Quali sono i nuovi target del colesterolo e come raggiungerli? - Annamaria Municinò - Aristea
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NonSoloCuore Young
Sabato 28 Gennaio 2017
Porto Antico di Genova Centro Congressi
Quali sono i nuovi target
del colesterolo
e come raggiungerli?
Annamaria Municinò
Dipartimento di Cardiologia
ASL3 Genovese
• Premesse LDL Colesterolo e rischio cardiovascolare Le evidenze dei grandi trials La Stima del Rischio CV Globale • Quali sono i nuovi target del colesterolo? • Come raggiungerli?
• Ogni anno in Europa le malattie cardiovascolari (CVD) sono responsabili del decesso di oltre 4 milioni di persone. • Nonostante il miglioramento degli outcome, le CVD restano una delle principali cause di morbilità e mortalità. • Sebbene il numero di pazienti che sopravvive ad un primo evento CV sia aumentato, il rischio di recidiva è comunque molto elevato; inoltre, risulta in aumento la prevalenza di FRCV quali diabete e obesità.
Perché ridurre il colesterolo LDL?
Lipid control for CV Prevention • Elevated levels of plasma LDL-C are causal to atherosclerosis. • Reduction of LDL-C decreases CV events. • Low HDL-C is associated with increased CV risk, but manoeuvres to increase HDL-C have not been associated with a decreased CV risk. • Lifestyle and dietary changes are recommended for all. • Total CV risk should guide the intensity of the intervention. • Total cholesterol and HDL-C are adequately measured on nonfasting samples, thus allowing non-HDL-C to be derived.
Progression of atherosclerosis
From endothelial dysfunction to ACS
Plaque Rupture
Adhesion Macrophage
Monocyte LDL-C Molecule Ox -LDL
Foam Cells
PCR
Endothelial Instability and
Inflammation Oxidation
Dysfunction Thrombosis
Libby P. Circulation 2001;104:365-372
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126
Recomendations for
Lipid Control
• Most cholesterol is normally
carried in LDL-C.
• There is a strong association
between LDL-C and risk of
CVD.
• The evidence that reducing
plasma LDL-C reduces CVD
risk is unequivocal.
• Every 1.0 mmol/L reduction
in LDL-C (38 mg/dl) is
associated with a
corresponding 20–25%
reduction in CVD mortality
and non-fatal
• Elevati valori di colesterolo LDL elevata probabilità di eventi cardiovascolari avversi. • Riduzione dei livelli di Colesterolo LDL intervento terapeutico fondamentale per contrastare il rischio cardiovascolare. • Le evidenze scientifiche indicano che la riduzione del rischio è proporzionale alla diminuzione dei livelli di Colesterolo LDL.
LDL and the Risk of Coronary Artery Disease in Lipid-
Lowering Trials
30
1° prevention statin
4S-P
Patients with CHD event (%)
25 1° prevention placebo
20 2° prevention statin
4S-S LIPID-P
2° prevention placebo
15
HPS-P CARE-P
CARE-S
LIPID-S LIPS-P
10 HPS-S
AtoZ 20 WOSCOPS-P
PROVE-IT A TNT 10
LIPS-S PROVE-IT P WOSCOPS-S
5 TNT 80
ASCOT-P
AtoZ 80 AFCAPS-S
ASCOT-S AFCAPS-P
0
50 70 90 110 130 150 170 190 210 mg/dL
LDL cholesterol achieved
Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998
Adapted from O’Keefe JH et al, JACC 2004• Al fine di rendere efficace e sicuro l’intervento terapeutico ipolipemizzante, il medico deve adeguare il trattamento al reale livello di rischio del singolo paziente. • Pertanto, la terapia non deve essere avviata solo sulla base dei valori assoluti della colesterolemia, ma può essere prescritta solo dopo una adeguata valutazione clinico-diagnostica del profilo di rischio cardiovascolare del paziente.
RCVG ed effetto della riduzione del colesterolo
LDL
Robinson JG et al., Am J Cardiol, 2006RCVG ed effetto della riduzione del colesterolo
LDL
Robinson JG et al., Am J Cardiol, 2006La Stima del Rischio CV Globale Occorre disporre delle seguenti informazioni: Età, storia clinica personale e familiare, peso, indice di massa corporea, abitudine al fumo e pressione arteriosa. Esami di laboratorio: glicemia, colesterolemia totale, colesterolemia HDL trigliceridemia, creatininemia Eventuale evidenza di danno d’organo: microalbuminuria, ipertrofia ventricolare sinistra, presenza di placche ateromasiche
• La Carta SCORE per la stima
del rischio cardiovascolare
globale nelle popolazioni
europee a basso rischio
(inclusa l’Italia).
• La carta consente la stima
della probabilità di eventi
cardiovascolari letali (IMA,
Ictus, Morte Cardiaca
Improvvisa) entro 10 anni
dall’osservazione iniziale in
pazienti senza storia di
malattia aterosclerotica e/o
diabete mellito (ambito di
prevenzione primaria).
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias.
European Heart Journal (2016) doi:10.1093/eurheartj/ehw272.Le Classi di Rischio ed i Target Valutare la presenza delle seguenti condizioni: 1.malattia aterosclerotica (angina cronica stabile, pregressa SCA), interventi di rivascolarizzazione coronarica (bypass aortocoronarico, angioplastica), ictus ischemico, arteriopatia aterosclerotica periferica; 2.diabete mellito; 3.insufficienza renale cronica stadio III o IV (GFR
Criteri Dutch Lipid Clinic Network per la diagnosi di
ipercolesterolemia familiare (FH) negli adulti
I pazienti affetti da FH sono da
considerare sempre a rischio
Cardiovascolare Elevato.
In caso di FH non si applicano i
comuni algoritmi di stratificazione
del rischio (SCORE)Quali sono i nuovi Target?
Le Classi di Rischio ed i Target
I Target della Nota 13 AIFA corrispondono a
quelli previsti nelle Linee Guida ESC1. L’obiettivo fondamentale dell’intervento terapeutico
ipolipemizzante è rappresentato dal C-LDL (raccomandazione di
classe I, livello di evidenza A);
2. Nei pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato, inclusi
quelli con SCA, i valori di C-LDL devono essere ridotti e
mantenuti al di sotto dei 70 mg/dl.
Nell’eventualità che un tale obiettivo non risulti raggiungibile,
si deve comunque ottenere almeno una riduzione del 50% del C-
LDL (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A).
Atherosclerosis 2011;217:3-46.Linee guida 2016
della Società Europea di Cardiologia sulla
gestione delle SCA
Obiettivo fondamentale:
riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl.
Confermano la necessità di un trattamento
precoce con statine ad elevata efficacia,
in grado di ridurre il C-LDL di almeno il 50%.
Eur Heart J 2016;37:267-315.Come raggiungerli?
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias.
European Heart Journal (2016) doi:10.1093/eurheartj/ehw272Le evidenze dei grandi trials
• Colesterolo LDL e rischio cardiovascolare
• La Stima del Rischio CV Globale
• Quali sono i nuovi target del
colesterolo?
• Come raggiungerli
Landmark studies have shown that the reduction
of LDL-C with statin therapy improves cardiovascular
morbidity and mortality in patients with and without
established cardiovascular disease.Linee guida 2016
della Società Europea di Cardiologia sulla
gestione delle SCA
Obiettivo fondamentale:
riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl.
Confermano la necessità di un trattamento
precoce con statine ad elevata efficacia,
in grado di ridurre il C-LDL di almeno il 50%.
Eur Heart J 2016;37:267-315.Il grado di riduzione del C-LDL è dose dipendente
e varia tra le diverse statine.Riduzione del C-LDL di almeno il 50% Le uniche statine in grado di ottenere un simile risultato sono: Atorvastatina (dosaggio di 40-80 mg/die) e Rosuvastatina (dosaggio di 20-40 mg/die)
Linee guida 2016
della Società Europea di Cardiologia sulla
gestione delle SCA
Confermato come obiettivo fondamentale
una riduzione del C-LDL al di sotto dei 70 mg/dl.
A questa raccomandazione viene tuttavia aggiunto un
ulteriore elemento.
Nei casi in cui, nonostante un trattamento con la massima
dose tollerata di statina, non sia possibile raggiungere
il target lipidico raccomandato di 70 mg/dl viene consigliato
di aggiungere ezetimibe alla terapia ipocolesterolemizzante
(raccomandazione di classe IIa, livello di evidenza B).La combinazione con Ezetimibe: 1. Facilita il raggiungimento del target, 2. Può consentire l’uso di dosi più contenute di statina, limitando gli effetti collaterali. • In caso di intolleranza alle statine, ezetimibe è una valida alternativa terapeutica.
Efficacia dei farmaci attualmente disponibili nella
riduzione percentuale del C-LDL rispetto ai valori iniziali
Quando utilizzato da solo, ezetimibe
riduce il C-LDL del 15-22%.
L’associazione con una statina determina,
invece, un effetto di particolare rilievo,
favorendo un’ulteriore riduzione dei
valori di
C-LDL di circa il 15-20%, rispetto al
risultato inizialmente raggiunto con la
sola statina.Nota 13 AIFA • «l’associazione tra ezetimibe ed una statina, sia in forma precostituita che estemporanea, è utile e rimborsata dal SSN nei pazienti nei quali le statine a dose considerata ottimale non consentono di raggiungere il target terapeutico» • «nei pazienti che siano intolleranti alle statine è altresì ammessa, a carico del SSN, la monoterapia con ezetimibe».
General Recommendations for the Pharmacological
Management of Hypercholesterolemia
Inibitore PCSK9
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381
2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias.
European Heart Journal (2016)Conclusioni
Come procedere 1. Acquisire i dati relativi alla storia clinica, profilo lipidico e danno d’organo. 2. Escludere una forma di dislipidemia familiare geneticamente determinata. 3. Definire il livello di rischio cardiovascolare globale. 4. Individuare il valore di Colesterolo LDL target in rapporto al profilo di rischio. 5. Scegliere la terapia in grado di raggiungere il target. 6. Verificare il raggiungimento ed il mantenimento degli obiettivi terapeutici.
Quanti pazienti dimessi dopo una SCA proseguono
la terapia con statina ad elevato dosaggio
ad un anno dall’evento?
a) 10-20%
b) 30-40%
c) 50-60%
d) 60-70%NonSoloCuore Young Sabato 28 Gennaio 2017 Porto Antico di Genova Centro Congressi Grazie per l’Attenzione!
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