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Formazione universitaria in Cure
Palliative e Terapia del Dolore
Le aspettative del SSN
Applicare la Legge 38/2010
Gianlorenzo Scaccabarozzi
Già presidente «Sezione per l’attuazione dei principi
contenuti nella Legge 15 marzo 2010, N.38» - Comitato
Tecnico Sanitario del Ministero della Salute
Italia…il Paese delle cronicità
23,6 milioni di italiani
40% della popolazione
23,7% 2 o più condizioni croniche
• i pazienti con multicronicità nel 2015 hanno
generato il 55% dei contatti
LO SCENARIO ATTUALE
• Prevalenza di ultraottantenni, destinata ad aumentare
• Sopravvivenza di persone affette da malattie
croniche per tempi più lunghi rispetto a pochi anni fa
• La scienza è lenta nell’indicare modalità univoche di
risposta ai singoli problemi clinico-assistenziali.
• Non vi è ancora una sintesi tra la Medicina Basata
sulle Evidenze e la «Medicina Narrativa»
• Costi dei servizi sanitari e socio-sanitari in costante
aumento
M. Trabucchi, L’Arco di Giano, n.89, 2016
Si stima che l’accesso alle CP sia appropriato e necessario
nell’1,5% dell’intera popolazione, secondo l’OMS 560 malati
adulti ogni 100.000 abitanti nei 53 Paesi della regione
Europea
– 60% sono pazienti non oncologici
Non più cure palliative destinate al fine vita dei malati
oncologici ma assistenza su due livelli (di base e specialistica)
indirizzata a persone con limitata aspettativa di vita ovvero
all’inizio di quella traiettoria discendente che segnala fase di
declino della vita di tutte le persone con malattie cronico-
degenerative in stadio avanzato:
– Efficace controllo dei sintomi durante tutto l’iter della
patologia
– Pianificazione e programmazione anticipata
dell’assistenza
– Supporto psico-sociale per il malato e chi gli è vicino
Secondo l’OMS il 30-45% dei pazienti che necessitano di CP
hanno bisogno di una gestione specialistica, gli altri possono
beneficiare di CP generaliste erogabili nel setting
dell’Assistenza Primaria attraverso varie modalità
QUALE SARÀ IL BISOGNO DI CURE PALLIATIVE?
Si è stimato che nel 2040 (in UK e Galles) si avrà un incremento
delle persone con bisogni di cure palliative tra il 25% e il 47%.
Il forte aumento si osserva nella popolazione 85+
Etkind et al. How many people will need palliative care in 2040? Past trends,
future projections and implications for services. BMC Medicine (2017) 15:102
IN SINTESI
È in corso una transizione epidemiologica e
demografica. Lo scenario attuale presenta:
1. AUMENTO DELL’ASPETTATIVA DI VITA
Circa una anno in più ogni 4 anni. Nel 2050 più di un
terzo della popolazione dell’UE avrà più di 60 anni
2. AUMENTO DELLA PREVALENZA MALATTIE CRONICHE
In Italia ci si attende un numero di multicronici (chi
soffre di almeno 3 malattie croniche) pari a quasi 13
milioni nel 2024
3. SCARSITÀ DI RISORSE
Dal 2010 la spesa sanitaria in Italia è diminuita. Si
prevede che nel 2019 scenderà al 6.5% del PIL
W. Ricciardi, L’Arco di Giano, n.89, 2016
QUANTO “COSTA” LA TRANSIZIONE?
- Ogni anno l’1% di residenti assorbe circa il 20% dell’intera spesa sanitaria;
- La quasi totalità di questo 1% è costituita da persone nell’ultimo anno di vita.
21% della spesa sanitaria totale
% di Spesa sanitaria
27% della spesa sanitaria totale
52% della spesa sanitaria totale
% di popolazione assistita
https://www.cms.gov/NationalHealthexpendData/QUALI “COSTI” DI ASSISTENZA?
I costi assistenziali nell’ultimo anno di vita sono per larga parte
riconducibili all’assistenza ospedaliera.
Assistenza
ospedaliera
Tanuseputro et al. The health care cost of dying: a population-based retrospective cohort study of the last year of life in Ontario,
Canada. PLoS One. 2015 Mar 26;10(3):e0121759.Differenze negli anni: DATI ISTAT MORTALITÀ
% LUOGO decesso - ONCOLOGICI
Domiclio Istituto di cura Hospice Struttura residenziale Altro
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Dal 2010 introdotto anche il campo Hospice, che risulta in una riduzione
del numero di decessi in istituto di cura (ospedali). Non si notano invece
differenze negli anni nei deceduti al proprio domicilio, a dimostrazione di
un impatto non significativo delle CP domiciliari nel rispondere ai bisogniANNO 2015 - % DECESSO al DOMICILIO O HOSPICE –
MALATI ONCOLOGICI 2015
A ISO RISORSE il setting domiciliare consente di assistere più malati e/o per un periodo più lungo
Fonte dati: elaborazione ISTAT% DECESSO al DOMICILIO O HOSPICE –
MALATI ONCOLOGICI 2015
Fonte dati: elaborazione ISTATCure Palliative e Value Based Healthcare • La letteratura dimostra che per i pazienti vicini alla fine della vita vengono spese risorse esorbitanti per un’assistenza sanitaria che spesso non è appropriata né giusta • L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) raccomanda l’integrazione precoce tra cure palliative e assistenza oncologica in un’ottica di processo definito all’interno del ciclo di assistenza [Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol2017;357:96-112] • Superamento della divisione delle articolazioni ospedale – territorio e necessità di operare per team multiprofessionali all’interno della rete (integrated practice unit funzionale) • Attenzione per la misurazione dei risultati: dimensione quantitativa e qualitativa
Cambiare mentalità:
il 20 °è stato il secolo dell’ospedale,
il 21° sarà il SECOLO del SISTEMA.
How to build healthcare systems, 2012La SFIDA per i sistemi sanitari è garantire il
massimo ritorno possibile di salute rispetto alle
risorse investite.
La riorganizzazione del sistema sanitario
richiederà «sistemi di rottura»:
• nuove modalità di allocazione delle risorse
• nuove modalità organizzative
• nuove competenze professionali
W. Ricciardi, L’Arco di Giano, n.89, 2016Per affrontare le sfide future sono inoltre necessari:
• Fiducia nel trinomio RICERCA-SPERIMENTAZIONE-
FORMAZIONE
La mancanza di modelli generali di dimostrata efficacia impone un
continuo lavoro di ricerca per costruire delle ipotesi da testare e
che, una volta adottate, diventino oggetto di formazione
• Considerare l’aspetto PROGRAMMATORIO
Per favorire questo approccio è fondamentale una puntuale
valutazione dei risultati, anche da parte dell’utente o dei familiari
• Capacità della collettività di controllare o
indirizzare la formazione della DOMANDA
• Attenzione alla NORMALITÀ della vita
M. Trabucchi, L’Arco di Giano, n.89, 20161. La Legge n.39, del 1999
2. La Legge 15 marzo 2010, n. 38
3. Intesa CSR 25.7.2012
4. Decreto MinSal 28.3.2013 - Il riconoscimento della
disciplina "Cure Palliative“
5. Certificazione regionale per palliativisti
6. Accreditamento RLCP-D
7. I nuovi LEA
8. Formazione volontari
9. Formazione accademica
10. Legge 219/17 DAT
1
6Esito lavori dei tavoli di approfondimento e adempimenti conseguenti triennio 2015-2018
Audizione delle società
scientifiche
Audizione delle società scientifiche
Tavolo Tecnico/ attività afferenti alle discipline di cure palliative
e di terapia del dolore
Documentazione
Report
prodotta
7 giugno e 8 giugno 2016Tavolo cure palliative e la
terapia del dolore pediatriche
Tavolo cure palliative e la terapia del
Tavolo Tecnico/ attività
dolore pediatriche (d.d. 20 aprile 2016)
“Monitoraggio ed analisi dello stato di
Documentazione realizzazione e sviluppo delle Reti
prodotta regionali di Terapia del Dolore e Cure
Palliative Pediatriche”
Stato di avanzamento Approvato dalla SezioneAttività monitoraggio articolo 9
Attività monitoraggio articolo 9:
Audizione dei referenti regionali per la
Tavolo Tecnico/ attività verifica degli adempimenti LEA per le
cure palliative e terapia del dolore e il
monitoraggio dei flussi informativi
Documentazione
Report
prodotta
9 marzo 2017 e 11 aprile 2017Stato certificazione
dell’esperienza triennale dei
medici nel campo delle CP
palliative Aggiornamento dello stato di
recepimento delle indicazioni del d.m.
4 giugno 2015, in materia di
Tavolo Tecnico/ attività certificazione dell’esperienza triennale
dei medici nel campo delle cure
palliative attraverso il contributo della
Federazione Cure palliative
Documentazione
Report
prodotta
9 marzo 2017 e 11 aprile 2017Proposta di istituire un codice
di disciplina per la terapia del
dolore
Formulazione di un documento tecnico
in merito alla proposta di istituire un
Tavolo Tecnico/ attività codice di disciplina per la terapia del
dolore in strutture ospedaliere (27
ottobre 2016).
“Il dolore cronico e il dolore malattia e
Documentazione
la sua codifica nel Servizio sanitario
prodotta
nazionale”
Approvato dalla cabina di regia NSIS:
in attesa di formalizzazione con
Stato di avanzamento
decreto da parte del nuovo ministro;
previsto avvio dal 1° gennaio 2019.Intesa art. 8 comma 4
Intesa art. 8 comma 4: Gruppo di lavoro sul
Tavolo Tecnico/
percorso di formazione dei volontari in cure
attività
palliative
“Percorso per la definizione di profili formativi
Documentazione
omogenei per le attività di volontariato in
prodotta
ambito palliativo”
Approvato dalla Sezione
Stato di
avanzamento Inviato alla Commissione salute in data
31.01.2018Articolo 9
Art. 9: Gruppo di lavoro inerenti le proposte di
Tavolo Tecnico/ modifiche flusso SIAD per il monitoraggio
attività prestazioni delle reti cure palliative, area
assistenza domiciliare
Documentazione Documento tecnico con proposte di
prodotta miglioramento del flusso SIAD
Approvato dalla Sezione
Stato di
avanzamento In attesa di modifica del Decreto di istituzione
del flusso SIADArt. 5, comma 3
Art. 5, comma 3: Tavolo tecnico
accreditamento istituzionale delle:
1- Reti Locali di cure palliative (RLCP)
Tavolo Tecnico/
2- Reti di Terapia del dolore (RTD)
attività
3-Reti di cure palliative e terapia del dolore
pediatrica (RCPTDP)
(Decreto direttoriale del 29 luglio 2017)
1- “Accreditamento delle reti di Cure
Documentazione palliative”
prodotta 2- “Accreditamento delle reti di terapia del
dolore”
Approvati dalla Sezione
Stato di 1- Inviato Commissione salute in data
avanzamento 31.01.2018
Approvato dalla SezioneCOSA POSSONO FARE LE CURE PALLIATIVE
PER RISPONDERE A QUESTI BISOGNI?
• Il modello delle Reti Locali di Cure Palliative che si
intende sviluppare prevede l’identificazione di fattori che
qualifichino il sistema di assistenza affiancando il paradigma
clinico ad un approccio valutativo sistemico della malattia e
della complessità dei bisogni, con la conseguente
rimodulazione degli interventi e dei trattamenti.
Documento di Consenso, Firenze 27 giugno 2015Paradigma dell’Istituzione Paradigma della Medicina di
Popolazione/Personalizzata
Focus sull’efficacia, qualità e sicurezza Focus sul valore e sull’equità
Buoni servizi dedicati a pazienti conosciuti Servizi personalizzati per tutti i pazienti
affetti dalla data patologia nella
popolazione
Rafforzamento delle organizzazione più Sviluppo di sistemi e reti collaborative con
competitive pazienti e professionisti riconosciuti come
partner alla pari
Miglioramento dei servizi dato dalla Trasformazione dei servizi dato dal
riorganizzazione e da maggior utilizzo di cambiamento culturale e maggior
risorse economiche conoscenza
I clinici sono gli utilizzatori delle risorse I clinici hanno la consapevolezza del
della propria istituzione proprio ruolo di custodi delle risorse6. Art. 8, comma 1
Art. 8, comma 1: Gruppo di lavoro misto tra il Ministero della salute
Tavolo Tecnico/ e il Ministero dell’istruzione, università e delle ricerca scientifica
attività (decreto direttoriale del 13 luglio 2017, aggiornato il 31 luglio 2017.
“Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore – Ipotesi di
inserimento nel corso di laurea in medicina e chirurgia”
“Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore nei corsi di
laurea infermieristica pediatrica, fisioterapia e terapia occupazionale”
Documentazione “Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore nel corso di
prodotta laurea in psicologia e nel corso di laurea in servizio sociale”
“Aggiornamento degli standard e dei requisiti delle scuole specializzazione
equipollenti alla disciplina di cure palliative, di cui al decreto del Ministro
della salute 28 marzo 2013 e della scuola di specializzazione in anestesia
rianimazione e terapia intensiva e del dolore”
Approvati dalla Sezione
I documenti sono stati inviati alla DGPROF che ha provveduto ad inviarli al
MIUR. In esito a tali passi:
Stato di
- 22.01.18 Mozione conferenza Presidenti Corso di Medicina e Chirurgia
avanzamento
- Nota dott.ssa Molina (MIUR) raccomandazione a tutti i corsi di laurea di
tutte le professioni (sanitarie, psicologia e servizio sociale) per introduzione
CFU in CP e TDSezione “O” per l’Attuazione della Legge 38
Comitato Tecnico Sanitario Ministero della Salute
a. Accreditamento delle Reti locali di Cure Palliative con approvazione
del documento finale inviato alla Conferenza delle Regioni
b. Formazione accademica in Cure palliative per l’aggiornamento
degli ordinamenti didattici nei corsi di laurea e nelle specialità
equipollenti alla disciplina CP, con l’approvazione del documento di
riferimento per la decretazione interministeriale SALUTE-MIURI servizi e i programmi di Cure Palliative devono essere necessariamente INTEGRATI
COME GESTIRE I PERCORSI
NELL’AMBITO DELLA RETE
3.PIANIFICAZIONE
Impeccable
assessment
Early identification
2.VALUTAZIONE
1.IDENTIFICAZIONE
DIFRAIdentificazione precoce: quanto precoce ?
Malati che si “avvicinano alla fine della vita”
Le cure palliative si rivolgono a tutte le persone portatrici di patologie
croniche evolutive senza esclusivo riferimento alle fasi ultime della vita.
Dalla recente letteratura l’orizzonte temporale di intervento delle cure
palliative si è esteso fino a 12-24 mesi dalla morte
OHTAC Recommendation Ontario Health Technology Advisory Committee, End-of-Life Health Care in Ontario: December, 2014
Xavier Gómez-Batiste et All, Mortality, place, and cause of death of patients with advanced chronic conditions, palliative care needs and limited
life prognosis identified by the Surprise Question and the NECPAL-WHOCC-ICO tool in the general population: results of a cohort study at 2 years,
Draft.
Una nuova prospettiva di sviluppo per le cure palliative:
più collegate ai bisogni ed alle preferenze
dei “malati che si avvicinano alla fine della vita” e dei loro familiari
sempre meno alla tipologia della diagnosi
Quality Standards for End of life care of adults. National Institute for health and Clinical Excellence (NICE) 12/2011
P.Lora Aprile - Congresso Nazionale Simg
32
2017Art. 8, comma 1
Art. 8, comma 1: Gruppo di lavoro misto tra il Ministero della salute
Tavolo Tecnico/ e il Ministero dell’istruzione, università e delle ricerca scientifica
attività (decreto direttoriale del 13 luglio 2017, aggiornato il 31 luglio 2017.
“Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore – inserimento
nel corso di laurea in medicina e chirurgia”
“Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore nei corsi di
laurea infermieristica pediatrica, fisioterapia e terapia occupazionale”
Documentazione “Insegnamento delle cure palliative e della terapia del dolore nel corso di
prodotta laurea in psicologia e nel corso di laurea in servizio sociale”
“Aggiornamento degli standard e dei requisiti delle scuole specializzazione
equipollenti alla disciplina di cure palliative, di cui al decreto del Ministro
della salute 28 marzo 2013 e della scuola di specializzazione in anestesia
rianimazione e terapia intensiva e del dolore”
Approvati dalla Sezione
I documenti sono stati inviati alla DGPROF che ha provveduto ad inviarli al
MIUR. In esito a tali passi:
Stato di
- 22.01.18 Mozione conferenza Presidenti Corso di Medicina e Chirurgia
avanzamento
- Nota dott.ssa Molina (MIUR) raccomandazione a tutti i corsi di laurea di
tutte le professioni (sanitarie, psicologia e servizio sociale) per introduzione
CFU in CP e TDGRAZIE Gianlorenzo Scaccabarozzi mail: presidenza_cs@fondazionefloriani.eu
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