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On the Safe Side
The
Year III - July/August 2018
Technical Safety Board
SAFETY MAGAZINE
•Human Resources vs Human Factors
•Smoke in the cockpit
•Cabin air quality
•Stress da lavoro correlato
•Operational Fatigue Report
•Il pilota della mente
On the Safe Side Human Resources vs Human Factors
Quando il cambiamento è una opportunità
Il titolo è ovviamente provocatorio. In questo numero
vogliamo porre l'attenzione sulla necessità del
cambiamento e dell'innovazione, purchè siano fatte
con metodo e ponendo al primo posto la Sicurezza.
"On the Safe Side" appunto e senza retorica.
Il cambiamento nel trasporto aereo è una necessità
perchè è legato all'innovazione ed alla naturale
competizione del mercato, purtroppo ancora senza le
regole di sistema per il Paese che auspichiamo come
Direttore Responsabile ed Editoriale sindacato, ma deve essere ispirato da una filosofia
Marco Terranova che nasce dalla cultura della Compagnia, formatasi in
settant'anni e oltre di voli sicuri ed al massimo dello
standard professionale. Piloti, Assistenti di Volo,
Comitato di Redazione Tecnici, Ground Staff, Personale degli uffici, nessuno
Ivan Viglietti, Filippo Maria Savini, escluso.
Per la concretezza che ci distingue come sindacato
Luca Ballarini dobbiamo osservare che questo cambiamento sta
avvenendo, seppure con alterne fasi di
ambientamento, in modo corretto nell'addestramento
Pubblicazione in corso di registrazione presso il Tribunale
e nella formazione delle nuove risorse, leggi EBT e
di Roma Cadet Pilots ma deve essere attuato di pari passo
anche con attenzione nei riguardi di Human Factors.
Anzi diremmo del Company Resource Management
"On the safe side" (CRM), che rimane la vera risorsa a disposizione
Rivista mensile, anno III, n. 6, Luglio/Agosto 2018 della Compagnia per prevenire, a lungo termine, gli
altrimenti inevitabili danni del cambiamento mal
Editore: Uiltrasporti Viale del Policlinico n. 131 00161
gestito.
Roma In pochi anni la nostra azienda vedrà un inevitabile
fuoriuscita di Comandanti e anche di piloti (in parte
già avvenuto per gli esodi verso migliori opportunità)
"For Everyone Concerned With Safety Of Flight" ed il subentrare già avviato di giovani piloti che hanno
poco tempo per ambientarsi ma che avranno il
compito di generare nuove Competenze.
La Competenza è, secondo il professor James
Reason, la somma di Conoscenza, Abilità ed
Esperienza. La naturale mancanza di Esperienza
viene colmata con il tempo trascorso in un ambiente
is member of the Flight Safety Foundation ricco di Cultura Informata.
Ma cos'è la Cultura Informata?
"La Cultura Informata è quella in cui coloro che gestiscono e fanno funzionare il sistema hanno
una conoscenza aggiornata dei fattori umani, tecnici, organizzativi e ambientali che determinano
la sicurezza del sistema complessivo."
James Reason si proccupa degli eventi e delle entità che penetrano e fanno breccia nelle difese
di un'organizzazione e presta particolare
attenzione nel cercare di comprendere se una
cultura della sicurezza crea e sostiene una
cautela intelligente. Nelle organizzazioni ad
alta affidabilità il rispetto per la Competenza e
la Resilienza sono gli elementi fondamentali
per affrontare le innovazioni con coraggio ed in
sicurezza.
I rischi sono enormi e l'attenzione agli aspetti di
Human Factors non deve essere legata agli
aspetti meramente normativi e di assolvimento
dell'addestramento ma avere il ruolo di
vigilanza, consulenza a livello di management
ed attenzione nelle relazioni industriali.
Non possiamo continuare ad accettare, ad
esempio, soluzioni tampone per la carenza di
una componente fondamentale dell'equipaggio,
leggi i Primi Ufficiali, senza che si considerino suggerimenti e proposte dalla competenza di
Human Factors. Un esempio, con le dovute proporzioni e cautele, di cosa può succedere
quando non si prestano attenzioni agli aspetti organizzativi è un case study che avvenne a
Fiumicino nel 2013.
"Accident: Carpatair AT72 at Rome on Feb 2nd 2013, runway excursion on landing, main and
nose gear collapsed.
Italy's ANSV released their final report in Italian concluding the probable cause of the accident was:
Human Factors.
In particular the accident was caused by the improper conduct of landing by the aircraft commander
(pilot flying) not in line with standard operating procedures as stated in the aircraft operations manual
in the presence of challenging/critical environmental conditions and in the absence of effective cockpit
resource management.
The following factors contributed to the accident:
- the absence of an approach briefing
- maintaining an approach speed significantly above computed Vapp
- the conviction of the commander that due to his experience and skills he could still manage a safe
landing despite critical winds
- the considerable difference of experience between captain and first officer which possibly inhibited
the first officer to express criticism rendering cockpit resource management inefficient.
The ANSV reported that the captain (58, ATPL, 18,522 hours total, 3,351 hours on type) was pilot
flying, the captain was also the chief pilot of the airline. The first officer (25, CPL, 624 hours total, 15
hours on type plus 36 hours simulator time) was pilot monitoring."
In questo numero diamo spazio ad un interessante articolo di un esperto di Human Resources
che ha affrontato il tema del cambiamento. Un processo che non va subìto o rifiutato
ma...pilotato.
La Competenza nel campo del Fattore Umano deve guidare le Risorse Umane nelle scelte
migliori per rimanere un'azienda dalle solide e resilienti fondamenta. La sorveglianza delle
stress merita altrettanta attenzione ed un articolo di una professionista Psicologa fa riflettere.
Buona estate.
La Redazione
Smoke in the cockpit
F/O A320 Luca Ballarini
Synopsis
Shortly after takeoff the flight crew experienced a smell and smoke/mist in the cockpit. The
cabin crew also reported smoke in the cabin. The commander decided to return to land and
while approaching the end of the downwind leg the smoke began to dissipate. The landing was
uneventful. The aircraft had been dispatched with a seized Air Cycle Machine (ACM) in Pack 1,
and in accordance with the Minimum Equipment List it had been activated in ‘heat exchanger
mode' after takeoff. It is probable that, in this mode, the air flowing through the damaged ACM
produced the smell and smoke/mist.
Background to the flight
On 26 March 2017 an overheat defect was reported for Air Conditioning Pack 1 (AIR PACK 1
OVHT). The pack was made inoperative and a FL370 altitude restriction was applied. The
following day, troubleshooting maintenance activity resulted in new sensor parts being ordered
and on 31 March, the morning of the incident, further maintenance resulted in the
determination that the Air Cycle Machine1 (ACM) in Pack 1 had seized. This was based on there
being no airflow at the Pack 1 ram-air outlet. A new ACM was ordered and Pack 1 was reinstated
for in-flight use only in ‘heat exchanger mode', in accordance with the aircraft manufacturer's
Minimum Equipment List (MEL) 21-52-01G ‘Air cycle machine failed'. ‘Heat exchanger mode'
means only operating the pack in flight when the total air temperature (TAT) is less than, or
equal to, 12°C. This results in the pack using cool ram air but the air still passes through the
ACM.
The aircraft departed from Bristol Airport for the Isle of Man Airport and the flight crew
operated Pack 1 in accordance with MEL 21-52-01G. The flight was uneventful. On the return
flight, about 90 seconds after takeoff from Runway 26 at Isle of Man Airport, the commander
noticed what looked like mist coming from the vent above his windshield. He described it as
being light grey and that it was followed almost immediately by an “acrid burning smell much
akin to a match just being struck.” He turned to the co-pilot to ask if he could smell anything and
noticed that the mist behind his seat was dense enough to highlight rays of sunshine entering
the cockpit.
The cabin manager (CM) reported that, about 30 seconds after liftoff, he and another cabin crew
member seated at the front of the aircraft noticed that the cabin smelt of burning and seconds
later the cabin began to fill with “grey/hazy smoke”.
The commander asked the co-pilot to transmit a MAYDAY call to ATC of “smoke in the cockpit” and requested a level-off at FL50. The commander then handed control to the co-pilot and noticed that the cabin attendant light was flashing on the Audio Control Panel on the centre pedestal, indicating that the cabin crew were trying to call them. The buzzer had probably been drowned out during the initial radio exchange with ATC. He gave the “Attention crew at stations” call over the public address (PA) which is a standard call to indicate to cabin crew that the flight crew are aware of a potential emergency situation but are unable to respond immediately due to cockpit workload. The flight crew discussed their options but the density of the mist was sufficient to convince the commander that an ECAM warning, most likely for ‘avionics smoke', was almost inevitable. They advised ATC that they intended to return to the Isle of Man and were given a downwind heading. The co-pilot retained control while the commander spoke to the CM over the interphone, who confirmed that smoke was present in the cabin and that the passengers were anxious. The commander gave the CM a NITS briefing, including that there might be a slim possibility of an evacuation should the situation worsen. He then made a similar announcement to the passengers over the PA stating than an evacuation was unlikely. While approaching the end of the downwind leg for a tight base turn the smoke began to dissipate but the smell remained so the crew elected to continue with the MAYDAY instead of downgrading to a PAN. The commander resumed control at about 2,000 ft and an uneventful landing was made to a full stop on the runway. He made contact with the fire service who stated that they could not see anything unusual so they escorted the aircraft to the stand. The total flight time was about 11 minutes. Commander's comments The commander stated that the co-pilot had selected Pack 1 on after reaching 1,000 ft aal and Pack 2 about 10 seconds later. The occurrence of the smoke was not soon enough after selecting the packs on for him to associate this as being a possible cause. The smoke visually dispersed after about 2 to 3 minutes but the acrid smell remained. He commented that his main concern was the possibility of receiving an avionics smoke message on the ECAM which would have resulted in needing to consider setting the emergency electrical configuration. This would have increased the landing distance required while the landing distance available at the Isle of Man was only 1,613 m. He said they had insufficient time to troubleshoot or consult the Quick Reference Handbook and he was surprised at how quickly the 11 minutes passed. It was only after landing that the flight crew discussed the faulty pack as being a possible cause.
Description of the Air Cycle Machine The ACM is installed between the fan plenum and the condenser of the air conditioning pack (Figure 1). The ACM contains a rotary body which is composed of three wheels connected by a tie-rod (Figure 2). The three wheels are a fan, a compressor and a turbine, which are encased in a fibreglass plenum diffuser. The shaft of the rotary body is supported by two self-acting foil-air bearings and a double self-acting air-thrust bearing. These bearings are located in closed chambers which are supplied with cool and pressurized air from the turbine stage. In the case of a significant air leakage to or from those chambers, or an increase of temperature of the cooling air, the air bearing can fail which eventually leads to ACM seizure. Aircraft examination During the aircraft troubleshooting process, Pack 1 ACM was suspected to be the cause of the smoke so Pack 1 was deactivated (by closing the pack flow control valve) and an operational test of Pack 2 was performed using bleed air from engines 1, 2 and the APU in turn, with no apparent smoke or smells. The ACM from Pack 1 was replaced and the aircraft returned to service. As of 29 June 2017 the aircraft had accumulated a further 903 hours and 541 cycles without any reports of further smoke or smells. The ACM was sent to a repair and overhaul organisation but it was not tagged as being the subject of an air safety investigation; therefore, no detailed report or photographs of its examination were available. However, the overhaul organisation stated that ‘the machine was tested faulty with rotary body seized'. The repair documentation revealed that the turbine wheel was found damaged by friction on the turbine scroll and the rotary tie rod was also found damaged by friction, so the whole rotary body was replaced. The fan housing was not replaced, which indicates that the fan wheel had probably not touched the housing, and so the fan wheel had probably not been damaged. The ACM had accumulated 25,000 flying hours. The ACM does not have a life limit but there is a repair scheme that is dependent on flying hours and cycles. It had previously been in a workshop for repair in April 2014 at 7,885 flying hours.
Aircraft manufacturer's MEL procedures The aircraft manufacturer's Minimum Equipment List (MEL) contained the following entry for a failed ACM. The procedure allowed for the pack with the failed ACM to be operated in ‘Heat Exchanger Cooling Mode only' providing certain alerts were not present, which were not present in this case. This mode allows the pack to be operated in flight when the TAT is less than or equal to 12°C. The aircraft manufacturer confirmed that it was the intention of MEL 21-52-01G to allow the pack to be operated in the air when the ACM had seized. They did not have any records from other customers reporting that a seized ACM had started turning again in flight. Based on the findings from this investigation the manufacturer stated: ‘In the absence of evidence further to the ACM examination, it was not possible to determine the root cause of the ACM failure and its condition at the time of the event. Therefore, the Aircraft operator comment The aircraft operator had stated that it had applied MEL 21-52-01G to three other A320 series aircraft following inoperative ACMs in the previous 12 months, with no adverse effects. However, it was not known if any of these involved ACM seizures. The operator is reviewing what action should be taken in the future when an ACM is found to be seized. The aircraft manufacturer's manuals do not provide the option of dispatching with one pack turned off. The pack either has to be disabled, which means that the flight crew cannot turn it on if the other pack fails, or they have to operate the pack in ‘heat exchanger mode'.
Analysis In this event, the smells and smoke/mist experienced by the flight crew and cabin crew occurred after Pack 1 was turned on, which was believed to contain a seized ACM. Turning the pack on in ‘heat exchanger mode' results in air flowing through the ACM and it is possible that this airflow caused the ACM to turn, but due to a problem with the air bearings there was friction which generated heat and smells. This scenario does not explain why the symptoms did not occur on the earlier flight. However, the ACM in Pack 1 was found to be damaged and replacing it has resulted in no further occurrences of smells or smoke/mist, which increases the likelihood that the ACM was the cause. The manufacturer's manuals permit an air-conditioning pack to be operated in ‘heat exchanger mode' when the ACM has seized. Operating a pack in ‘heat exchanger mode' with an ACM in such a condition could result in the airflow being sufficient to turn what was considered to be a seized ACM. The friction from this operation could then produce undesirable smells and potential smoke/mist into the cabin and cockpit air systems. The aircraft operator is reviewing what action should be taken in the future when an ACM is determined to be seized. Source AAIB Bulletin: 4/2018
Un chiarimento da AIRBUS QUESTION: During the procedure execution in simulator sessions some pilots often omitted the following items listed below the black dot: "At FL100 or MEA-MORA:". This happens because, although not being in "ELEC EMER CONFIG", the pilots excluded these items considering them linked only to the "ELEC EMER CONFIG" condition. We kindly ask you to clarify the description of the condition required for the correct execution of the items: "Pack1...OFF" etc just after reaching FL100 or MEA-MORA even if we are not in "ELEC EMER CONFIG". ANSWER: Please find enclosed the .pdf version of the ‘Removal of Smoke/Fumes’ QRH procedure. Given the alignment of ‘PACK 1 .......... OFF’ and of the subsequent lines in the QRH procedure as displayed on this .pdf version, we consider clear that only the ‘APU MASTER sw .......... ON’ action line belongs to the ‘● If in ELEC EMER CONFIG’ bullet. The increased line spacing before and after both these lines makes also the jump from the ‘● At FL 100 or MEA-MORA:’ line directly to the ‘PACK 1 .......... OFF’ action line obvious if not in ELEC EMER CONFIG:
On the Safe Side
Cabin air Quality Il punto sugli studi in materia di qualità dell'aria Studi e segnalazioni di incidenti legati alla contaminazione dell'aria di cabina hanno dimostrato di poter costituire una minaccia per la sicurezza delle operazioni di volo e per la salute degli equipaggi e dei passeggeri. Questa nuova consapevolezza ha innalzato la soglia di attenzione, tanto che la ICAO (International Civil Aviation Authority) ha pubblicato una specifica Circolare (ICAO “Cir 344- AN/202 Guidelines on Education, Training and Reporting practices Related to Fume events) che definisce le linee- guida per la formazione, l’addestramento e la segnalazione di tutti gli eventi potenzialmente aerotossici. La segnalazione, in questi casi infatti è di grande importanza per raccogliere dati affidabili su questo fenomeno e, auspicabilmente, riuscire ad adottare soluzioni adatte ad eliminare o ridurre sempre di più questo rischio nel tempo. Riportiamo alcune delle considerazioni portate al tavolo europeo per la normazione degli standards di Cabin air quality: "Quali sono le conseguenze sulla salute dell’essere cronicamente esposti ad un aerosol di nanoparticelle (UFP) per migliaia di ore durante la vita professionale degli assistenti di volo e dei piloti? L'effetto di avere un continuo aerosol di particelle ultra fini (UFP) veicolate all'interno della cabina, attraverso i motori (bleed system) è quello di aumentare l'esposizione del cervello alle influenze neurotossiche che portano alla tossicità degli organi bersaglio. Quali sono le implicazioni di questi meccanismi tossicologici, di cui si dovrebbe tener conto nella stesura dei contenuti degli standards internazionali?" (Fonte: CES Confederazione Europea dei Sindacati- TC436 Cabin Air quality Standards) Unused Cabin supply duct Used cabin supply duct
Qui di seguito un estratto del documento della Dottoressa Susan Michaelis (Faculty of Health Sciences
Pathfoot Building R E010, University of Stirling, Stirling, UK) che affronta questa delicata materia,
basandosi su alcuni "case studies" effettuati successivamente ad avarie all'impianto di
condizionamento e pressurizzazione ma anche durante operazioni di volo di linea senza apparenti
problematiche di smoke o fumes.
"In current transport aircraft, exposures to lower level oil fumes containing hazardous and harmful
substances, was found to be occurring in normal flight via the aircraft bleed air supply. Resulting
adverse effects are creating a risk to flight safety. The research undertaken has found that there is a
gap between the aircraft certification requirements for the provision of clean air in crew and
passenger compartments using the bleed air system and the theoretical and practical implementation
of the requirements. Oil bearing seals are not an absolute design and will allow low level oil leakage
over the seals into the compressor and bleed air supply as a normal function of the engine cycle.
Lower level oil leakage is not exclusive to failure or mechanical abnormalities. Based upon the
literature and the research, it has been demonstrated in terms of clean cabin air supply that the
standards and compliance guidance are inadequate and not being met. This is a highly specialist area
with various actions suggested to be undertaken to meet the requirements for the supply of clean
cabin air. These include the establishment of a specialist task group, including the regulators, to
review the following issues outlined below.
• The adequacy of the air quality related standards and compliance guidelines, in light of the
real-world understanding of oil leakage into the bleed air supply;
• Solutions and preventative measures that could be introduced to prevent exposure to engine
lubricants in normal operations;
• The reasons why the industry is inadequately addressing the prevention of inflight exposure to
lubricants;
• Oil contamination of the bleed air supply should not be linked exclusively to rare failure
conditions or maintenance irregularities;
• The frequency should be seen in terms of design factors rather than the rate of reporting;
• Actions should be undertaken to prevent oil leakage into the aircraft air supply in normal
operations;
• Aircraft certified prior to the current standards should be retrospectively recertified for bleed
air quality;
• Future aircraft air supply systems should use bleed free designs;
• Far greater priority should be placed on clean air regulatory compliance including low level oil
emissions in normal flight;
• Inflight oil fume detection systems and flight-deck warning should be implemented on all
future aircraft."
1http://fdx.alpa.org/portals/26/docs/053116_ESC%20ICAO%20Circ.344%20.pdf
2http://www.susanmichaelis.com/caq.htmlCabin air Quality
Cpt A320 Mauro Mari
Recentemente si è innalzata la soglia di attenzione della qualità dell’aria presente a bordo degli aeromobili a
seguito dei numerosi eventi riportati.
Difficile distinguere tra odore ed esalazione. Sebbene la presenza di un odore non identificato non
necessariamente determina la presenza di fumo, gli equipaggi devono ben identificarne la provenienza al fine di
prevenire le conseguenze che potrebbe determinare.
Considerando che concentrazione ed il livello di esposizione possono essere così irritanti da avere conseguenze
diverse da soggetto a soggetto che in casi estremi comportano la completa inabilità dello stesso.
Per meglio comprendere l’argomento utilizziamo le definizioni contenute all’interno della pubblicazione con la
pubblicazione ICAO Circolare 344-AN/202 che definisce le linee guida per la formazione, l’addestramento ed il
riporto di questo tipo di eventi:
Fume(s) . Odorous, gaseous compounds which are not visible.
Smoke. The product of burning materials made visible by the presence of small particles.
Contaminant. An airborne constituent that may reduce air quality.
Questi sintomi solo a solo titolo esemplificativo e non esaustivo e non necessariamente indicano l’entità di
intossicazione direttamente proporzionale al tempo di esposizione del contaminante. Questi sintomi possono
essere provocati anche da altri fattori. Comunque quando alcuni di questi sintomi si verificano da soli o in
combinazione, particolare attenzione deve essere posta.
Come reagire durante e dopo questo tipo di eventi
Prioritaria la protezione individuale con le fonti di ossigeno disponibili, cosi come l’applicazione delle
procedure contenute all’interno dei QRH, FCOM ed CCOM al fine di identificare le possibili sorgenti.
Fondamentale la registrazione dei sintomi di tutti gli occupanti dell’a/m, ricordando di essere sempre
preparati alla possibile inabilità degli stessi. Corre l’obbligo ricordare che il riporto, per questo tipo di eventi,
sia richiesto dalla recente normativa EU 376/2014.On the Safe Side
Stress da lavoro correlato
Flavia Adalgisa di Stefano
Psicologa Psicoterapeuta
Il concetto di rischio psicosociale dovrebbe abbracciare ogni rischio per la sicurezza, la salute ed il
benessere, generato dal fatto di essere immersi in una rete di relazioni sociali. Appartenere ad
un’organizzazione, fare parte di un gruppo porta a condividere una sensibilità, un clima, delle prassi che
contengono un potenziale più o meno alto di rischio. I rischi psicosociali sono quelli che derivano da
fenomeni psicosociali, vale a dire fenomeni che esistono quando un insieme di persone interagisce. Sono
fenomeni psicosociali, ad esempio: un gruppo che condivida tacitamente una norma di comportamento,
la coesione maggiore o minore all’interno di un gruppo di lavoro, l’esistenza di un conflitto o il suo
ricomporsi. Ancora sono fenomeni psicosociali il crearsi di sottogruppi spontanei, i conflitti con gruppi
esterni e così via. Tutti questi fenomeni possono avere forti impatti sulla sicurezza ed il benessere. Ci si
può chiedere quali sono i possibili eventi negativi, quando questi fenomeni si svolgono in modo
disfunzionale. Un possibile evento negativo é lo stress, causato ad esempio da tensioni e da emozioni
che vengono sollecitate dall’interazione quotidiana con persone con le quali non ci si sente a proprio
agio, oppure a causa delle condizioni organizzative in cui ci si trova a lavorare.
Lo stress può essere provocato da problemi sul lavoro o in altri ambiti, oppure da entrambi. In questa
sede ci soffermeremo sullo stress legato all’attività lavorativa, esso si manifesta quando le richieste
dell’ambiente di lavoro superano la capacità del lavoratore di affrontarle (o controllarle). Lo stress non è
una malattia, ma può causare problemi di salute mentale e fisica (come ad esempio depressione,
esaurimento nervoso e cardiopatie) se si manifesta con intensità per periodi prolungati. Lavorare sotto
una certa pressione può migliorare le prestazioni e dare soddisfazione quando si raggiungono obiettivi
impegnativi. Al contrario, quando le richieste e la pressione diventano eccessive, causano stress.Sintomi rivelatori di stress legato all’attività lavorativa da tenere sotto controllo sono: a) cambiamenti dell’umore o del comportamento, quali, ad esempio, problemi con i colleghi; b) situazioni di irritabilità e indecisione e problemi di rendimento sul lavoro; c) la sensazione di non essere in grado di affrontare la situazione o di non averne il controllo; d) maggiore ricorso ad alcool, fumo o addirittura a droghe; e) problemi di salute, tra cui, ad esempio, frequenti emicranie, insonnia, problemi cardiaci e disturbi gastrici. E’ indispensabile chiarire inoltre che lo stress legato al lavoro è il sintomo di un problema organizzativo, non di una debolezza individuale. I datori di lavoro sono giuridicamente obbligati a tutelare la salute e la sicurezza sul lavoro. Gli ispettori del lavoro forniscono la loro assistenza per fare sì che i datori di lavoro rispettino quest’obbligo. I datori di lavoro devono individuare le cause dello stress legato all’attività lavorativa, valutare il rischio e adottare le misure preventive più opportune per prevenire le malattie sul lavoro. E’ opportuno consultare il collaboratore o il rappresentante sindacale in merito ai cambiamenti del posto di lavoro che influiscono sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori, avendo cura di comprendere quelli che potrebbero provocare una situazione di stress legata all’attività lavorativa. È necessario collaborare seguendo determinate politiche e fornendo il proprio contributo per l’individuazione dei problemi e delle relative soluzioni.
Operational Fatigue
Report
“Unfit to operate due to fatigue"
Nell’ottica di garantire la SICUREZZA delle operazioni esiste una procedura che da la
possibilità, al membro di equipaggio che si trova in uno stato di affaticamento, di
interrompere in qualsiasi momento il proprio turno informando immediatamente l’OCC e
compilando nelle successive 24 ore un Operational Fatigue Report.
Si rammenta che in caso di “UNFIT TO OPERATE DUE TO FATIGUE “ non è necessario essere
visitati da un medico ovvero procedere con una eventuale apertura della procedura di
malattia.
Le condizioni che richiedono obbligatoriamente la diagnosi di un medico per una eventuale
apertura di malattia sono invece descritte in G.B. 6.1.1 "Decrease in medical fitness".
L’Operational Fatigue Report è il modo più efficace e semplice per segnalare alla compagnia
una situazione di FATICA OPERATIVA occorsa durante un turno mensile.
Esso è lo strumento che consente il controllo più efficace di quegli impieghi che generano
fatica e possono determinare situazioni "UNSAFE".
Si tratta inoltre di uno strumento per la corretta individuazione dei fattori di rischio associati
alle operazioni di volo, laddove nei casi in cui la "fatica operativa" nelle sue forme occasionali
(transient fatigue) o cumulative (cumulative fatigue), sia stata l'elemento determinante di una
possibile, MA NON NECESSARIAMENTE ACCADUTA, compromissione della sicurezza del volo.
La sua compilazione avvia da parte della Safety un' investigazione volta ad individuare le
cause che hanno portato ad un affaticamento operazionale.
Si tratta quindi di un modulo che ha come obbiettivo primario la PREVENZIONE. È uno
strumento che al momento rappresenta il più efficace ed immediato metodo per segnalare la
eventuale non adeguatezza dei limiti di impiego che, si ribadisce, sono dei limiti generali.Riportiamo alcuni semplici esempi in cui e' raccomandata la compilazione del Fatigue Report:
• - Riposo non adeguato nei posti di riposo equipaggio “Crew rest”;
• - Riposo in Hotel oppure a casa non adeguato, segni di stanchezza quali sbadiglio,
pesantezza della testa;
• - Affaticamento generale senza che necessariamente si siano verificati errori o
conseguenze;
• - Il Fatigue Report e' obbligatorio in caso di “napping” come recentemente chiarito da
EASA.
Si rammenta comunque che la compilazione del Fatigue Report per segnalazioni non inerenti
la specificità del capitolo 7.1.2.2.3 non indica un equipaggio “unfit to operate”.
Il percorso online per trovare il modulo su icloud e' il seguente: Crew Community>Safety
>Safety Report.
Si rimanda invece a SDS plus per la compilazione da parte del Cockpit Crew.
Il team del Technical Safety Board UILT resta a vostra disposizione per ogni chiarimento o
supporto.
Buona compilazione.On the Safe Side
Il pilota della mente
Cristina Furlan
Professionista Risorse Umane
Fondatrice e Presidente “Be With Us” ONLUS
Non è facile uscire da uno schema consolidato ma ognuno di noi può dire, confidandolo anche
solo a se stesso, che quando ci siamo riusciti, ci siamo sentiti più liberi e vivi.
Quanti di noi vivono con il pilota automatico della vita inserito?
Ci viene chiesto spesso di pensare al di fuori degli schemi, di trovare una soluzione diversa,
creativa. Pensare al di fuori dagli schemi, come ogni altra capacità, è una facoltà che si può
sviluppare attraverso la pratica.
Partiamo dalla nostra comfort zone
Dall'allegoria della Caverna di Platone a Matrix, passando per le favole di La Fontaine, il linguaggio
simbolico rimane un mezzo privilegiato per indurre alla riflessione e trasmettere delle idee. Olivier
Clerc, scrittore e filosofo, in questo breve racconto, attraverso la metafora, mette in evidenza le
funeste conseguenze della non coscienza del cambiamento, che infetta la nostra salute, le nostre
relazioni, l'evoluzione sociale e l'ambiente. Un condensato di vita e di saggezza che ciascuno potrà
piantare nel proprio giardino. https://www.youtube.com/watch?v=o2hQYSi5bfQ
Dopo anni, in cui abbiamo avuto sempre lo stesso comportamento abitudinario, la nostra mente
deve imparare a spezzare questi schemi e apprendere la flessibilità di pensiero, il gusto del
cambiamento.
Come uscire dunque dalla routine, come rompere gli schemi mentali? Una partenza a tutta
manetta rischia di metterci troppa pressione
Non dobbiamo intraprendere azioni complicate, iniziamo cambiando le piccole cose che facciamo
ogni giorno e che possono iniziare ad aiutarci a rompere gli schemi di comportamento:
•Essere aperti a nuove esperienze, persone, assaggi e luoghi. Provare tutto, almeno una volta
(tranne ciò che è evidentemente nocivo). L’obiettivo è conoscere e non giudicare. Portare ogni
giorno l’orologio all’altro polso. Da quello sinistro a quello destro e viceversa. Viaggiare, andare a
conferenze, provare corsi, leggere, cambiare più spesso ristorante, cambiare strada per andare al
lavoro. Aprirsi alle novità e uscire dal seminato aiuta a cambiare le prospettive;•Mettersi nei panni degli altri. Ascoltare, fare domande, decentrarsi, inventare personalissimi sondaggi. Esercitare l’arte dell’empatia aiuta a essere meno incentrati su di sé. Dunque a stare meglio. Possiamo iniziare a parlare con quelle persone o colleghi che normalmente ignoriamo o apparentemente ci siamo imposti nella nostra mente di “non conoscere”. Siamo animali sociali, possiamo trarre ispirazione da altre persone, imparando ad ascoltarle e ispirandole a nostra volta; •Fare il contrario di quello che facciamo di solito. Fare cose che non abbiamo programmato di fare aiuta ad affrontare più facilmente situazioni nuove. In questo modo siamo costretti ad adattarci al momento e a superare i problemi al volo. Ci serve ad attivare parti di cervello sottoutilizzate, che vanno a riequilibrare quelle sempre “connesse”. •Stare nel presente, non nella mente. L’attenzione è un potente mezzo di cambiamento. La curiosità, l’osservazione, l’intelligenza aiutano ad ampliare la visuale sulla vita e a scorgere più possibilità. Allenare l’immaginazione. Una sorta di vacanza dall’io quotidiano, quello che vorremmo davvero essere o diventare, il lieto fine dei nostri incubi, come vorremmo che andassero le cose, infinite alternative, anche e soprattutto quando sembra non ce ne sia nessuna. Immaginare e sognare ad occhi aperti prospettive rosee può influenzare positivamente il corso degli eventi. •Imparare a sorprendere e a sorprenderci. Almeno una volta un passo fuori dalla nostra “zona benessere” va fatto, cioè da quella tranquillizzante e familiare area di automatismi acquisiti, eredità psicologiche da parte dei nostri genitori e cliché dati per veri perché rassicuranti. Rischiare ed esplorare un po’ più in là ma sempre tenendoci virtualmente per mano in modo amorevole. •Imparare ad accettare i momenti di attesa. Lo spazio tra il “non più” e il “non ancora”, l’incertezza, senza forzare gli eventi o interpretare ogni segnale. Aspettare può essere difficile, ma riuscire a stare nel momento con accettazione è una prova di grande forza emotiva. •Lasciare il controllo. Sapersi rilassare mettendo al bando i sensi di colpa: meditare, pregare, andare a correre, nuotare, ballare, dormire… ognuno di noi ha il suo modo per centrarsi e lasciarsi andare. Abbandoniamo – almeno per qualche ora – il mito dell’iper efficienza. •Impariamo ad eliminare la negatività. Ciò che più di ogni altra cosa ci può trattenere dal pensare fuori dagli schemi è la negatività. Ognuno di noi si identifica con le proprie credenze, le nostre credenze sono le nostre identità: “sono cristiano” o “sono musulmano” o “sono ateo” oppure “la musica metal mi fa schifo” o “la musica classica è noiosa”, “amo la musica rap e il resto non lo ascolto” ecc. E quando le nostre convinzioni sono in discussione, ci sentiamo minacciati. Quando le nostre idee vengono respinte, ci sentiamo offesi. Se consideriamo ciò in cui crediamo come nostra identità, non saremo disposti a prendere in considerazione punti di vista differenti e passeremo la vita sulla difensiva a proteggere le nostre convinzioni. Le nostre convinzioni però non ci definiscono, esprimono solo la comprensione della nostra verità in un dato momento.
Se diamo per scontato che le nostre convinzioni sono la verità allora scordiamoci pure
l’apertura mentale! Inoltre nel caso gli altri non condividano le nostre convinzioni ci sentiremo
depressi, frustrati. Quante volte in una discussione, non siamo interessati ad ascoltare, ma solo
a dire la nostra? E nel momento in cui non siano d’accordo con noi, penseremo che gli altri
sono sbagliati. Un buon approccio per sviluppare una mente aperta è quello di mantenere
distinte le nostre credenze dalla verità, in questo modo diventiamo più aperti perché
prendiamo in considerazione altri punti di vista e ascoltiamo ciò che gli altri hanno da dire.
Avere una menta aperta ci impone di mantenere la distinzione tra ciò che siamo, ciò che
crediamo e quale sia la verità.
“La mente è come un paracadute. Funziona solo se si apre". Albert EinsteinSafety is our first priority
NDATION
and we can look for it in
everyday business…
The Technical Safety Board is Member of the FLIGHT SAFETY FOU
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