Intossicazioni gravi e letali meno note - Appropriatezza e novità in tossicologia

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Intossicazioni gravi e letali meno note - Appropriatezza e novità in tossicologia

Congresso Nazionale AcEMC 2016
                                                                            Parma, 19-20 maggio 2016

                                                      Appropriatezza e novità in tossicologia
                     Intossicazioni gravi e letali meno note
                                                    Presidenza del Consiglio dei Ministri
                                                       Dipartimento Politiche Antidroga
                                                       National Early Warning System            www.cavpavia.it
                                                                                                  0382-24444

                           Ministero della Salute
                                                            Ministero della Salute
                                                    Difesa Civile - Scorta Nazionale Antidoti
                                                                                                • cnit@fsm.it
                                                        Centro di Riferimento Nazionale                            0382-24444
                                                    Presidenza del Consiglio dei Ministri
                                                      Dipartimento della Protezione Civile
                                                             Centro di Competenza

Carlo A. Locatelli
Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di informazione Tossicologica, Laboratorio di
Tossicologia Clinica e Sperimentale, Servizio di Tossicologia
Ospedale Istituto Scientifico di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri, Pavia

Mortalità da intossicazione

Nel mondo (The Global Burden of Disease: 2004 Update. WHO)
   346.000 decessi nel 2004 per intossicazione accidentale
   71% prevenibili
   1 milione di decessi per suicidio
      370,000 morti/anno per pesticidi
Intossicazioni in USA (National Vital Statistics Reports, 2010)  ICD
    42.917 decessi per intossicazione
        77% accidentali
        15,4% intenzionali

Italia, 2012 (Le principali cause di morte in Italia, ISTAT)  ICD
     Avvelenamento accidentale: 504 decessi
     Suicidio e autolesione intenzionale: 4258 decessi
             con farmaci (soprattutto donne) (4,9% vs 1,5%)

INTOSSICAZIONI E MORTALITÀ

                                                                         N (%) DI DECESSI
MODALITÀ                                   NCHS (National Center for                          TESS (Toxic exposure
                                              Health Statistics)                              Surveillance System)
Accidentale, farmaci                                 7828 (47,4%)                                    155 (20,2%)
Accidentale, non farmaci                              1236 (7,5%)                                    103 (13,5%)
Intenzionale                                         5322 (32,2%)                                    413 (53,9%)
ADR                                                      172 (1%)                                       9 (1,2%)
Non noto                                             1969 (11,9%)                                     86 (11,2%)
TOTALE                                               16527 (100%)                                     766 (100%)

Dati differenti:
     età dei decessi per intossicazione accidentale (farmaci e non)
     12 codici ICD-9 più frequenti
     12 categorie di sostanze più frequenti.

      Hoppe-Roberts JM, Lloyd LM, Chyka. Poisoning mortality in the United States: comparison of national mortality
                               statistics and poison control center reports. Ann Emerg Med. 2000 May;35(5):440-8

SORVEGLIANZA E ALLERTA
Contaminazione prodotti/alimenti           Errori
     metanolo 1986                                dispensazione
     metanolo 2006-2007                           Tramadolo
     integratori alimentari (choleus              Tantum Rosa
      2005 scopolamina  ….)
     Latte + NaOH (2006)                          “sorbitolo”  nitriti (2012)
     metaemoglobinizzanti                 Altro
     carbammato in insaccati                      “medicamento cubano”
Adulterazione                                      medicinali ayurvedici
     anoressizzanti                               silani / silossani
     sostanze d’abuso !                           alghe tossiche
     acque per consumo umano (2003                tossinfezioni alimentari
       oggi)
                                           Nuovo mercato dell’abuso
Intossicazioni ambientali
                                                   nuove droghe d’abuso
     CO
     Arsina / fosfina in nave                     «Elfi» (amanita muscaria)
     Busta con polvere bianca “sospetto           coca + atropina (2005-2007)
      antrace”  negativo                          farmaci (fentanili 2012)
                                                   energy drink

Intossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
              Sistema Rapido di Allerta I° e II° fase

                                                        CAV
                                                       Pavia

                                                   •
                                               Allerta rapida CAV
          2                                 Regioni e Ministero Salute
  1                                 12/08/06 ore 20.20
                                    Segnaliamo che nei giorni 10-12 agosto si è verificato in
                                    Sicilia (accesso a Comiso e trasferimento a Ragusa) un caso di
                                    intossicazione letale da metanolo in un giovane romeno di 25
                                    anni (diagnosi confermata dalle analisi presso il laboratorio
                              4     di Pavia). A tale caso è stato associato il decesso di un altro
                                    giovane rumeno avvenuto due giorni prima (accesso a
                                    Vittoria e trasferimento a Ragusa), con un quadro clinico
                    3               simile, compatibile con l’intossicazione acuta da metanolo …
                                    (omissis).
                                    La procura di Ragusa ha già aperto un’inchiesta.
                                    Abbiamo il sospetto che possa trattarsi di bevande
                        5           contenenti metanolo (distillati “casalinghi” o prodotti
                         6          provenienti dall’Europa dell’Est ?) utilizzati dalla comunità
                                    Rumena locale. Riteniamo perciò utile in questi giorni alzare
                                    la sorveglianza per i casi di acidosi metabolica grave e
                                    midriasi, specie se avvengono in Sicilia e/o in comunità di
                                    rumeni o dell’Est europeo.
                                    Centro Antiveleni di Pavia

Intossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
           Sistema Rapido di Allerta III° e IV° Fase

Intossicazione collettiva da alcool metilico – Sicilia
TOTALE PAZIENTI                     22                     40 anni ± 10.1
popolazione straniera               20 / 22 (91%)          38 anni ± 8.7

CLINICA
     acidosi metabolica            22 / 22 (100%), pH 6.8 ± 0.2
     midriasi                      21 / 22
     shock                         17 / 22
     coma                          16 / 22
     anuria                         8 / 22
     insufficienza respiratoria     8 / 22
     convulsioni                    3 / 22

DIAGNOSI DI LABORATORIO             19 / 22 (86,4%)
     quantitativo                  14 / 19 (MetOH 177,8 ± 128,9 mg/Dl)
     qualitativo                   5/19 [4 S +1 U]
     t contatto CAV – risultato   6-60 ore [staffetta aerea con Lab Tox PV (3 casi)]

OUTCOME
     guarigione senza sequele      1
     sequele moderate-gravi        1
     sequele lievi                 3
     decessi                       17/22 (85%) – [prima settimana 12/17 (70,6%)]
         donatori                  3/17

Casi di intossicazione grave da ecstasy

                   •                    Novembre 2011  trapianto  guarigione
                       • •••            Maggio 2012  decesso
                                        Maggio 2013  trapianto  decesso
                                        Giugno 2013  decesso
                                        Agosto 2013  decesso

Giugno 2013. 23 anni, M                         Agosto 2013. 18 anni, M
 Coma (GCS=3), midriasi                         Coma (GCS=3), midriasi
 Ipertermia (41°C), tachicardia (143 bpm)       Ipertermia (41°C), ipertono muscolare
 Ipertono muscolare                             Ipoglicemia (30 mg/dL)
 Rabdomiolisi (CPK 12.367 UI/L)                 Lieve rabdomiolisi (CPK 466 UI/L)

Decesso dopo 10 ore                             Decesso dopo 8 ore

Screening in loco: positivo per metamfetamina   Screening in loco: positivo per amfetamina,
                                                metamfetamina e THC. Alcolemia negativa
Analisi tossicologiche di secondo livello:
positività (su urine) per MDA, MDMA.            Analisi tossicologiche di secondo livello:
  Alcoluria 0,94 g/L                            positività (su urine) per MDA, MDMA,
                                                ketamina e norketamina (in tracce) e THC

Intossicazione acuta da PMMA/PMA e MDMA

Agosto 2014, sabato ore 5.00. 32 anni, M. Soccorso sul litorale.
GCS 11 con agitazione psicomotoria, midriasi, tachipnea, Fc 180 bpm, cute calda e
sudata, ipertono muscolare, trisma, anisocoria (dx>sx), ipertermia (42°C).
Evoluzione: acidosi metabolica, ipoglicemia, iperpotassiemia  MOF, CID.
Decesso 30 ore dopo.
Screening tossicologico (urine): + per amfetamine, ecstasy, cocaina, cannabinoidi, -
per oppiacei e benzodiazepine. Etanolemia negativa.

                                                                            Compressa assunta
                     risultato            dati dalla letteratura
    sostanza
                     (mg/mL)       (concentrazioni in casi letali) (mg/L)

PMMA              0.615           0.52 - 3.05
PMA               0.091           0.03 - 0.2
MDMA              0.192           0.1 - 3.65
MDA               < 20            --

COCAINA         0.028             0.04 - 31                                 PMMA 58 mg
BENZOILECGONINA 0.529             0.7 - 31                                  MDMA 11 mg
COCAETILENE     < 50 (negativo)                                             su pastiglia intera

Intossicazione acuta da metaemoglobinizzante

                    Paziente 1                                 Paziente 2            Paziente 3
                      F, 61 aa                                    F, 35 aa            F, 28 aa
                       Breath test al sorbitolo per intolleranza alimentare

Pochi minuti       Vomito, shock                         Convulsioni, shock              ACC

                                    Trasferite in PS                                ACLS sul posto
                 Cianosi marcata, FA                     Cianosi marcata, FA            Exitus
                    MetHB 71%                                 MetHb 71.9%

               Blu di metilene 2 mg/Kg Blu di metilene 2 mg/Kg
                Decontaminazione GE     Decontaminazione GE

Dopo 30 min          MetHb 4%                                   MetHb 2,7%
F-UP-45 gg            Astenia                                     Irritabilità

                          Antidotes in Depth 2013, Pavia 30 settembre - 2 ottobre

Intossicazione acuta da metaemoglobinizzante

             Antidotes in Depth 2013, Pavia 30 settembre - 2 ottobre

INTOSSICAZIONI LETALI
                                  dati 2010-2014_CAV PAVIA

Dati retrospettivi  database CAV PV:
 2010-2014
 outcome "4" (decesso)
 "decedut" in tutti i campi della cartella clinica

353 casi clinici

            (16 casi riferiti ad animali)

337 casi clinici
                                         Diagnosi finale "eziologia non tossica"
            129 esclusi                  "decedut" riferito a familiari del paziente
                                         "decedut" riferito a persone soccorse dal paziente

208 decessi*

*Sottostima certa: decesso da CO e fumi di incendio, decessi tardivi, ….

INTOSSICAZIONI LETALI
                         dati 2010-2014_CAV PAVIA

                                     0,24%
                                                                Mortalità su casi
                                                   0,22%
                                                                  ospedalieri
                        0,19%

0,11%      0,11%
                                                                               51%
                                                                               49%

 sottogruppo di pazienti intossicati ricoverati in TI: mortalità 0,1-4%

INTOSSICAZIONI LETALI
                           dati 2010-2014_CAV PAVIA

                                                                 Distribuzione per età

                                                                              60 ± 20 anni
                                                                              56 ± 19 anni
                                                                              65 ± 21 anni

     9%                     45%                   46%

M vs F: differenza statisticamente non significativa (ad esclusione del sottogruppo > 77 aa)

INTOSSICAZIONI LETALI
                                       dati 2010-2014_CAV PAVIA

                   8
4                            1
          39
                    8
32
     14        43
               1             4
                        6                                             medicina, cardiologia,
                                 2                                           CAV, chirurgia,
                        14
                                      1                                 medicina d’urgenza,
                                                                      neurologia, psichiatria
                                       3
                                               3
    5
                                           2
                                                          Distribuzione per regione

                                 18

                media consulenze CAV: 7 (min 1, max 41)

INTOSSICAZIONI LETALI
                                 dati 2010-2014_CAV PAVIA

      MODALITÀ DI ASSUNZIONE
      1%
                                 Intenzionale
 12%               45%           Terapeutica
                                 Accidentale
15%
                                 Non noto
           27%                   Doloso

 VIA DI ASSUNZIONE (2 casi di omicidio)                     QUADRO CLINICO
                                 Ingestione                             Sopore/coma
                                                                 14%
                                 Non noto                               Acidosi metabolica
  84%                                                   27%
                                 Inalazione
                                                                        Nausea/vomito
                                 Altro           42%              39%
                                                                        Bradi/tachi aritmie
                                 Iniezione
                                                        38%
                                 Intratecale                            Ipotensione/shock
                            8%
                       4%        Morso/puntura                    5%
           0,5%                                                         Ipertermia
                       1,5%                                       5%
           0,5%   1%                                                    Convulsioni

INTOSSICAZIONI LETALI
    2010-2014_CAV PAVIA

INTOSSICAZIONI LETALI
   dati 2010-2014_CAV PAVIA

    87%
  94%

                          63%

INTOSSICAZIONI LETALI
                    dati 2010-2014_CAV PAVIA

     Modalità di
     assunzione

                                               Dabigatran
                                               Vincristina
                                               Tadalafil…

Età 58 ± 18 aa              Età 64± 21 aa              Età 73± 12 aa
    F 51%                       F 40%                      F 57%

INTOSSICAZIONI LETALI
                          dati 2010-2014_CAV PAVIA

        CAUSTICI              SOSTANZE D’ABUSO           ANTIPARASSITARI
          (17)                      (16)                       (15)
MODALITÀ                  MODALITÀ                   MODALITÀ
 15 intenzionale          16 intenzionale           10 intenzionale
 2 non noto                                          4 non noto
                                                      1 doloso
       69 ± 17 anni              32 ± 13 anni              58 ± 18 anni
   Acido muriatico 7         MDA/MDMA 8               EOF/carbammati 10
   Acido solforico 5         Cocaina 5                Paraquat 3
   Ipoclorito di Na 3        Levamisolo 5             Imidacloprid 1
   Acido fluoridrico 1       Oppiacei 5               Sodio clorato 1
   Non noto 1                THC 3                    Solfato di rame 1
                              Ketamina 2
                              Metadone 2
                              PMA/PMMA 1
                              Destrometorfano 1
                              Lidocaina 1

INTOSSICAZIONI LETALI DA FARMACI
                                  dati 2010-2014_CAV PAVIA

                               F 62%, età media 65 ± 18 aa
                                   Intenzionale 41%
           Mono farmaco 64%                              Poli farmaco 36%
                   Molecola                        N
Metformina                                         39
BBs/CCBs                                           4
Propafenone                                        3
Quetiapina                                         3
Promazina                                          2
Colchicina                                         2
Digitale                                           2
Paracetamolo                                       2
Litio                                              2
Altro (vincristina, testosterone, AT, tafalafil,   1
risperidone, dintoina, dabigatran, atropina

INTOSSICAZIONI LETALI DA CAUSA NON NOTA
                  dati 2010-2014_CAV PAVIA

              F 46%, età media 50 ± 22 aa

                                    Quadro clinico (esordio)*   N
                           Acidosi metabolica                   7
                           Insufficienza epatica                4
                           Shock cardiogeno                     4
                           Sintomi gastroenterici               3
                           Insufficienza respiratoria           2
                           Agitazione psico-motoria, MOF        1
                           Coma                                 1
                           CID                                  1
                           Mielodepressione                     1

*eseguite indagini analitiche di II livello

INTOSSICAZIONI LETALI
             dati 2010-2014_CAV PAVIA

TERAPIE                                 ANTIDOTI

INTOSSICAZIONI LETALI
                      dati 2010-2014_CAV PAVIA

                 ANALISI PRESSO LAB-TOX PAVIA
                           (N = 102)

                  3    3                         Metformina
             4
        5                                        Droghe II livello
    5                                    37      Farmaci II livello
                                                 Amanitina
8
                                                 Litiemia
                                                 Colchicina
        11
                                                 Cianuro
                           12
                                                 Metanolo
                                                 Digossina

CASI GRAVI (PSS 3) vs CASI LETALI (PSS 4)
              Dati CAV PV 2015

                           51,4% F
                           Età media 49 anni (5,9% < 16 anni)

                                    Distribuzione per età
                                            70,6%

                                                       23,5%

                                   5,9%

CASI GRAVI (PSS 3)                         395 casi (0,1% della casistica)
                 Dati CAV Pavia 2015                     51,6% M
                                                         Età media 48,4 anni (range 0-92); 5,8% età < 16 anni

INTOSSICAZIONI SINGOLE (coinvolto un solo prodotto)                MODALITA’ DI ESPOSIZIONE
      vs INTOSSICAZIONI MISTE (più prodotti)
                                 51,4%

       48,6%

       CATEGORIE DI AGENTI COINVOLTI IN                        CATEGORIE DI AGENTI COINVOLTI IN
           INTOSSICAZIONI SINGOLE                                   INTOSSICAZIONI MISTE

       3,5%

 7,3%

2,3%

                                             26,6%

                     2,3%     2,3%
          1,3%

CASI LETALI (PSS 4)                                     27 casi (0,1% della casistica)
             Dati CAV Pavia 2015                               55% M
                                                               Età media 57 anni (range 0-85); 4% età < 16 anni

INTOSSICAZIONI SINGOLE (coinvolto un solo prodotto)                     MODALITA’ DI ESPOSIZIONE
      vs INTOSSICAZIONI MISTE (più prodotti)

             25,9%

                     74,1%

   CATEGORIE DI AGENTI COINVOLTI IN            - Metformina          CATEGORIE DI AGENTI COINVOLTI IN
                                               - Linezolid
       INTOSSICAZIONI SINGOLE                  - Paracetamolo             INTOSSICAZIONI MISTE
                                               - Colchicina

INTOSSICAZIONI LETALI CONCLUSIONI
                     dati 2010-2014_CAV PAVIA

 CAV osservatorio privilegiato di eventi sentinella gravi

 Ruolo fondamentale nelle attività di allerta sanitaria a tutela
  della salute pubblica

 Ruolo fondamentale nelle politiche di prevenzione

 Necessità di diagnosi specifica supportata da dati clinici e di
  laboratorio
      classi di sostanze più rappresentate: farmaci e
       sostanze d’abuso
      metformina tra i farmaci
      NSP (sostamze d’abuso)

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