LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO - Società Triveneta di Chirurgia

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA
                       VERONA
          Ospedale Civile Maggiore – U.O. Radiologia
           Direttore: Dott.ssa Stefania Montemezzi

   LA MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA NELLA DIAGNOSI E
             NEL TRATTAMENTO
         Dott.ssa Stefania Montemezzi

                                        Legnago, 21 aprile 2018

Alterazioni anatomo-patologiche

Ruolo dell’Imaging

• Identificazione:
     diverticolosi vs diverticolite

• Staging di malattia
• Valutazione complicanze
• Diagnosi differenziale

Diverticolosi

Diverticolosi

Diverticolite
           Patogenesi e storia naturale

  • Occlusione dell’orifizio diverticolare causa
  infiammazione del diverticolo, edema dei tessuti
  adiposi contigui.
  • Formazione di un ascesso diverticolare.
  •Danno al microcircolo con possibile perforazione.

• L’ascesso diverticolare drena
nel colon con restitutio ad            • Sviluppo di
integrum e possibile sviluppo          complicanze
di tratti di stenosi cicatriziale

Diverticolite
                    Diagnosi
• Presentazione clinica:
   •Febbre
   •Dolore addominali al quadrante inferiore SN
   •Leucocitosi

• Imaging:
    •RX addome
    •Clisma opaco
    •Ecografia
    •Tomografia computerizzata

Identificazione
                Rx addome
• Esclusione immediata di cause “critiche”
di addome acuto:
   •Perforazione
   •Occlusione

• Inutile nella diagnosi diretta di   malattia
diverticolare

Identificazione
               Clisma Opaco

• Lume irregolarmente contratto e ristretto
• Assenza di mobilità con fissazione del sigma
• Diverticoli con aspetto appuntito “a candela”

Identificazione
          Clisma Opaco

• Sensibilità: 92%
• Non indicato in fase acuta
• Identifica tratti di stenosi flogistica e
tramiti fistolosi

Diverticolite
                       Staging chirurgico

Stadio 1: ascesso pericolico

Stedio 2: ascesso incapsulato,
confinato all’addome inferiore, al
retroperitoneo o alla pelvi

Stadio 3: perforazione, con
peritonite purulenta

Stadio 4: perforazione, con
peritonite stercoracea

                                     Hinchey EJ et al., Adv Surg, 1978

Identificazione
                     Ecografia

             • Sensibilità : 61 – 97%
             • Specificità : 82 – 95%

• Ispessimento delle pareti poco comprimibili
• Lume irregolarmente contratto e ristretto
                        Lamèrismesocolico
• Iperecogenicità dell’adipe     W et al., Eur contiguo
                                               Rad 2008
• Riconoscimento di Vandiverticoli
                          Randen A et al., Eur Rad 2010
                                    infiammati
           Sessa B et al., Sem in US, CT and MRI 2018

Diverticolite
   Staging

 Baker ME et al., J Gastrointest Surg 2008

Identificazione TC
Diverticolite: fase iniziale

TC
Diverticolite: ascesso diverticolare

TC
Diverticolite: ascesso diverticolare

TC
Diverticolite: iniziale risoluzione

TC
Diverticolite: esiti fibrotici

TC

 • Sensibilità : 67 – 98%
• Specificità : 90 – 100%

              Ambrosetti P et al., Eur Rad 2002
                 Lamèris W et al., Eur Rad 2008
DeStigner KK et al., Clin Colon Rectal Surg 2009
            Dickerson E. et al., Radiology 2017

CT versus US

“ La sensibilità della TC nella diagnosi di
diverticolite acuta è superiore a US in pazienti non
selezionati con quadro clinico di addome acuto, a
fronto di un valore predittivo positivo elevato
sovrapponibile per entrambe le metodiche.”

                         Van Randen A et al., Eur Rad 2010

                  Lamèris W et al, Eur Rad 2008 18:2498-2511

Il valore aggiunto della TC

• Mentre US è operatore dipendente e limitata
dal Meteorismo, la TC identifica sempre
precocemente le diverse fasi di malattia
• Permette una corretta definizione dello staging
chirurgico
• Guida la scelta terapeutica
• La TC è più accurata della US nell’identificare
altre possibili cause di addome acuto
                          Ambrosetti P et al, Eur Rad 2002
                        Van Randen A et al., Eur Rad 2010
                        Dickerson E. et al., Radiology 2017

Diverticolite: complicanze

• Sviluppo di ascessi      18%
pericolici
• Fistole con gli organi
                                 20%
contigui (vescica,
intestino tenue, utero,
parete addominale)
• Emorragia (25%)           8%
• Peritonite stercoracea
• Pileflebite

Diverticolite: complicanze
     Ascesso pericolico

Diverticolite: complicanze
      Fistolizzazione

Diverticolite: complicanze
        Pileflebite

Diverticolite: complicanze
     Peritonite purulenta

Diverticolite: complicanze
   Peritonite stercoracea

Il valore aggiunto della TC

• Segni TC predittivi di insorgenza di diverticolite
complicata:
  •Estensione delle raccolte fluide
  •Lunghezza del segmento di colon interessato

• Segni TC predittivi di diverticolite ricorrente:
   •Spessore della parete del colon interessato
   •Severità della diverticolite acuta

                              Van Dijk S.T. et al., Int J Colorectal Dis 2017
                                       Dickerson E. et al., Radiology 2017

Diverticolite
Ruolo della colon-TC

Diverticolite
Ruolo della colon-TC

           Flor N et al., Acad Radiol 2018