino alla
  spina iliaca antera-superiore o più in basso.

• Margine: normalmente regolare, rotondeggiante (smusso). Se il fegato è ingrandito, si
  possono apprezzare due incisure, una livello del legamento rotondo, l’altra a livello
  della colecisti, a 6-7 cm dalla prima.
  Nelle epatomegalie il margine può essere liscio, regolare, arrotondato; nella steatosi,
  arrotondato; nella cirrosi (soprattutto atrofica) tagliente e frastagliato.

Palpazione del fegato
• Superficie: normalmente è liscia. Nella cirrosi epatica la superficie è
  finemente irregolare. È invece grossolanamente irregolare in caso ad
  esempio in caso di epatocarcinoma o cisti multiple da Echinococco.

• Consistenza: normalmente è molle-parenchimatosa. Nell’epatomegalia può
  presentarsi elastica; nelle epatiti acute è dura; nella steatosi è molle; nella
  fibrosi e cirrosi la consistenza è aumentata. Si va dal molle al duro elastico
  fino ad arrivare al duro fibroso e duro ligneo.

• Dolorabilità: essa è in rapporto alla velocità con cui l’organo si è ingrandito ed
  è dovuta alla distensione della glissoniana. Si ha dolorabilità in caso di fegato
  da stasi (venosa o biliare) ed epatiti acute. Nell’epatopatia cronica di solito è
  assente dolorabilità

La colecisti
In condizioni normali non è palpabile.

Laddove è palpabile, si ha un aumento del volume dovuto a:
• Aumento del suo contenuto (ritenzione di bile, idrope, empiema, calcolosi biliare).
• Ispessimento delle sue pareti (di solito di natura neoplastica).

Nella ritenzione biliare (stasi biliare), l’ostacolo è al di sotto della confluenza del dotto
cistico con quello epatico. Generalmente, esso è rappresentato da una neoplasia del
coledoco o della testa del pancreas. Per differenziare queste due condizioni ci si può
avvalere della legge di Courvoisier-Terrier:

1. Ittero con volume aumentato della colecisti orienta verso diagnosi di neoplasia della
testa del pancreas o del coledoco al di sotto dello sbocco del dotto cistico o della papilla.
2. Ittero senza aumento di volume della colecisti orienta verso diagnosi di calcolosi biliare
(poichè in questo caso le pareti sono ispessite, sclerotiche e inestensibili per
concomitante colecistite calcolosa).

Segno di Murphy: segno di flogosi colecistica. Si mette la mano destra a piatto nel
quadrante superiore destro, posizionando le estremità dell’indice e del medio sul punto
colecistico (all’inserzione costale del margine esterno del retto addominale), e si esercita
una compressione. A questo punto si chiede al paziente di fare un’inspirazione profonda;
se viene provocato o accentuato il dolore si ha arresto dell’inspirazione.

Palpazione della milza
•Normalmente la milza non è palpabile poiché si trova al di sotto dell’arcata costale
(ipocondrio sinistro). Se è apprezzabile, ci si orienta verso l’aumento di volume del
viscere (splenomegalia) oppure verso uno abbassamento di esso (ptosi).

•La splenomegalia può essere lieve (il polo inferiore all’arcata costale), moderata (se
supera l’arcata costale di 3-4 dita), notevole (se raggiunge la linea ombelicale
trasversa) e cospicua se supera l’ombelicale trasversa. Può raggiungere la fossa
iliaca sinistra.

•Si procede alla palpazione ponendo sotto il margine costale sinistro tra
l’emiclaveare e l’ascellare media la faccia palmare della mano sinistra esercitando
una lieve pressione partendo sempre dal basso. Il punto da palpare è sotto il
margine costale sinistro tra l’emiclaveare e l’ascellare media partendo sempre dal
basso.

                           Esistono altri tipi di palpazione:
         Ad uncino, combinata, a scosse (se presente versamento ascitico).

Palpazione della milza

La palpazione dell’organo ingrandito permette di valutare:

• Dimensione (splenomegalia) in cm.

• Consistenza: molle-parenchimatosa, duro-elastica, duro-fibrosa, duro-
  ligneo.

• Superficie: liscia e regolare, presenza di incisure trasversali sul
  margine mediale (distinguo tra milza e massa renale o neoplastica
  addominale).

• Margini: quasi sempre lisci e regolari.

• Dolenzia: in genere le splenomegalie non sono dolenti tranne che
  nelle infezioni acute, negli ascessi (rari), negli infarti splenici e nella
  rapida distensione della capsula splenica.

Palpazione dei reni
In condizioni normali non sono palpabili.
Per esserlo, devono o essere aumentati di volume o
essere spostati dalla loro sede naturale.
Si procede alla palpazione bimanuale con il paziente in decubito supino.
Per il rene destro: osservatore alla destra del paziente con la mano sinistra
parallelamente e subito al di sotto della XII costa nella loggia lombo-renale e la mano
destra anteriormente nella regione del fianco destro. Per il sinistro: a sinistra del
paziente con le mani collocate allo stesso modo.

Se si invita al paziente a inspirare si può apprezzare il polo inferiore del rene in caso
di aumento o abbassamento (manovra di Guyon).
Esistono altre manovre di palpazione: manovra di Glenard, manovra inversa di
Glenard, manovra di Israel.

Il rene ptosico può essere riscontrato in caso di forti dimagramenti che riducono
l’adipe della capsula perirenale (tre gradi di ptosi a seconda di quante porzioni di rene
si apprezzano).
Se si apprezza una superficie grossolanamente irregolare (come palpare un sacco di
noci) con aumento del volume del rene, ci si orienta verso il rene policistico.

Palpazione dei reni

 Una massa addominale del rene può presentare tre segni
                        utili:

• Segno del contatto lombare
• Fenomeno del ballottamento bimanuale
• Fenomeno della ricaduta

Pancreas
Il pancreas è situato troppo profondamente
per poter essere apprezzato alla palpazione
(posizione anatomica centrale,
profonda, retroperitoneale).

Tumori solidi del pancreas possono essere palpati se
abbastanza grandi in corrispondenza della proiezione
anteriore dell’organo. In genere si apprezza una
tumefazione oblunga, di consistenza dura, a superficie
liscia o irregolare, immobile durante la respirazione.
La formazione si allontana dalla mano che palpa durante
l’inspirazione, come avviene tipicamente per i tumori
retroperitoneali. Inoltre, possono presentare delle
pulsazioni trasmesse dato il rapporto con l’aorta.

Poiché l’esame obiettivo di questo organo è limitato, si
deve ricorrere ad esami di laboratorio e strumentali
(ecografia e TC principalmente).

Palpazione dello stomaco
In condizioni normali, lo stomaco vuoto non
si apprezza alla palpazione. Se sono presenti gas
e/o alimenti si può rilevare una resistenza elastica.

In condizioni patologiche (infiammazioni, neoplasie, ipertrofia
della tunica muscolare da stenosi del piloro),          si ha
ispessimento delle pareti gastriche che rendono apprezzabile
l’organo.

Con la palpazione a scosse in regione epigastrica, si può
provocare un rumore di guazzamento da presenza di liquido e
gas. Se il guazzamento è presente dopo ore dall’ultimo pasto,
indica un’ ipersecrezione gastrica o uno svuotamento gastrico
ritardato (per stenosi pilorica, ipotonia o ptosi gastrica).

Palpazione dell’intestino

Normalmente le anse del tenue sfuggono alla mano
che palpa, si apprezza soltanto una lieve resistenza elastica.

L’intestino crasso si può apprezzare, al contrario, dal cieco fino al sigma
dove è più palpabile come un cordone duro-elastico che sfugge a scatto
sotto le dita (corda colica), a volte dolente. È un reperto comune tra i
soggetti vagotonici e con stipsi spastica.

In condizioni patologiche (infiammazioni, neoplasie, ulcerazioni, stenosi
intrinseca o da aderenze), si può apprezzare un’ansa del tenue o un
tratto del colon.
Una massa intestinale può formarsi repentinamente per invaginazione o
per volvolo.

In genere, le neoplasie dell’intestino
non raggiungono mai dimensioni abnormi
poiché determinano fenomeni di occlusione o
subocclusione che provocano dolori violenti,
accessionali e intermittenti con borborigmi, alvo
chiuso (occlusione) o quasi chiuso (subocclusione)
a feci e gas, meteorismo.

Il meteorismo è in sede centrale se è occluso
l’ultimo tratto del tenue e del cieco; è laterale “a
cornice” se è occluso il sigma.

Palpazione dell’intestino. Neoplasie
In genere, le neoplasie dell’intestino non raggiungono mai
dimensioni abnormi poiché determinano fenomeni di occlusione o
subocclusione che provocano dolori violenti, accessionali e
intermittenti con borborigmi, alvo chiuso (occlusione) o quasi
chiuso (subocclusione) a feci e gas, meteorismo.

Il meteorismo è in sede centrale se è occluso l’ultimo tratto del
tenue e del cieco; è laterale “a cornice” se è occluso il sigma.

A livello del tenue, è caratteristica la spostabilità passiva della
massa (può perfino cambiare la sua sede da un giorno all’altro).

A livello del colon, la sede più comune di neoplasia è il sigma
(seguito dal trasverso, il cieco e il discendente). La massa si
presenta circoscritta, a margini netti o sfumati, di forma
tondeggiante, a superficie liscia o irregolare o bozzoluta.

Palpazione dell’intestino. Neoplasie
I tumori del sigma e del colon discendenti possono essere confusi con un’
altra evenienza clinica che è la malattia diverticolare. Questo vale
soprattutto nel caso di una diverticolite acuta o complicata, quando si
apprezza una massa in regione iliaca sinistra con il corollario semeiotico
di febbre, alvo alterato, segni di peritonismo. Difficoltà nella diagnosi
differenziale. Ad ogni modo la palpazione di una tumefazione dolorosa
mal delimitabile è indicativa di diverticolite più che di tumore.

Nella diagnosi differenziale, va considerato il fecaloma (anche di grande
volume, indolente, a superficie liscia o bernoccoluta, di consistenza dura,
elastica o pastosa). Il fecaloma può essere causa di pseudodiarrea.

Si apprezza di solito alla porzione distale del colon e della flessura destra
con difficoltà nell’eliminazione spontanea. Somministrando un purgante o
dopo enteroclisma il reperto scompare.

Porte erniarie

  La palpazione dell’addome prevede anche l’esplorazione delle
                         porte erniarie.
                  Le ernie sono classificate in:

•Inguinale (esterna, interna)
•Ombelicale (congenita, dell’adulto)
•Epigastrica
•Crurale
•Lombare (rara)

Porte erniarie
L’esplorazione del canale inguinale va eseguita con il
paziente in posizione eretta; si introduce attraverso la
borsa scortale nel canale inguinale l’indice rivolto dal
basso verso l’altro e dall’interno verso l’interno. Si invita il
paziente a tossire o ad espirare a glottide chiusa (manovra
di Valsalva). Se è presente un’ernia inguinale si palpa nel
canale una tumefazione rotondeggiante e molliccia che
pulsa sotto i colpi di tosse.

        Le ernie sono più frequenti negli anziani per
    debolezza della muscolatura, lassità del connettivo e
      per l’aumento della pressione endoaddominale.

Altri elementi da valutare alla palpazione
Nei soggetti magri, soprattutto nelle donne giovani si può
apprezzare in regione epigastrica-mesogastrica sulla linea
paramediana sinistra, la pulsazione dell’aorta addominale
(diverso il caso dell’aneurisma, caratterizzato da pulsazione
espansiva cioè in tutte le direzioni e spesso dalla presenza di
un soffio, da dolore al dorso).

La palpazione superficiale e profonda in regione ipogastrica e
nelle fosse iliache permette di trovare eventuali masse
dell’ovaio o dell’utero (cisti ovariche, utero gravido) o una
vescica ripiena (globo vescicale).

Alla palpazione profonda è consigliabile valutare la pulsatilità
delle arterie femorali. Assenza di polso femorale si ha nella
Sindrome di Leriche, coartazione dell’aorta, aneurisma
dissecante dell’aorta (sintomatologia dolorosa acuta).

Peritoneo
Nella peritonite acuta: addome a “tavola” con elevata
resistenza e dolore che si esacerba con la palpazione, ileo
paralitico. Si associano alvo chiuso a feci e gas, vomito,
singhiozzo, febbre, facies peritonitica.

La causa più comune è la perforazione gastrointestinale,
rottura nel cavo addominale di raccolta purulenta, traumi,
strangolamenti, infarto intestinale, pancreatite acuta. Rara è
la peritonite acuta primaria (principalmente infettiva).

A volte la flogosi acuta resta circoscritta e può determinare
la formazione di una raccolta saccata (alla palpazione si
presenta come un’area di resistenza circoscritta in sede, mal
delimitabile, meglio delimitabile con la percussione).

Altri reperti alla palpazione sono le neoformazioni
(neoplasie, cisti, metastasi) e la peritonite tubercolare.

Dolorabilità dell’addome
Si ricerca con la palpazione profonda a livello di punti diretti e
indiretti. La dolorabilità può derivare da flogosi peritoneale, flogosi
viscerale, distensione o spasmo dei visceri cavi.

I punti dolorosi indiretti sono:

• Segno di Murphy
• Segno di Blumberg
• Segno di Aaron
• Segno di Rovsing
• Segno di Markle
• Segno del muscolo otturatore pelvico
• Segno del muscolo Ileo-psoas

Dolorabilità dell’addome
I punti dolorosi diretti:

• Quadrante superiore destro: punto cistico (all’incontro
  tra la X costa e margine esterno del retto addominale),
  nelle affezioni colecistiche (in aggiunta segno di
  Murphy); zona coledoco-pancreatica di Chauffard-Rivet
  (tra la linea xifo-ombelicale e la bisettrice dell’angolo tra
  questa e l’ombelicale trasversa) che si estende per 5-6
  cm, nelle affezioni coledociche.

• Regione epigastrica: dolorabile nelle affezioni ulcerose
  gastroduodenali. I punti dolorosi corrispondono press’a
  poco alle aree di proiezione cutanea del dolore.

Dolorabilità dell’addome

•Quadrante superiore sinistro: dolorabile in caso di affezione della
 milza, del pancreas o della flessura splenica.

•Mesogastrio: dolorabile per lesioni dell’intestino, del pancreas, del
 rene e delle vie escretrici. Per quanto riguarda il pancreas, in
 questa regione si può valutare il punto pancreatico di Dejardins
 (corrisponde allo sbocco del dotto di Wirsung nel duodeno situato
 a 5-6 cm dall’ombelico sulla linea che congiunge l’ombelico al cavo
 ascellare di destra).

Dolorabilità dell’addome

• Punti dolorosi renali: nelle affezioni renali il dolore è più
  facilmente evidenziabile posteriormente, in corrispondenza
  della loggia renale, al di sotto dell’arcata costale e all’esterno
  del muscolo quadrato dei lombi. In questa zona la dolorabilità
  renale (soprattutto da calcolosi) può essere evocata più
  facilmente con la manovra del Giordano (percussione con il
  margine ulnare della mano posta a taglio sulla loggia renale).

• In caso di affezioni della pelvi renale, sono stati proposti diversi
  punti di dolorabilità: il punto costo-vertebrale di Guyon, il punto
  costo-lombare di Guyon.

Dolorabilità dell’addome
• Punti dolorosi ureterali: sulla parete anteriore punti ureterali
  superiore e medio e il sovrapubico di Bazy. Con
  l’esplorazione rettale nell’uomo e vaginale nella donna, il
  punto ureterale inferiore (premendo sul punto di sbocco
  dell’uretere in vescica. Punti dolorosi vescica sono evocabili
  premendo in sede sovra pubica.

Dolorabilità dell’addome
• Quadranti inferiori: si possono avere i punti dolorosi
  ureterali inferiori e vescicali, i punti a carico della
  fossa iliaca sinistra, punti dolorosi corrispondenti a
  condizioni patologiche di annessi, sigma.

• Punti appendicolari: il più importante è il punto di Mac
  Burney. Si trova ad un cm all’esterno della metà della
  linea tra spina iliaca antera-superiore di destra e
  ombelico. La dolorabilità è indicativa di infiammazione
  di gangli e vie linfatiche poste vicino all’appendice.
  Altro punto è quello di Morris, di Lanz, di Clado, di
  Jalaguier, di Munro.

Percussione
Ha un’importanza importanza nella semeiotica dell’addome
rispetto alla palpazione.

Serve a confermare i limiti inferiori degli organi apprezzati con
la palpazione, a delimitare i margini superiori di essi, a
delimitare i limiti dello stomaco e del colon, a delimitare gli
organi cavi che contengono aria dagli organi solidi, ad
apprezzare l’eventuale presenza di gas nel peritoneo
(pneumoperitoneo) e a dimostrare la presenza di versamenti
addominali scarsi.

In condizioni normali, la percussione provoca un suono
timpanico in relazione all’aria contenuta negli organi cavi.

Percussione del fegato
Delimitazione del margine superiore (aia di ottusità epatica): a paziente
supino si procede alla percussione della parete anteriore; a paziente
seduto la percussione avviene sulla parete laterale e posteriore.
Si effettua dall’alto verso il basso secondo le linee verticali del torace.

Ottusità:
•Relativa: indica i confini superiori del viscere ricoperti dalle basi del
 polmone che quindi per la loro sede profonda richiede una percussione
 forte (suono ipofonetico). Essa corrisponde ai primi 3-4 cm di
 sovrapposizione tra polmone e fegato; andando verso l’indietro (latero-
 posteriormente) questo scarto si riduce poiché si riduce la superficie
 occupata dal polmone.
•Assoluta: indica la parte del fegato che non è coperta dai lembi inferiori del
 polmone che richiede una percussione leggera (ottusità assoluta). Essa
 corrisponde al decorso dei margini inferiori del polmone destro.

Percussione del fegato
• Limiti dell’ottusità relativa corrispondono: al margine inferiore della IV
  costa sulla margino-sternale destra, al margine superiore della V costola
  sulla parafernale, al margine inferiore della V costa sull’emiclaveare, al
  VI spazio intercostale sull’ascellare anteriore, al VII spazio sull’ascellare
  media, alla IX apofisi spinosa sulla linea spondiloidea. Vengono quindi a
  coincidere con la cupola del fegato.

• Limiti superiori dell’ottusità assoluta corrispondono: al margine inferiore
  della V costa sulla marginosternale destra, al margine superiore della VI
  costa sulla parasternale, al margine inferiore della VI sull’emiclaveare, al
  margine superiore della VII costa sull’ascellare anteriore, al margine
  inferiore della VII costa sull’ascellare media, all’VIII costa sull’ascellare
  posteriore, alla IX costa sull’angolare della scapola, all’XI costa sulla
  paravertebrale.

• Le due ottusità presentano un limite superiore che discende di 2 cm
  nelle inspirazioni profonde e di circa 1 cm nel passaggio dalla posizione
  supina a quella ortostatica. È grossomodo uguale lo spostamento in
  basso del margine inferiore del fegato.

Percussione del fegato
Il margine inferiore dell’organo si può delimitare con una leggera
percussione partendo dal mesogastrio a destra e continuando
verso l’alto sino ad incontrare l’aia di ottusità assoluta. La
procedura può risultare difficile perché si determina una
risonanza timpanica data dalla sottigliezza del margine epatico
che ricopre stomaco e colon.

Normalmente il bordo epatico in decubito supino corrisponde
all’arcata costale dell’ascellare media all’emiclaveare da dove
inizia a debordare raggiungendo “un dito” traverso tra
emiclaveare e parasternale.

Percussione del fegato
Sulla linea mediana il bordo epatico:

Normalmente, taglia la xifo-ombelicale a metà e si immette sotto
l’arcata costale sinistra tra parasternale ed emiclaveare.
Nei microsplancnici è a livello dell’unione del terzo superiore con i
due terzi inferiori e si immette sulla parasternale sinistra.
Nei macrosplancnici è a livello dei due terzi superiori con il terzo
inferiore e si immette sull’emiclaveare sinistra.

Dimensioni normali del fegato:

Si calcolano in base alla distanza tra il margine superiore
dell’ottusità assoluta ed il margine inferiore sull’emiclaveare.
Valori normali: nel maschio adulto 10-14 cm; sull’ascellare
anteriore 8-9 cm; sull’ascellare posteriore 6-7 cm; sull’angolo
scapolare 4-6 cm.

Percussione del fegato
Condizioni patologiche:
•Abbassamento dei limiti superiori dell’aia di ottusità (relativa e
 assoluta) per abbassamento dei lembi polmonari e del
 diaframma (enfisema e pneumotorace) o per ptosi dell’organo.
•Impiccolimento reale dell’ottusità epatica per atrofia epatica
 (atrofia giallo-acuta, cirrosi) (difficilmente dimostrabile).
•Impiccolimento apparente in caso di notevole meteorismo che
 sposta il fegato verso l’alto.

•Scomparsa dell’ottusità assoluta del fegato per presenza di aria
 o gas nella cavità peritoneale (come nella perforazione dei
 visceri) oppure nella sindrome di Chilaiditi dove si ha
 interposizione del colon tra parete addominale e fegato.
•Ingrandimento dell’aia di ottusità assoluta del fegato può essere
 presente in tutte le epatomegalie.

Cause di epatomegalia
Con splenomegalia:
• Infettiva
• Infiammatoria
• Granulomatosa
• Cirrotica
• Da emopatie e linfomi
• Circolatoria
• Da disordini metabolici

Senza splenomegalia:
• Infettiva e parassitaria
• Circolatoria
• Da stasi biliare
• Da farmaci tossici, carenze nutrizionali e disordini metabolici
• Neoplasie

Percussione della milza
Quando l’aumento della milza è modesto e non è palpabile è utile
ricorrere alla percussione per la sua delimitazione.
Va eseguita a paziente in decubito diagonale destro (intermedia tra
la supina e la laterale destra) con l’arto superiore sinistro sollevato
sopra la testa.

La percussione va eseguita dall’alto in basso lungo l’ascellare media
fino ad incontrare l’estremità superiore del viscere che essendo
ricoperta dal polmone, richiede una percussione medio-forte.

In seguito si traccia la proiezione toracica del margine anteriore del
viscere utilizzando una percussione leggera e procedendo lungo gli
spazi intercostali dalla parete anteriore del torace verso quello
laterale (dallo spazio semilunare di Traube).
Poi si delimita il polo inferiore del viscere procedendo dalla parere
posteriore a quella laterale lungo gli spazi intercostali.

Percussione della milza
Normalmente l’ottusità splenica si trova tra il margine superiore
della VIII costa e il margine inferiore della X costa con
direzione obliqua dall’alto in basso e dall’indietro all’avanti con
il polo superiore sull’ascellare media e il polo inferiore che
raggiunge l’ascellare anteriore.

La proiezione ha forma ovoidale, diametro longitudinale di 8-10
cm e trasverso di 6-8 cm.

Può presentarsi ingrandita (splenomegalia) o anche stretta e
lunga (a lingua di cane). Inoltre si può riscontare una milza in
regressione (valutare il polo superiore e inferiore con la
percussione) da splenomegalia.

Diagnosi differenziale della splenomegalia

•Ingrandimento del rene sinistro
•Neoplasia dell’angolo sinistro del colon
•Ipertrofia della piccola ala del fegato.

 Tipi di splenomegalia
 •   Infettiva e parassitaria
 •   Vascolari
 •   Granulomatose
 •   Emopatiche
 •   Dismetaboliche
 •   Collagenopatiche
 •   Neoplastiche

Percussione dello stomaco e dell’intestino

Percussione dello stomaco vuoto per delimitare i confini superiori
del viscere che corrisponde alla bolla gassosa (area del
timpanico di Traube). Medialmente è delimitata dal lobo sinistro
del fegato e dal cuore, lateralmente dalla milza, in basso
dall’arcata costale e in alto dal polmone. Suono timpanico basso.

L’intestino tenue dà un suono timpanico alto, il colon produce un
suono di altezza intermedia tra quello dello stomaco e quello del
tenue (l’altezza del suono è inversamente proporzionale al
diametro del lume del viscere).

Percussione di versamenti addominali
La presenza di un versamento produce un suono ottuso alla
percussione.
Un versamento libero (ascite) si dispone nelle parti più declivi
dell’addome; quindi in posizione supina o eretta esso assume una
disposizione arcuata con concavità rivolta verso l’alto. Si delimita
procedendo ad una percussione raggiata a partire dall’ombelico. Il
versamento libero si sposta con i cambiamenti di posizione del paziente
seguendo la gravità.

Per versamenti modesti si può usare la manovra di Stradiotti: paziente
seduto o in piedi, la percussione si fa in corrispondenza della regione
parasacrale bilateralmente. Se è presente versamento compare
un’ottusità bilaterale a livello del sacro che si modifica con l’inclinazione
del tronco in senso laterale.

L’ascite può essere di:
•I grado se è evidenziabile solo con ecografia dell’addome (>150 cc).
•II grado apprezzabile alla percussione con ottusità mobile (>600 cc).
•III grado con fiotto addominale (>1500 cc)

Diagnosi differenziale dell’ascite

• Voluminosa cisti ovarica
• Gravidanza con idramnios
• Raccolta saccata
• Anse intestinali dilatate con abbondante
  contenuto liquido
• Globo vescicale

Auscultazione dell’addome

•   Gorgoglio
•   Guazzamento
•   Borborigmi
•   Sfregamenti peritoneali

Segni e sintomi delle patologie digestive

• Ruminazione
• Reflusso gastroesofageo
• Disfagia
• Anoressia, nausea e vomito
• Pirosi
• Dispepsia
• Aerofagia
• Singhiozzo
• Meteorismo
• Stipsi (cronica e acuta)
• Diarrea
• Sindrome da colon irritabile
• Distensione addominale con timpanismo
• Dilatazione acuta dello stomaco

Emorragie digestive
Delle alte o basse vie digestive se avvengono, rispettivamente, al di
sopra o al di sotto del legamento di Treitz.
Possono essere acute o come stillicidio cronico.

Le emorragie acute delle alte vie digerenti (esofago, stomaco e
duodeno) possono presentarsi con: ematemesi (emissione di
sangue rosso o “a posa di caffè” con il vomito) e melena (feci picee).

Le emorragie acute delle basse vie digerenti si presentano con:
emissione di sangue rosso (enterorragia). Il colore del sangue varia
a seconda che la sede sia più alta o più bassa (partendo dal digiuno)
e a seconda del tempo impiegato fino alla sua emissione.

Emorragie digestive
L’aspetto delle feci e del sangue sono indicativi della sede di
emorragia delle basse vie: feci commiste a sangue se la sede
della perdita ematica è a livello del tenue e/o del colon destro
(fino alla metà destra del colon trasverso); feci verniciate di
sangue se la sede dell’emorragia è nella parte sinistra del colon
trasverso e/o nel discendente e sigma e/o nel retto.

In caso di emorroidi, il sangue spruzza le feci e si ritrovano
tracce di sangue sulla carta dopo l’evacuazione.

Nel caso di stillicidio cronico, non ci sono alterazioni
macroscopiche delle feci (l’unico modo per rilevare il sangue in
questo caso è l’esame del sangue occulto nelle feci).

Cause di emorragie digestive

• A livello dell’esofago: varici, esofagite, ulcera peptica, diverticoli,
  tumori, sindrome di Mallory-Weiss e di Boerhaave.

• A livello gastroduodenale: tumori, ulcera peptica, ernia iatale da
  ulcera gastrica, gastropatie erosive, varici, polipi, carcinomi.

• A livello del digiuno e ileo: ulcere digiunali primitive o post
  anastomotiche, ulcere del diverticolo di Meckel, ulcere tifose,
  enterite regionale, neoplasie e volvolo.

• A livello del colon: rettocolite ulcerosa, colite amebica, polipi,
  carcinomi, emorroidi, ragadi.

Ittero
É caratterizzato dalla colorazione giallastra delle mucose
e della cute dovuta a impregnazione dei tessuti da parte
della bilirubina per un aumento del suo contenuto nel
sangue.

Valori normali di bilirubina nel sangue sono inferiori a 1
mg/dl di cui 0,20 mg/dl di bilirubina coniugata.

• Subittero: se è presente solo a livello delle sclere e
  della mucosa sottolinguale. Compare per valori di
  bilirubinemia superiori a 1,7-1,8 mg/dl.
• Ittero franco: se tutti i tegumenti sono di colorazione
  giallastra. Si ha per valori di bilirubinemia superiori a
  2,0 mg/dl.

Ittero
Classificazione in base al tipo di
bilirubina prevalente:

A bilirubina coniugata
A bilirubina non coniugata

Classificazione in base alla patogenesi:

• Ittero preepatico o emolitico
• Ittero epatocellulare
• Ittero da ostruzione

Sindromi dolorose addominali acute

• Appendicite acuta: dolore che si accentua gradualmente,
  malessere, dolori addominali fugaci. All’inizio il dolore è in
  regione epimesogastrica, ben localizzato, accompagnato da
  nausea e vomito e poi si sposta nella fossa iliaca destra
  associato a contrazione muscolare. Il dolore si accentua con i
  movimenti. Al quadro si aggiungono febbre, alvo chiuso a feci
  e gas e leucocitosi neutrofila. Si ha dolorabilità nella zona di
  Mac Burney (area estesa intorno al punto di Mac Burney).

• Colica renale: il dolore si intensifica gradualmente, di tipo
  crescendo-decrescendo nella regione lombare; si irradia
  all’inguine, il pube e i genitali esterni. Spesso sono presenti
  disturbi della minzione ed ematuria. Il segno di Giordano è
  positivo e sono dolenti i punti renali e ureterali.

Sindromi dolorose addominali acute
• Colica epatica: il dolore è violento e improvviso all’epigastrio per irradiarsi
  all’ipocondrio destro, alla base del torace e alle spalle. Di solito è
  presente vomito biliare e spesso compare subissero. Sono dolenti anche
  i punti frenici, il punto scapolare e quello acromiale. La colica biliare è
  principalmente dovuta a colelitiasi. Se i calcoli si trovano nel coledoco, di
  solito si ha dolore nella regione mediana profonda, si irradia al dorso
  interscapolare e di solito è presente ittero.

• Pancreatite acuta: dolore atroce epimesogastrico (di solito dopo un pasto
  o una libagione abbondanti) che si irradia ai fianchi e al dorso senza
  difesa muscolare. Frequentemente si associano nausea e vomito,
  subittero o ittero, febbre lieve-modesta. L’addome è trattabile con
  resistenza epigastrica. Possono comparire le chiazze di Grey-Turner e di
  Cullen (ecchimosi periombelicali e lombari). La pancreatica edematosa è
  causa del 5 % di mortalità, quella necrotico-emorragica del 10-50 %. Si
  possono utilizzare i segni di Ranson per stimare la prognosi della
  pancreatica acuta (suddivisi in precoci e tardivi). Altro strumento per
  predire la prognosi è l’APACHE II (Acute Physiological Assessment and
  Chronic Health Evaluation II) utilizzato in Terapia Intensiva.

Sindromi dolorose addominali acute
• Occlusione intestinale: il dolore è periodico con borborigmi
  associati. Si ha vomito ed alvo chiuso a feci e gas. L’ addome è
  meteorico senza difesa muscolare. La radiografia rivela la
  presenza di livelli idroaerei nelle anse a monte dell’occlusione.

• Perforazione di ulcera gastrica o duodenale nel peritoneo libero:
  dolore intenso, “a colpo di pugnale”. È presente contrattura
  addominale fin dall’inizio, scompare l’aia di ottusità epatica ed è
  presente ileo paralitico. La radiografia mostra la presenza di gas
  al di sotto delle cupole diaframmatiche.

• Rottura di una gravidanza extrauterina: amenorrea, crisi dolorose
  ai quadranti inferiori, anemizzazione e versamento addominale.
  Presenza di massa molliccia a lato dell’utero con rammollimento
  del collo della cervice all’esame ginecologico.

Dolore addominale cronico e recidivante
•Ulcera peptica: dolore epigastrico, stagionale, dura molti giorni o
 settimane con remissione di mesi. É crampiforme, urente o rodente o
 come sensazione di vuoto doloroso da fame, specie notturno nell’ulcera
 duodenale.
•Affezioni epatobiliari: dolore gravativo, continuo all’epigastrio e/o all’
 ipocondrio destro con sensazione di pesantezza alla spalla destra.
 Spesso si associa senso di peso epigastrico dopo il pasto, nausea,
 sensazione di bocca amara, eruttazioni, flatulenza, intolleranza ai grassi.

•Appendicite cronica: dolori spontanei e gravativi o trafittivi alla fossa
 iliaca destra con frequente irradiazione alla radice della coscia. Il dolore
 si accentua in ortostatismo e con la stipsi. Dolorabilità alla regione ceco-
 appendicolare che si accentua facendo contrarre lo psoas. Si associa
 dispepsia e stipsi.

•Cancro del colon: dolore comune nei tumori prossimali, meno comune
 nei tumori del sigma-retto.

Dolore addominale cronico e recidivante

• Diverticolite cronica sigmoidea: dolore quasi permanente alla
  fossa iliaca sinistra dove si palpa una massa mal definita e
  dolorosa. Si associano di solito febbre e alvo alterato, le feci
  contengono muco e sangue, a volte pus. Possono esserci
  episodi di occlusione intestinale.

• Affezioni pancreatiche: dolore epigastrico continuo, sordo e
  gravitavo, con frequente irradiazione al dorso ed agli ipocondri
  destro o sinistro che compare dopo 2-3 ore dopo i pasti, dura
  ore o giorni. Si ha sollievo ad assumere la posizione fetale.
  Dopo la crisi dolorosa si ha: senso di peso e di ripidezza
  postprandiale, nausea, meteorismo, flatulenza; spesso
  compare ittero. Il dolore è localizzato nella zona coledoco-
  pancreatica o nel punto di Desjardins. Alla palapazione è
  preferibile la manovra di Grott (paziente supino in lordosi
  forzata).

Dolore addominale cronico e recidivante
•Affezioni del tenue: dolore a livello periombelicale, crampiforme, vomito e alvo
 alterato.

•Colon irritabile: dolore ipogastrico o in fossa iliaca sinistra; si attenua con
 emissione di feci o gas.

•Dolore renale: gravativo o trafittivo alla loggia renale che si irradia all’inguine
 e al testicolo, disturbi della minzione.

•Aneurisma dell’aorta addominale: dolore continuo od intermittente
 all’epigastrio-mesogastrio. Presente massa con pulsazione espansiva a livello
 dell’aorta. all’auscultazione è comune un soffio che si propaga verso il basso.

•Insufficienza dell’arteria mesenterica: dolori crampiformi all’epigastrio e al
 mesogastrio (angina abdominis). Spesso si associano meteorismo,
 eruttazioni e vomito.

•Ernie.

 Spesso queste condizioni croniche e recidivanti sono responsabili di addome
                                   acuto.

Addome acuto
Insieme di sindromi caratterizzate da dolore improvviso e violento
e che rappresentano una situazione di grave emergenza. Per la
diagnosi gli elementi essenziali sono: la valutazione dei caratteri
del dolore, il comportamento della parete addominale, il
comportamento della canalizzazione intestinale, l’esistenza di
disturbi riflessi o stato di shock.
N.B. non somministrare farmaci oppiacei o analgesici in genere
per il rischio di far misconoscere diagnosi di addome acuto per
rilascio della contrattura addominale.

                       Tre tipi di sindrome:
•   Peritonitico
•   Occlusivo
•   Vascolare

Addome acuto
1.Tipo peritonitico: da appendicite acuta, da peritonite acuta
da perforazione di ulcera peptica, da perforazione della
colecisti, di diverticoli o di neoplasie ulcerate del tubo
digerente, da pancreatite acuta, da peritonite da cause
ginecologiche, da torsione di tumore ovarico o di fibromioma
peduncolato dell’utero.

Caratteristiche del dolore: improvviso, continuo, violento,
diffuso a tutto l’addome, accentuato dagli atti respiratori e dai
movimenti; alvo chiuso a feci e gas, vomito, singhiozzo e
febbre (precoce nelle forme settiche), contrattura dell’addome
che da localizzata diventa diffusa fino al quadro di addome
ligneo; segno di Blumberg positivo; silenzio peristaltico.

Addome acuto

Scompare l’aia di ottusità epatica e splenica per la perforazione
degli organi cavi e per presenza di germi aerogeni nel cavo
peritoneale; il diaframma è immobile.

Segni di shock (polso piccolo e frequente, ipotensione
arteriosa, contrazione della diuresi, sudore freddo, cianosi,
ipotermia , facies ippocratica), labbra aride, occhi infossati,
naso affilato.

Alla radiografia dell’addome: ileo dinamico (distensione da
meteorismo delle anse intestinali.

Addome acuto
2.Tipo occlusivo: l’ occlusione intestinale o ileo può essere meccanica o
dinamica (o paralitica).

L’ileo meccanico può dipendere da un’occlusione semplice che interessa il
solo intestino oppure da un’occlusione con strangolamento con
interessamento anche della vascolarizzazione e dell’innervazione
intestinale per compressione del mesentere. Cause della compressione:
invaginazione intestinale o da volvolo dello stomaco, del tenue,
dell’appendice, del cieco, del sigma oppure da ernie intasate o strozzate.

Segni e sintomi: vomito precoce e biliare nelle occlusione ileali alte,
tardivo e fecaloide nelle occlusione del colon, alvo chiuso a feci e gas.
Distensione iniziale dell’ansa a monte dell’ostruzione (segno di von Wahl),
iperperistalsi delle anse a monte e borborigmi (tonalità metallica) le quali
poi si distendono con comparsa di livelli idroaerei. Assente la contrattura
addominale, si può apprezzare eventuale massa tumorale che ha causato
l’occlusione o una massa dall’intestino strangolato.

Le condizioni generali sono compromesse più precocemente se la sede
dell’occlusione è alta. È necessario inoltre, ricordare di esplorare le porte
erniarie e ridurre manualmente l’ernia laddove sia possibile.

Addome acuto

3.Tipo vascolare. Può essere dovuto a infarto intestinale per
occlusione dei vasi mesenterici da trombosi od embolia
dell’arteria mesenterica superiore. Il dolore è violento in sede
epigastrica, mesogastrica od ipogastrica che si diffonde poi a
tutto l’addome e spesso anche ai lombi. Il dolore può
scomparire per qualche ora per poi ricomparire. Frequente è la
diarrea, a volte con feci ematiche per poi instaurarsi un alvo
chiuso. Compare inoltre meteorismo, le anse intestinali sono
distese senza livelli idroaerei e senza iperperistalsi.

Addome acuto

Altre cause di addome acuto vascolare sono la trombosi portale
acuta (ematemesi, melena, dolori addominali, ascite a rapida
formazione, ileo paralitico, frequente il subittero), la rottura di
formazioni aneurismatiche (dolore improvviso e violento in
regione epigastrico-mesogastrico o dorso-lombare, continuo cui
segue shock emorragico), aneurisma dissecante dell’aorta
(dolore lacerante ed intenso che all’inizio ha sede toracica con
irradiazione agli arti superiori e poi si estende ai lombi e agli arti
inferiori, aumento della pressione arteriosa, diminuzione e
discordanza tra i polsi radiali e femorali).

Indagini di laboratorio
• AST, ALT, GGT
• LDH
• Amilasi e lipasi
• Bilirubinemia totale e diretta
• Fosfatasi alcalina
• Proteine sieriche totali
• Albumina sierica
• Globuline sieriche
• Tempo di protrombina
• Pseudocolinesterasi
• Colesterolemia totale, LDL, HDL
• Emocromo
• Markers tumorali

Laboratorio per il fegato
• AST, ALT per la valutazione della citolisi.
• Gamma-GT e fosfatasi alcalina (ALP) per la
  valutazione della colestasi.
• Tempo di protrombina, albumina sierica per la
  funzione di sintesi.
• Bilirubinemia, bilirubinuria, acidi biliari per la
  valutazione      della funzione di coniugazione,
  detossificazione e secrezione.
• Gammaglobuline sieriche , ANA, ASMA, AMA, LKM
  per la valutazione della funzione immunologica.
• Markers delle epatiti virali.
• Markers tumorali: CEA, alfa1 fetoproteina (AFP), CA
  19-9, CA-50.

Indagini strumentali
Valutazione della funzione esofagea:

• Radiografia con pasto baritato (single contrast) e con doppio contrasto
  (double contrast: bario e gas). Studia: spasmo muscolare esofageo,
  acalasia, sclerodermia, presenza di corpi estranei, stenosi, difetti di
  riempimento da varici, neoplasie benigne e maligne, diverticoli.

• Esofagoscopia come parte della esofagogastroduodenoscopia- EGDS
  (esofagite, stenosi esofagea, ulcera esogagea, sindrome di Barrett, varici,
  neoplasie benigne o maligne) con eventuale biopsia.

• Manometria esofagea (acalasia, spasmo esofageo, sclerodermia).
  Rappresenta il principale strumento per lo studio funzionale dell’esofago.

• pH-metria che studia reflusso gastroesofageo.

Indagini strumentali
Valutazione del giunto gastro-esofageo:

•   Esame radiologico è utile per rilevare grosse ernie iatali da
    scivolamento oppure ernie iatali paraesofagee.
•   Esame endoscopico per rilevare ernie iatali da scivolamento,
    paraesofagee.

Valutazione dello stomaco e del duodeno:

•   Studio dei succhi gastrici con sondino

•   pH-metria (reflusso duodenogastrico)

•   Esame radiologico dello stomaco e del duodeno

•   EGDS (sindromi dispeptiche non ulcerose, erosioni superficiali, ulcera
    gastrica, tumori benigni dello stomaco –rari-, cancro gastrico iniziale,
    cancro gastrico avanzato, ricerca di H. pylori attraverso la biopsia in
    corso di esame).

Indagini strumentali

Diagnosi di infezione da H. Pylori *:
• Test invasivi su materiale bioptico
• Test non invasivi (come il breath test e determinazione
  del titolo anticorpale, test antigenico fecale)

*questo batterio ha un ruolo importante nella patogenesi
dell’ulcera gastrica e delle gastriti croniche e predispone
il paziente all’insorgenza di linfomi gastrici e
adenocarcinomi.