On the Safe Side SAFETY MAGAZINE - The Technical Safety Board Year III - October 2018 - Uiltrasporti
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On the Safe Side
The
Technical Safety Board Year III - October 2018
SAFETY MAGAZINE
On the Safe Side
Zurigo: la sicurezza volo passa dalla cultura di
Compagnia
E' la sera del 14 novembre 1990, un DC-9 dell'Alitalia è in
fase di avvicinamento all'aeroporto di Zurigo.
Il volo AZ 404 decolla da Milano-Linate alle 19.36 con 40
passeggeri e 6 membri dell'equipaggio a bordo. Dopo un
volo senza problemi, il comandante contatta verso le
20.00 il controllo radar di Zurigo-Kloten e riceve la
autorizzazione all'avvicinamento alla pista 14
equipaggiata con sistema di atterraggio strumentale ILS.
Direttore Responsabile ed Editoriale Le condizioni meteorologiche costringono il velivolo a
volare fra le nubi. L'aereo segue il sentiero di
Marco Terranova
avvicinamento perfettamente allineato con il segnale del
localizzatore dell'ILS ma, senza che i piloti se ne rendano
Comitato di Redazione conto, vola lungo una traiettoria più bassa e, alle 20.11,
si schianta in territorio di Weiach (ZH), sulla collina
Ivan Viglietti, Filippo Savini,
boscosa che si erge per 200 metri sopra i terreni
Luca Ballarini circostanti e situata a 2,5 chilometri a Sud del Reno e 9,6
chilometri prima dell'inizio della pista 14. Muoiono 46
Pubblicazione in corso di registrazione
persone, tutte quelle presenti a bordo del DC-9.
Ma torniamo qualche secondo prima dell'impatto,
presso il Tribunale di Roma esattamente diciotto secondi prima: il copilota
percepisce che qualcosa non quadra, seppure
"On the safe side" timidamente accenna il suo dubbio sulla quota e sulla
distanza non corrispondente (il passaggio sull'Outer
Rivista mensile, anno III, n. 8 Ottobre 2018
Marker, n.d.r.) e cerca di far riprendere quota all'aereo,
Editore: Uiltrasporti Viale del Policlinico n. 131 00161 ma il comandante, forse mal interpretando le indicazioni
Roma dell'altimetro, interrompe la manovra.
Secondo le conclusioni del rapporto della Commissione
Federale d'inchiesta sugli incidenti aeronautici, la
"For Everyone Concerned With Safety Of Flight" sciagura fu determinata da un errore dei piloti e dal
difettoso funzionamento degli strumenti di navigazione,
mentre il ruolo dei controllori di volo fu ritenuto
secondario.
Oltre alla difficile collaborazione fra copilota e
comandante, la commissione d'inchiesta evidenziò il
cattivo funzionamento dell'apparato di bordo di
is member of the Flight Safety Foundation indicazione del sentiero di discesa o Glide Slope. Una
possibile anomalia che il produttore dei DC-9 aveva
segnalato fin dal 1984 ad Alitalia, ma di cui i due piloti
non erano stati informati.
Il relitto del DC9 I-ATJA a Zurigo Ma perchè ricordarlo in questa editoriale? Perchè da allora sono cambiate molte cose in meglio, sono state modificate le procedure, si è sviluppata, con il tempo e l'impegno, una cultura Human Factors orientata al Team Work ed alla gestione di Errors and Threats. Tutto questo ora non deve essere minimamente impoverito e non può esser considerato un punto di arrivo. La nostra Compagnia, dopo anni di immobilità, sta finalmente inserendo nuovi piloti nei cockpit dei suoi veivoli: ragazzi e ragazze che volano e voleranno con piloti esperti, anziani e con un know- how notevole e con migliaia di ore di volo. Come non vanificare quanto ci ha insegnato il più grave incidente della storia recente di Alitalia? Come non disperdere quello che da allora si è fatto proprio perché non accadesse mai più nulla del genere? Come non depauperare la cultura indirizzata al Crew Resource Management come vera barriera agli incidenti?
Proprio quando si tocca il punto più basso di sempre del rateo incidenti, come avvenuto finora,
le aziende e le organizzazioni cosiddette ad alta afffidabiità o HRO (High Reliability
Organization), sanno che si deve alzare la soglia di attenzione, sollevare l'asticella della
conoscenza, della competenza e dell'atteggiamento adatto (knowledge, skill, attitude) perché
quando tutto va bene si rischia inevitabilmente di più: è una legge di mercato.
Noi abbiamo nella nostra Compagnia ed avremo nel prossimo futuro una forza nuova: I piloti che
sono entrati e stanno entrando in azienda dopo rigorose selezioni ed un duro addestramento.
Essi sono una risorsa tecnica e prima di tutto umana, esattamente come i ragazzi che vi
entrarono, molti anni fa ormai, provenienti dalla prestigiosa Scuola di Volo di Alghero.
Queste risorse devono essere valorizzate, devono ricevere la cultura Human Factors che
rappresenta la vera barriera ben prima di qualsiasi incidente: quella che avrebbe consentito
all'equipaggio di interrompere la catena latente di eventi che portò al disastro di Zurigo ventotto
anni fa.
Costruttori e Compagnie spesso sono silenti e tardive nel rivelare le latent failures per problemi
diversi ma sempre riconducibili a "leggi di mercato". L'ultima difesa sono gli equipaggi.
Da quell'incidente partirono i primi VERI corsi denominati CRM (Cockpit Resource Management),
e si diede un impuso potente alla gestione del crew e degli scenari possibili con filosofie
innovative. Fermarsi o solo rallentare questo percorso, lento ma virtuoso, proprio ora,
pensando che tutto questo sia costoso o non serva più, proprio in concomitanza con la
presenza di nuove preziose risorse, è un atto devastante e pericoloso che impoverisce la
cultura ed il livello tecnico di una delle Compagnie più sicure al mondo.
La Redazione
Riportiamo le conclusioni del rapporto definitivo di
inchiesta:
Causes:
The accident was caused by: 1)False indication of VHF NAV
unit No 1 in the aircraft. 2)Probable altimeter misreading by
the PIC. 3)No GPWS warning in the cockpit. 4)Pilots not
aware of the possibility of incorrect indications in the NAV
equipment in use (without flag-alarm). 5)Inadéquate failure
analysis by the pilots.
6)Non-compliance by the pilots with basic procédural
instructions during the approach.
7)Unsuitable coopération between the pilots during the
approach. 8)COPI's initiated go-around procédure aborted by
the PIC. 9)The Approach Controller not observing the leaving
of the cleared altitude of 4000 ft QNH before the FAP.
La Approach Chart della pista 14 di Zurigo
Uncommadded rudder trim
A320 Display Unit Failure
Attraverso l'analisi di un evento grave occorso qualche tempo fa, analizziamo le conseguenze che
hanno generato una vera minaccia alla controllabilità dell'aeromobile interessato. Il fatto, occorso
ad un A321 in fase di crociera a FL360, ha determinato l'intervento dell'autorità con la successiva
emissione di una Raccomandazione di Sicurezza che si è concretizzata con la pubblicazione della
Abnormal Check-list "Display Unit Failure" che raccomanda il controllo del Rudder Trim. Vediamo
perché.
Synopsis The aircraft suffered an electrical malfunction during a scheduled night flight between Khartoum (Sudan) and Beirut (Lebanon). The more significant symptoms included the intermittent failure of the captain and co-pilot’s electronic displays and the uncommanded application of left rudder trim; the flight crew also reported that the aircraft did not seem to respond as expected to control inputs. A large number of ECAM1 messages and cautions were presented. The uncommanded rudder trim caused the aircraft to adopt a left-wing-low attitude and deviate to the left of the planned track. Normal functions were restored after the flight crew selected the No 1 generator to OFF in response to an ECAM ‘ELEC GEN 1 FAULT’ message. The aircraft landed safely at Beirut. History of the flight The incident occurred as the aircraft was cruising at Flight Level (FL) 360 over northern Sudan, with the commander as pilot flying and the No 1 autopilot (AP 1) and autothrust engaged. The conditions were night Instrument Meteorological Conditions, with slight turbulence. The commander reported that, without warning, his Primary Flight Display (PFD), Navigation Display (ND), and the ECAM upper Display Unit (DU) began to flicker, grey out, show lines or crosses, and go blank. Concurrently, there was a “chattering” heard coming from the circuit breaker panels behind the two pilots’ seats, which was thought to be relay operation. The abnormal behaviour ceased after a short time. The co-pilot checked the circuit breakers to see if any had operated and to look for signs of overheating, but nothing was noted. The commander reviewed the ECAM electrical system page, which showed no abnormalities. Some minutes later, the commander’s PFD, ND, and ECAM upper DU began to flicker and grey out again, before blanking for longer periods. AP 1 disconnected and the commander handed control to the co-pilot, whose display screens were unaffected at this time. The abnormal condition was once again short-lived and once conditions had returned to normal, the commander reassumed control and re-engaged AP 1. The symptoms returned shortly thereafter, with the commander’s displays becoming mostly blank, or showing white lines. When the displays were visible, the airspeed, altimeter, and QNH/ STD indications were erratic. The co-pilot’s PFD, ND, and the ECAM lower DU began to flicker and were sometimes unreadable. The crew reported that the cockpit lights went off intermittently. The commander handed control to the co-pilot again, who flew the aircraft manually. Reference was made to the standby flight instruments, which operated normally throughout the incident.
During this period, the chattering sound resumed and was, at times, continuous. Numerous
ECAM messages were presented and there were a number of master caution annunciations.
Symbols indicating flight control system reconfiguration to Alternate Law2 appeared, the flight
directors were intermittent and the autothrust system went into ‘thrust lock’ mode. The aircraft
rolled to the left and adopted an approximately 10º left-wing-low attitude, without any flight
control input from the crew. The flight crew reported that the aircraft did not seem to respond
as expected to their control inputs and shuddered and jolted repeatedly.
The flight crew became concerned that the aircraft was malfunctioning and that the ECAM was
only sometimes visible and did not identify the root cause of the problem. Moreover, they were
not aware of any procedure applicable to the symptoms experienced. The commander
contemplated transmitting a MAYDAY, but considered that his priorities were to retain control
of the aircraft and identify the problem.
After several minutes, the commander saw the ECAM ‘GEN 1 FAULT’ message and associated
checklist, which required the No 1 generator to be selected to OFF. On doing so the juddering
motion ceased, the chattering noise stopped, and all displays reverted to normal operation,
although the aircraft’s left-wing-low attitude persisted. The checklist directed that the
generator should be selected ON again, and following discussion and agreement that it would
be immediately deselected should the problems return, the commander selected it to ON. This
caused the symptoms to return, prompting him to select the generator to OFF again.The APU3
was started and its generator was selected to power the systems previously powered by the No
1 generator. Shortly thereafter, the flight crew noticed that the rudder trim display indicated
several units from neutral, although they had not made any rudder trim inputs. When the
rudder trim was reset to neutral, the aircraft readopted a wings-level attitude. The aircraft had
deviated approximately 20 nm to the left of the intended track during the incident.The aircraft
was flown manually for the remainder of the flight and landed at Beirut without further
incident.
Engineering investigation
An investigation into the cause of the technical problem has been initiated, with the objectives
of establishing:
● The source of the failure in the electrical system
● Why both the captain’s and co-pilot’s electronic instrument displays were affected
● The effects of electrical power interruptions on the flight control system
Close up of wire in jumper lead showing wear
The aircraft manufacturer has indicated that a reset of the Flight Augmentation Computer (FAC),
caused by an electrical power interruption, may cause a small incremental offset in the rudder
trim. Multiple electrical power interruptions can result in multiple increments which could,
cumulatively, produce a significant rudder trim input.
SEM image showing arcing
damage on surface of strands in
wire No 5
Analysis
The incident appeared to have posed a number of challenges for the flight crew, in that they
were presented with numerous and significant symptoms, including malfunctioning electronic
displays and uncommanded rudder trim input, of which they were not aware, and the cause
of which was not evident. The ECAM did not clearly annunciate the root cause of the
malfunction, nor were any fault captions observed on the overhead panel. No information or
procedures were available to assist the flight crew in effectively diagnosing the problem.
The aircraft manufacturer concluded that the aircraft responded as expected to the rudder
trim inputs, which suggests that the rudder input alone was responsible for the divergence
from the intended flight path. The ‘ELEC GEN1 FAULT’ message during the incident, the
resolution of the problem in flight when IDG1 was switched off and the lack of any further
reported problems after IDG1 was replaced are good evidence that IDG1 had a fault which had
affected aircraft equipment, causing the incremental rudder trim inputs.
Source AAIB Bulletin: 10/2011
On the Safe Side
Overspeed during descent
F/O A320 Luca Ballarini
Una corretta conoscenza delle procedure ed una attenta analisi meteo con gli strumenti che
abbiamo a disposizione ci aiutano ad effettuare in sicurezza il nostro volo.
Tuttavia l’imprevisto è sempre dietro l’angolo. Nonostante la preparazione che abbiamo
siamo veramente pronti per gestirlo? In che modo? A volte lo “startle effect”invece gioca
brutti scherzi.
History of the flight
At FL 400, in the London terminal control area, the B737 crew requested descent clearance from ATC to
coincide with the top of descent point which had been calculated by the aircraft's flight management
computer (FMC). The aircraft was heading in a north-westerly direction.
The pilots were aware the aircraft might encounter a forecast northerly jetstream during the descent.
The commander, who was PF, stated to the operator that the margin below the aircraft's maximum
operating Mach number (MMO) was small due to the aircraft's high altitude.
ATC issued the crew with a descent clearance to FL200 and requested that they fly at 270 kt on speed
conversion, which was higher than the operator's default conversion speed of 245kts. The aircraft then
initiated its descent on the intended descent path at 0.77-0.78 Mach and with 109 nm to touchdown.
The autopilot and autothrottle were engaged, with the autopilot coupled to the PF's flight guidance, in
accordance with standard operating procedure. The aircraft's flight path was controlled by LNAV and
VNAV path autopilot modes, and the FMC ECON speed schedule.
No turbulence was present and the passenger seatbelt signs were off.
Recorded data showed that from FL392 in the descent, the windspeed displayed on the primary flight
display (PFD) started to rise gradually. Then, when passing FL367, it increased at a greater rate, rising
by 22kt over 28sec. This corresponded with an increase in the aircraft's speed from 0.78M to a
maximum of 0.818M, where an overspeed was recorded. The commander recalled that the speed
trend vector had simultaneously extended rapidly well into the overspeed warning zone by around a
corresponding 15-20kt.
The commander reported that because the autopilot appeared not to be correcting the condition, and
thinking that he had little time to react, he simultaneously pressed the autopilot disengage button on
his control wheel and pulled back on the control column. His intention was to avoid the overspeed as
smoothly as possible using manual control inputs.
There were marked changes in normal acceleration on the aircraft over a short period. Further analysis
of the data by the manufacturer showed that in the one second, during which the autopilot became
disengaged, the force exerted on the control column by the commander changed from -0.51 lbs to
+42.76 lbs.
Example image of a PFD under
conditions similar to just prior to
autopilot disengagementImmediately following autopilot disengagement, the overspeed protection logic caused the vertical flight mode to revert from VNAV path to LEVEL CHANGE. During the event, two cabin crew standing in the rear galley fell to the floor. One sustained a fractured ankle. All passengers were seated throughout. The co-pilot reported to the operator after the event that, when the autopilot disengaged, he cancelled the aural alert and followed through with the control column inputs being made. The commander stated that he had not noticed the windspeed indication on the PFD increasing. Both pilots reported to the operator that they noted and discussed the ensuing airspeed increase. The commander reported that he was aware of the possibility of encountering a jetstream in the descent, but had not seen the airspeed increase to this extent before. He perceived that there was startle effect in his response due to both the rate of the airspeed increase towards MMO, and by the magnitude of the impending overspeed indicated by the speed trend vector. At the time, he believed he was managing the manoeuvre gently but with hindsight he suspected that startle effect caused him to exert more force on the control column than intended. Operating procedures Descent planning The pilots planned the aircraft's descent according to standard operating procedures. The operator's Operations Manual Part A covers ‘Pre-descent considerations', and states: "The top-of-descent point shall be determined taking into account the standard descent distance adjusted for wind component, anticipated ATC routing and possible holding, icing, safety heights, and runway in use. This is computed by the FMC based on routing and constraints entered. The descent will be conducted in such a way as to achieve fuel economy. This is best achieved by VNAV and ECON speed." The manufacturer's Flight Crew Operating Manual (FCOM) and Flight Crew Training Manual (FCTM) form part of the operator's standard operating procedures. The FCOM ‘Descent and Approach Setup and Briefing' section states: "Threat and Error Management is a dynamic process by which pilots identify threats and errors, and implement management strategies to maintain safety margins. It should not be seen as a “box- ticking” exercise at the beginning of briefings, but rather as a tool to prevent undesired aircraft states through effective management techniques. The pre-descent briefing shall use the acronym “DALTA” which stands for Descent, Approach, Land, Taxi and Apron."
The section, ‘Threats – Pilot Flying and Pilot Monitoring', states: "Prior to commencing the DALTA process, crew shall anticipate and discuss the threats that could be associated with their departure and initial climb. Subsequently, crews should be in a constant state of anticipation as the descent, approach and landing phase progress. These typically might [include]… overspeed". The FCTM section on ‘Overspeed' states: "VMO/MMO is the airplane maximum certified operating speed and should not be exceeded intentionally. However, crews can occasionally experience an inadvertent overspeed. Airplanes have been flight tested beyond VMO/MMO to ensure smooth pilot inputs will return the airplane safely to the normal flight envelope. During cruise at high altitude, wind speed or direction changes may lead to overspeed events. Although autothrottle logic provides for more aggressive control of speed as the airplane approaches VMO or MMO, there are some conditions that are beyond the capability of the autothrottle system to prevent short term overspeeds. When correcting an overspeed during cruise at high altitude… If autothrottle corrections are not satisfactory, deploy partial speedbrakes slowly until a noticeable reduction in airspeed is achieved. When the airspeed is below VMO/ MMO, retract the speedbrakes at the same rate as they were deployed. During descents at or near VMO/MMO, most overspeeds are encountered after the autopilot initiates capture of the VNAV path from above or during a level-off when the speedbrakes were required to maintain the path… During descents using speedbrake near VMO/MMO, delay retraction of the speedbrakes until after VNAV path or altitude capture is complete. Crews routinely climbing or descending in windshear conditions may wish to consider a 5 to 10 knots reduction in climb or descent speeds to reduce overspeed occurrences. This will have a minimal effect on fuel consumption and total trip time. When encountering an inadvertent overspeed condition, crews should leave the autopilot engaged unless it is apparent that the autopilot is not correcting the overspeed. However, if manual inputs are required, disengage the autopilot. Be aware that disengaging the autopilot to avoid or reduce the severity of an inadvertent overspeed may result in an abrupt pitch change. During climb and descent, if VNAV or LVL CHG pitch control is not correcting the overspeed satisfactorily, switching to the V/S mode temporarily may be helpful in controlling speed.
The FCOM mentions another aspect of the autopilot's overspeed protection logic in the ‘VNAV Descent and Approach Path' section: "Note: When passing top of descent and using high target speeds (within approximately 6 knots of Vmo/ Mmo), VNAV may revert to LVL CHG to prevent overspeed…" In the case of the aircraft in question, this mode reversion occurred just after the autopilot disengagement. Subsequently the flight director commanded a pitch-up to slow the aircraft. The commander stated that at the time of the accident he was aware of the content of these overspeed procedures, and the automatic protections. High altitude aerodynamics As an aircraft climbs, its flying characteristics change as the air density reduces. At higher altitudes, a given control movement results in a higher pitch rate, less aerodynamic damping and a higher angle of attack. Furthermore, the margin between MMO and the stall speed for a given load factor decreases with altitude. Accordingly, it is necessary to use careful handling at high flight levels. Previously, at the request of the FAA, the NTSB had formed an industry working group to address high altitude loss of control accidents and incidents. The group produced a document entitled ‘Airplane Upset Recovery – High Altitude Operations' (Rev. 2, 2008). "At altitudes where the operational envelope is reduced: Be alert… Do not use large control movements. Be smooth with pitch and power to correct speed deviations. The [high altitude] upset startle factor: When not properly avoided, managed or flown – assures a selfinduced upset". Mach buffet training was included in both pilots' type rating courses. Instructors were asked to inform crew of another operator's accident in which a cabin crew member was seriously injured when the pilots took manual control. The guidance notes explained: "There are increased risks associated with manual flight input during high altitude operations; on this occasion “An abrupt manual pitch input resulted in higher than usual g forces being experienced by the Cabin Crew Members”. Conclusion The serious injuries suffered by a cabin crew member occurred because significant manual control inputs were applied in response to an impending overspeed, which resulted in the aircraft manoeuvring abruptly. An increasing headwind associated with a jetstream had caused the airspeed to rise. The narrow speed margins and handling sensitivities of the aircraft at high altitudes were contributory factors.
Safety action After this event, the operator released a memo to all pilots entitled ‘Overspeed (Impending/Actual) Recognition and Recovery', dated 3 May 2017. This document reiterates the manufacturers FCTM guidance on overspeed, and provides supplementary guidance for use of the mode control panel (MCP), speed brake, autothrottle and autopilot in an overspeed condition. It states: "…this guidance applies to all phases of flight. Crew, however, must recognize the difference between correcting an overspeed in level flight and correcting an overspeed when climbing or descending. Furthermore, when attempting to correct an overspeed condition, crew must also recognize the additional challenges associated with disengagement of the auto throttle and the autopilot." The memo also provides guidance for use of the MCP, speed brake, autothrottle and autopilot during the different phases of flight, in relation to overspeed recovery. In relation to descent it states: "Autopilot: Monitor. Disengage ONLY if [the] autopilot [is] exacerbating the overspeed, or if required due to severe turbulence." The aircraft manufacturer stated that it is considering a revision to the overspeed guidance in the 737 Flight Crew Training Manual to state more explicitly that the preferred response to impending overspeed at high altitude is to leave the autopilot engaged and instead deploy partial speedbrakes slowly. Source AAIB Bulletin 5/2018
On the Safe Side
FTL: come calcolare lo stby
Easyjet Cabin Manager
Alessandra Airaldi
• Se si fa il check in (report time) per il volo assegnato, entro le prime 6 ore dello stby, il
conteggio del FDP parte dal momento del check in.
• Se si fa check in (report time) dopo aver già fatto 6 ore di sby, l'FDP massimo viene
ridotto della quantità di tempo di sby rimasto, dopo le 6 ore.
• Se lo standby inizia tra le 23:00 e le 07:00, l’ FDP parte dal momento in cui si viene
contattati da crewing/ufficio turni.Il precedente sconosciuto
La fine del Concorde e cosa non si disse
Il 25 luglio 2000 alle ore 14:44:31 (UTC, 16:44:31 ora locale in Francia) il Concorde marche F-
BTSC del volo Air France 4590 diretto da Parigi CDG A New York JFK, precipitò poco dopo il decollo
schiantandosi sull'hotel Hotelissimo, a Gonesse, a sud-ovest dellaeroporto mentre cercava di
dirigersi verso Le Bourget. Morirono tutti i 100 passeggeri, i nove membri dell'equipaggio (3 piloti
e 6 assistenti di volo) e quattro persone che erano a terra, mentre altre sei persone a terra
rimasero leggermente ferite. Nel momento del decollo le foto di due fotografi dilettanti ungheresi
mostrano l'aereo alzarsi in volo con delle fiamme sotto l'ala sinistra; e un video girato da una
coppia di spagnoli dall'interno di un veicolo commerciale che transitava nella vicina autostrada
mostra l'aereo in cielo con una lunga scia di fuoco.
L'inchiesta portò alla luce una perdita di pezzi metallici da parte di un aereo
statunitense (il DC10-30 del volo Continental Airlines 055) e risultò fossero stati questi ultimi la
causa dell'esplosione di una gomma del Concorde e dell'incendio al motore. Il 6 dicembre 2010 il
tribunale di Pontoise giudicò la Continental Airlines penalmente responsabile dell'incidente. L'8
marzo 2012 si svolse il processo d'appello presso il tribunale di Versailles che giunse alle stesse
conclusioni.La dinamica
Durante il decollo dell'aereo dall'aeroporto Charles de Gaulle, un detrito presente sulla pista,
un frammento in titanio lungo 3 cm e largo circa 50 cm, colpì uno pneumatico del Concorde
causandone lo scoppio. Un grande frammento di gomma, pesante circa 4,5 kg, venne
scagliato verso l'alto e urtò la parte inferiore dell'ala sinistra del velivolo, che si stava
muovendo alla velocità di oltre 150Kts, provocando un'onda di pressione all'interno del
serbatoio che causò la rottura del bocchettone da cui viene effettuato il rifornimento del
carburante; ne scaturì una fuoriuscita di carburante di circa 75 litri al secondo; altri frammenti
di gomma causarono il trancio di alcuni cavi nel carrello sinistro, che produssero un arco
elettrico, cioè una scintilla che finì per incendiare il carburante che fluiva copioso verso
l'esterno dell'ala sinistra. I motori 1 e 2 improvvisamente persero la loro potenza, ma la
recuperarono in parte nei secondi successivi. Si sviluppò una grande fiammata e l'equipaggio
spense il motore 2 a causa dell'avviso di incendio. Avendo superato la velocità V1, l'aereo
continuò la sua corsa. Nonostante i danni subiti l'aereo fu in grado di staccarsi da terra, ma al
momento di sollevare il carrello esso non rientrò. L'aereo non fu quindi in grado né di
prendere quota né di accelerare, mantenendo la velocità di 200 Kts ed un'altezza di 200 piedi
L'incendio danneggiò l'ala posteriore. Il motore 1 successivamente perse improvvisamente
potenza e non si riuscì a recuperarlo. A causa della spinta non simmetrica l'ala di destra si
alzò, costringendo l'aereo a una inclinazione di 110°, virando verso sinistra. L'equipaggio
ridusse la potenza dei motori 3 e 4 per livellare l'aereo, ma la velocità del velivolo diminuì
ulteriormente rendendolo incontrollabile. Dopo poco più di un minuto dal decollo, il
velivolo si schiantò quindi sull'Hotel Hotelissimo, nei pressi dellaerporto Le Bourget a 9,5 km
in linea d'aria dallaeroporto Charles De Gaulle, in una zona pianeggiante all'intersezione tra la
RN17 e la RD902. L'aereo si distrusse completamente nel momento dell'impatto, così come
l'hotel su cui precipitò.
Veduta del sito dell'incidenteI precedenti. Un rapporto post-incidente riportò però che ci furono 57 casi di aerei Concorde con pneumatici scoppiati o forati prima dello schianto di Air France. In conseguenza di questi scoppi, sei causarono la penetrazione dei serbatoi di carburante. Trenta di questi 57 incidenti da quando l'aereo entrò in servizio nel 1976 erano su Air France Concorde e il resto sugli aerei della British Airways. Gli scoppi di pneumatici o deflazioni su aerei Concorde avvennero al ritmo di uno ogni 4.000 ore di volo e questo problema fu circa 60 volte più frequente del tasso per aerei a lungo raggio tipo Airbus A340. Scorrendo i precedenti dal 1979, il National Transportation Safety Board disse che i problemi del Concorde con i pneumatici scoppiati erano "potenzialmente catastrofici". Gli eleganti Concordes erano particolarmente sollecitati per l'elevato carico alare in fase di decollo ed il carrello ne sopportava il peso fino al lift-off. Le ali a delta a bassa velocità producevano una portanza limitata e quindi l'aereo doveva volare più veloce in decollo ed atterraggio rispetto ad altri velivoli. Decolli ed atterraggi ad alta velocità producevano elevate temperature degli pneumatici. Un Safety Bulletin di entrambe le Compagnie che utilizzavano questo velivolo, riportò specificamente la possibilità che le schegge di un pneumatico potessero toccare l'ala causando un incendio o un'esplosione. All'epoca, persino il consiglio di amministrazione elogiava Air France per il mantenimento della massima sicurezza meccanica ma solllecitava di adottare rapidamente le misure che venivano raccomandate. Una procedura raccomadava che i piloti mantenessero i carrelli di atterraggio estesi dopo uno scoppio, anche per garantire che l'ingranaggio danneggiato non rimanesse bloccato quando fosse retratto. Ma lo staff era anche preoccupato che un cerchione o altra parte danneggiata, calda per attrito con la pista, non entrasse in contatto o fosse anche solo in prossimità con liquidi infiammabili. Oltre a cambiare le procedure dell'equipaggio, la compagnia aerea installò un "sistema di rilevamento di pneumatici a terra" che doveva informare l'equipaggio se si fosse verificato uno scoppio.
Ciò che dalle indagini non emerse charamente, fu la responsabilità del costruttore nel non rivelare i numerosi eventi minori che, pur non determinando incidenti od eventi gravi, costituivano quei precedenti che, se conosciuti, avrebbero potuto prevenire un disastro apparentemente inevitabile. I piloti si trovarono ad affrontare un evento distruttivo senza via d'uscita seguendo le procedure che ancora oggi esistono: dopo la V1, o velocità di decisione, si continua il decollo perché la lunghezza i pista non consente a questa velocità di arrestarsi entro la porzione rimanente di asfalto (e di superficie di sicurezza o stopway). Le caratteristiche tecniche, li definiremmo i limiti tecnici, degli pneumatici di allora, non garantivano la resistenza all'impatto con oggetti o detriti sulle piste per le sollecitazioni a cui erano sottoposti in decollo per la geometria alare e per le conseguenti velocità elevate di rotazione. Ciò che sarebbe potuto accadere...accadde. Se è pur vero che i piloti debbono seguire le procedure e le raccomandazioni dei manuali e delle compagnie, è altrettanto vero che le pressioni commerciali portano costruttori di aeromobili e di componenti -pneumatici, motori, componenti elettronici (come FMGC), serbatoi, ecc- e le stesse compagnie a nascondere al'esterno i limiti e le avarie. A poco servono le investigazioni ed le analisi dei precedenti conosciuti se le omissioni rappresentano la parte sommersa degli icebergs dei precedenti sconosciuti.
On the Safe Side
Cancro: malattia
professionale
Uno studio della Harvard Flight Attendant
Health rivela inquietanti scenari presenti e futuri
Gli assistenti di volo stanno contraendo diversi tipi di cancro - tra cui cancro al seno e tumori
della pelle - a tassi elevati, rispetto ai membri della popolazione generale degli Stati Uniti, dice
un gruppo di ricercatori medici dell'Università di Harvard e pubblicato in un articolo di
Aerosafety World di Flight Safety Foundation.
Gli elevati tassi di cancro si sono verificati "nonostante il basso tasso di fumo e i livelli di obesità
indicativi di comportamenti positivi per la salute", ha detto il rapporto, pubblicato online
sulla rivista Environmental Health a fine giugno. I risultati si sono basati su un'indagine
condotta nel 2014 e nel 2015 dai partecipanti allo studio Harvard Flight Attendant Health Study
(FAHS), iniziato nel 2007 come studio in corso per raccogliere dati sugli effetti delle esposizioni
Un sondaggio 2014-2015 ha
interrogato 5.366 assistenti di volo e ha
confrontato i risultati con quelli di
2.729 persone di status
socioeconomico simile che hanno
partecipato a uno studio separato
2013-2014 - l'indagine nazionale USA
sull'esame della salute e della
nutrizione. Il confronto ha mostrato
che gli assistenti di volo "avevano una
prevalenza più alta di tutti i tumori che
esaminati, in particolare il cancro al
seno, il melanoma e il cancro della
pelle non melanoma tra le femmine",
afferma il rapporto.
Ad esempio, tra le assistenti di volo di sesso femminile, la prevalenza del cancro della pelle
non melanoma era circa quattro volte superiore rispetto a quella per i membri del gruppo di
controllo, e per il cancro al seno, la prevalenza era del 50% superiore.La prevalenza di altri tumori - tra cui tumori uterini, cervicali, gastrointestinali e tiroidei - è stata anche maggiore tra gli assistenti di volo. Il rapporto afferma che lo studio è stato il primo a rilevare un aumento del carcinoma della pelle non melanoma tra gli assistenti di volo statunitensi, aggiungendo che il risultato era coerente con le conclusioni degli studi di assistenti di volo e piloti europei. Di quelli che partecipano allo studio, il 91 per cento erano impiegati come assistenti di volo e il 9 per cento erano ex assistenti di volo. Oltre l'80% erano donne. L'otto percento erano fumatori correnti. L'età media di tutti i partecipanti era di 52 anni; e il 54 percento di tutti i partecipanti era tra i 40 ei 59 anni, il 32 percento aveva più di 60 anni e il 15 percento aveva tra i 18 ei 39 anni. Poco più del 15 percento disse che a un certo punto era stato diagnosticato qualche tipo di cancro. Per le assistenti di volo di sesso femminile, la durata della loro carriera non era correlata alla prevalenza di cancro al seno, cancro alla tiroide o melanoma; tuttavia, il periodo di tempo nel lavoro è stato un fattore nel cancro della pelle non melanoma, afferma il rapporto.
Il gruppo di ricerca ha osservato che durante i giorni lavorativi, gli assistenti di volo sono abitualmente esposti a noti e sospetti agenti cancerogeni, tra cui radiazioni ionizzanti cosmiche, interruzioni dei loro ritmi circadiani (i loro "orologi corporei" o cambiamenti fisici e mentali che rispondono principalmente ai cicli di oscurità e luce nell'ambiente umano) e la scarsa qualità dell'aria in cabina. Molti erano anche esposti al fumo di tabacco di seconda mano prima che il fumo fosse proibito negli aerei di linea negli Stati Uniti all'inizio degli anni '90. "Gli effetti a lungo termine sulla salute di questo mix di esposizioni professionali, anche per quanto riguarda i tumori che si sviluppano nel corso di molti anni, non sono stati ben caratterizzati", si legge nel rapporto, osservando che pochi studi precedenti hanno esaminato la prevalenza del cancro tra assistenti di volo. I risultati di questi studi precedenti sono stati contrastanti, ha detto il documento, ma in generale "indicano le associazioni tra le esposizioni in volo o la permanenza lavorativa come assistente di volo e l'aumento dei tassi di tumori della mammella e della pelle, così come i tumori aggregati“. Fonte: Flight Safety Foundation Rammentiamo che ottobre è il mese della prevenzione del tumore al seno.
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