Innovation in the treatment of HIV: definition and medical needs identification The vision of scientific community - Roma 24 maggio 2018 - ICAR 2018
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Innovation in the treatment of
HIV: definition and medical
needs identification
The vision of scientific
community
Roma 24 maggio 2018
Prof. Massimo Andreoni
Cattedra di Malattie Infettive
Università Tor Vergata Roma
Disclosures I have received funding for membership of Advisory Boards, for the preparation of educational materials, for research and educational grants, for membership of speaker panels and for support for travel to conferences from the following companies: • Gilead Sciences • Bristol-Myers Squibb • Janssen-Cilag • Viiv Healthcare • Abbott Pharmaceuticals • Merck Sharp and Dohme • Abbvie • Angelini • Boheringer Ingelheim • Pfizer
OGGETTO: Criteri per la classificazione dei farmaci innovativi e dei farmaci oncologici innovativi ai sensi dell’articolo 1, comma 402 della legge 11 dicembre 2016, n.232
Riconoscimento dell’innovatività ✓ Inserimento nel fondo dei farmaci innovativi ✓ Benefici economici ✓ Inserimento nei Prontuari Regionali Sostenibilità: a decorrere dal 1/1/2017 nello stato di previsione del Ministero della Salute è istituito un Fondo per il concorso al rimborso alle regioni per l’acquisto dei medicinali innovativi con una dotazione di 500 milioni di euro annui dei medicinali innovativi e dei medicinali oncologici innovativi con una dotazione di 500 milioni di euro annui
Criteri usati per la valutazione dei farmaci
Health Technology
Assessment
Impact of
Relative Budget
Efficacy/Effectiveness Ethical Effects
assessment
Cost-
Added effectiveness
Therapeutic Biological
Value Effects
Severity of Disease
given the available Uncertainty of
treatment options Evidecnce
Medical factors Economic factors Other factors
Criteri per la valutazione dell’innovatività I criteri per la classificazione dei farmaci innovativi (Det. 519/2017, emessa dalla CTS-AIFA il 31 marzo 2017) prevedono un modello di valutazione dell’innovatività unico per tutti i farmaci. Si tratta di un approccio multidimensionale, che tiene conto di tre elementi fondamentali: 1. Bisogno terapeutico 2. Valore terapeutico aggiunto 3. Qualità delle prove (robustezza degli studi clinici) a supporto
Bisogno terapeutico: è condizionato dalla disponibilità di terapie per la patologia in oggetto ed indica quanto l’introduzione di una nuova terapia sia necessaria per dare risposta alle esigenze terapeutiche di una popolazione di pazienti.
Valore terapeutico aggiunto: entità del beneficio clinico apportato dal nuovo farmaco rispetto alle alternative disponibili su esiti riconosciuti come clinicamente rilevanti e validati.
Qualità delle prove a supporto: per la valutazione di questo parametro l’AIFA decide di adottare il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). In base a tale valutazione, la qualità potrà risultare: ✓ alta, ✓ moderata, ✓ Bassa, ✓ molto bassa.
Possibili esiti della valutazione e vantaggi conferiti
dati dal riconoscimento dell’innovatività
Riconoscimento dell’innovatività in relazione alla singola indicazione
terapeutica, a cui saranno associati l’inserimento nel Fondo dei farmaci
innovativi, i benefici economici previsti dall’articolo 1, comma 403,
Legge 11 dicembre 2016, n. 232 (Legge di bilancio 2017) e l’inserimento
nei Prontuari Terapeutici Regionali nei termini previsti dalla normativa
vigente (articolo 10, comma 2, decreto legge n. 158/2012 convertito in
legge n. 189/2012); ha una durata massima di 36 mesi
Riconoscimento dell’innovatività condizionata o potenziale in relazione
alla singola indicazione terapeutica, che comporta unicamente
l’inserimento nei Prontuari Terapeutici Regionali nei termini previsti
dalla normativa vigente (articolo 10, comma 2, decreto legge n.
158/2012 convertito in legge n. 189/2012);
Mancato riconoscimento dell’innovatività in relazione alla singola
indicazione terapeutica.Criteri di riconoscimento dell’innovatività
Bisogno terapeutico Qualità
Massimo Importante Moderato Scarso Assente
delle prove
a supporto
Valore terapeutico aggiunto
Massimo
A L T A
Importante
MODERATA
Moderato
Scarso B A S S A
Assente M O L T O
B A S S AHIV infection: a success story of research Viral suppression > 90% Immune restoration Better ARV drugs Simplified treatment Increased survival Transmission reduced
HIV infection: a success story of research
But a story far
from being
achieved
Viral suppression > 90% Immune restoration
Better ARV drugs Simplified treatment
Increased survival Transmission reducedObstacle to HIV eradication
Innovatività per i farmaci anti- HIV: eradicative drugs??
Start
HAART
1000000
100000
10000
1000
100
10
1 New
0.1 Stable reservoirs
strategies
0.01
Ongoing replication
0.001
Time on HAART (years)Eradication
“Shock and Kill” Strategy to Eliminate Reservoirs of Latent HIV
PROTECT
Latency Reversal Agents
cART
HDACis
PKC agonists
TLR7/9 agonists Latent
reservoir
elimination
Latent reservoir
(rCD4 T cells)
Killing Strategies
Therapeutic vaccines
Immune
effector
Anti-Env antibodies
cells Anti-PD-L1
CD8 cells NK cells MΦs TLR7/9 agonistsThere is even a concern in the popular press that HIV
“accelerates” aging
59 year old man less HIV associated with multiple
“robust” than father morbidities of aging
Gross G. AIDS Patients Face Downside of France D. Another Kind of AIDS Crisis.
Living Longer. NY Times. Jan 6, 2008 New York. Nov 1, 2009Clinical Implications of an Ageing HIV Population: ATHENA Cohort ‡
Increased Burden of Non-Communicable Diseases (NCDs)
and Polypharmacy
An individual-based model of an ageing HIV-population following patients on
treatment as they age, develop NCDs and start co-administered medications
Future Age Distribution of HIV
Patients in the Netherlands Changes in Relative Number of Patients with
100%
Specific NCDs
90% >70 yr old
80% 60 - 70 yr old
Diabetes
70% Diabetes
Proportion of people
2010 CVD Malignancy 2020 CVD Malignancy
50 - 60 yr old
60%
50%
40% 40 - 50 yr old Diabetes
30% 2030 CVD Malignancy
20% 30 - 40 yr old >30 yr old
10%
>30 yr old
0%
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
Year
▪ In the ATHENA cohort, proportion of patients on ART aged ≥50 years old will increase
from 28% to 73% between 2010 and 2030
▪ Burden of NCDs mostly driven by larger increases in cardiovascular disease
compared with increases in other comorbidities
▪ Polypharmacy is being driven by increase in cardiovascular medications
21
Smit M, et al. IAC 2014. Melbourne, Australia. #MOPE1074,9% Non AIDS
5,0 malignancies Unknown
2,9% 5,6%
8,8%
11,1%
1,9%
Other 11,5%
Hepatic
HIV related 15,9%
37,3%
Jan 2018 ReportThe Science of Choosing Wisely – Overcoming
the Therapeutic Illusion
Farmaci innovativi
La terapia
migliore? Quali rischi?
Trials clinici Real World
Data
Eventuali rivalutazioni
D. Caserett, N. Engl J Med 374; 13 – March 31, 2016Necessità di applicare l’algoritmo per l’innovatività ad una patologia cronica come l’infezione da HIV/AIDS che va incontro a scenari mutevoli in dipendenza dell’età del paziente e, se non gestita bene, porta ad invecchiamento e morte precoce.
Innovatività applicata alle nuove terapie per il
trattamento del HIV
Bisogno terapeutico sarà presumibilmente di grado
moderato poiché, pur essendo la sicurezza delle
molecole disponibili sul mercato già elevata, le
nuove terapie potrebbero ulteriormente soddisfare
i bisogni dei pazienti che inesorabilmente
infragiliscono con l’avanzamento dell’età.Innovatività applicata alle nuove terapie per il
trattamento del HIV
Valore terapeutico, le future terapie potrebbero
garantire un valore terapeutico aggiunto
importante, soprattutto in alcune sottopopolazioni
di pazienti (pazienti experienced, advanced naive,
critici), conferendo un miglioramento della qualità
della vita in termini di aderenza alla terapia
(strategie compatte e long-acting), di sicurezza e di
maneggevolezza in pazienti con comorbosità e
sottoposti a politerapie.Nell’infezione da HIV l’innovatività delle nuove
terapie si riflette:
✓ nel miglioramento dell’aderenza alla terapia,
✓ nella riduzione delle tossicità a lungo termine,
✓ nella maneggevolezza nell’ambito di politerapie,
✓ nella capacità di adattarsi a pazienti
particolarmente fragili e con comorbosità.
.Necessità da parte della SIMIT di ricreare una definizione di innovatività più appropriata alla terapia antiretrovirale, che tenga conto della natura cronica, debilitante e degenerativa della patologia in oggetto: considerare i risultati di studi con patient’s related outcomes di qualità di vita e maneggevolezza.
Quali esigenze per le nuove terapie antiretrovirali rispetto agli attuali standard of care? ✓ Outcome di sicurezza e tossicità ✓ Miglioramento dell’aderenza ✓ Miglioramento della qualità della vita
Le Società Scientifiche, si devono attivare in un confronto con AIFA per modificare i criteri dell’innovatività, in modo da passare dall’attuale concetto di innovatività “breakthrough” ad un’innovatività “graduale” “patient’s oriented” che, oltre a facilitare l’accesso a nuove molecole, tra cui quelle antiretrovirali, porterebbe ad appianare le diseguaglianze ad oggi presenti tra le varie aree terapeutiche, ottimizzando quindi la presa in carico di tutte le categorie di pazienti.
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