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On the Safe Side
Il magazine sulla Sicurezza Volo senza compromessi
The
Technical Safety Board Year IV - July-September 2019
SAFETY MAGAZINE
•Imprevisto e automazione •La sorpresa!
•Il pregiudizio •Avarie in rullaggio
•Flap and landing gear •TCAS e FDM
overspeed in go-around
On the Safe Side
Imprevisto e automazione
L'evoluzione dell'uomo, essere senziente
nell'universo, è avvenuta attraverso l'utilizzo dell'unico
strumento cognitivo veramente efficace: l'errore. Non
possiamo essere sicuri di ricevere il corretto
addestramento fino a quando non mettiamo alla prova
le nostre due capacità fondamentali: l'abilità
decisionale e l'abilità pratica che deriva dalla
conoscenza. Entrambe sono assimilate da ognuno di
noi, le chiamiamo "competenze", ma non le misuriamo
mai al massimo livello ottenibile. Solo attraverso
l'errore eventualmente commesso e riconosciuto a
Direttore Editoriale
posteriori possiamo trarre quei bilanci che ci occorrono
Marco Terranova per fare meglio la volta successiva. La realtà è che
Comitato di Redazione crediamo di misurare le nostre capacità quando
Ivan Viglietti, Filippo Savini, Luca Ballarini affrontiamo un simulatore o un check di linea e magari
va tutto bene. Ma, seppure con i nuovi e più mirati
sistemi di valutazione elaborati dagli esperti ("Core
Pubblicazione in corso di registrazione
competencies"), restiamo nel dubbio se veramente
presso il Tribunale di Roma saremmo in grado di cavarcela di fronte ad una
situazione inattesa e reale.
Gestire e correggere l'inatteso. Questa sarebbe la
prova del nove, la certezza del livello delle nostre
"On the safe side"
"competenze", somma di conoscenze e capacità
Rivista trimestrale, anno IV, n.5 Lug-Set 2019 ("Knowledge e Skill").
Editore: Uiltrasporti Viale del Policlinico n. 131 L'utilizzo quotidiano dei sistemi automatici, autopilota,
00161 Roma FMS, flight director, autothrust, autothrottle, sono un
aiuto indispensabile. Airbus ha realizzato, ad esempio,
un sistema completamente automatico per la risposta
nei casi di ridotta separazione tra aerei in volo (TCAS
"For Everyone Concerned With Safety Of Flight" Resolution Advisory) che risponde alla logica del
Traffic Collision Avoidance System facendo intervenire
l'autopilota e l'autothrust senza alcun intervento del
pilota. I colleghi più anziani non sarebbero però felici di
avere a bordo questi sistemi, pensando a quanto essi
"arrugginiscano" le nostre capacità manuali ed arrivino
a condizionare anche quelle decisionali. Insomma
Knowledge e Skill sono materiale prezioso ma...
facilmente deperibile con il tempo.
Si definisce "paradosso dell'automazione" quando i sistemi citati sopra ci rendono la vita più semplice ma ci tolgono la capacità di ragionare, arrivando a condizionare le nostre scelte ed addirittura ad aumentare il carico di lavoro proprio nelle fasi... ad alto carico come le emergenze. Cosa ancora più pericolosa, nascondono il nostro REALE livello di competenza intesa come capacità decisionale e abilità pratica. Insomma, crediamo di sapere e non sappiamo, ovvero il peggiore stadio dell'ignoranza: la presunzione. Non mancano incidenti che confermano queste ipotesi: B777 Asiana 214, San Francisco: la non completa conoscenza della funzione HOLD dell' autothrottle da parte del PF fu la causa della diminuzione della velocità al di sotto del valore minimo per il sostentamento durante un avvicinamento condotto manualmente e supervisionato da un controllore e da un relief pilot sul jump seat. Air France Airbus 321 in avvicinamento a Tel Aviv: durante un circling per pista 26, condotto senza uso dell'autopilota ma lasciando inserito il flight director, il crew non rilevò e non corresse la diminuzione della velocità in conseguenza della funzione di "idle" dell'autothrust che si attiva normalmente con il flight director in modalità open descent. Citiamo dal Report della BEA: "Both pilots indicated that they thought that the A/THR would adjust the thrust to maintain speed. The PF’s pitch-up input without intervention from the PNF showed that the crew had not identified the risk associated with not following the FD in OPEN DESCENT mode". E le successive raccomandazioni di sicurezza: "The investigation revealed a lack of knowledge of A/THR operation and the importance of following the FD in OPEN DESCENT mode. The same lack of comprehension of automatic systems was found in the event that occurred five days later to ..."(another aircraft same Company -ndr-). Sono tipici casi in cui ci troviamo a che fare con un vero e proprio "automated system" e non solo "automation" e si corre il rischio di sottovalutare le minacce occulte di sistemi integrati che gestiscono più parametri di volo, perdendo la "situational awareness".
Nei recenti recurrent training si è sottolineata l'importanza dell'addestramento al ruolo del
"pilot monitoring" proprio perché è umanamente difficile "sorvegliare chi sta sorvegliando"
ovvero il "pilot flying".
A questo scopo alcuni operatori hanno introdotto la procedura "Monitored Approach"
nella quale il PF continua l'avvicinamento fino ad una quota prestabilita al di sopra
dell'altezza di decisione (DH/MDA) e, in mancanza di riferimenti visivi, esegue la
riattaccata alla DH/MDA; ma, se i riferimenti visivi vengono correttamente acquisiti, è il
Pilot Monitoring che prende il controllo ed effettua l'atterraggio manuale. Questo
per indurre ad un controllo attivo di entrambi i piloti ed ovviare alla "complacency" o
"assuefazione" nei confronti degli automatismi o del pilota ai comandi. Qualsiasi siano le
capacità di ciascuno, siamo convinti che la gestione dell'inatteso passi attraverso un
addestramento più completo.
Come possiamo addestrarci a situazioni inattese come un fuoco motore durante il
rullaggio, scintille e fumo durante la messa in moto o grandine e turbolenza
attraversando nubi apparentemente innocue? I fatti occorsi ci dicono che i
comportamenti degli equipaggi sono spesso diversi l'uno dall'altro e non rispondono alle
sperimentate logiche affrontate nelle sessioni addestrative, seppure nel rispetto delle
SOP's.
La realtà non si presenta mai come ci viene simulata ed inoltre le pressioni commerciali e
persino quelle disciplinari giocano un ruolo latente e dannoso. La risposta è solo
nell'anticipazione, nell'esercizio mentale delle ipotesi fatte a monte e nella
condivisione tra i membri di un equipaggio.
In questo numero troverete alcuni spunti di riflessione. Buon divertimento.
La Redazione
La sorpresa!
Startle Effect and Fear
Recenti studi sulla delicata attività svolta in cockpit hanno permesso di analizzare il perché di
alcuni comportamenti comuni ai piloti di tutto il mondo e che fino a poco tempo fa venivano
considerati come una reazione frutto solo di scarsa attenzione. Esiste un rimedio a tali
comportamenti? "Il ruolo fondamentale dell'addestramento passa anche attraverso la
consapevolezza dei limiti umani": questo è il messaggio degli esperti di Human Factors.
"In cockpit i possibili scenari che si presentano possono essere gestiti in modo positivo
solo se conosciuti o ben valutati."
Una affermazione decisamente limitante viste le enormi possibilità che si verifichino
situazioni nuove e mai provate nel passato in addestramento o in linea.
La SORPRESA prevede sempre una risposta imprevedibile. Per sorpresa si intende la
reazione umana ad un improvviso intenso evento che in meno di un secondo
prevede una risposta immediata e che può essere di stress, di paura od entrambe.
Questa risposta emotiva è sempre spiacevole per l’essere umano ed è causata dalla
percezione di un pericolo reale o immaginario.
Ma essa può avere diverse manifestazioni: il nostro corpo, guidato dal cervello, può
reagire con una reazione immediata senza ragionare, con la contrazione degli arti o con
un loro movimento simmetrico in avanti, con un grido acuto o persino con il blocco totale
di tutto il corpo oltre che della mente.
Sono tutte reazioni legate ad un
comportamento animale guidate
dalla parte interna del cervello
anziché dalla corteccia pensante.
Una risposta istintiva può essere
anche visiva: il cervello costringe
gli occhi ad acquisire un focus
visivo all’infinito che di fatto ci
acceca nei primi due metri di
distanza, proprio per permetterci
di elaborare una fuga migliorando
la vista a distanza maggiore.
La paura è in definitiva la risposta
alla secrezione di adrenalina e
successivamente di cortisolo che
inibisce la connessione tra i neuroni. La conseguenza è ovvia: difficoltà a ricordare ciò
che si è imparato con serie penalizzazioni cognitive e decisionali.
Possiamo addestrarci a gestire queste situazioni considerato che sono il nostro DNA?
Quale potrebbe essere il metodo giusto considerato che ogni individuo risponde in
modo diverso allo stimolo della sorpresa?
Abbiamo casi eclatanti di risposte adeguate a situazioni di estrema sorpresa a seguito di
situazioni MAI accadute prima: un esempio l’evento accaduto ad
un A380 di Quantas (QF32) descritto da uno dei protagonisti:
il Cpt Richard De Crespigny... “we were able to sit on our
hands and initially do nothing”.
Per prima cosa è necessario CONOSCERE il problema dello
“startle and fear effect”, RICONOSCERE le minacce della
sorpresa e saper APPLICARE correttamente le tecniche di
respirazione e di osservazione distaccata (scanning) prima di
agire.
Gli specialisti suggeriscono TRE modalità di addestramento da
applicare in successione:
-Watching (video virtuale del cockpit).
-Doing (simulator).
-Mental visualization (realistic scenarios from specialists).
Ciascuno di questi metodi ha dei limiti considerevoli quali la
passività e la scarsa memorizzazione del primo; la necessità di
scenari credibili oltre ogni immaginazione nella simulazione del
secondo e la partecipazione attiva di istruttori qualificati nelle
tecniche di respirazione e di visualizzazione mentale, con la
necessità di ripetizioni frequenti, nel terzo.
Concludendo diremmo che STARTLE EFFECT e FEAR
esisteranno sempre in cockpit e non ci sono uno o più metodi efficaci al 100% per
essere in grado di gestire la sorpresa in modo positivo. Piuttosto va sottolineato
un elemento fondamentale: se siamo vivi lo dobbiamo ANCHE al modo di reagire
alla sorpresa e quindi il compito dell’addestramento è lavorare CON gli esseri
umani, piloti per professione, e non CONTRO di essi, per correggerne gli istinti di
sopravvivenza e non per condannarne le risposte emotive.
Think, Breathe, Manage.
Fonte: AIRBUS
On the Safe Side
Il Pregiudizio
Giudicare a priori: una minaccia latente
Q u e s t a p a ro l a , d e r i va ta d a l l a t i n o
"praejudicium", ha subìto nel tempo diverse
modificazioni.
Tale trasformazione si è attuata in tre stadi:
• nell’antichità "praejudicium" significava
"giudizio precedente", basato su decisioni ed
esperienze anteriori al giudizio stesso.
• il termine, nel tempo, acquistò il significato
di "giudizio formulato prima di una debita
considerazione oggettiva dei fatti", giudizio
prematuro
• infine il termine acquisì il suo attuale
significato emotivo, relativo alla benevolenza o malevolenza che accompagna un giudizio
immotivato.
Il pregiudizio, però, generalmente viene considerato nella sua accezione negativa.
Ma esso può essere tanto favorevole quanto sfavorevole: si può anche pensare bene di certe
persone senza fondate ragioni.
Nella prima definizione di pregiudizio "il pensare male degli altri senza una ragione sufficiente",
l'espressione "senza una ragione sufficiente" fa riferimento a un giudizio immotivato, che non
poggia su elementi di fatto.
Non è facile stabilire in che misura sia necessario un dato di fatto per giustificare un giudizio.
Un individuo che si nutre di pregiudizi asserirà, per lo meno, di avere ragioni sufficienti per
avallare il suo punto di vista.
Parlerà delle sue esperienze negative a contatto una persona od un altro gruppo. Ma, nella
maggior parte dei casi, è evidente che i fatti sono insufficienti e di poco rilievo. Egli è vittima di
un processo autonomo selettivo dei suoi ricordi, mescolati con le dicerie venutegli all'orecchio in
seguito, e poi generalizzate. Questo, quindi, è un esempio di pensiero formulato senza una
ragione sufficiente.
Talvolta inoltre chi pensa male non ha esperienze personali su cui basare il proprio giudizio.
Comunque, la ragione sufficiente, per ogni giudizio è sempre una questione di probabilità. In
genere i giudizi riguardanti gli avvenimenti naturali hanno un valore di probabilità più elevato
e sicuro di quelli riguardanti il prossimo.
Raramente i giudizi categorici su nazioni o gruppi etnici sono basati su criteri di elevata
probabilità.
Non si può tracciare una netta linea di demarcazione tra ragione "sufficiente" e"insufficiente". Ed è per questo motivo che non si può essere mai sicuri se si tratti di casi di pregiudizio oppure no. Nessuno vorrà, tuttavia. negare che spesso si formulano giudizi in base a probabilità insufficienti se non inesistenti. Il pregiudizio, in genere, si manifesta nel rapporto con i singoli membri dei gruppi respinti. Nell'evitare un nero, ad esempio, si modella la propria azione accordandola ad una generalizzazione categoriale che investe tutto il gruppo. Sulla base di questo processo, il pregiudizio allora è così definibile : atteggiamento di rifiuto o di ostilità verso una persona appartenente ad un gruppo, solo in quanto appartenente a quel gruppo e che pertanto si presume in possesso di qualità biasimevoli, generalmente attribuita al gruppo medesimo. La generalizzazione è forse la caratteristica più comune della mente umana. Da una minima serie di fatti, si tende a compiere generalizzazioni su vasta scala. Il motivo è semplice: la vita è troppo breve per accumulare esperienze in base alle quali si possano esprimere giudizi certi, ma soprattutto, le esigenze pratiche a cui si deve far fronte sono tali da non permettere di riconoscere sempre pubblicamente la propria ignoranza. Non è possibile valutare singolarmente ogni oggetto che esiste al mondo. Bisogna accontentarsi di classificazioni grezze, già pronte per l'uso. Non ogni generalizzazione costituisce un pregiudizio. Alcune sono solo concetti errati, sono informazioni sbagliate. La differenza tra errori ordinari di giudizio e il pregiudizio vero e proprio è importante: se una persona è in grado di rivedere i suoi giudizi errati alla luce di nuove prove, egli è immune da pregiudizi. Un pregiudizio resiste, a differenza di un concetto erroneo, attivamente a qualsiasi prova della realtà. Quindi la differenza consiste nella possibilità, per i primi, di discutere e rettificare l'opinione senza resistenze emotive. A questo punto, ricapitolando, è possibile riformulare la definizione di pregiudizio. Il pregiudizio è un' antipatia basata su di una generalizzazione irreversibile e in malafede. Può essere solo intimamente avvertita o anche dichiarata. Essa può essere diretta a tutto un gruppo come tale oppure a un individuo, in quanto membro di tale gruppo. Il vero effetto del pregiudizio, così definito, è quello di porre il suo oggetto in una condizione di svantaggio immeritato sulla base del comportamento obiettivo. Fonte: Colasanti Giuseppe,Ed. Franco Angeli.
Avarie in rullaggio
MEL handling with failure
Lo scopo di questo articolo è fornire alcune linee-guida in merito alla gestione delle avarie
che si verificano a terra durante il rullaggio (taxi out) quando l'aeromobile si muove con i
propri mezzi ("under its own power"). Abbiamo focalizzato il tema della gestione delle MEL
(Minimum Equipement List) tra l'inizio rullaggio e l'inizio del decollo.
Cosa prescrive la regolamentazione.
EASA and FAA require Operators to define procedures in their MEL for the management of
failure that occurs during the taxi-out phase.
For Operators under EASA regulations, the EASA Acceptable Means of Compliance (AMC) to
part ORO.MLR.105(d)(3) defines the following rule that applies for MEL handling before
takeoff:
Note: In the EASA regulations, the commencement of the flight is defined as the moment
when the aircraft starts to move under its own power for the purpose of takeoff (i.e. the taxi
phase).
Therefore, the EASA regulations require that Operators to define an appropriate guidance for
the management of the operational consequences in the case of failure between start of taxi
and start of takeoff roll.
The EASA regulations also determine that the decision of the pilot should be based on their
good judgment and airmanship.
Finally, the EASA regulations provide the pilot with the option to consult the MEL to assist the
process to make a decision.
For Operators that comply with FAA regulations, the FAA regulations require that Operators
establish a communication means between the Pilot In Command (PIC) and the aircraft
dispatch organization and to apply the MEL when a failure occurs before takeoff.Therefore, for the FAA, the MMEL remains the reference material for decision making for dispatch in the case of failure after start of taxi and before takeoff roll. Other National Aviation Authorities (NAA) developed their regulation that may be different to the EASA/FAA regulations. It is the responsibility of each Operator to individually check the applicable regulations. Come gestire gli avvisi ECAM durante il rullaggio. The flight crew must first perform the ECAM actions (when applicable). After they should consider a potential system reset, then finally check the STATUS page. -Apply ECAM On all Airbus aircraft (except the A350), a failure sensed by the Flight Warning System (FWS) is announced to the crew via a specific ECAM alert (e.g. F/CTL ELEV SERVO FAULT) for application.
-Consider System or computer reset After the completion of the ECAM actions and before the check of the STATUS page, the flight crew may consider a SYSTEM RESET as per FCOM/QRH SYSTEM/COMPUTER RESET TABLE (as applicable). If the system reset is successful and the ECAM alert / Dispatch Message no longer appears, normal operation of the aircraft is recovered and the flight continues. - Verification of the STATUS page, if any An accurate reading of the STATUS page is essential to assess the aircraft technical status before takeoff. If the aircraft performance is affected by a system failure: e.g. engine thrust limitation, degradation of aircraft retardation systems (brakes, spoilers etc.), the flight crew should perform a new computation of aircraft performance before takeoff. Decidere se continuare il volo o rientrare al parcheggio. Provided that it is compliant with the NAA regulations and the Airline policy documented in the MEL, the Captain may decide to continue the flight based on their good judgment and airmanship. The decision should be taken based on the consideration of the operational effect of the failure for the current flight and for the next flight sectors. To better assess the situation, the Captain may also refer to the MEL, with the support of the Airline dispatch and/or maintenance organizations, as needed. If the aircraft technical status is compliant with the MEL dispatch conditions (including procedure and operational restrictions, if any), the flight may continue. Note: It is not necessary to return to the gate to make a logbook entry and to issue a new Certificate of Release to Service (CRS). The failure must be reported in the technical logbook for the next flight.
If the aircraft technical status does not comply with the MEL dispatch conditions and provided
that the decision process complies with NAA regulation and the Airline policy, the Captain may
decide to continue the flight.
The following guidelines may help the Captain to better assess the situation for the current
flight and for next flight sectors:
-Confirm the availability of the maintenance support at destination to prevent operational
disturbances (e.g. to prevent a potential Aircraft On-Ground (AOG) situation at destination)
-Consider the performance penalties as informed in the MEL (i.e. takeoff performance, fuel
consumption increase, etc.)
-Consider the operational restrictions as informed in the MEL (e.g. loss of the RNP capability,
degradation of the landing capability, degradation of the RVSM/RNP capability, degradation of
the ETOPS capability, etc.)
-Consider the environmental restrictions as informed in the MEL (e.g. OAT limitations, icing
conditions limitations)
-Consider the crew workload
-Consider the possible inter-relationship between all deferred MEL items (cumulative dispatch
conditions requirements, etc.)
Conclusioni
As per regulations, the Operator must define in its MEL a procedure for the management
of failures that occur on ground during taxi when the aircraft moves under its own power.
When a failure occurs during taxi, as per local regulations and Airline policy, the Captain
may decide to continue the flight after the assessment of the situation elaborated based
on ECAM information.
Communication with dispatch and/or maintenance organizations with the consultation of
the MEL may help the flight crew to better assess the situation.
The final decision to dispatch the aircraft is the responsibility of the Captain. This
decision should be based on operational consideration that may impair the current flight
or the subsequent missions of the aircraft.
In all cases, a process to make a Captain’s decision must be defined in the Operator’s
MEL in accordance with their NAA regulations.
Fonte AIRBUSOn the Safe Side
FLAP AND LANDING GEAR OVERSPEED DURING GO-AROUND Ormai da un paio di anni sempre più aziende operanti nel trasporto di linea hanno abbracciato la nuova metodologia di addestramento e check specifica nel Doc 9995, Manual of Evidence-based Training. Direi che ci conosciamo abbastanza tutti nel nostro ambiente. Con molti si è instaurato un rapporto di amicizia che va ben oltre la frequentazione puramente lavorativa. Con altri invece sappiamo del loro background aeronautico e vista la molta esperienza in cockpit il clima è, per lo più, abbastanza rilassato. Abbiamo conseguentemente delle aspettative sugli skills di chi ci lavora vicino ma la minaccia (Threat) è comunque sempre dietro l’angolo. Saper identificare un errore del collega esperto o amico non deve farci cadere nella tentazione di non fargli notare con le standard call-outs e l’uso delle SOP che la situazione si evolverà in modo tale che l’aeromobile di lì a poco si troverà in un Undesired State. Anche per questi motivi tra i training topics previsti troviamo l’In-seat instruction dove l’obiettivo previsto è’: Recognize mismanaged aircraft state. Take appropriate action if necessary. Restore desired aircraft state. Identify and manage consequences. Un metodo efficace e senza barriere che, se preventivamente messo in atto, va a debellare la minaccia. Analizziamo di seguito un evento dove forse tutto ciò si è dimostrato carente. Buona lettura. After passing BOOGI on descent, the captain commented to the FO on the possibility of track shortening due to the only preceding traffic being on final approach for runway 34L. Observing the aircraft was high, the flight crew selected ‘open descent mode’ in order to increase the aircraft’s rate of descent. They then deployed speed brakes in an attempt to intercept the runway 34L glideslope. After intercepting the final approach course, the flight crew selected landing gear down and disengaged the autopilot. The FO reported manually flying the aircraft to intercept the glideslope from above. Prior to configuring for ‘flaps 2’, the flight crew selected the missed approach altitude of 3,000 ft in the altitude window of the flight control unit (FCU).
The recorded data indicated that the altitude selector was also pulled, which changed the aircraft’s vertical flight mode from open descent to open climb. In response to the mode change, the auto-thrust system, which was active at the time, increased thrust to climb the aircraft to 3,000 ft. Unaware of the thrust increase, the flight crew continued configuring for the approach by selecting ‘flaps 2’. The increase in thrust increased the aircraft’s airspeed. This led to the FO reducing the aircraft’s descent rate in an attempt to manage the acceleration and prevent flap overspeed. Despite this, the aircraft’s airspeed continued to increase, leading to a 2 kt flap overspeed. Reducing the rate of descent also resulted in the aircraft diverging further from the approach glide path. The recorded data showed that a thrust lever reduction to idle occurred just prior to exceeding the ‘flaps 2’ extension speed. A few seconds later, the airspeed decreased back below the maximum ‘flaps 2’ extension speed. Observing that the approach was not stable, the captain commanded the FO to go around.7 In response, the FO increased the thrust levers to the take-off/go-around setting (TOGA) however, recorded data showed that the aircraft was not pitched to the required 15° nose-up attitude. Consequently, the aircraft continued to accelerate. The captain reported that he announced ‘pitch’ and ‘speed’ to draw the FO’s attention to the under rotation. However, the aircraft’s airspeed exceeded the maximum ‘flaps 2’ extension speed by 8 kt. The FO reported identifying that as the aircraft was going to exceed the ‘flaps 2’ speed, he selected ‘flaps 1’, which was not in accordance with the standard operating procedures. However, the aircraft also accelerated through the maximum ‘flaps 1’ extension speed of 230 kt by about 8 kt and by the time the flap had fully retracted, the exceedance had increased to 24 kt. Due to the aircraft’s acceleration the FO also ordered the retraction of the landing gear. By the time the landing gear had retracted fully, the aircraft had exceeded the maximum landing gear transition speed by 13 kt. As the ‘flaps 1’ extension speed was exceeded, the captain advised the FO that he was taking control of the aircraft. Recorded data showed that the captain reduced the thrust, pitched the aircraft to 15° nose-up, and climbed to the missed approach altitude. The captain assumed the pilot flying role for the remainder of the flight, and an approach and landing was made on runway 34L.
Despite being cleared for a high speed descent during the initial phase of the arrival, the aircraft was recorded to have arrived at BOOGI slightly high on profile, with an airspeed reduced to 250 kt, which was required by the standard operating procedures (SOP). However, between DUDOK and NASHO the aircraft’s descent shallowed until crossing the coast prior to NASHO. This positioned the aircraft about 2,000 ft high on profile in comparison to other flights that were flown in the same aircraft type by different flight crews. Recorded data indicated that the descent rate of the aircraft increased after crossing the coast, which corresponded to the ATC clearance for the commencement of the IVA. Further, the data showed the aircraft’s selected speed target remained set at 250 kt prior to intercepting the final approach track. The flight crew continued to use various speed targets for the remainder of the approach in an attempt to slow/configure the aircraft and capture the glide slope profile. The data also indicated that the aircraft turned onto final approach at about 9.8 NM from the runway threshold, at about 3,400 ft. The aircraft’s speed turning final was about 223 kt. This resulted in delays with aircraft configuration and achieving a stabilised approach. A number of ATSB investigations have identified the importance of the management of the aircraft energy state and profile during the approach and landing phases of flight. They are known to be high workload periods for flight crew, especially during high-speed descents. This requires a high level of attention to ensure the aircraft meets the stabilised approach criteria prior to the required altitude. Stabilised approach criteria ICAO Doc. 8168 Procedures for Air Navigation Services — Aircraft Operations (PANS OPS) VOL I (Flight Procedures) requires under Part III Section 4. Operational Flight Information, Chapter 3, the elements of stabilized approaches to be stated in the operator’s SOPs. Cockpit crew The captain had a total of about 20,000 hours flying experience, of which about 2,600 hours was on A320 aircraft.The FO joined the company in 2011 with significant civil and foreign military flying experience, and had logged over 8,700 flight hours total time, of which over 3,300 hours were on the A320. Except for the previous sector, both pilots had not flown together in their respective roles on the A320. However, they had flown briefly together about five years prior on the A330 and were aware of each other’s experience and aviation background.
Cockpit gradient The captain reported that he had high regard for the FO’s experience and that influenced the performance he expected from him. Consideration of the FO’s background also influenced the point at which the captain felt it necessary to intervene during the flight. In hindsight, the captain felt that the cockpit gradient contributed to the occurrence by delaying the required intervention. Findings These findings should not be read as apportioning blame or liability to any particular organisation or individual. • While descending through 1,800 ft, the crew inadvertently activated open climb mode with the selection of the assigned altitude selector to 3,000 ft. This resulted in an undetected increase in thrust, which destabilised the approach, and led to the flap overspeed. • The use of a non-standard go-around procedure, including a lower than required pitch attitude, resulted in increased acceleration and exceedance of the flap and gear limitations. • The captain's perception of the first officer's level of experience likely led to a shallow cockpit gradient. This influenced the captain's level of intervention during the approach and go-around. Safety action Whether or not the ATSB identifies safety issues in the course of an investigation, relevant organisations may proactively initiate safety action in order to reduce their safety risk. The operator conducted an internal investigation which highlighted the importance of situational awareness of flight crews and reiterated the operational guidelines in the ‘Airbus ‘Golden Rules for Pilots’, which included rule 3 ‘Understand the FMA at all times’ and included expectations for the crew to monitor, announce, confirm, and understand FMA changes and annunciations. Safety message Unexpected events during the approach and landing can substantially increase what is often a high workload period. Adherence to standard operating procedures and correctly monitoring the aircraft and approach parameters provides assurance that an independent visual approach can be safely completed. The selection of inappropriate auto-flight modes, unexpected developments, or any confusion about roles or procedures can contribute to decisions and actions that increase the safety risk to the aircraft and its passengers. A go-around should be immediately carried out if the approach becomes unstable or the landing runway cannot be identified from the minimum descent altitude or missed approach point. Sources ATSB AIRBUS
TCAS update & FDM
L'incremento del traffico aereo sta generando minacce nuove e sempre più complesse. Una
tra queste è rappresentata dagli avvisi TCAS sempre più frequentemente costituiti dalla
necessità dell'intervento manuale dei piloti (TCAS Resolution Advisory), a meno di aver
installato la versione TCAS AP/FD, che interviene automaticamente eseguendo la manovra di
scampo.
Siamo nel campo delle reazioni allo STARTLE EFFECT e la sola risposta efficace, in assenza
dell'automatismo, è una risposta precedentemente preparata con l'addestramento al
simulatore.
Il FDM deve essere di supporto all'addestramento
e non uno strumento di controllo delle capacità
professionali dell'equipaggio. Quanto sopra è la
dimostrazione pratica di un uso "predittivo" del
FDM a fini di sicurezza del volo e di miglioramento
dell'addestramento degli equipaggi. Stiamo
lavorando in tutte le Compagnie dove siamo
rappresentati (Alitalia, AirItaly, Ryanair, NEOS,
Blue Panorama, Volotea, Ernest, Mistral Air,
BlueAir) affinchè si realizzi un solo modello
condiviso di accordo FDM che tuteli i piloti e sia
un reale modello di monitoraggio per la sicurezza
dei voli.TION
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00161 ROME (ITALY)
TEL. +39.06.862671
FAX +39.06.86207747
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