Protocolli gestionali in oncologia Il distretto cervico-cefalico - xfile
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Protocolli gestionali in oncologia
Il distretto cervico-cefalico
OSPEDALE POLICLINICO SAN MARTINO DI GENOVA
U.O.D. DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA
ANTONIO COSTIGLIOLO - SAMIR SUKKAR
Certificazione UNI EN ISO9001 2000N°9122.OSSM relativa a:
Erogazione di Servizi di Dietetica e N utrizione Artificiale Enterale e
P arenterale
MALNUTRIZIONE IN ONCOLOGIA La perdita di peso è spesso il primo sintomo di neoplasia. A seconda del tipo di neoplasia la perdita di peso è presente nel 30%-80% dei pazienti ed è grave (>10%) in almeno il 15% . Marion M. Support Line. 1998;20:3 Ottery FD. Cancer Pract. 1994;2:123 DeWys WD, et al. Am J Med. 1980;69:491 Linee Guida ESPEN 2006
2014
TOXIC DEATH
TREATMENT TREATMENT MORTALITY
Brizel NEJM 1998 HFRT +/- CT 2%
Calais JNCI 1999 CTRT 1-2%
Adelstein JCO 2003 RT-CTRT CDDP- 2-3%
CTRTCDDP5FU
Argiris 2004 CTRT 5.5%
Adelstein JCO 2006 CTRT 1%
Pfister JCO 2006 CTRT+ CET 9%
Bonner 2006 RT+/-CET -
Givens 2009 CTRT (IMRT) 2-4%
Lefebre 2009 Seq/alt CTRT 3-6%
Mucositis-associated symptoms
dry mouth
lack of appetite
pain
mouth/throat sores
problems tasting food (nausea/vomiting)
problem with mouth/throat mucus
difficulty chewing/swallowing
25-50% of HN cancer pts being classified as:
NUTRITIONALLY COMPROMISED PRIOR TO
INITIATION OF TREATMENT
POOR NUTRITION!!!
Median weight loss 6% max 13.6 % of preRT weight
(Capelle et al Clin Oncol 2012)
MALNUTRIZIONE
TUMORE TRATTAMENTI
alterazioni attività disfagia
anoressia
metaboliche infiammatoria odinofagia
riduzione ingesta
• abuso di alcol/tabacco
cachessia malnutrizione
• livello socioeconomico
MALNUTRIZIONE E OUTCOME
Aumentato rischio di infezioni e complicanze post-operatorie maggiori in
pazienti sottoposti ad intervento chirurgico
van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1997, 1998
Maggior mortalità e morbidità, minor sopravvivenza libera da malattia con
ogni tipo di trattamento, inclusa la radioterapia
Salas S. 1998; van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1999;
Nguyen TV. 2002; Lin A. 2005; Liu SA. 2006; Kubrak C. 2010
Maggiori interruzioni del trattamento, fallimenti loco-regionali e riammissioni
in ospedale
Duncan W. 1996; Robertson AG. 1998; James ND. 2003;
Platek ME. 2010; Capuano G. 2010
Peggior qualità di vita
Jager-Wittenaar H. 2010; Capuano G. 2010
It is well known that treatment
prolongation secondary to treatment
breaks results in lower rates of
locoregional control and survival
Acta Oncologica. 2001
Int J Radiat Oncol Biol Phys.2006
RCT e DISFAGIA
Stress ossidativo
Ipossia
Citochine proinfiammatorie
EFFETTI
ACUTI
Fase fibrotica
Fase rigenerativa
(< 3 mesi)
Deglutizione
normaleSwallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated
by radiotherapy: Review and recommendations of the supportive
task group of the Italian Association of Radiation Oncology.
Cancer Treat Rev 2012
Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente per la
ricerca di segni e sintomi suggestivi di disfagia (‘‘Murphy’s trigger
symptoms’’)
Tutti i pazienti a rischio (sulla base del Murphy’s trigger symptoms)
dovrebbero essere valutati al più presto da un logopedistaTRIGGERS FOR DYSPHAGIA EVALUATION
Aprile 2012 Raccomandazione Grado Uno screening della malnutrizione dovrebbe essere effettuato in ogni B paziente al momento della diagnosi e ripetuto ad intervalli durante il trattamento Tutti i pazienti sottoposti a radioterapia dovrebbero essere valutati da A un dietista I pazienti non malnutriti alla diagnosi ma a rischio di malnutrizione C dovrebbero essere valutati da un dietista
OBIETTIVI DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE
Mortalità
Qualità della vita
Primari
Complicanze – Ricoveri
Praticabilità delle terapie
Costi
Parametri antropometrici
Secondari
Parametri biochimici
Composizione corporea
Test funzionaliL’intervento nutrizionale è in grado di migliorare l’outcome del paziente?
SUPPORTIVE CARE:
ELEMENTO
NECESSARIO E INDISPENSABILE
Tossicita’ acuta/ tardiva
Mortalità da trattamento
Ricoveri ospedalieri
Deviazione dose CT
Compliance
QL
SopravvivenzaCOUNSELING NUTRIZIONALE
Semin Oncol Nurs 2010
Gestione dei sintomi con impatto
nutrizionale:
Mucosite orale
Disfagia
Xerostomia
Alterazioni gustative ed olfattive
Nausea e vomito
Stipsi
AnoressiaCOUNSELING NUTRIZIONALE
Head Neck 2005
Metodi
75 pazienti candidati a radioterapia (RT) randomizzati in 3 gruppi:
• gruppo 1 (n = 25), counseling nutrizionale + dieta regolare
• gruppo 2 (n = 25), integratori + dieta regolare
• gruppo 3 (n = 25), dieta regolareCOUNSELING NUTRIZIONALE L’apporto calorico e proteico durante RT aumenta nei gruppi 1 e 2; mentre si riduce significativamente nel gruppo 3. A 3 mesi solo il gruppo 1 (counseling) mantiene gli apporti.
COUNSELING NUTRIZIONALE A 3 mesi, nel gruppo 1 vi è un maggior numero di pazienti (90%) con miglioramento dei sintomi anoressia, nausea/vomito, xerostomia, disgeusia, odinofagia/disfagia.
COUNSELING NUTRIZIONALE Dopo RT la qualità di vita è migliore nei gruppi 1 e 2. Tuttavia, a 3 mesi, solo nel gruppo 1 rimane invariata o migliora.
Aprile 2012 Raccomandazione Grado L’intervento nutrizionale (counseling e/o integratori e/o NE) A migliora/mantiene lo stato nutrizionale L’intervento nutrizionale migliora la qualità di vita e la funzione fisica del B paziente La NE può migliorare l’apporto calorico e proteico quando le ingesta B sono inadeguate La NE può ridurre le riammissioni in ospedale e le interruzioni dei C trattamenti
Arends J, et al. Clin Nutr. 2017; 36:11-48
HCT = Hematopoietic cell transplantation.
23CRITERI DI SCELTA TRA NUTRIZIONE ENTERALE
E PARENTERALE
L’INTESTINO È FUNZIONANTE?
SI N0
ENTERALE PARENTERALE
< 30 gg > 30 gg < 15 gg > 15 gg
SONDINO: GASTROSTOMIA PERIFERICA CENTRALE
NASOGASTRICO
DIGIUNOSTOMIA
NASODIGIUNALE
Zaloga GP. Lancet 2006, 1, 367 (9516): 1101-11
OBIETTIVI
NUTRIZIONALI N0
RAGGIUNTI?
SINE
versus
NP ?
Vantaggi della NE rispetto alla NP:
• minore incidenza di complicanze infettive
• più semplice gestione
• minore invasività (?)
• minori costi (1:6 - 1:10)
La NE non è in antitesi con la NPVIA D’ACCESSO DELLA NE
La GS è sicura ?
PEG o RIG ?Autore Pazienti deceduti Metodo Causa di morte
Ehrsson Y 2004 9 PEG 2 pneumoperitoneo con IRA
1 arresto cardiaco durante procedura
1 peritonite postoperatoria
1 peritonite postoperatoria
1 fascite necrotizzante
1 emorragia intestinale
Clin Otolaryngol 2009
1 emorragia intestinale
1 diarrea ed ileo paralitico
Hunter JG 1989 1 PEG 1 polmonite aspirativa acuta
La selezione del paziente, le comorbidità, la prognosi ed il timing di posizionamento
sono tutti fattori critici nella prevenzione delle complicanze.Br J Oral Maxillofac Surg 2010 Conclusioni Sulla base delle attuali evidenze sembra che ci sia un minor rischio di mortalità e peritonite con il posizionamento endoscopico di una gastrostomia (PEG) rispetto a quello radiologico.
TIMING DELLA NE
PEG «preventiva» o SNG
«terapeutico» ?SNG «TERAPEUTICO»
PRO CONTRO
Minor dipendenza dalla NE Discomfort
Più rapido recupero della Stress emotivo
funzione deglutitoria Dislocamento
Maggiore irritazione della
mucosa faringea ed
esofagea
Reflusso gastroesofageoPEG «PREVENTIVA»
Il posizionamento di una PEG «preventiva» prima dell’inizio di RT o RCT si è dimostrato
efficace nel ridurre:
Calo ponderale
Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006;
Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010;
Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011
Interruzioni del trattamento
Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011
Ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione
Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011Una PEG preventiva, rispetto ad una NE terapeutica o al solo intake per os, migliora lo stato nutrizionale e può contribuire al miglioramento di aspetti clinici, economici e della qualità di vita.
World J Gastroenterol 2011
Circa il 50% dei pazienti non ha mai utilizzato la PEG
oppure l’ha utilizzata per meno di 2 settimane
!?Aprile 2012 Raccomandazione Grado Il metodo ottimale (SNG, PEG preventiva o terapeutica) non è chiaro A Una PEG preventiva migliora gli outcomes nutrizionali con minor calo B ponderale Una PEG preventiva può migliorare la qualità di vita durante e dopo il B trattamento Una PEG preventiva può ridurre le riammissioni in ospedale C
PEG «PREVENTIVA»
SELEZIONE DEI PAZIENTI!Criteri di selezione per gastrostomia «preventiva» • Fattori nutrizionali • Fattori socioambientali • Stadio e sede tumore • Radioterapia/chemioterapia • Chirurgia • Tipo di metodica e morbidità
Current Oncology 2011 Una PEG preventiva dovrebbe essere seriamente considerata in presenza di almeno 1 dei seguenti fattori: • Calo ponderale >5% in 1 mese o >10% in 6 mesi • BMI
Aprile 2012 Raccomandazione Grado Una PEG preventiva dovrebbe essere considerata per migliorare lo C stato nutrizionale, i costi e l’outcome di pazienti con tumore T4 o dell’ipofaringe candidati a trattamento radiochemioterapico concomitante. Altri gruppi di pazienti dovrebbero essere considerati dal team multidisciplinare in base ad altri fattori clinici come dimensioni del tumore, stadio, effetto di trattamenti multimodali, dosi e campi della RT, tipo di chirurgia, stato nutrizionale e disfagia
«DIPENDENZA DALLA PEG»
Una prolungata NE tramite PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono
essere causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare
Rosenthal D. J Clin Oncol 2006
Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti
dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT
Platteaux N. Dysphagia 2010
Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può
semplicemente bere acqua durante la giornata
Langmore S. Dysphagia
2011IL PERCORSO NUTRIZIONALE NELL’OSPEDALE SAN MARTINO
ATTIVITÀ 2013-2016 Pz seguiti 55 su 209 (26,3%) BMI : 24,2+/-8 Calo poderale medio 5,5+/- 2 Kg Calo ponderale dopo 1 mese 0,5+/-1,8 Calo ponderale medio dopo terapia : 0,4+/-1,3 NP: 25 (11,96%) : NE : 15 (7%)di cui PEG 2 Visite 128/anno Giornate NP DH: 205 Durata media NP: 38 +/- 12 gg Durata media NED: 38+/-10 gg
CONSIDERAZIONI Pro Inclusione di tutti i pazienti-> Pro: Migliore screening Contro > 450 vs 128 visite anno (scarse risorse umane della DNC) Identificazione di pz con indicazione alla PEG preventiva Cartella condivisa Letto tecnico al PS per emergenze nutrizionali
CONCLUSIONI 1. Capacità, competenze e disponibilità di risorse per il miglior outcome clinico 2. Screening della malnutrizione e della disfagia 3. Gestione nutrizionale complementare a quella della deglutizione 4. Dietista esperto e Medico Nutrizionista all’interno del Team Multidisciplinare 5. Possibilità di accesso rapido e frequente presso Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica 6. Nell’ambito di un Team Multidisciplinare, valutazione di criteri clinici per una scelta appropriata di posizionamento di gastrostomia preventiva 7. Stretto monitoraggio per la prevenzione di complicanze
Grazie
per
l’attenzionePuoi anche leggere
