L'addome acuto: esperienza su 196 casi consecutivi
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L’addome acuto:
esperienza su 196 casi
consecutivi
PIERO COVARELLI, ROBERTO CRISTOFANI, CLAUDIA BUSSOTTI,VITTORIO SCALERCIOa, CARLO BOSELLI,
ADOLFO PETRINA, GIUSEPPE NOYA
SC di Chirurgia Generale e Oncologica - Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche, Odontostomatologiche -
Università degli Studi di Perugia
a Pronto Soccorso, Accettazione e Astanteria - Azienda Ospedaliera Santa Maria - Terni
Corrispondenza a: Dott. Piero Covarelli - Via degli Olivi, 18 - 06123 Perugia
Riassunto Introduzione
Gli Autori riportano 196 osservazioni consecutive di ricoveri urgenti con diagnosi
di ammissione di addome acuto non traumatico. Nell’ambito dell’addome acuto si
I dati dei pazienti sono stati elaborati al fine di valutare, oltre agli elementi anagra-
fici, gli accertamenti diagnostici e i trattamenti eseguiti e, infine, l’appropriatezza comprende un’ampia gamma di
della diagnosi iniziale rispetto a quella alla dimissione. patologie la cui entità varia da lie-
Nel periodo in osservazione, i ricoveri urgenti per addome acuto hanno rappre- vi disturbi autolimitanti a gravi
sentato il 7% del totale dei ricoveri nella Struttura in esame. condizioni che pongono in peri-
Insieme agli esami di laboratorio su campione ematico, l’ecografia addominale è
stato l’esame più utilizzato nella diagnostica iniziale del paziente, seguito dalle ra- colo la vita del paziente.
diografie “dirette” dell’addome e dalla TC, eseguita in urgenza in una percentuale Sebbene negli ultimi decenni si
di casi nettamente inferiore. sia notevolmente ampliato il ven-
Settanta pazienti su 196, pari al 35.7%, sono stati sottoposti a trattamento chi- taglio dei presidi diagnostici a di-
rurgico urgente: la patologia riscontrata con maggiore frequenza è stata l’appen-
dicite acuta. sposizione, ancora oggi, nella pra-
Sessantuno pazienti (31.1%) sono risultati affetti da forme di addome acuto risol- tica clinica, le fondamenta di una
te con trattamento non invasivo, mentre in 65 (33.2%) sono state diagnosticate corretta diagnosi di addome acu-
affezioni non splancniche e pertanto ascritte al gruppo dei falsi addomi acuti. to poggiano sull’esame obiettivo,
Gli Autori concludono che la diagnosi di addome acuto è ancora oggi prevalente-
mente clinica, ma che nei casi incerti il supporto di metodiche diagnostiche, oggi sugli esami di laboratorio e su una
estremamente diffuse, come la radiografia “diretta” dell’addome, l’ecografia e, in radiografia “diretta”dell’addome.
misura minore, la TC, possono aiutare a evitare interventi chirurgici inutili o, al con- Gli Autori riportano la propria
trario, ritardi terapeutici potenzialmente pericolosi. esperienza quadriennale nella ge-
Parole chiave: addome acuto, pseudoaddome acuto stione di 196 pazienti ricoverati in
urgenza con diagnosi di addome
acuto,allo scopo di valutare la rile-
vanza degli accertamenti eseguiti e
l’affidabilità della prima diagnosi
posta in regime di urgenza.
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Pazienti e metodi con diagnosi di addome acuto non
traumatico in regime di urgenza
rati con diagnosi di ammissione di
addome acuto ci ha permesso di
Abbiamo registrato i ricoveri ese- e/o emergenza, in data successiva identificare 196 pazienti,pari al 7%
guiti nei 4 anni di attività della SC alla creazione del database nel del totale dei ricoveri e al 15% di
di Chirurgia Generale ed En- quale sono stati inseriti i dati. quelli eseguiti in urgenza (Fig.2).
docrina dell’Università degli Studi I pazienti di sesso maschile erano
di Perugia presso l’Azienda 81, le femmine 115, pari, rispettiva-
Ospedaliera di Terni, inserendo in Risultati mente,al 41.3% e 58.7% del totale.
un database i seguenti parametri: L’età media era 52.4, con distribu-
età, sesso, tipo di ricovero (elezio- Nel periodo in esame sono stati re- zione standard ± 36.4 anni. La di-
ne o urgenza), trattamento tera- gistrati 2975 ricoveri, suddivisi tra stribuzione dei pazienti per classi
peutico, degenza totale e degenza 1688 ricoveri programmati (pari al di età (Fig. 3) mostrava una netta
postoperatoria, decessi e compli- 56.7% del totale) e 1287 (43.3%) ri- prevalenza negli ultra sessantacin-
canze osservate. coveri non programmati, inviati al quenni, 83 pazienti, pari al 42.3%
Sono stati valutati, inoltre, il sospet- nostro Reparto dal Pronto del totale
to diagnostico al momento del ri- Soccorso (PS) in regime di urgen-
covero in urgenza,esami diagnosti- za o di emergenza. La distribuzio-
ci effettuati all’atto del ricovero e ne per anno dei ricoveri è stata Esami strumentali
nelle ore successive,diagnosi preo- omogenea,come si evince dal gra-
peratoria,diagnosi postoperatoria. fico della Fig. 1, con riduzione del Per quanto attiene alle procedure
Lo studio è stato condotto su un ar- numero globale nell’ultimo anno diagnostiche messe in opera in ur-
co di tempo di 44 mesi, essendo di osservazione per l’avvenuta genza (Fig.4),la radiografia in bian-
stati oggetto di questa osservazione contrazione dei posti letto. co dell’addome è stata praticata in
esclusivamente i pazienti ricoverati L’osservazione dei pazienti ricove- 120 pazienti (61.2%),in maggioran-
za già al PS al momento del ricove-
ro (70/120, pari al 58.3%), risultan-
do in questo caso utile ai fini della
Summary diagnosi in 50 casi (71.4%); abbia-
Acute abdomen: experience with 196 consecutive cases. P. Covarelli,
mo considerato utili ai fini diagno-
R. Cristofani, C. Bussotti, V. Scalercio, C. Boselli, A. Petrina, G. Noya
The Authors studied 196 consecutive emergency admissions to their unit with a stici quegli esami in grado di forni-
diagnosis of non-traumatic acute abdomen. re elementi la cui interpretazione
The data were analysed in order to evaluate the demographic data, the diagnostic conduceva a un orientamento nel-
procedures performed and treatments administered, and the reliability of the ad-
l’impostazione clinica,indipenden-
mission diagnosis in comparison with the final diagnosis.
During the study period acute abdomen emergencies amounted to 7% of the to- temente dal fatto che questo com-
tal admissions to the unit. portasse o meno un’immediata
Laboratory tests and abdominal ultrasonography were the most frequently used procedura terapeutica.
diagnostic tools, followed by plain film of the abdomen and CT scans, the latter
Sessantasei soggetti (55%) sono
being used in a distinctly lower number of cases.
Seventy patients out of 196 (35.7%) underwent an emergency surgical procedu- stati sottoposti in seguito a una se-
re. The most frequently reported disease was acute appendicitis. conda radiografia dell’addome,
Sixty-one of the subjects (31.1%) with acute abdomen were successfully treated con significatività diagnostica in
conservatively while 65 (33.2%) were diagnosed as being affected by non-splan-
30 pari al 45.5%.
chnic diseases, and thus categorised as cases of false acute abdomen
The Authors conclude that the diagnostic work-up for acute abdomen always Centotrentatré pazienti (67.9%)
needs a precise clinical history and a complete physical examination, but in some hanno eseguito un’ecografia ad-
instances the support of widely available facilities, such as plain x-rays, ultrasono- dominale, in netta maggioranza
graphy, or CT scans can help to avoid useless surgical procedures or, conversely,
(92 pari al 69.2%) in reparto in un
potentially dangerous delays in administering treatment.
tempo successivo al ricovero, ripe-
Key words: acute abdomen, false acute abdomen tuta almeno una volta in 99 pa-
zienti (74.4%); l’esame è risultato
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dirimente per la diagnosi in 41 ca-
si (41.4%).
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La TC è stata invece eseguita in una
1000 minoranza dei pazienti,17 pari allo
900
927 8.7%, e solo in un caso al PS, risul-
800
832
863
tando peraltro risolutiva ai fini dia-
700
gnostici: buona accuratezza dia-
600
gnostica si è ottenuta in 10 delle ri-
500
507 533 manenti TC eseguite in urgenza,
400 474
300 389 394
con una significatività del 64.7%.
353
200
325 Infine, la quasi totalità dei soggetti
100 179 174
(193, pari al 98.5%) ha eseguito
0 esami di laboratorio,in prevalenza
I anno II anno III anno IV anno al PS (175/193,90.7%).Tra questi,il
test è risultato utile per la diagnosi
Urgenza Ordinario Totale
in 117 (66.9%), mentre nella tota-
lità dei pazienti,183 dei quali ha ri-
Fig. 1. Distribuzione annua dei ricoveri. petuto almeno una volta in repar-
to gli esami di laboratorio, l’affida-
bilità diagnostica è scesa al 58.5%
(113/193).
Nel sottogruppo dei 70 pazienti
operati, la Rx dell’addome è stata
7%
eseguita in 36 (51.4%), l’ecografia
37%
in 43 (61.4%), la TC in 2 (2.9%), gli
56% esami di laboratorio nella totalità
dei soggetti.
Patologia
Elezione Urgenza Addome acuto
Dei 196 pazienti ricoverati in ur-
genza e/o emergenza per addome
Fig. 2. Percentuale dei ricoveri per addome acuto. acuto, soltanto 131 hanno confer-
mato tale diagnosi; di questi,70 so-
no stati trattati chirurgicamente,
mentre 61 hanno beneficiato di te-
rapia conservativa; i restanti 65 so-
no stati interpretati come falsi ad-
83 domi acuti.
Le patologie riscontrate nel grup-
po dei pazienti trattati chirurgica-
40 mente sono riportate nella Tab. I;
34
il gruppo più numeroso è stato
19 20
quello delle appendiciti (29, pari
9.70% 20.40% 10.20% 17.30% 42.30% al 41.4%).
< 20 20-39 40-50 51-64 > 65 Segnaliamo 3 casi di ernia stroz-
Classi di età (anni) zata (2 inguinali e 1 crurale), mi-
sconosciuta alla prima osserva-
zione per obesità severa e/o
Fig. 3. Distribuzione per classi di età. mancanza di collaborazione da
parte del paziente; tutti gli altri
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180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Rx Ecografia TC Laboratorio
Pronto Soccorso Reparto Ripetizione
Fig. 4. Esami eseguiti.
soggetti ricoverati in urgenza per
Tab. I. Patologie sottoposte a trattamento chirurgico.
ernia strozzata non erano com-
Numero Percentuale (%) presi nella diagnosi iniziale di
Appendicite 29 41.4 addome acuto.
Colecistite 8 11.4 La Tab. II sintetizza le affezioni ri-
Ostruzione neoplastica del colon 7 10 scontrate nel gruppo dei non
Perforazione gastroduodenale 6 8.6 operati, mentre la Tab. III eviden-
Perforazione di diverticoli del colon 4 5.7 zia le diagnosi di dimissione da
Occlusione intestinale non neoplastica 4 5.7 noi ascritte al gruppo dei falsi ad-
Ernia strozzata 3 4.3
domi acuti.
Laparocele strozzato 3 4.3
Infarto intestinale 3 4.3
Volvolo 2 2.8
Diverticolite di Meckel 1 1.4 Morbilità e mortalità
Totale 70 100
Nei 70 pazienti operati, abbiamo
registrato 10 complicazioni mag-
giori (4 infezioni severe della feri-
ta chirurgica, 1 infezione con suc-
cessiva eventratio, 1 raccolta sub-
Tab. II. Patologie sottoposte a trattamento conservativo. frenica, 2 polmoniti basali, 1 em-
Numero Percentuale (%) bolia polmonare,1 infarto miocar-
dico acuto), pari al 14.2% degli
Pancreatite acuta 20 32.8
Subocclusioni intestinali di origine incerta 15 24.6
operati e al 5.1% del totale, e una
Ulcera peptica gastroduodenale 7 11.5 mortalità pari al 5.7% (4/70).
Colica biliare 6 9.8 Nel totale abbiamo registrato una
Diverticolite del colon 6 9.8 bassa mortalità complessiva, pari
Gastroenterite 4 6.6 al 4.1% (9 su 196 pazienti).
PID 2 3.3 Abbiamo anche riscontrato un’al-
Laparocele intasato 1 1.6 ta percentuale di autodimissione
Totale 61 100
del paziente (31, pari al 15.8%), 9
PID = Pelvic Inflammatory Disease. dei quali sono stati trattati nel cor-
so di un successivo ricovero.
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All’interno del sottogruppo dei pa-
Tab. III. Patologie responsabili di “falso addome acuto”.
zienti operati, abbiamo quantifica-
Numero Percentuale (%) to la degenza pre- e postoperato-
Colica ureterale 21 32.3 ria a partire dall’accettazione: il
Febbre di origine incerta 9 13.8 78.6% dei pazienti operati è stato
Polmonite 6 9.2 trattato entro le 24 ore dal ricovero
Epatite acuta 5 7.7 (Fig. 6), con degenza media breve
Infarto del miocardio 4 6.1 poiché oltre la metà di tali pazien-
Versamento pleurico 3 4.6 ti sono stati dimessi tra la 2a e la 5a
Intossicazione acuta da alcool 3 4.6
giornata postoperatoria (Fig.7).
Pericardite 2 3.1
Ematoma muscolo retto-addominale 2 3.1
Embolia polmonare 2 3.1
Crisi di astinenza da oppiacei 2 3.1 Discussione
Insufficienza cardiaca acuta 1 1.5
Ritenzione acuta di urina 1 1.5 Il termine “addome acuto” com-
Glomerulonefrite acuta 1 1.5 prende un’ampia e disomogenea
Chetoacidosi diabetica 1 1.5 serie di affezioni accomunate dal
TIA 1 1.5
Dolore simulato 1 1.5
dolore addominale di recente in-
Totale 65 100 sorgenza e dalla frequente richiesta
di una risoluzione chirurgica in re-
TIA = Transient Ischemic Attack. gime di emergenza o urgenza.La di-
sponibilità di moderni presidi dia-
gnostici ha solo in parte comporta-
Degenza operati, raggruppata per giorni, to un cambiamento della gestione
mostrava una prevalenza nel grup- di tali pazienti, che rappresentano
La degenza media, comprendente po tra 3 e 5 giorni, come dimostra- spesso una sfida alle capacità dia-
sia i pazienti operati sia quelli non to dalla Fig.5. gnostiche cliniche del medico di
1 giorno
2 giorni
3-5 giorni
6-10 giorni
> 10 giorni
I anno II anno III anno IV anno Totale
Anno di osservazione
Fig. 5. Degenza media.
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maggioranza dei casi l’anamnesi,
> 5 giorni
2-5 giorni
6%
l’esame obiettivo,i test di laborato-
16% rio standard e una radiografia del-
l’addome siano sufficienti per por-
re indicazione all’intervento chi-
rurgico in urgenza.
L’impiego dell’ecografia può esse-
re indicato nei casi a diagnosi in-
certa o equivoci all’esame clinico;
la metodica ha guadagnato ampi
< 1 giorno
consensi per la sua ampia diffusio-
78% ne,rapida esecuzione e facile ripe-
tibilità, presenta costi contenuti in
assenza di rischi biologici2-4, ma,
Fig. 6. Degenza media preoperatoria.
nella nostra esperienza, la sua ac-
curatezza diagnostica in urgenza
ha raggiunto a stento il 50%.
Abbiamo riscontrato come la TC
< 1 giorno
> 5 giorni 16%
sia molto più affidabile, sebbene
29% solo una minoranza dei nostri pa-
zienti sia stato sottoposto in urgen-
za all’esame. Molte osservazioni
stabiliscono che,in caso di diagno-
si incerta,la TC potrebbe identifica-
re con precisione la patologia alla
base dell’addome acuto, orientan-
2-5 giorni do il trattamento e permettendo sia
16% di evitare laparotomie inutili sia ri-
tardi nell’attuare la procedura chi-
rurgica necessaria5-8.
Fig. 7. Degenza media postoperatoria. Altri dati suggeriscono che, anche
in un semplice caso di sospetta ap-
pendicite, se la TC riesce a eviden-
ziare l’appendice può anche discri-
pronto soccorso e/o del chirurgo eseguita in meno del 10% dei sog- minare tra un pattern normale e pa-
che per primi valutano il paziente1. getti osservati in un quadriennio, tologico riducendo il numero dei
Anche dalla nostra osservazione pur essendo logisticamente acces- pazienti ospedalizzati9,10.
sembra emergere il dato che la sibile sia dal Reparto di destina- È noto,peraltro,come la TC non sia
maggioranza di tali soggetti vengo- zione sia dal PS. scevra da rischio radiobiologico;
no a tutt’oggi valutati clinicamen- Nella nostra esperienza, quindi, il questa considerazione,unitamente
te e con l’ausilio di esami stru- numero di ecografie urgenti ha su- al fatto che l’esame non sempre è
mentali utilizzati già da alcuni de- perato quello delle radiografie “di- facilmente accessibile dai chirur-
cenni: il 98.5% è stato sottoposto a rette” dell’addome, ma quest’ulti- ghi11, ne ha comportato nella no-
esami biochimici su campione di mo esame ci sembra mantenere a stra esperienza, come nella lettera-
sangue e urine e il 61.2% a radio- tutt’oggi una capacità diagnostica tura internazionale, un impiego
grafia “diretta” dell’addome. Il superiore, limitatamente alle pro- non massivo nella pratica clinica.
67.9% dei nostri pazienti ha ese- cedure eseguite in urgenza, senza Altri Autori, proprio per ovviare al
guito in urgenza un’ecografia ad- preparazione,del paziente con ad- rischio radiobiologico, soprattutto
dominale; al contrario la TC addo- dome acuto. nei ragazzi, hanno proposto l’im-
me in regime di urgenza è stata Noi riteniamo, pertanto, che nella piego della RMN (risonanza ma-
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gnetica nucleare)12, metodica del- (31.1% del totale), è stato gestito molti casi l’anamnesi, l’esame
la quale il nostro gruppo non si è conservativamente pur in presen- obiettivo,esami di laboratorio stan-
mai servito in urgenza. za di una corretta diagnosi di ad- dard e una radiografia “in bianco”
Abbiamo eseguito un intervento dome acuto,rappresentata in oltre dell’addome sono sufficienti per
chirurgico per trattare il 35.7% dei la metà dei casi (57.4%) da pan- porre indicazione a un’esplorazio-
pazienti ricoverati per addome acu- creatiti e subocclusioni intestinali. ne chirurgica urgente. In altri casi,
to, mentre un terzo (33.1%) erano in cui la diagnosi non è sicura e le
affetti da un falso addome acuto; condizioni cliniche del paziente lo
questo potrebbe significare che la Conclusioni permettono, esami strumentali co-
diagnosi di addome acuto è spesso me l’ecografia o la tomografia
sovrastimata dal medico di Pronto Malgrado i notevoli progressi della computerizzata possono aiutare a
Soccorso, soprattutto se privo di diagnostica per immagini, che nel diagnosticare la patologia che sot-
uno specifico training chirurgico. corso degli ultimi anni ha fornito tende al quadro di addome acuto,
Nella maggioranza degli operati,la metodiche e tecniche sempre più purché usati con acume al fine di
diagnosi finale è stata quella di ap- elaborate e affidabili, nonché sem- confermare quello che è il sospetto
pendicite acuta, pur avendo ri- pre più diffuse sul territorio nazio- emerso dall’esame clinico. In tali
scontrato tutte le più frequenti nale, l’inquadramento diagnostico condizioni,le procedure di diagno-
cause di addome acuto, ivi com- di un paziente ricoverato in urgen- stica per immagini possono risulta-
presa, in 3 casi, un’ernia strozzata za per addome acuto non traumati- re fondamentali al fine di evitare la-
misconosciuta in pazienti obesi e co può ancora rappresentare una parotomie e/o laparoscopie in
non collaboranti. sfida per il chirurgo o il medico di bianco o, al contrario, ritardi tera-
Un terzo gruppo di pazienti pronto soccorso. Ancora oggi in peutici potenzialmente pericolosi.
Bibliografia
1. Taourel P, Pradel J, Fabre JM, Cover S, abdomen: current CT imaging techni- Tessier DJ, Hernandez JL, Johnson DJ.
Seneterre E, Bruel JM. Role of CT in the ques. Semin Ultrasound CT MR 1999; Histologic severity of appendicitis can be
acute nontraumatic abdomen. Semin 20: 63-7. predicted by computed tomography. Ar-
Ultrasound CT MR 1995; 16: 151-64. ch Surg 2004; 139: 1304-8.
6. Urban BA, Fishman EK. Targeted heli-
2. Old JL, Dusing RW, Yap W, Dirks J. cal CT of the acute abdomen: appendici- 10. Acosta R, Crain EF, Goldman HS.
Imaging for suspected appendicitis. tis, diverticulitis, and small bowel ob- CT can reduce hospitalization for ob-
Am Fam Physician. 2005; 71: 71-8. struction. Semin Ultrasound CT MR servation in children with suspected
2000; 21: 20-39. appendicitis. Pediatr Radiol 2005; 35:
3. Rossi P, Covarelli P, Mosci F, Bisacci R, 495-500.
Sensi B, Moggi L. Ultrasonography in the 7. Scialpi M, Scaglione M, Angelelli GM,
management of acute appendicitis. Lupattelli L, Resta MC, Resta M, Roton- 11. Sarkaria IS, Eachempati SR, Weyant
Surg Endosc 1996; 10: 619-21. do A. Emergencies in the retroperito- MJ, Hydo LJ, Barie CA, Bleier JJ, Boffa
neum: assessment of spread of disease DJ, Barie PS. Current surgical opinion of
4. Grassi R, Romano S, D’Amario F, Gior- by helical CT. European Journal of Ra- computed tomography for acute appen-
gio Rossi A, Romano L, Pinto F, Di Mizio R. diology 2004; 50: 74-83. dicitis. Surg Infect (Larchmt) 2004; 5:
The relevance of free fluid between intesti- 243-52.
nal loops detected by sonography in the 8. Jones K, Pena AA, Dunn EL, Nadalo L,
clinical assessment of small bowel ob- Mangram AJ. Are negative appendecto- 12. Nitta N, Takahashi M, Furukawa A,
struction in adults. European Journal of mies still acceptable? Am J Surg 2004; Murata K, Mori M, Fukushima M. MR
Radiology 2004; 50: 5-14. 188: 748-54. imaging of the normal appendix and acu-
te appendicitis. Magn Reson Imaging
5. Mindelzun RE, Jeffrey RB. The acute 9. Hansen AJ, Young SW, De Petris G, 2005; 21: 156-65.
297291-298_covarelli 18-06-2007 16:10 Pagina 298
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