SCIENZA& MEDICINA - Uildm
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Dm 185 — Apr. 15
42
SCIENZA&
MEDICINA
TELETHON
Telethon, tempo di Convention.
Ma solo dopo il Convegno
clinico neuromuscolare.
—
Anna Ambrosini
Responsabile Area Progetti di Ricerca,
Direzione Scientifica Telethon
D
al 9 all’11 marzo scorsi, Riva del Garda (Tren- atassie, di malattie dell’osso e del sistema scheletrico
to) ha ospitato l’appuntamento biennale con e di difetti nei meccanismi di riparazione del DNA,
la Convention Telethon, arrivata alla sua con particolare enfasi verso le malattie neurologiche
XVIII edizione. Al convegno hanno partecipato oltre neurodegenerative, in cui questi difetti determinano
600 ricercatori che, grazie al sostegno di Telethon, gravi conseguenze.
ogni giorno portano il loro contributo nella lotta alle
malattie genetiche rare.
Per Telethon questa è l’opportunità di seguire più da
vicino i risultati della ricerca finanziata, mentre per
i responsabili dei progetti è l’occasione per illustrare
le ultime novità del loro lavoro e favorire dei momen-
ti formativi per i giovani collaboratori, che trovano
qui una massa critica di scienziati di altissimo livello
e si possono confrontare con altri interlocutori che si
occupano di malattie rare e di genetica.
Ai lavori hanno partecipato anche alcuni rappre-
sentanti della Commissione Medico-Scientifica di
Telethon, nonché il presidente e i membri del Consi-
glio di indirizzo scientifico della Fondazione, che si è
riunito per dare la propria consulenza strategica alla
Fondazione nei giorni successivi alla Convention.
A ogni edizione, la Fondazione sceglie delle tematiche
specifiche per le sessioni orali, che riflettano le prin-
cipali novità della ricerca dove i ricercatori Telethon
siano stati impegnati ottenendo risultati ritenuti ri-
levanti dalla comunità scientifica internazionale. Si
è parlato di SMA e altre malattie del motoneurone, di
43
Contemporane-
amente, il 9 e 10 marzo è stato
ospitato il IV Convegno dei pazienti delle Asso-
Sono stati inol- ciazioni Amiche di Telethon, a cui sono intervenuti
tre discussi temi di interesse tra- oltre 100 rappresentanti di associazioni di malattie
sversale a molte malattie, come la difficoltà di passa- rare per discutere di temi legati all’approccio par-
re da una ricerca di base, fatta al bancone, a una che tecipativo dell’associazione e dei pazienti verso ar-
miri allo sviluppo di approcci terapeutici dapprima gomenti di ricerca e sviluppo clinico. È stata inoltre
nei modelli cellulari o animali per arrivare poi alla un’occasione strategica di confronto diretto tra ri-
sperimentazione in clinica. C’è stato spazio anche cercatori e pazienti.
per discutere di sperimentazione animale, integrità
della ricerca scientifica, rapporto con l’industria e Gli eventi della Convention sono stati possibili anche
per un aggiornamento sullo stato di avanzamento di grazie alla collaborazione con la Provincia di Trento,
terapie per la beta talassemia e la mucopolisaccari- che negli anni ha ripetutamente contribuito a soste-
dosi di tipo VI, che sono in fase avanzata di sviluppo. nere in maniera importante i costi dell’evento.
IL SECONDO CONVEGNO
CLINICO NEUROMUSCOLARE
L
a Convention Scien- Questa volta, però, non si
tifica Telethon costi- è trattato di un aggiorna-
tuisce un momento di incontro dell’occasione per fare il punto sui mento generale sulla ricerca, quanto
anche per i clinici titolari di progetti loro studi e sugli sviluppi ulteriori. piuttosto di un convegno con finalità
Telethon-UILDM, che approfittano Nel corso delle varie edizioni della altamente strategiche. È stata infat-
Convention, quest’attività è diventata ti presentata un’iniziativa che si è
sempre più strutturata, fino a costitu- andata definendo nel corso del 2014
ire un evento satellite del convegno per la firma di un Protocollo d’inte-
scientifico e punto di riferimento non sa tra Fondazione Telethon, AIM e
solo per i clinici, ma anche per i ricer- ASNP. Si tratta di un’Alleanza siglata
catori che studiano la fisiopatologia per mettere a frutto quanto costruito
del muscolo e traggono beneficio dal- sinora, anche grazie all’importante
lo scambio di conoscenze con i clinici. e costante contributo del bando Te-
lethon-UILDM, e per valorizzare le
Anche quest’anno si è ripetuta questa specifiche competenze di ciascuna
consuetudine e l’8 e il 9 marzo, prima parte integrandole in una prospetti-
del convegno scientifico, si è tenuto va comune, per dare un’identità alla
il II Convegno clinico neuromusco- rete clinica neuromuscolare italiana
lare. All’evento, organizzato insieme e maggiore impulso allo sviluppo di
all’Associazione Italiana di Miologia studi clinici, e per diffondere i miglio-
(AIM) e all’Associazione per lo stu- ri standard di cura per i pazienti con
dio sul Sistema Nervoso Periferico una malattia neuromuscolare.
(ASNP), hanno partecipato circa 120
studiosi fra clinici e ricercatori, in- Hanno aperto i lavori tre ospiti
sieme ad alcuni rappresentanti della illustri. Il presidente UILDM,
UILDM e di altre associazioni neuro- Luigi Querini, ha ribadito
muscolari. il costante sostegno del-
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SCIENZA&M.
Salvatore di Mauro dell’Universi- registri, della raccolta di dati di storia
tà della Columbia (New York, USA), naturale e di misure funzionali e di
punto di riferimento per i clinici sviluppi innovativi della ricerca ge-
neuromuscolari italiani, molti dei netica sulle malattie muscolari grazie
quali hanno potuto formarsi anche alle nuove tecnologie NGS. È stato ri-
tramite periodi di ricerca trascorsi badito come in ciascuno di questi tre
nella sua clinica e i suoi laboratori, ambiti la presenza delle associazioni
la UILDM alla ricerca come strumen- ha ribadito quanto la clinica neuro- di pazienti come interlocutore sia
to chiave per consentire l’accesso alle muscolare italiana sia già molto forte fondamentale: come titolare dei dati
migliori cure. Il vice-presidente di a livello internazionale e ha auspica- e garante della gestione del processo
Telethon, Omero Toso, ha saputo in- to che attraverso le nuove iniziative di gestione dei registri, come suppor-
fondere nei presenti la motivazione possa avere ancora maggiori ricono- to di conoscenza e delle risorse per lo
verso il senso del loro lavoro, sotto- scimento e successo. sviluppo delle nuove progettualità e
lineando quanto la comunità delle Durante il convegno sono stati pre- come riferimento per la partecipa-
famiglie guardi a loro con speranza sentati alcuni esempi che già costi- zione attiva dei singoli soggetti coin-
e ribadendo l’impegno di Telethon a tuiscono l’avvio di progettualità volti negli studi, che mettono a dispo-
fare sì che si possa arrivare alla cura specifiche nell’ambito del Protocollo sizione le informazioni relative alla
delle malattie genetiche. Il professor d’intesa. In particolare, si è parlato di propria patologia e stato di salute.
Un’Allenza —
Filippo Maria Santorelli
che ci rende più forti Vice presidente CMS UILDM
Il nuovo Protocollo d’intesa per di coordinamento e sorveglianza e il sistema Italia per le pato-
lo sviluppo di progetti congiunti logie neuromuscolari potrebbe giocare d’anticipo rispetto alle
può, in un’ottica di rete, rendere più altre realtà europee e sollecitare un sempre maggiore interesse
forti le singole iniziative, fortificare la da parte delle industrie farmaceutiche interessate a sviluppare
“voce” dei medici e delle associazioni a livello farmaci per la malattie muscolari.
ministeriale e nei confronti dell’Istituto Supe- L’iniziativa di rete costituita dall’Alleanza si porrebbe anche
riore di Sanità e consentire in un’ottica di condi- come il giusto contenitore ove far convergere le professionalità
visione, di inclusione e contemporaneamente di forte che lavorano nelle diverse realtà e che sono obbligate a interagi-
specializzazione di presentarsi come “sistema Italia” alle re con le nuove informazioni che emergono dagli studi del DNA
future richieste di fondi per la ricerca europei. di nuova generazione (NGS).
In pratica, la nuova Alleanza ha costruito la struttura che po- Lo sforzo di decodifica e di contestualizzazione dei molteplici
trebbe rendere più agevole la gestione e la sostenibilità dei re- dati che emergono da un’analisi del DNA ad ampio spettro non
gistri delle malattie senza che questi debbano disperdersi per possono essere iniziative dei singoli e non possono precludere
la mancanza di organizzazione o di fondi dedicati o di unifor- dall’intervento di altre professionalità come statistici, bioinfor-
mità delle piattaforme informatiche. Altro vantaggio è quello matici e biologi che si occupano di modellare al computer gli
di creare un’infrastruttura ove far convergere i fondi già dispo- effetti delle mutazioni del DNA o di creare complessi modelli
nibili per organizzare al meglio su tutto il territorio nazionale strutturali di proteine.
le iniziative di misure funzionali, ossia di valutazioni cliniche Pertanto l’Alleanza rappresenta un ulteriore punto di conver-
avanzate sulla progressione e la storia naturale della malattia. genza di questa nuova esigenza e potrebbe ancora una volta
Le iniziative che già sono in essere sarebbero fortificate e rilan- porre i ricercatori neuromuscolari italiani all’avanguardia
ciate in un’ottica europea, se ricollegate a un’unica struttura nella ricerca internazionale.
45 Scienza & Medicina / Progetti
ORA RISPONDETE VOI
IL QUESTIONARIO CHE
INDAGA GLI STILI ALIMENTARI
Ad aprile arriva ai soci UILDM il
questionario sull’alimentazione,
nato da un progetto di ricerca sugli Il progetto GNAMM nasce da una sinergia tra le Se-
stili alimentari a cura delle Sezioni zioni UILDM di Padova e Bologna, innanzitutto allo
UILDM di Padova e Bologna. scopo di raccogliere (in maniera ovviamente anoni-
ma) dati conoscitivi in uno studio di popolazione cir-
— ca le abitudini alimentari delle persone affette dalle
Antonella Pini principali malattie neuromuscolari afferenti alle
Neuropsichiatra infantile IRCCS, Istituto associazioni di volontariato. L’obiettivo, spiegato in
delle Scienze Neurologiche, Bologna. modo semplice, è quello di sapere cosa mangiano le
Presidente di UILDM Bologna persone affette da malattie neuromuscolari in Ita-
lia. Le informazioni che si vogliono trarre dal que-
stionario non sono di tipo quantitativo (non viene
chiesto il peso delle porzioni o calcolato il numero
di calorie assunte) bensì qualitativo (mangi cereali?
Finalmente il questionario GNAMM (Gruppo Neu- mangi o no lo yogurt ?) e di frequenza dell’assunzio-
rologia Alimentazione nelle Malattie neuroMuscola- ne del tale alimento.
ri), presentato in DM 183 (p. 44), ha ottenuto i contri- In secondo luogo il questionario potrà rappresen-
buti finanziari per giungere alla sua digitalizzazione tare una base per diari alimentari specifici per le
ed essere quindi divulgato alle Sezioni UILDM e alle malattie contemplate, base che i dietologi potran-
altre associazioni partner del progetto. Toccherà a no utilizzare nella gestione delle problematiche di
noi e a loro sensibilizzare e invitare i soci affetti da salute del paziente, nel team multidisciplinare del
patologia a compilarlo e a reinviarlo per la succes- centro clinico di diagnosi e cura delle malattie neu-
siva elaborazione. La sua digitalizzazione è stata romuscolari cui il paziente afferisce. Il questionario
pensata per consentire la realizzazione di uno stru- avrà anche il significato di essere “messo alla prova”
mento utile e il più possibile accessibile a tutti con da tutti coloro che lo compileranno e che potranno
comodità per raccogliere i dati (si potrà compilare darci ritorno, eventualmente, delle loro impressio-
il questionario anche da smartphone, per esempio) ni per contribuire a migliorarlo.
e per analizzare agevolmente grandi numeri (preve- Dallo stesso non scaturiranno indicazioni su corret-
diamo centinaia di questionari compilati, dato che tivi dietetici specifici, perché non è questa la finalità
il progetto si rivolge a tutto il territorio nazionale e e perché non esistono indicazioni universalmente
prende in considerazione molte malattie). Ciascuno concordate sulle specifiche malattie. Tuttavia gli
potrà compilarlo collegandosi al sito (il cui indiriz- orientamenti che scaturiranno circa le abitudini ali-
zo verrà comunicato a breve) con la propria e-mail, mentari dei nostri iscritti affetti da malattia neuro-
e successivamente il sistema non consentirà più a muscolare potranno essere almeno raffrontati con
quella stessa persona di ricollegarsi. quelli relativi a una “sana alimentazione” anti-ossi-
Gli aspetti tecnico-informatici saranno coordinati dante e anti-infiammatoria, per comprendere quan-
dalla Sezione UILDM di Padova. A metà/fine aprile to si discostino da essi. Potranno essere introdotte,
il questionario arriverà ai destinatari insieme a una inoltre, alcune correlazioni tra stili alimentari e pa-
lettera con le informazioni di accompagnamento tologie associate alla patologia neuromuscolare (ad
necessarie. esempio quelle del tratto gastro enterico).
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L’INTERVISTA
UN’INTERA VITA
DEDICATA A NOI
—
Luisa Politano Com’è avvenuto “l’incontro”
Presidente della CMS con le malattie muscolari?
UILDM
La “radice scientifica” affonda nell’ormai lontano 1953. Ero stu-
dente al sesto anno di medicina e venne a Napoli una commissione
internazionale composta da Paul Dudley White, vero e proprio
fondatore della cardiologia mondiale, Ancel Keys, scopritore
del colesterolo e della cosiddetta “dieta mediterranea”, e Gunnar
L
a presidente della Commissione Medi- Björck, che aveva il compito di valutare l’incidenza delle malattie
co-Scientifica UILDM intervista il professor coronariche in due popolazioni a confronto (Napoli e Bologna), in
Giovanni Nigro, per ripercorrere con lui relazione alla dieta.
il suo lungo e importante cammino personale e Fu scelta la Struttura di Patologia Medica diretta da Flaviano Ma-
professionale nell’ambito delle malattie neuromu- grassi, dove lavoravo come studente interno - ma già responsabile
scolari. della Cardiologia - per esaminare la nostra casistica. Il materiale
venne suddiviso in tre gruppi, uno per ogni membro della Com-
La vita della UILDM e quella di Giovanni Nigro, missione, illustrato da due assistenti del professor Magrassi e da
umana e professionale, sono talmente intrecciate me, unico studente. Capitai con Björck, che alla fine del lavoro ebbe
da rendere quasi un dettaglio il fatto che egli sia per me parole di lode e mi invitò ad andare in Svezia. Gli feci no-
stato per sette anni presidente nazionale dell’Asso- tare che non ero ancora laureato e allora mi disse: «Venga subito
ciazione e a lungo responsabile della Commissione dopo la laurea». Dopo sette mesi ero a Malmö in Svezia, coronando
Medico-Scientifica. il mio sogno di iniziare l’attività scientifica presso una prestigiosa
Non basteranno quindi certo queste poche pagine università straniera.
di giornale a “raccontare tutto”, ma quando dalla La “radice umana”, invece, deriva dall’avere prestato la mia attività
redazione di DM mi è stato proposto di intervista- di medico presso l’Ambulatorio comunale per i pescatori poveri,
re il professore - in vista della sua presidenza al aperto a Mergellina nel 1956, cui afferivano pazienti da tutte le
congresso della Mediterranean Society of Myology zone costiere della città, affetti dalle più diverse patologie. Un gior-
e a quello dell’AIM (Associazione Italiana di Mio- no arrivò una ragazza che presentava un’“insufficienza muscolare
logia), in programma a Napoli dal 18 al 23 mag- diffusa” e che non rispondeva ad alcuna terapia. Nel cercare di dare
gio - per me è stato un onore accettare. Da attuale risposte ai suoi familiari, mi resi conto che grande era la mia igno-
presidente della Commissione Medico-Scientifica ranza in proposito, e realizzai che mai, durante tutto il mio per-
UILDM e soprattutto “da allieva a maestro”. corso di studi, ci era stato presentato un caso simile. All’epoca, del47 Scienza & Medicina / L’intervista
resto, l’ignoranza - nel senso, naturalmente,
di non conoscenza - regnava sovrana in Ita-
lia e altrove, e decisi pertanto che mi sarei
occupato di queste patologie, mettendo a
frutto quanto imparato in Svezia sulle ana-
logie cuore-muscolo.
E in questo percorso, quando Con Federico Milcovich all’Assemblea Nazionale di Rimini, 1983
ha incontrato UILDM?
Per caso, leggendo un trafiletto di giornale che annunciava un mee- vano un’attività lavorativa, nel Centro, cosicché quest’ultimo, nel
ting a Trieste, organizzato da pazienti con malattie muscolari e ope- corso di quarantaquattro anni di attività, è diventato anche un so-
ratori nel campo. Era il 1961. stegno economico per circa settanta famiglie.
Il primo impatto fu disastroso, in quanto nessuno aveva nozione Dal punto di vista professionale, l’incontro con UILDM mi ha fat-
delle malattie muscolari, né di quanto fosse necessario fare per mi- to capire che il mio interesse non era solo una semplice curiosità
gliorare le conoscenze e tentare una terapia. Rimasi tuttavia affasci- scientifica, ma il risultato di un intrecciarsi di sentimenti scienti-
nato dal carisma di un uomo robusto, tenace e volitivo, che presiede- fici, umani e sociali, che andavano tutti in una sola direzione. Inco-
va il congresso: era Federico Milcovich, che già allora aveva intuito minciai a studiare la mioglobina e i citocromi, sostanze importanti
come solo associando ricerca, assistenza clinica e assistenza sociale, per la respirazione delle cellule, e fondai all’Università il primo La-
partendo dalle basi comuni, si potesse raggiungere un risultato. boratorio di biochimica cardiaca e muscolare, assoluta novità nel
Su queste basi fu fondata la UILDM, con Milcovich che la guidò da mondo accademico. Nel ’76, poi, creai il Centro di cardiomiologia e
segretario per più di cinque lustri. miologia al Primo Policlinico dell’Università di Napoli, che nell’80
la Regione Campania trasformò in Servizio speciale di cardiomio-
Cosa ha comportato, da un punto di vista umano logia e miologia, dedicato alla diagnosi, al follow-up e alla cura delle
e professionale, l’incontro con UILDM? malattie muscolari.
Grazie alla mia visione olistica del paziente, ho fatto in modo che
Dal punto di vista umano mi ha spronato a creare nel ’67 una Sezio- i ragazzi che arrivavano alla nostra attenzione potessero trovare
ne UILDM a Napoli, e grazie alla generosità dei miei concittadini, nel Servizio tutte le branche specialistiche (cardiologia, miologia,
con una raccolta “porta a porta” fatta da me e dai miei collaboratori genetica, pneumologia, ortopedia, fisiatria) necessarie per una
Lucia Comi e Franco Limongelli, nel ’71 nacque il primo Centro di corretta “presa in carico” del paziente (formula ora tanto di moda,
riabilitazione per le malattie muscolari in Campania. da noi attuata da più di trent’anni).
Quella struttura ha permesso da un lato ai ragazzi di uscire dalle loro Quindi, nell’85, grazie a un incontro fortunato di Lucia Comi - mia
case - dove spesso erano tenuti letteralmente “nascosti”, nei bassi e prima e preziosa collaboratrice - con Yves Rideau, si effettuarono
nei sottoscala, per evitare che il problema malattia impedisse il ma- per la prima volta in Italia - a Napoli - gli interventi precoci chirur-
trimonio alle sorelle – e dall’altro lato ha liberato i genitori, almeno gico-ortopedici, messi a punto per prolungare il periodo di deam-
per un certo numero di ore al giorno, dal peso del loro accudimen- bulazione autonoma dei pazienti con distrofia di Duchenne.
to, in quanto i ragazzi erano presi al loro domicilio dai pulmini del L’amicizia affettuosa e il sodalizio sociale con Federico Milcovich
Centro e lì vi frequentavano la scuola dell’obbligo - ciò che non era furono coronati dalla mia elezione a presidente nazionale UILDM
possibile prima di allora -, mangiavano (spesso l’unico pasto della dal ’79 all’86 e successivamente a presidente della Commissione
giornata), facevano fisiokinesiterapia (e se necessario anche terapia Medico-Scientifica UILDM dall’84 al ’90, composta dai più illustri
medica) e venivano riaccompagnati a casa nel tardo pomeriggio. colleghi che si interessavano di malattie muscolari: Corrado An-
Inoltre, non appena stipulata la convenzione con il Ministero della gelini, Lodovico Bergamini, Ferdinando Cornelio, Gian Antonio
sanità, che ci assicurava un sostegno economico, ho privilegiato Danieli, Giovanni Lanzi, Corrado Messina,Davide Schiffer, Pietro
l’assunzione dei genitori e dei familiari dei ragazzi che non ave- Tonali (e spero di non aver dimenticato nessuno).Dm 185 — Apr. 15
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Con Reinhardt Rüdel Quando ha avuto la percezione che per i malati
e Ysbrand Poortman,
all’atto della nascita
muscolari - e in particolare per i pazienti affetti
dell’ENMC da Duchenne - stesse arrivando “la svolta” di una
vita più lunga e migliore?
Due eventi sono stati per me fondamentali: da una parte l’incontro
con Yves Rideau e con le tecniche di riabilitazione chirurgica pre-
coce, dall’altra i risultati ottenuti con gli steroidi e in particolare
con il Deflazacort.
Quali dovrebbero essere oggi i compiti di un’as-
sociazione come UILDM?
Stimolare la ricerca scientifica, facilitare i contatti tra i pazienti, i
medici e i ricercatori di base, supportare i pazienti nelle problema-
tiche di tipo sociale, spalancando le braccia ad accogliere le altre
associazioni - sempre più mirate a patologie particolari - ma mante-
nendo la funzione di “ombrello”, sotto il quale tutte possano trovare
Arriviamo così alla primavera del ’90, quando mi recai in Francia, a riparo e sostegno.
Bordeaux, per ottenere da Bernard Barataud, presidente dell’AFM
(Associazione Francese per le Malattie Muscolari), il consenso a Pensa che tra una ventina d’anni nasceranno
portare in Italia il logo Telethon e a iniziare anche nel nostro Paese ancora bambini con distrofia di Duchenne?
la maratona per la raccolta di fondi in favore delle distrofie (e poi di
tutte le malattie genetiche), giunta lo scorso anno alla sua venticin- Purtroppo sì, non essendo possibile identificare le mutazioni de
quesima edizione. novo, che causano un terzo di tutti i nuovi casi. Sono certo, però,
Subito dopo ricevetti dal neurologo inglese Victor Dubowitz l’in- che tra una ventina d’anni la malattia sarà diventata “guaribile”.
formazione che agli inizi dell’Ottocento c’era stato a Napoli - molto
prima di Duchenne de Boulogne - un medico napoletano che aveva In più di sessant’anni dedicati alle malattie mu-
descritto un caso di Duchenne. Insieme ai miei collaboratori, e in scolari, quale ricordo è rimasto indelebile nel
particolare al compianto Vito Petretta, trovai conferma di ciò ne- suo cuore?
gli annali clinici dell’Ospedale Incurabili, in un articolo del 1836,
a nome di Gaetano Conte. Decisi pertanto di fondare l’Accademia Ricordo ancora di avere curato per molto tempo, agli inizi della mia
Gaetano Conte per lo studio delle malattie del cuore e dei muscoli professione, un ragazzo con distrofia di Duchenne con problemi
striati, e di organizzare meeting biennali da dedicare alle distrofie, cardiologici importanti. Un giorno i suoi genitori vennero a dirmi
durante i quali sarebbero stati assegnati i Premi Gaetano Conte che era mancato qualche giorno prima, ma che in punto di morte si
agli studiosi nel mondo che si fossero distinti nel campo della ri- era fatto promettere che il contenuto del suo salvadanaio “fosse dato
cerca di base, clinica e sociale. al professor Nigro, quale contributo per la creazione di un Centro
Dal ’91 ad oggi, tutti i maggiori “miologi” di fama internazionale sono per le malattie muscolari”. Erano solo 19.000 lire, ma rappresentaro-
stati insigniti del Premio Conte e la tradizione continuerà anche nel no un seme molto importante e oggi il Centro Gaetano Torre per le
prossimo mese di maggio, in occasione del XII Congresso della Me- malattie muscolari porta proprio il nome di quel ragazzo!
diterranean Society of Myology (MSM), da me fondata in Ischia nel
’93, con il contributo di ventuno Paesi dell’area Mediterranea.
Con il suo gruppo, il figlio Vincenzo e la professoressa Politano, il giorno del
Gli Anni Novanta sono stati sicuramente un’epoca di crescente at- suo onomastico, 24 giugno 2014
tenzione scientifica nel campo delle malattie muscolari. Nel ’95 - su
invito - mi incontrai con Dubowitz e Luciano Merlini, che volevano
fondare una Società Mondiale di Miologia, sulla scia dell’MSM.
In quella sede proposi il nome della nuova Associazione, la World
Muscle Society, fondata ufficialmente a Londra l’anno successivo,
con Dubowitz presidente, Merlini segretario e io stesso tesoriere,
carica che ho mantenuto fino al 2009.
Nel 2000, infine, contribuii a fondare - ultima, ma non per impor-
tanza - l’Associazione Italiana di Miologia, il cui quindicesimo con-
gresso ospiteremo anch’esso in maggio a Napoli.49 Scienza & Medicina / La scheda
Miopatie da deficit
di collagene
—
VI
Luciano Merlini
L
Neurologo, Università e miopatie da deficit del collageno tipo 6, causate
di Ferrara da mutazioni dei geni COL6A1, COL6A2, o COL6A3,
comprendono un continuo clinico con aspetti in co-
mune ma diversa gravità, in cui sono ben riconoscibili due
forme distinte, la miopatia di Bethlem (BM) più lieve, e la
distrofia muscolare congenita di Ullrich (UCMD) più grave,
e due presentazioni rare: miopatia miosclerotica (MM), e
distrofia dei cingoli.
La miopatia di Bethlem
La BM è caratterizzata dalla
combinazione di ipotrofia e
debolezza muscolare a pre- la ventilazione meccanica e progressiva debolezza
valente distribuzione cingo- anche in soggetti in grado di respiratoria, con necessità
lare e assiale e di contratture deambulare, più spesso lieve di ventilazione meccanica
che interessano soprattutto o moderata. L’esordio della nella prima o nella seconda
flessori delle dita delle mani, malattia, trattandosi di una decade di vita.
tendine di Achille, gomiti, forma lieve, è spesso difficile
e flessori del collo. Special- da determinare, può esse- Forme rare
mente nelle fasi iniziali della re congenito o più spesso Nella miopatia miosclerotica
malattia si può rilevare la diventa visibile nelle due predomina l’aspetto atrofico
peculiare coesistenza di prime decadi di vita. fibrotico della involuzione
contratture e lassità distale. muscolare, con conseguente
In molti pazienti si manifesta La distrofia muscolare limitazione del range di
una forma lieve di malattia, congenita di Ullrich movimento di tutte le artico-
con moderata progressione, La UCMD è caratterizzata da lazioni, mentre nella forma
conservazione della capacità debolezza muscolare conge- cingolare le contratture sono
di camminare, e normale nita associata a contratture assenti o tardive.
attesa di vita. In altri invece prossimali e lassità distale.
si manifesta una più costante Alcuni bambini acquisiscono Diagnosi
progressione della debolez- la capacità di camminare che Trattandosi di forme rare
za e necessità in età adulta però viene perduta di solito la diagnosi può non essere
di supporto nel cammino entro la prima decade di vita. immediata o facile e richie-
o perdita della capacità di Altri riescono solo a stare se- de: riscontro dei segni clinici
camminare. La compro- duti. La capacità intellettiva caratteristici, indagini di
missione respiratoria è è nella norma. La debolezza laboratorio, imaging musco-
variabile, talora progressiva della muscolatura assiale è lare, biopsia muscolare e cu-
e severa tale da richiedere causa di scoliosi e precoce tanea, e soprattutto indagineDm 185 — Apr. 15
50
SCIENZA&M.
nei giovani con BM. L’ima- L’analisi molecolare
ging muscolare è particolar- La conferma diagnostica di
mente indicativo, mostrando miopatia di Ullrich/Bethlem
un selettivo precoce inte- si ottiene dal riscontro di
ressamento e della muscola- mutazioni patogenetiche a
tura assiale e a livello della carico dei geni che codifica-
coscia mostrando il precoce no per il collagene di tipo VI.
a interessamento delle fibre Mutazioni che interessano
muscolari a diretto contatto i geni COL6A1, COL6A2
con la fascia, risparmiando (localizzati sul cromosoma
invece le fibre che stanno nel 21) o COL6A3 (localizzato sul
ventre muscolare. cromosoma 2) si riscontra-
no in circa il 75% dei casi di
La biopsia muscolare UCMD e circa il 60% dei casi
La biopsia muscolare con- di BM. In entrambi i fenotipi,
b ferma il sospetto di UCMD le mutazioni possono essere
mentre può risultare non in- in eterozigosi (cioè interes-
In alto A polso esteso
genetica molecolare dei tre dicativa nei pazienti con BM. sare solo una copia del gene,
(A) la retrazione dei geni che codificano per le tre Le mutazioni associate alla se trasmesse con modalità
muscoli flessori
catene del collagene tipo VI. UCMD alterano il pattern di dominante o insorte de novo)
delle dita impedisce la
completa estensione La UCMD e BM possono assemblaggio del collagene oppure in omozigosi/etero-
delle dita che è invece esordire alla nascita o VI che può risultare ridotto zigosi composta (se interes-
possibile a polso
flesso (B) per la lassità nella prima infanzia e la loro o assente nel muscolo e nei sano entrambe le copie del
distale. distinzione può quindi non fibroblasti cutanei coltivati gene e sono trasmesse con
risultare immediata. I bam- dei pazienti. Anche i macro- modalità recessiva). Presso-
bini con BM tuttavia acqui- fagi derivati dai monociti del ché la totalità delle mutazio-
siscono la deambulazione in sangue periferico esprimo- ni ad oggi descritte nei geni
epoca normale. In entrambe no collagene VI e possono del collagene tipo VI sono
le forme si possono ricono- essere utilizzati per studiare mutazioni “puntiformi”, cioè
scere alcune caratteristiche l’effetto delle mutazioni, sia piccole variazioni di sequen-
cutanee: ipercheratosi, a livello proteico che trascri- za identificabili mediante
cheloidi, cicatrici esuberanti zionale. Il collagene VI può la metodica di sequenzia-
o sottili. La coesistenza di risultare ridotto anche nelle mento genico. La tecnologia
contratture e lassità distale è forme più lievi di miopatia di standard di sequenziamento
caratteristica delle miopatie Bethlem e Miosclerosi, asso- con metodo Sanger (onerosa
da collagene VI. Il CPK risul- ciate a mutazioni recessive, per la grande estensione dei
ta normale o lievemente ele- mentre è quantitativamente geni coinvolti) rappresenta
vato (fino a 4-5 volte il valore normale nella miopatia di la metodologia più consoli-
superiore della norma) nei Bethlem causata da mutazio- data in ambito diagnostico.
bambini con UCMD, mentre ni dominanti. Tuttavia sono già in utilizzo
valori più variabili da poco a approcci di sequenziamento
marcatamente elevato (tra 10 di nuova generazione (NGS)
e 20 volte il valore superiore basati su pannelli di geni,
della norma) si riscontrano analizzabili contemporane-51 Scienza & Medicina / La scheda
amente in tempi molto brevi Risultati della ricerca in pazienti UCMD ha mi-
e a costi contenuti e destinati I gruppi di ricercatori gliorato la forza dei muscoli
a sostituire la tecnologia italiani sono all’avanguar- degli arti. La somministra-
standard. Di recente, muta- dia e hanno identificato nel zione di una dieta ipopro-
zioni a carico del collagene modello murino e nell’uo- teica normocalorica ha
tipo XII sono state descritte mo due meccanismi pato- mostrato in 7 pazienti con
in fenotipi assimilabili alle genetici interdipendenti: miopatie da collagene VI di
miopatie di Ullrich/Bethlem, disfunzione mitocondriale essere efficace nell’attivare
ma la percentuale di pazienti e deficit di autofagia. La l’autofagia nel muscolo e
riconducibili a tale eziologia mancanza di COL6 ha un nei leucociti e nel preser-
rimane da definire. grave effetto nelle fibre vare/migliorare le prove
È verosimile che l’eteroge- muscolari causando un funzionali, la forza musco-
neità genetica sia notevole corto circuito nei generato- lare e la funzione respira-
con nuovi geni ancora da ri di energia della cellula, toria. È auspicabile che la
identificare. i mitocondri, ed eccessiva correzione della disfun-
morte cellulare. Il fattore zione mitocondriale e del
Terapia scatenante è l’apertura difetto autofagico possano
Gli interventi mirati a incontrollata del cosiddetto essere ottenuti con l’uso di
ridurre il deficit funzionale Poro di Transizione di Per- farmaci privi dell’effetto
A fianco La TAC
comprendono la fisioterapia meabilità (PTP), un canale immunosoppressore della muscolare a livello
(in particolare stiramenti che può essere controllato CsA e con interventi nutri- della coscia mostra nel
vasto laterale (VL) il
per le contratture), la corre- dalla ciclosporina A (CsA). zionali meno impegnativi e precoce interessamen-
zione ortopedica di retrazio- È stato poi dimostrato che più accettabili da parte dei to delle fibre muscolari
a diretto contatto con
ni importanti, il trattamento la “autofagia”, meccanismo pazienti di quanto non sia la fascia e il risparmio
con corsetti o chirurgico attraverso il quale la cellula la dieta ipoproteica. invece delle fibre che
stanno al centro nel
della scoliosi, la ventilazione “autodigerisce” le proteine ventre muscolare. A
meccanica per contrastare e i mitocondri danneggiati, livello del retto del
RF femore (RF) la maggior
l’insufficienza respiratoria, è difettosa sia nel modello sofferenza delle
e la nutrizione parenterale murino che nei pazienti e fibre muscolari che
sono addossate alla
quando vi sia denutrizione. che la stimolazione della VL
invaginazione centrale
Il monitoraggio periodico autofagia attraverso vari della fascia realizza un
della condizione ortopedica, meccanismi nutrizionali aspetto a cuore della
parte centrale rispar-
della funzione respiratoria e (digiuno, dieta ipoprotei- miata del muscolo.
dello stato nutrizionale per- ca) è risultata efficace nel
mettono interventi precoci e curare i topi. ADD
mirati. Da osservare tuttavia
che: 1) l’esercizio eccessivo Trials clinici
aggrava la miopatia nel mo- Uno studio pilota a breve
dello murino, 2) la chirurgia termine con CsA in pazienti
e in particolare quella per con miopatie da collagene
la scoliosi comporta rischi VI è risultato efficace nel PV
importanti e non è efficace correggere la disfunzione
nel contrastare l’insufficien- mitocondriale, mentre uno
za ventilatoria. studio di più lunga durataDm 185 — Apr. 15
AGGIORNAMENTI 52
Nuovi “pezzi piccoli campioni di tessuto muscola- Due madri e un
re ottenuti direttamente dal paziente
di ricambio” mediante biopsia, consentendo un ap- padre per un
proccio terapeutico personale.
Uno dei più ambìti obiettivi della ri- Grazie a questo sistema, oltre a utiliz- figlio sano
cerca è modulare le proprietà delle zare il tessuto artificiale come banco di
cellule staminali per rimpiazzare prova per studi funzionali e farmaco- Le malattie mitocondriali rappre-
tessuti danneggiati o malfunzionan- logici personalizzati, sarà possibile ri- sentano un vasto gruppo di patolo-
ti. L’idea prevede l’utilizzo delle cel- produrre in vitro dei modelli-malattia gie dovute ad alterazioni, per lo più
lule staminali come fossero piccoli paziente specifici. L’obiettivo prossi- su base genetica, dei mitocondri,
mattoncini LEGO, assemblabili per mo è infatti “sintetizzare i pezzi di ri- organuli della cellula sede del più
colore e grandezza, per rinforzare o cambio” direttamente dal paziente af- efficiente sistema di produzione di
sostituire un’impalcatura precaria. fetto. Le cellule staminali infatti, dopo energia, in presenza di ossigeno,
Lo sviluppo di un sistema in vitro, che essere state isolate direttamente dal nell’organismo, denominata catena
mimi perfettamente la struttura dan- tessuto affetto, possono essere “corret- respiratoria. Queste malattie, pur
neggiata, consentirebbe non solo di te geneticamente” e reimpiantate nel interessando frequentemete il mu-
studiare in diretta il funzionamento tessuto da cui sono state prelevate. scolo scheletrico e il sistema nervoso
di quel tessuto ma permetterebbe di A tale proposito un gruppo di ricer- centrale, nella maggior parte dei casi
creare un modello-malattia, limitando catori del Center of Cell Research and sono multisistemiche in quanto com-
l’utilizzo dei modelli animali. Application dell’Università di Kyoto portano il coinvolgimento di molti
Nonostante si siano ottenuti buoni ha recentemente dimostrato la possi- altri organi ed apparati, cuore, ap-
risultati nella creazione in vitro di bilità di utilizzare le staminali per la parato visivo e uditivo, endocrino e
tessuto epatico, polmonare e cardiaco, terapia genica della distrofia musco- digerente. Dal punto di vista genetico
non si è però ancora riusciti a produr- lare di Duchenne (DMD). I risultati, e per capire il rischio di trasmissione
re un valido modello di tessuto musco- pubblicati su Stem Cell Reports, dimo-
lare. Date le numerose malattie meta- strano come grazie all’utilizzo di spe-
boliche, neuromuscolari e distrofiche cifici enzimi programmabili (TALEN,
che colpiscono il muscolo e l’assenza CRISPR) sia possibile effettuare una
di un’efficiente terapia, la creazione di sorta di intervento di microchirurgia Il decreto
un modello ad hoc rappresenterebbe sul DNA delle cellule staminali otte-
un traguardo fondamentale nonché nute da un paziente affetto, per poi anti-truffa
la possibilità di disporre di un vero e utilizzare le cellule “corrette” per il
proprio “pezzo di ricambio” per i mu- differenziamento in una fibra musco- Il 21 gennaio 2015 il ministro della
scoli malfunzionanti. lare scheletrica priva dell’alterazione Salute Beatrice Lorenzin firma il
Il primo passo è stato fatto grazie a genetica. decreto cosiddetto “Anti-truffa” che
uno studio finanziato dal National Questi risultati rappresentano un im- regolamenta l’utilizzo dei medicinali
Institutes of Health degli Stati Uniti e portante ipotesi di partenza verso la preparati “su base non ripetitiva”
coordinato dai bioingegneri Bursac e creazione di terapia personalizzata, - cioè non elaborati dall’industria
Madden, che hanno coltivato un pic- che si possa estendere al trattamento farmaceutica - affidando all’AIFA,
colo campione di cellule umane gene- delle distrofie muscolari ma anche ad l’Agenzia italiana del farmaco, il
rate da cellule staminali su una sorta altre malattie in cui il muscolo è secon- compito di autorizzarne di volta
di scheletro gelatinoso tridimensiona- dariamente colpito (atrofie muscolari, in volta l’utilizzo esclusivamente
le arricchito di nutrienti e sono riusci- sindrome di Kennedy, eccetera). all’interno di ospedali pubblici,
ti a creare fibre muscolari allineate e cliniche universitarie e istituti di
perfettamente funzionanti, in grado — carattere scientifico. La possibilità
di rispondere a una grande varietà di Ilaria Pezzini, di una valutazione è vincolata
sostanze e farmaci. Secondo i ricerca- Filippo Maria Santorelli alla capacità di fornire supporto
tori questo sistema potrà ben presto IRCCS Stella Maris, teorico alla dimostrazione di
permettere di coltivare in laboratorio Calambrone-Pisa pratica efficacia del medicinale.53 Scienza & Medicina / Aggiornamenti
ereditaria, bisogna sottolineare come in termini di prevenzione eugenetica siderare di avere un figlio che erediti
i mitocondri contengono una quan- primaria, con tecniche di integrazio- sì il DNA nucleare di entrambi i geni-
tità di DNA che, seppure in quantità ne di DNA da donatore sano, proprio tori, ma il cui genoma mitocondriale
molto inferiore a quella presente sui nelle condizioni patologiche carat- non debba derivare dalla madre, ma
cromosomi nel nucleo di una cellula, terizzate da una mutazione del DNA da una donatrice sana. In tal modo, il
è importante per consentire il corret- mitocondriale. Infatti per tali muta- figlio (che altrimenti avrebbe eredi-
to funzionamento della catena repi- zioni si verificano delle condizioni di tato in modo pressoché invariabile la
ratoria. Questo DNA, che è funzional- rischio di trasmissione che si atten- mutazione, anche se non necessaria-
mente integrato con il DNA nucleare, gono a leggi diverse dalle classiche mente nella stessa percentuale della
può andare incontro, al pari del DNA leggi di trasmissione mendeliana di madre) potrà essere geneticamente
nucleare, a mutazioni in grado di de- un difetto genetico nucleare. Questo “simile” ai genitori non affetto dalla
terminare una patologia. Esistono, è dovuto al fatto che, al momento del- patologia. Tra pochi mesi ciò potreb-
pertanto, malattie mitocondriali in la fecondazione, i mitocondri, e con be essere non più un’ipotesi teorica,
cui la causa genetica si colloca in un essi il proprio DNA, sono trasmessi ma una possibilità concreta, almeno
gene all’interno del DNA nucleare e esclusivamente dalla cellula uovo, in Gran Bretagna dove alcune setti-
malattie mitocondriali in cui la cau- e mai dallo spermatozoo: si verifica mane fa il parlamento ha approvato,
sa genetica è legata a una mutazione pertanto un meccanismo di trasmis- tale tecnica di fecondazione assistita
sulle molecole del DNA del mitocon- sione per via “matrilineare” delle che, al di là delle polemiche di ordi-
drio stesso. Ebbene, la recente notizia relative patologie che ha, tuttavia, ne etico o religioso (in parte anche
secondo cui è possibile introdurre un caratteristiche diverse dalla più nota comprensibili), dal punto di vista
gene mitocondriale da una donatrice trasmissione legata al sesso per via esclusivamente medico-scientifico
sana senza modificare i geni nucleari materna, attraverso il cromosoma X. rappresenta un indubbio progresso
provenienti dai due genitori sottoli- Una coppia in cui la donna è affetta da nel campo della “medicina mitocon-
nea come sia possibile intervenire, una di queste gravi sindromi può de- driale”.
—
Gabriele
Occorrerà infatti fornire «tutti i dati industriale (in pratica le cellule citata hanno arrecato sofferenza Siciliano
di sicurezza ed efficacia provenienti del metodo Vannoni) prima di un e disilluso molti pazienti, perché Neurologo,
da sperimentazioni cliniche loro utilizzo, anche compassione- si era costituita una sponda isti- Università di Pisa;
eventualmente disponibili» e «il vole, pone una seria barriera alle tuzionale alla “truffa mediatica”. Presidente
fondamento razionale proposto». sperimentazioni da retrobottega e Speriamo che ciò serva da futuro UILDM Pisa
Inoltre, «le terapie avanzate devono tutela i pazienti da truffe e millan- esempio per una messa al bando
essere prodotte in conformità ai tati miracoli. definitiva della medicina mira-
principi delle norme europee di È importante che la regolamen- colistica. Ci auguriamo inoltre
buona fabbricazione dei medicinali». tazione ministeriale sottolinei che gli organi di informazione
Questa rigida regolamentazione la necessità di un significativo tengano conto del significato
ministeriale delle cure compas- fondamento teorico di sicurezza di questo decreto e imparino a
sionevoli è l’ultimo risultato di ed efficacia per non incorrere in essere più cauti nella diffusione
una pressione che il mondo della malpractice clinica, per affidarsi a di notizie non rigorosamente ve-
ricerca clinica e di base nelle ma- ricercatori seri ed evitare decisio- rificate, che generano false spe-
lattie neuromuscolari - e non solo ni prese sull’onda del sentimento o ranze e accendono polemiche e
- ha messo in atto dall’inizio della della pressione mediatica. dubbi scaturiti dalla disperazio-
querelle nata attorno al caso “Sta- È stato un lungo percorso. Fin ne delle famiglie.
mina”. La possibilità che un organo dall’inizio la CMS UILDM si è im-
scientifico - e non più i vari organi pegnata anche mediante incontri —
giuridici del recente passato - deb- conoscitivi diretti con i “prota- Paolo Banfi, Angela
ba attentamente vagliare terapie gonisti” della triste vicenda “Sta- Berardinelli, Luisa Po-
mediche preparate su base non mina”. Storie come quella appena litano, F. M. SantorelliDm 185 — Apr. 15
54
CORSI & CONVEGNI
Nuovi concetti di malattie
neuromuscolari in età pediatrica
—
Fondazione Mariani
D
Dal 12 al 14 marzo, con il patrocinio di AIM (Associazione to clinico, istopatologico e neuroradiologico possa aiutare nella
Italiana di Miologia) e la collaborazione del Policlinico scelta delle indagini genetiche da effettuare. Inoltre, ampio spazio
Gemelli, si è tenuto a Roma il corso “Nuovi concetti di è stato dedicato alle nuove classificazioni di gruppi di patologie
malattie neuromuscolari in età pediatrica”, organizzato dalla Fon- (distrofie muscolari congenite, distrofie dei cingoli, miopatie con-
dazione Mariani di Milano, da trent’anni dedita alla neurologia genite) e al lavoro di network dei centri italiani di riferimento. È
infantile. Il corso, diretto dal professor Eugenio Mercuri del Po- stato infine presentato un aggiornamento sugli studi clinici nella
liclinico Gemelli, si proponeva di fornire un aggiornamento sulle distrofia muscolare di Duchenne e nell’atrofia muscolare spinale
metodiche diagnostiche più recenti, incluse le nuove tecniche di se- (SMA), attualmente in svolgimento o in programmazione per il
quenziamento genetico che hanno ridotto drasticamente il numero 2015. Nel comitato scientifico Stefano Di Donato ed Enrico Bertini.
di casi senza diagnosi. I materiali scientifici sul corso saranno disponibili a breve sul sito
Sono stati anche forniti algoritmi su come un approccio combina- della Fondazione, Fondazione-mariani.org.
Malattia di Pompe: aspetti clinici e terapeutici
—
Letizia Manneschi
U.O. di Neurologia di Fidenza (PR)
I
l 29 novembre 2014 si è svolto a Pontetaro (Parma) il convegno Letizia Manneschi, direttore scientifico del convegno, ha introdot-
sulla Malattia di Pompe, organizzato dalla U.O. di Neurologia to gli aspetti diagnostici sia della forma infantile che dell’adulto,
di Fidenza (PR). La Malattia di Pompe (o Glicogenosi di tipo facendo riferimento anche agli ultimi dati emersi nel convegno
II) è una patologia neuromuscolare rara, cronica e disabilitante, internazionale di Torino (21-22 novembre 2014).
spesso mortale, che colpisce circa 10.000 individui nel mondo – tra Il professor Nicolino Ambrosino di Pisa ha illustrato le problema-
neonati, bambini e adulti – e circa 300 persone stimate in Italia. tiche respiratorie, sia diagnostiche che di assistenza. La diagnosi
Nella famiglia delle malattie metaboliche da accumulo lisosomia- biologica si basa sull’evidenza di un deficit enzimatico (sui linfociti
le, è caratterizzata dal mancato smaltimento del glicogeno, e può nelle gocce di sangue essiccato, sui fibroblasti o sui villi coriali fre-
essere efficacemente trattata attraverso la terapia enzimatica so- schi). Il dottor Severo Pagliardini di Torino ha descritto in dettaglio
stitutiva somministrata per via endovenosa. La forma dell’adulto le possibilità diagnostiche soffermandosi sulla metodica DBS (Dried
è caratterizzata da debolezza muscolare prossimale e insufficienza Blood Spot). Il dottor Massimiliano Filosto di Brescia ha illustrato la
respiratoria senza coinvolgimento cardiaco. Talvolta le problema- terapia enzimatica sostitutiva applicata nelle varie forme di malat-
tiche respiratorie sono il sintomo d’esordio. La malattia è dovuta tia, i dati internazionali e del gruppo italiano, nonché le problema-
al deficit di alfa-1,4-glucosidasi acida, che idrolizza il glicogeno in tiche connesse con l’infusione. In particolare, è emersa una nuova
unità di glucosio, comportando un accumulo intralisosomiale di forma clinica caratterizzata da pazienti con sopravvivenza prolun-
glicogeno. Il deficit è ubiquitario, ma è espresso solo in alcuni or- gata grazie alla terapia sostitutiva. Infine, la professoressa Valeria
gani (soprattutto il cuore e/o i muscoli scheletrici). Il gene (GAA) Tugnoli di Ferrara e la dottoressa Cristina Sancricca di Roma hanno
è localizzato sul cromosoma 17q23. L’eterogeneità clinica dipende parlato dell’esperienza dei centri attivi per la terapia e di alcuni casi
dall’eterogeneità delle mutazioni, alcune delle quali sono più comu- clinici con esordio peculiare di malattia nell’età adulta.
ni. La trasmissione è autosomica recessiva. Il convegno si è concluso con l’apporto delle associazioni,
UILDM di Salsomaggiore e Parma e Telethon.Puoi anche leggere
