Matteo e Roberta hanno mal di pancia - Massimo Fontana S.C. Pediatria e Pronto Soccorso pediatrico Ospedale dei Bambini "V. Buzzi", Milano - ACP OVEST
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XXIV Congresso Nazionale ACP Torino, 11-13 ottobre 2012 Matteo e Roberta hanno mal di pancia Massimo Fontana S.C. Pediatria e Pronto Soccorso pediatrico Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”, Milano massimo.fontana@unimi.it
Disordini funzionali gastroenterici Sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non spiegati da (senza evidenza di …) anomalie strutturali o biochimiche
DA funzionale e GE-Ped
(Editoriale: Rosh JR – JPGN 2010;50:6-7)
✓ ci hanno insegnato a fare molti esami, per arrivare a scoprire
“cosa c’è di sbagliato” nel tubo digerente
✓ ma il paziente con dolore funzionale “è malato nella testa” e
non ha nulla che i nostri esami possano scoprire
✓ quindi non è un paziente gastroenterologico (e non mi
interessa)
MA:
✓ sfortunatamente, i nostri strumenti misurano la patologia
sbagliata (es. pHmetria e GER)
✓ anche nei pazienti con disturbi funzionali possiamo trovare
qualcosa di “diverso” (“patologico” ?): genetica, sensibilità,
infiammazione, zuccheri, ecc.
disturbo motilità ipersensibilità viscerale attivazione cerebrale
DA funzionale e motilità gastrica
(Devanarayana NM et al – J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1672-7)
✓ 42 bambini con dolore funzionale (Roma III) (8±3 anni; 19
DAF, 9 IBS, 9 dispepsia funzionale) e 20 controlli – studio
motilità gastrica (ecografia dopo pasto standard + EGG)
✓ i pazienti hanno, in generale,
contrazione antro (%)
contrazioni antrali meno ampie
e svuotamento gastrico più
svuotam gastrico (%)
lento
✓ vi è correlazione neg tra
0 25 50 75 100 svuotamento e score dei
pazienti pazienti sintomi
controlli
✓ 62% pazienti e 30% controlli esposti a “eventi stressanti” negli
ultimi sei mesi (alcoolismo, decessi, cambio scuola/casa,
fratellino …) – non differenze motilità verso i non esposti
DA funzionale e ipersensibilità viscerale
(Halac U et al – J Pediatr 2010;156:60-5)
✓ 51 pazienti (14 anni) con DA cronico – studiati con barostato rettale (soglia
di sensibilità dolorosa, in mmHg)
✓ poi seguiti per 3 mesi fino alla diagnosi ⇒ 35 funzionale, 16 organico (8
lattosio)
i pazienti con
DAF hanno una
soglia inferiore a
quelli con DA
organico
✓ con cut-off di 30 mmHg il test con barostato ha sens 94% e spec
77%, e classifica correttamente l’82% dei soggettiDA funzionale e ipersensibilità sensoriale
(Bakker MJ et al – J Pediatr 2010;156:285-91)
✓ 20 bambini con DAF (età 12 a – Roma III) e 23 controlli
✓ EMG su 6 muscoli somatici con stimolo acustico (startle reflex)
quadricipite
abd pollice La probabilità di
deltoide una risposta
massetere motoria allo
sternocleido stimolo acustico è
orbicolare maggiore nei
0 23 45 68 90 bambini con DAF
pazienti
pazienti
controlli
✓ alterato processamento dello stimolo a livello del tronco (arousal
system) ⇒ vie anomale ? difetto di modulazione ?IBS e attivazione cerebrale
(Ringel Y et al Dig Dis Sci 2003;48:1774-81)
✓ 6 donne con IBS (Roma II, 18-65 a) e 6 controlli
✓ studiate con barostato rettale a pressioni variabili (compresi due
blank) ⇒ PET cerebrale (studio flusso cerebrale regionale, RBF) e
score dolore soggettivo
✓ non differenze di percezione soggettiva
✓ PET a 45 e 60 mmHg:
✓ talamo (arrivo terminazioni afferenti): RBF controlli < IBS
✓ corteccia cingolata anteriore (sito di legame oppioidi, down
regolazione del dolore): RBF controlli > IBS
✓ Interpretazione: i pz con IBS hanno, rispetto ai controlli, una
maggior attività afferente (= ipersensibilità) ed una minor
capacità di controllare il doloreDolore:
dal “segnale interno” al “segnale pubblico”
segnale interno modulazione periferica
talamo conduzione ascendente
(n° fibre reclutate)
corteccia cingolata
ant (modulazione) percezione cosciente
segnale pubblico confronto con modelli appresi
recepimento parentale segnale pubblico
(madre) e sua “riferito”
modulazionezuccheri
DAR e lattosio in bambini italiani
(Fontana M et al – JPGN 1988;7:852-7)
✓ 32 bambini con DAR (età 8±2 anni) – H2BT con 50 g lattosio
⇒ 24 (75%) malassorbenti ⇒
✓ 18 fanno dieta priva di lattosio per 3 mesi ⇒
✓14 “migliorano” e 4 non migliorano
✓ tutti ritestati con dosi decrescenti di lattosio (25-12.5-6 g) per
determinare assorbimento max
✓ quantità max di L assorbita: migliorati = 0.36 g/kg – non
migliorati = 0.81 g/kg (pDeficit di lattasi di tipo adulto Prevalenza: ✓ Europa: Nord = 5-10%, Centro = 15-22%, Sud = 17-48% ✓ USA: bianchi = 8-20%, neri = 70-80% ✓ Africa (neri) = 92-95% ✓ Asia (Sud-Est) = 90-98% ✓ Bambini italiani: ✓ 6-8 anni = 25% ✓ 8-11 anni = 35% ✓ 11-13 anni = 56%
Fruttosio e dolore addominale
(Gomara RE et al – JPGN 2008;47:303-8)
✓ 32 bambini con DA funzionale (int irritabile, dispepsia, DAF)
✓ eseguono un H2BT con una dose random di F tra 1, 15, 45 g
✓ la frequenza di test patologico e di sintomi aumenta con la dose
✓ gli 11 pazienti con H2BT patologico iniziano dieta povera di F
⇒ quasi immediato miglioramento, che persiste a due mesi
✓negli USA stimato un introito di F libero di 25-50 g/dieAssorbimento di fruttosio in adulti sani
(Rumessen JJ et al – Gut 1986;27:1161-8)
✓ 10 adulti sani – H2BT dopo carico N. con H2 > 20 ppm dopo Fru
orale con vari CHO/miscele 10
8
✓ saccarosio 50-75-100 g ⇒ nessun 6
aumento dell’escrezione di H2 4
2
✓ ritestati dopo 15-50 g di fruttosio e 0
0 10 20 30 40 50
dopo 50 g Fru + 12.5-50 g Glu g Fru
150 A = Fru 50 g
B = F 50 + Glu 12.5 g
113
C = F 50 + Glu 25 g
75 D = F 50 + Glu 50 g
38 Co-trasportatore Glu/Fru
ottimale con rapporto 1:1 ?
0
A B C D GLUT7Dove sta il fruttosio ?
(www.valori-alimenti.com – accesso del 10.9.2010)
contenuto di fruttosio (g/100 g edibili)
Alimento Frutt Alimento Fru
miele 41 succo d’uva 7
datteri 32 succo di mela 6
frutta secca 21 Coca Cola senza caff. 6
salsa McDonald’s 15 pere 6
Lemon soda 9 stufato di ghiande 0Sorbitolo, escrezione di H2 e sintomi g.e.
(Corazza GR et al – Gut 1988;29:44-8)
100
30 volontari adulti 75 % soggetti
sani 50
H2BT dopo 25
sorbitolo in diverse 0
dosi e concentra- 10 g 5 g (4%) 5 g (16%)
zioni dose (g e concentrazione)
H2 > 20 ppm
sintomi g.e.Diarrea cronica e sorbitolo
(Bauditz J et al – BMJ 2008;336:96-7)
Descritti due adulti (21 e 46 anni):
✓ grave diarrea cronica acquosa (oltre 1500 g/die) di tipo
osmotico (anion gap >> 50)
✓ perdita di peso
✓ che consumavano > 20 chewing gum “sugar free” al giorno
(20-30 g/die di sorbitolo)
✓ diarrea cessa e recuperano peso eliminando sorbitolo
Dove sta il sorbitolo ? (polialcool – E420):
✓ chewing gum “sugar free” = 1-2 g/pezzo
✓ canditi = 1-5 g/pezzo
✓ Bisolvon bustine = 2.9 g/bustina (dose bambini = 3 b/die)
✓ Prontovent sciroppo = 0.1 g/mL (dose bambini = 30 mL/die)Succhi di frutta e sintomi g.e.
(Lifshitz F et al – J Pediatr 1992;120:825-9)
succo fruttosio glucosio saccarosio sorbitolo sintomi
mela 6.2 2.7 1.2 0.5 ++
pera 6.4 2.3 0.9 2 +++
uva 7.5 7.1 0 0 -
arancia 2.4 2.4 4.7 0 -
(concentrazioni in g/dL)infiammazione infezione
PI-IBS controllo ➢ follow-up (2 anni) di 295 soggetti dopo diarrea da Shigella e 243 controlli sani (mogli o fratelli) ➢ sviluppa IBS il 8.1% (cntrll 0.8% - p
4
1
2
3
5
1) stimolo primitivo (infezione, genetica, allergia, microflora …)
2) up-regulation risposta immune
3) stimolazione neuroni afferenti estrinseci ⇒ 4) modifica percezione centrale
5) stimolazione neuroni afferenti intrinseci ⇒ alterazione motilitàDisturbi funzionali post-infettivi nel bambino
(Saps M et al – J Pediatr 2008;152:812-6)
✓ 44 bambini visti in 4 anni in due Ospedali (Chicago e Napoli) per
diarrea batterica (24 Salm, 14 Camp, 6 Shig) e 44 controlli
✓ questionario specifico per disturbi funz, almeno 6 m dopo
✓ RISULTATI:
✓ DA = 16/44 vs 5/44 (pIBS e diarrea da Campylobacter
(Thornley JP et – JID 2001;184:606-9)
✓ C.j. è il più comune agente di diarrea batterica in UK
✓ 7-9% dei pz sviluppa IBS – maggior fattore di rischio è durata
diarrea (> 21 gg)
✓ questionario a 188 adulti, 6 mesi dopo diarrea da C.j.
✓ i singoli isolati sono testati per citotossicità (Vero, Hep-2)
✓ non differenze di decorso della malattia acuta MA, a distanza di
6 mesi, ha sviluppato IBS il 19% dei pz con ceppi tossigenici,
contro il 4% dei non tossigenici (pIntestino irritabile (IBS) e infiammazione
(Kirsch RH et al - Mod Pathol 2006;19:1638-45)
✓ IBS interessa il 10-20% della popolazione – un piccolo ma
significativo sottogruppo localizza l’inizio dei sintomi ad una
gastroenterite acuta
✓ L’esame istologico routinario non mostra anomalie significative
della mucosa (tenuto anche conto della variabilità normale - tra
soggetti e tra porzioni del colon – e degli effetti della preparazione)
✓ Tuttavia, diversi lavori descrivono sottili modificazioni di uno o
più aspetti istologici nell’IBS (post-infettivo e non PI):
✓ “infiammazione cronica” = +/-
✓ aumento linfociti T = +/++
✓ aumento mast-cells = -/+++
✓ aumento cells enterocromaffini = -/+++
✓ cellule infiammatorie a ridosso fibre nervose = +/++esami terapia
Chronic Abdominal Pain – gli esami
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
✓ gli esami eventuali vengono dopo la diagnosi clinica
✓ l’unico che sembra costantemente raccomandato è SOF
✓ nei bambini con DAF:
✓ emocromo, VES, PCR, es urine e urinocoltura
✓ altri esami (fegato/rene, copro, parassiti, H2BT) ⇒ a
discrezione del medico e basati su:
✓sintomatologia prevalente nel singolo bambino
✓grado di disturbo della quotidianità
✓ansietà dei genitoriCalprotectina fecale
(Berni Canani R et al - Dig Liv Dis 2004;36:467-70)
(Med&Bamb 2009;28(4):239-42)
➢ prodotta dai neutrofili, dosabile nelle feci, stabile
➢ 281 pz con vari sintomi GE e 76 controlli (1-18 anni)
➢ mediana controlli = 28 µg/g feci (95° %ile = 95)
Crohn RCU colite celiachia
attivo attiva allergica attiva
sani
FGIDLassativi osmotici (NASPGN Position Statement – JPGN 1999;29:612-26) Principio attivo dosaggio Sorbitolo (soluzione 70%) 1-3 ml/kg/die Estratto di malto (in 240 ml latte o succo) 2-10 ml/die Idrossido di Mg (soluzione 80%) 1-3 ml/kg/die Citrato di Mg (soluzione 16.2%) 1-3 ml/kg/die Lattulosio (soluzione 67%) 1-3 ml/kg/die PEG (polietilenglicole) 5-10 ml/kg/die
Giorgio è stitico
da sempre. Fa la
cacca dura, sente
male e la trattiene
Ha provato con
il Laevolac ?
Sì, glie ne davo
due cucchiaini al
giorno ma non gli
faceva niente
E con il Paxabel ?
Anche quello ! Ne
prende una bustina
pediatrica al giorno,
ma niente !Chronic Abdominal Pain – la terapia
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
✓ Sempre rassicurare, spiegare, blablabla … - in più:
▪ dispepsia funzionale = H2ra/PPI e/o domperidone ⇒
sono spesso offerti, ma non vi sono evidenze – evitare
caffè, spezie, cibi “grassi” (?!)
▪ s. intestino irritabile = olio di menta – antidepressivi
(anche basse dosi) ben dimostrati in adulto, solo
aneddoti in bambini
▪ emicrania addominale = evitare trigger (cibi, viaggi,
digiuno, emozioni, luci, ecc) – forse profilassi come per
E. classica (forse preferire pizotifene)
▪ s. del DAF = approccio comportamentale – forse
antidepress triciclici o citalopramDAR e olio di menta
(Kline RM et al – J Pediatr 2001;138:125-8)
✓ 42 bambini con IBS (età > 8 anni, peso > 30 kg) – randomizzati a
1-2 cps gastroprotette x3 vv/die, di placebo o olio di menta piperita
(187 mg/cps), per 2 settimane
✓ valutazione sintomi e intensità del dolore, prima e dopo
Risultati
✓ migliora dolore nel 76% menta e 43% placebo (pDA funzionale o organico:
quali indicatori ?
(Tibble JA et al – Gastroenterology 2002;123:450-60)
✓ 602 adulti con sosp IBS, estensivamente indagati ⇒ 263 organici =
102 Crohn, 87 RCU, 12 celiachia, nessuna malattia peptica
✓ studiati alcuni indicatori “semplici”
singoli test combinazioni
90 100
68 75
45
50
23
25
0
sens spec OR VPP VPN 0
sens spec OR VPP VPN
calprot (> 10 mg/L) criteri Roma I
permeabilità (L/R >0.05) PCR > 5 mg/L calprot (> 10 mg/L)
VES > 10 mm/h criteri Roma I
calprotectina + permeabilità
calprot + permeab + RomaH pylori nel bambino – Maastricht III
(Malfertheiner P et al – Gut 2007;56:772-81)
✓ Recurrent abdominal pain is not an indication for a test and
treat strategy for H pylori infection in children. The primary goal
of a diagnostic investigation in recurrent abdominal pain should
be to determine the cause of the presenting gastrointestinal
symptoms, and not the presence of H pylori infection.
✓ However, children with upper gastrointestinal symptoms should
be tested for H pylori infection (after exclusion of other causes
of the symptoms) and should be treated if they have the
infection.
✓ In children and adolescents, IDA refractory to iron
supplementation is an indication to test for H pylori infection and
for eradication therapy if positive. This should be carried out after
exclusion of other causes, such as coeliac disease and
inflammatory bowel disease.Sindrome del vomito ciclico - diagnosi
Consensus NASPGHN - (JPGN 2008;47:379-93)
✓ Overlap con patologie severe (10% dei casi) – segni di allarme:
✓ età < 2 anni
✓ vomito biliare, distensione addome, intenso dolore addominale
✓ attacchi scatenati da malattie intercorrenti, digiuno e/o pasto
proteico
✓ anomalie neurologiche, dei movimenti oculari, della motricità
✓ episodi sempre più gravi o addirittura continui
✓ Anche senza segni di allarme, eseguire:
✓ Na/K/Cl/HCO3, glicemia, urea, creatinina
✓ Rx digerente “alto” con mdc o almeno Rx smc (malrotazione)Sindrome del vomito ciclico - profilassi
Consensus NASPGHN - (JPGN 2008;47:379-93)
Per tutti (cambiare lo stile di vita):
✓ rassicurazione, anticipazione, riposo adeguato
✓ evitare “triggers” (es: digiuno, eccitazione, tensione ⇒ tenere
un diario), e cibi “scatenanti” (cioccolato, formaggio,
glutammato)
✓ snacks, zuccheri extra
✓ attività aerobia regolare, pasti regolari
Casi severi (> ogni 1-2 mesi, ricoveri ripetuti, assenza scuola):
✓ < 5 anni: (1) anti-istaminici (ciproeptadina, pizotifene
Sandomigran) – (2) beta-bloccanti (propranololo)
✓ > 5 anni: (1) amitriptilina (Laroxyl) – (2) beta-bloccantiSindrome del vomito ciclico - terapia
Consensus NASPGHN - (JPGN 2008;47:379-93)
Qualche efficacia solo se precoci (prime ore):
✓ ondansetron (0.3-0.4 mg/kg/dose ogni 4-6 h - max 20 mg)
✓ sedativi (lorazepam, cloropromazina)
✓ FANS (ketorolac Teradol)
✓ sumatripan (Imigran spry nasale – solo > 12 anni)
✓ Sempre: reidratare (½ fisiologica + ½ glucosata 10% + KCl)
circa 1,5 volte il mantenimento
✓ Rialimentare (abbondantemente) appena il bambino dice che
sta beneLassativi osmotici ✓ non prescrivere una dose fissa ✓ la dose deve essere individualizzata, senza aver paura di aumentarla ✓ lo scopo è ottenere feci molto morbide (… che prendono la forma del contenitore …) ✓ lattulosio sciroppo: si misura a cucchiai, non a cucchiaini ! ✓ PEG: le bustine “pediatriche” (Paxabel 4 g) servono solo per i piccoli lattanti – per tutti gli altri ci vogliono quelle “da adulto” ( 10 g) ✓ finalmente abbiamo anche in Italia un PEG senza additivi !
Chronic Abdominal Pain – quali evidenze ?
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
✓ estratti 1656 lavori ⇒ selezionati
94
✓ 27 item principali, raggruppati in
8 punti
✓ nessuna evidenza di grado A
✓ 11/27 grado B
✓ 16/27 grado C/D (quasi tutti gli
item clinico/diagnostici)Criteri di Roma Definizioni Ricerca in PdF
I disturbi funzionali gastroenterici e
i Criteri di Roma (www.romecriteria.org)
Sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non
spiegati da anomalie strutturali o biochimiche
1992
definizioni molto
restrittive 2006
diagnosi “in
diagnosi positivo”, su base
sostanzialmente clinica, con
“per esclusione”, minimo iter
talora dopo un strumentale
pesante iter
strumentaleDisordini funzionali gastroenterici
(Criteri di Roma III)
(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)
Lattante e prima infanzia (< 4 anni):
✓ rigurgito del lattante
✓ sindrome della ruminazione del lattante
✓ sindrome del vomito ciclico
✓ coliche del lattante
✓ diarrea funzionale (d. non specifica)
✓ dischezia del lattante
✓ stipsi funzionaleColiche del lattante
(Criteri di Roma III)
(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)
Lattante 0-4 mesi – tutti i seguenti:
✓ parossismi di irritabilità, “noiosità” o pianto che iniziano e
cessano senza un motivo evidente
✓ gli episodi durano almeno 3 h/die e si verificano in almeno 3
gg/sett per almeno 1 sett
✓ crescita regolare
✓ non ci sono prove che il pianto del lattante con le coliche sia
dovuto al dolore (addominale o in altre parti del corpo)
Che fare ?
✓ va bene qualsiasi cosa che, secondo i genitori, “funziona” –
purchè sia innocua
✓ se c’è un sospetto di IPLV e/o esofagite, può essere utile un trial
limitato con idrolisato spinto o con acido-soppressori – la
risposta deve comparire entro 48 oreDiarrea Cronica Non Specifica
✓ = Toddler’s Diarrhea ?
✓ = Functional Diarrhea ? (Criteri di Roma III) (Gastroenterology
2006;130:1527-37 - www.romecriteria.org)
✓ Deve avere tutte le seguenti caratteristiche:
✓ evacuazione quotidiana di 3 o più scariche abbondanti, non
formate
✓ per più di 4 settimane Assenza di
✓ solo durante le ore di veglia “segni di allarme”
✓ con esordio tra i 6 e 36 mesi
✓ crescita normale (a dieta adeguata)
✓ il bambino non sembra turbato dalla diarrea
✓ spesso nelle feci vi è muco e/o residui alimentari
✓ per lo più, si risolve con l’età scolareDiarrea Funzionale – che fare ?
(Criteri di Roma III)
(Gastroenterology 2006;130:1527-37 - www.romecriteria.org)
✓ ricercare con l’anamnesi:
✓ alimentazione eccessiva (overfeeding)
✓ eccesso di succhi di frutta e/o sorbitolo
✓ dieta povera di lipidi
✓ allergia alimentare
✓ evitare restrizioni alimentari non motivate
✓ rassicurare
✓ eventualmente, far tenere un diario di scariche e
alimentazione (soprattutto per “smontare” un’ipotesi di
allergia alimentare)Chronic Abdominal Pain – le parole
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
www.romecriteria.org
➢ DAR (dolore addominale ricorrente)
✓ DAC (dolore addominale cronico) = DA di lunga durata (> 1-2
mesi) intermittente o continuo – può essere organico o funzionale
✓ DAF (dolore addominale funzionale): DAC in bambini 4-18 anni,
✓ senza segni di allarme
✓ con obiettività normale
✓ SOF negativo
✓ senza evidenza di malattie infiammatorie, anatomiche,
metaboliche o neoplastiche che potrebbero spiegare i sintomi
del paziente
⇒ quattro sotto-categorie (con possibile overlap):Chronic Abdominal Pain – le parole
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
✓ DAF (dolore addominale funzionale): quattro sotto-
categorie (con possibile overlap):
▪ dispepsia funzionale = dolore o “fastidio” in epigastrio,
non modificato dalla defecazione (almeno 1 volta/sett per
almeno 2 mesi)
▪ s. intestino irritabile = DAF associato a modificazioni
dell’alvo (stipsi o diarrea) o che migliora con la
defecazione (almeno 1 volta/sett per almeno 2 mesi)
▪ emicrania addominale = DAF parossistico, con
anoressia, nausea, vomito, cefalea, pallore ± storia
materna di emicrania, che interferisce con la quotidianità
(almeno 2 episodi negli ultimi 12 mesi)
▪ s. del DAF = DAF senza le caratteristiche dei primi tre,
che disturba l’attività, con cefalea, dolore gambe, sonno
disturbato (almeno 1 volta/sett per almeno 2 mesi)Chronic Abdominal Pain – la clinica
(AAP/NASPGHAN – JPGN 2005;40:245-61)
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
✓ In generale ⇒ i bambini con DAF hanno, rispetto ai
bambini senza DA, significativamente più spesso ansia,
depressione (anche nei genitori), problemi
comportamentali, recenti eventi negativi in famiglia, un
livello di stress elevato
MA
✓ nessuno di questi elementi aiuta a discriminare tra DA
organico e funzionaleCriteri di Roma III in bambini con DAF
(Helgeland H et al – JPGN 2009;49:309-15)
✓ 152 bambini con DAR (Norvegia; 4-15 anni) in 4 ambulatori
pediatrici in due anni
✓ tutti eseguono emcrm, VES, PCR, IgE tot, RAST alimenti, es.
urine, AGA, EMA, tTG, SOF, CAL ± EGDS, pHmetria, eco, Rx,
H2BT + follow-up di 6-9 mesi
✓ 124/142 (87%) soddisfano Roma III per “almeno” una diagnosi
✓ 10 malattie organiche, di cui 8 (3 GERD, 4 lattosio, 1 celiaco)
avevano i criteri per disturbo funzionale
✓ la causa più frequente di “non soddisfacimento” è la insufficiente
frequenza dei sintomi
✓ 82/124 (66%) hanno una sola diagnosi (37% IBS), ma 42
soddisfano 2-3 diagnosi diverseCriteri di Roma II in Pediatria di Famiglia
(Primavera G et al – Pediatrics 2010;125:e155-61)
✓ 9291 bambini (0-14 a) arruolati in 3 mesi da 21 PdF
✓ 261 (3%) soddisfano Roma II (110 = 42%, fanno esami) ⇒
follow-up di 12 mesi:
✓ 10 persi
✓ 4 (1.6%) diagnosi “organiche” (1 celiaco, 2 parassiti, 1
GERD)
✓ 247 diagnosi di disturbo funzionale:
✓ 92 stipsi funzionale
✓ 58 DAF
✓ 41 rigurgito del lattante, ecc.
✓ i 91 bambini con DA (DAF + IBS + dispepsia) ricevono:
✓ 35 terapia farmacologica ⇒ successo = 74%
✓ 56 solo spiegazione e rassicurazione ⇒ successo = 93%GE-Ped, dolore funzionale e “Criteri di Roma”
(Schurman JV et al – JPGN 2010;50:32-7)
✓ Indagine con questionario tra i membri NASPGHAN (174 risposte)
– confronto con analoga indagine del 1992 (151)
✓ Diffusa conoscenza dei “Criteri di Roma” (il 42% pensa che la
maggioranza dei DA cronici sia “funzionale”) – ma:
✓ il 15-20% non condivide le
definizioni dei “CdR” ma ne utilizza l’approccio è cambiato di poco:
di personali svuot gastr Nord
✓ il 70-75% ritiene che un reperto H2BT lattosio
2006
1992
istologico di esofagite, di ecografia
gastroenterite eosinofila, o di H.
EGDS
pylori indichi una causa organica
per il DA Rx con mdc
✓ la stipsi è spesso considerata una urine
causa organica sangue
✓ il GER è passato dal 12 al 24% 0 20 40 60 80DA funzionale, iperalgesia, dismotilità
(Van Ginkel R et al – Gastroenterology 2001;120:33-8)
✓ 8 bambini con DAF, 8 con IBS, 9 sani (Roma II, 6-17 a)
✓ studiati con barostato elettronico rettale
% di pz che raggiungono % di contrazione del retto
la soglia dolorosa dopo pasto
IBS (ma non DAF) hanno IBS (ma non DAF) hanno ridotta
ridotta soglia al dolore contrazione rettale dopo pastoesami terapia
Disturbi funzionali GE: i costi (1)
(Lane MM et al – Pediatrics 2009;123:758-64)
✓ studio retrospettivo di 89 bambini (7-10 anni) con diagnosi di FGID
(Roma II), valutati solo da un pediatra di cure primarie (PCP = 43) o
inviati a consulto GE pediatra (GEPed)
✓ l’invio al GEPed non è correlato a intensità, sede, frequenza del
dolore riferito dal bambino, né ai caratteri dell’alvo – vi è debole
correlazione con il “ricordo” del dolore da parte della madre
✓ quali esami chiedono (%):
GEPed
PCPDisturbi funzionali GE: i costi(2)
(Lane MM et al – Pediatrics 2009;123:758-64)
✓ studio retrospettivo di 89 bambini (7-10 anni) con diagnosi di FGID
(Roma II), valutati solo da un pediatra di cure primarie (PCP = 43) o
inviati a consulto GE pediatra (GEPed)
✓ l’invio al GEPed non è correlato a intensità, sede, frequenza del
dolore riferito dal bambino, né ai caratteri dell’alvo – vi è debole
correlazione con il “ricordo” del dolore da parte della madre
✓ quanto costa la diagnostica di un paziente ($):
x9
(1) senza
(2) con
GEPed x5 GEPed
PCP
PCP endoscop
iaDeficit di disaccaridasi ➢ congeniti (primitivi): rarissimi, mendeliani (autosom recessivi, pressochè totali, sintomi alla prima introduzione del CHO, mucosa integra, non inducibili ➢ secondari (a lesione della mucosa): frequenti (lattasi >> saccarasi), mai completi, sintomi variabili (rapporto intake / attività residua), lesione morfologica ➢ di tipo adulto (solo lattasi): frequente (5-95% della popolazione, gradiente Nord-Sud), mai completo, sintomi variabili, mucosa integra, non inducibile
Deficit di lattasi di tipo adulto
(ipotesi pastorizia-carestie)
13 oggi
11
9
lattasi -
7 lattasi +
5
3
1 10.000 anni fa
0 25 50 75 100Intestino irritabile (IBS) e infiammazione
(Chadwick VS et al – Gastroenterology 2002;122:1778-83)
✓ biopsie del colon di 77 adulti con IBS (criteri di
Roma) e 28 controlli
✓ identificati tre sottogruppi:
1) istologia convenzionale normale, ma aumento
IEL, CD3+ e CD25+ in lamina propria (38/77)
2) flogosi aspecifica all’istologia convenzionale,
aumento IEL e CD3+, ma anche di neutrofili e
mast-cells in lamina propria (31/77)
3) colite linfocitaria classica (8/77)Sindrome del vomito ciclico Criteri di Roma III - (Gastroenterology 2006;130:1527-37) ✓ almeno 2 attacchi di nausea intensa e vomito incoercibile che dura ore o giorni – da almeno 2 mesi ✓ benessere tra gli episodi, per settimane o mesi Consensus NASPGHN - (JPGN 2008;47:379-93) – TUTTI: ✓ almeno 5 attacchi in qualsiasi tempo o 3 attacchi in 6 mesi ✓ nausea intensa e vomito da 1 h a 10 gg separati da almeno 1 settimana ✓ pattern stereotipo nel singolo paziente ✓ durante l’attacco almeno 4 vomiti /h per almeno 1 h ✓ benessere tra gli episodi ✓ non attribuibili ad altre malattie ✓ ritenuta troppo aspecifica la definizione dei Criteri di Roma
Emicrania addominale - definizione
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
Tutti i seguenti (almeno due volte negli ultimi 12 mesi):
✓ attacchi parossistici di dolore intenso, acuto e periombelicale
che dura ≥ 1 h – che interferisce con le normali attività
✓ intervalli liberi di settimane o mesi
✓ + almeno 2 dei seguenti:
✓ anoressia
✓ nausea
✓ vomito
✓ cefalea
✓ fotofobia
✓ palloreDischezia del lattante - Criteri di Roma
Roma II (1999;45 Suppl II: 66)
Roma III (Gastroenterology 2006;130:1519-26)
CRITERI DIAGNOSTICI: almeno 10 minuti di pianto e
“spinte” prima dell’evacuazione di feci morbide, in un
lattante sano di meno di 6 mesi
➢ IPOTESI: incoordinazione tra aumento della pressione addominale e
rilasciamento del piano pelvico
➢ COSA FARE: rassicurare (si risolve in poche settimane), fare una
visita completa (compresa ER) davanti ai genitori
➢ COSA NON FARE: “stimolare” la regione anale ⇒ stimolo
artificiale (talora doloroso) che può impedire di acquisire il normale
pattern e prolungare la discheziaI criteri di Roma III
(Gastroenterology 2006;130:1519-26))
Stipsi funzionale
➢ Lattanti e bambini di età < 4 anni, con almeno due dei seguenti
per almeno un mese:
➢≤ 2 evacuazioni/settimana
➢≥ 1 episodio/sett di incontinenza (dopo controllo)
➢storia di ritenzione fecale eccessiva (sta in piedi a gambe
rigide, in punta di piedi, si nasconde dietro i mobili o negli
angoli)
➢storia di evacuazioni dure e/o dolorose
➢presenza di massa fecale nel retto
➢feci che ostruiscono il WCLa stipsi è un problema ?
(Loening-Baucke V – J Pediatr 2005;146:359-63)
4.157 bambini < 2 anni in ambulatorio generale
185 stipsi (4.4%)
10 dischezia del lattante (< 6 3 malattia organica (1.6%)
m) 1 tumore ovarico - 2 stenosi anali
172 stipsi
4 scarsa crescita 2 IPLV
166 stipsi funzionale (97%)I meccanismi della defecazione
Lattante < 8-12 m Bambino > 12 m
✓ arrivo feci nel retto ✓ segnale di “retto pieno”
✓ distensione ✓ controllo sfintere est (striato)
✓ stimolo recettori ✓ contrazione
✓ contrazione pareti retto ⇒ RITENZIONE
✓ rilasciam sfintere interno (liscio) ✓ oppure rilasciamento
✓ DEFECAZIONE AUTOMATICA ✓ ⇒ DEFECAZIONE
VOLONTARIAIl “circolo vizioso” della stipsi
soiling
impatto fecale
aumento soglia
recettori retto
distensione
cronica del retto
feci dure
dolore alla
defecazione ritenzione
pauraSoiling (encopresi) e impatto fecale
Chronic Abdominal Pain – la clinica
(Criteri di Roma III – Gastroenterology 2006;130:1527-37)
SEGNI DI ALLARME
➢ diarrea notturna
➢ dolore che risveglia di notte
➢ perdita di peso (involontaria) o rallentamento staturale
➢ ritardo puberale
➢ febbre inspiegata
➢ dolore stabilmente localizzato a destra
➢ disfagia
➢ vomito persistente
➢ sanguinamento digestivo
➢ storia familiare di IBD, celiachia, mal peptica
➢ artrite
➢ malattia perianaleScreening celiachia
(Catassi C et al – Lancet 1994;343:200-3, Acta Paediatr 1996;85:S29-35)
➢ Screening multicentrico SIGEP
✓ contattati 25.092 bambini (6-16 a) in 14 Centri
✓ 17.201 acconsentono allo screening (69%)
✓ diagnosi di MC:
✓ 17 casi già noti (prevalenza = 1:1000)
✓ 82 casi nuovi (5:1 vs casi noti ⇒ prevalenza = 1:184)
✓ “asintomatici” ? – sintomi negli 82 casi nuovi:
✓ sideropenia (con/senza anemia) = 46 casi
✓ dolore addominale ricorrente = 20
✓ modificazioni carattere = 14
✓ stomatite aftosa ricorrente = 9
✓ diarrea cronica = 7
✓ bassa statura =6Prevalenza MC in bambini “a rischio”
(Hill I et al – J Pediatr 2000;136:86-90)
✓ screening, con AGA-IgA/G+EMA, di 1200 soggetti USA
(6m – 20a) “a rischio”
✓ 34 (2.8%) EMA+ ⇒ 26 biopsie ⇒ 21 patologiche (81%)
Rischio n. EMA+ %
Diabete insulino-dip 81 3 3.7
(*) Down (10),
Dolore addominale 316 4 1.2
anemia (6),
Diarrea cronica 182 7 3.8 vomito (20),
Ritardo ponderale 123 8 6.5 ALT (5),
addome globoso (2),
Bassa statura 259 2 0.8
afte (4)
Parenti 1° grado 192 9 4.7
Varie (*) 47 1 2.1Celiachia e deficit selettivo IgA (SIgAD) Cataldo F et al – Gut 1998;42:362-5 ✓ 2098 pz con MC in 25 centri ✓ 54 (2.6%) hanno SIgAD (atteso 0.14-0.2 %) Lenhardt A et al – Dig Liv Dis 2004;36:730-4 ✓ 126 pz con SIgAD osservati in 3 anni (età 11 a; 2-20) ✓ screening con AGA-IgG e htTG-IgG + biopsia ✓ diagnosi finale di MC = 11/126 (8.7% - atteso ≈ 1%) ✓ tra i celiaci è più frequente il deficit di IgA … ✓ … e, tra chi ha il deficit, è più frequente la celiachia ✓ Morale: chiedere sempre le IgA insieme agli antc McGowan KE et al – Clin Chem 2008;54:1203-9 ✓ revisione di tutti gli EMA chiesti al Lab in 17 mesi ✓ su 9533 test, solo in 4698 (49%) erano state chieste anche le IgA
Disordini funzionali gastroenterici
(Criteri di Roma III)
(Gastroenterology 2006;130:1480-91 - www.romecriteria.org)
Bambino e adolescente (4-18 anni):
✓ vomito e aerofagia:
✓ sindrome da ruminazione dell’adolescente
✓ sindrome del vomito ciclico
✓ aerofagia
✓ disordini collegati a dolore addominale:
✓ dispepsia funzionale
✓ sindrome dell’intestino irritabile
✓ emicrania addominale
✓ dolore addominale funzionale (DAF) dell’infanzia
✓ sindrome del DAF
✓ stipsi e incontinenza:
✓ stipsi funzionale
✓ incontinenza fecale non ritentivaPuoi anche leggere
