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Volume 37
N. 4
DICEMBRE 2021
GIORNALE ITALIANO DI MEDICINA RIABILITATIVA
Rivista di Formazione, Informazione, Aggiornamento professionale della SIMFER
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Indice LETTERATURA INTERNAZIONALE Il trattamento chirurgico del piede reumatico Roberto VIGANÒ, Silvia Elena DE MARTINIS, Giacomo PLACELLA 1 ORTESI, PROTESI E AUSILI Dal database del portale SIVA: speciale ausili per pazienti con malattie reumatiche A cura di Lucia PIGINI, Antonio CARACCIOLO e Claudia SALATINO 5 Biomeccanica del piede Lisa BERTI 8 Il trattamento ortesico del piede reumatico Camillo BURATTO, Giacomo CONTIERO 11 PAGINA DELLE ARTI: MUSICA, TEATRO, CINEMA, EDITORIA IN RIABILITAZIONE Il piede reumatico: approccio multidisciplinare Ernesto ANDREOLI 18 ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO APMARR, Associazione Nazionale Persone con Malattie Reumatologiche Rare 19 Il piede reumatico Simona LAZZARI 20 ARTICOLO ORIGINALE Dinamica del rachide prima e dopo manipolazione in soggetti dorso-lombalgici Alessandro MANELLI, Alberto CARZO, Valentina Gianpaola MARINI, Massimo STRAZZER 22 Incentivatore di Sensibilità al Carico (ISaC) Alessandro MANELLI, Fabrizio MANCINI, Carola ISELLA, Valentina Gianpaola MARINI, Nicola SCHIAVONE, Daniel RATHLEF 26 Sviluppo della versione italiana del Fremantle Knee Awareness Questionnaire per i soggetti con gonartrosi: analisi delle sue proprietà Marco MONTICONE, Cristiano SCONZA, Mauro ARRU, Martina COCCO, Gregorio SORRENTINO, Giulia LEMORINI, Stefano RESPIZZI 30 Riabilitazione del pavimento pelvico con modalità a distanza ai tempi del Covid Margherita TALENTI, Mirella DEFILIPPI, Alessandro MANELLI 33
LETTERATURA INTERNAZIONALE
Il trattamento chirurgico del piede reumatico
Roberto VIGANÒ1, Silvia Elena DE MARTINIS2, Giacomo PLACELLA3
1
Già Direttore UOC Chirurgia Patologie Reumatiche
ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini - CTO, Milano
2
ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini - CTO, Milano
3
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Autore di riferimento:
Giacomo Placella
Mail: g.placella@docenti.unisr.it
Introduzione go può essere osservato in circa il coinvolgimento del retropiede, con
90% dei casi, associato a deformità interessamento da parte della patolo-
L’interessamento di piede e caviglia dei raggi laterali sia a livello delle arti- gia sinovitica non solo delle strutture
nell’Artrite Reumatoide (AR) si ri- colazioni inter-falangea prossimale scheletriche ma anche dei tessuti
scontra in circa il 20% dei pazienti: (dita a martello). molli. Il quadro che ne deriva nella
tra questi quasi il 90% dei casi ha al- Spesso il primo segno della localizza- maggior parte dei pazienti è caratte-
terazioni morfologiche in questi di- zione della malattia nel piede è rap- rizzato da iperlassità capsulo-lega-
stretti anatomici. Nel 16% il piede presentato dall’erosione della testa mentosa con atteggiamento in valgi-
può rappresentare la prima localizza- del quinto osso metatarsale. (Figura smo e pronazione del retropiede, fino
zione della malattia (1) 1) ad arrivare ai casi più gravi di piede
Nonostante l’introduzione di nuove Le alterazioni del mesopiede sono di piatto reverso. In una percentuale in-
terapie farmacologiche abbia decisa- carattere degenerativo ed erosivo e feriore di pazienti invece prevale la
mente ridotto il numero di pazienti possono contribuire ad un appiatti- componente erosiva delle articolazio-
con gravi compromissioni anatomi- mento dell’arco plantare mediale lon- ni coinvolte fino ad arrivare ad una
che, ed abbiano diminuito la necessi- gitudinale; esse però non si presenta- fusione spontanea delle stesse. La ca-
tà di ospedalizzazione dei pazienti af- no quasi mai isolate ma associate a viglia oltre ai processi degenerativi
fetti da AR, le problematiche a carico
dell’arto inferiore in generale e del
piede in particolare sono rimaste so-
stanzialmente invariate e frequente-
mente con necessità di trattamento
chirurgico (1).
I sintomi più generalmente riscontra-
ti nei pazienti reumatologici, oltre
alla tipica metatarsalgia, sono caratte-
rizzati dall’estrema variabilità dei
quadri clinici con combinazioni varia-
bili tra un paziente e l’altro se non,
addirittura, tra un piede e l’altro nello
stesso paziente.
Un aspetto peculiare dell’AR è la dif-
ficoltà di prevederne l’evoluzione nel
tempo: spesso le articolazioni colpite
precocemente possono poi non mani-
festare alterazioni morfologiche e pa-
tologiche, a volte invece la progres-
sione può essere talmente rapida da
causare grave disabilità in poco tem-
po. Figura 1 Progressione della AR con grave deformità in un quadro di “avampiede triangolare reuma-
L’avampiede è sicuramente la regione toide”. Nello stadio finale vi è un completo sovvertimento delle strutture coinvolte con perdita dei rapporti
anatomica più coinvolta: l’alluce val- articolari
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LETTERATURA INTERNAZIONALE
Figura 2 Interessamento del retropiede nella variante iperlassa con pronazione e annullamento dell’arco plantare mediale fino alla completa perdita dei
rapporti articolari in un quadro di lussazione atraumatica.
dovuti all’erosione dell’articolazione, per la giusta qualificazione dei difetti Ogni singolo paziente necessita di in-
si caratterizza nei casi più gravi con articolari, gli esami di diagnostica per terventi pianificati sulla base delle
una deviazione in valgo che può arri- immagini eseguiti in carico ed in di- immagini radiografiche e del compor-
vare fino al 15% dei pazienti affetti verse proiezioni. Solo in questo modo tamento meccanico del suo piede: il
da AR. (Figura 2). infatti, oltre a stadiare la malattia nel- progressivo e costante collasso dell’ar-
Per comprendere a fondo le deformi- la maniera più corretta, si possono co longitudinale richiede però parti-
tà del piede, le caratteristiche mecca- confrontare e comprendere le modifi- colare attenzione in quanto solo in-
niche e fisiopatologiche, bisogna ave- cazioni strutturali che accadono nella tervenendo tempestivamente si ridu-
re una conoscenza approfondita della quotidianità del paziente e si riescono ce la deformità del retro-piede e pre-
patologia, non solo dal punto di vista ad attuare le strategie terapeutiche viene la perdita della abilità al passo.
clinico, ma anche da quello biomec- migliori per ogni caso specifico. (Fi-
canico. Sono infatti imprescindibili, gura 3) La correzione chirurgica
dell’avampiede nella AR
Nella chirurgia dell’avampiede Le op-
zioni di trattamento oggi disponibili
sono molte: recentemente infatti si
stanno diffondendo tecniche chirurgi-
che correttive che consentono di pre-
servare le articolazioni, con migliora-
mento degli outcome chirurgici anche
nei casi più gravi. Tuttavia, nella chi-
rurgia del piede reumatico prevale an-
cora l’indicazione all’artrodesi: questa
consente infatti di ottenere uno stabile
appoggio plantigrado del piede, una
netta riduzione della sintomatologia
dolorosa e, con l’allungamento del
braccio di leva del 1° raggio, un ogget-
tivo vantaggio biomeccanico.
La conservazione dell’articolazione
non esclude la possibilità di una reci-
diva del processo sinovitico con rica-
dute in termini di lassità capsulo-le-
gamentosa e/o erosione dei capi arti-
colari. La maggior parte delle tecniche
“classiche” di correzione delle defor-
mazioni dell’avampiede, sono da rite-
Figura 3 in alto a sinistra il tipico avampiede reumatoide con grave valgismo del primo raggio, erosione nere controindicate in quanto il van-
della tesa del 5° Metatarsale, sublussazione metatarso-falangea del 5° raggio e deformità a martello dei taggio, riferibile alla conservazione
raggi laterali. Da notare la netta differenza dell’avampiede tra i due lati che presentano medesime defor- dell’articolazione, nell’AR diventa un
mità ma con gradi di severità differenti.
In basso nelle due proiezioni laterali sotto carico è raffigurato il coinvolgimento del retropiede nella vari-
potenziale rischio di recidiva.
ante erosiva con fusione spontanea delle articolazioni. La patologia ha colpito maggiormente l’articolazi- Tra le tecniche descritte per il piede
one talo-navicolare nel piede di sinistra e la sottoastragalica nel piede di destra. reumatico c’è la artroplastica secondo
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LETTERATURA INTERNAZIONALE
Keller (resezione ed asportazione del- questo aspetto è fondamentale per terapie assunte che ne determinano
la base della falange prossimale permettere un adeguato cammino in una fragilità cutanea), seguita dalla
dell’alluce) che permetteva di decom- quanto il fulcro del carico all’avam- sofferenza ischemica delle dita latera-
primere la articolazione metatarso-fa- piede corrisponde al primo spazio in- li, tanto più frequente quando mag-
langea, con risultati in termini di ri- termetatarsale. giore era la deformità da correggere.
duzione del dolore e di miglioramen- Tra i benefici non attesi ma desidera- La pseudoartrosi della prima metatar-
to funzionale nel breve termine. Pur- bili ic’è anche una migliore apparen- so falangea, si è osservata in 13 pa-
troppo questo tipo di intervento, pre- za cosmetica che, pur apparentemen- zienti (7%), peraltro 11 dei quali
servando parte dell’articolazione te marginale, rappresenta spesso per i asintomatici.
presentava un alto tasso di recidiva pazienti reumatici un reale positivo Si ribadisce il concetto che, ad oggi, le
entro 5 anni dall’intervento stesso, apporto nella vita di relazione. (Figu- alternative chirurgiche per la corre-
oltre a comportare modificazioni bio- ra 5) zione delle deformità dell’avampiede
meccaniche scarsamente tollerate dal Tra il 2013 ed il 2017 sono stati ese- sono sempre più orientate verso la
paziente: attualmente non è più rac- guiti 206 interventi di correzione di preservazione articolare (osteotomie
comandabile. (1) avampiede reumatoide, in 167 pa- correttive) o comunque la preserva-
Per i casi di alluce valgo di grado mo- zienti (179 donne e 27 uomini). In 39 zione del movimento (protesi di allu-
derato-severo con erosione delle su- casi l’intervento è stato bilaterale. In ce); tali tecniche sono tuttavia sconsi-
perfici articolari e sublussazione delle tutti i casi è stata effettuata un’artro- gliate per il trattamento del piede
teste metatarsali la procedura di cor- desi della prima metatarso falangea, reumatico. Va ricordato infatti che
rezione con l’artrodesi della prima resezione delle teste metatarsali e ri- l’artrite reumatoide è una patologia
metatarso-falangea, resezione delle allineamento dei raggi laterali. articolare globale, caratterizzate non
teste metatarsali e riallineamento dei Di questi 153 pazienti hanno comple- solo dalle deformità articolari e dall’e-
raggi laterali (tecnica di Hoffman) ri- tato lo studio con un follow up medio rosione cartilaginea, ma anche da
mane l‘indicazione migliore. (2). Tale di 3,1 anni (range 1 – 5), e complessi- una progressiva erosione dell’osso
procedura consente infatti una ridu- vamente hanno riportato buoni risul- meta-epifisario e dei tessuti molli
zione del dolore la correzione delle tati funzionali e soggettivi, definen- adiacenti, a causa della proliferazione
deformazioni, l’arresto della patolo- dosi “molto soddisfatti” nella quasi sinoviale. (4)
gia di base nella maggior parte dei totalità dei casi (92%). La complican- L’artrodesi, sebbene in contrasto con
casi con buoni risultati clinici (3). za maggiore è stata la difficoltà di l’attuale tendenza conservativa, si è
Tra gli aspetti più importanti di questa guarigione delle ferite chirurgiche dimostrata assolutamente risolutiva
procedura sicuramente c’è il ripristi- (evento non raro nei pazienti reuma- ed ampiamente accettata dai pazienti
no del punto di appoggio dell’alluce, tici a causa sia della malattia che delle come si evince dalla più recente lette-
ratura. (5-6)
La correzione del retropiede e della
caviglia
Le articolazioni più colpite in questo
distretto sono la sotto-astragalica e la
astragalo-scafoidea, in minor misura la
calcaneo cuboidea. Le ampie erosioni
precedentemente descritte, la scarsa
qualità dell’osso, e le modifiche anato-
miche del retropiede obbligano quasi
in questo distretto ad eseguire inter-
venti che assicurino una buona stabili-
tà: ancora una volta l’artrodesi è l’op-
zione più utilizzata per assicurare al
paziente una buona ripresa della de-
ambulazione stabile e senza dolore. (7)
I mezzi di sintesi utilizzati possono es-
sere diversi, viti per la sotto-astragali-
ca e astragalo-scafoidea oppure, per
le piccole ossa del tarso, possono esse-
re utilizzate anche delle cambre (Fi-
gura 6). In caso di osso con ridotta
resistenza meccanica è da ritenere più
utile e sicura la tecnica di fissazione
Figura 4 a sinistra rx postoperatoria di un avampiede reumatico corretto secondo la tecnica sopra de- con fili di Kirschner percutanei.
scritta, a destra la differenza clinica tra il piede corretto (sinistro) e non (destro). In caso di interessamento della ti-
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LETTERATURA INTERNAZIONALE
Conclusioni
Il trattamento delle deformazioni del
piede e della caviglia rappresenta un
importante capitolo nella chirurgia
delle patologie reumatiche in genera-
le e dell’artrite reumatoide in partico-
lare, in ragione dell’elevata incidenza
della patologia in questi distretti ana-
tomici e della necessità di restituire la
funzione del cammino ai pazienti.
L’approccio chirurgico deve necessa-
riamente seguire criteri specifici stra-
tegici e tecnici, in relazione alla tipo-
logia ed alla combinazione delle de-
formazioni possibili.
Figura 5 rx postoperatoria di artrodesi di retropiede con differenti devices. A destra pregressa correzi-
one di avampiede triangolare secondo la tecnica descritta.
Bibliografia
1. Coughlin, M. J. (2000). Rheumatoid
forefoot reconstruction. A long-term
bio-tarsica le opzioni chirurgiche un movimento conservato di ti- follow-up study. JBJS, 82(3), 322-41.
sono: l’artrodesi di caviglia (utilizzan- bio-tarsica permette di ridurre gli 2. Coughlin, M. J., Grebing, B. R., & Jo-
do per la fissazione viti o chiodo en- stress (e quindi la degenerazione) ri- nes, C. P. (2005). Arthrodesis of the
do-midollare), eventualmente asso- spetto a quanto avviene dopo l’inter- first metatarsophalangeal joint for
ciata ad artrodesi del retropiede se vento di artrodesi. idiopathic hallux valgus: intermediate
results. Foot & ankle internatio-
coinvolto, oppure l’impianto protesi- Va ricordato infatti che il coinvolgi- nal, 26(10), 783-792.
co. mento di caviglia e piede può essere 3. Kathie J. Whitt, DPM, MHA1, Sarah A.
La seconda opzione (grazie agli im- bilaterale e il paziente può avere già Rincker. Sustainability of Forefoot Re-
portanti miglioramenti ottenuti negli protesizzato le articolazioni so- construction for the Rheumatoid Foot.
The Journal of Foot & Ankle Surgery
ultimi anni sia in fase di tecnica sia vra-segmentarie (ginocchio e anca) e
55 (2016) 583–585
per qualità degli impianti che hanno in quest’ottica sicuramente la conser- 4. Louwerens, J. W. K., & Schrier, J. C.
reso molto più affidabili le protesi di vazione del movimento migliora la (2013). Rheumatoid forefoot deformi-
caviglia) è una valida opzione in biomeccanica dell’arto inferiore (8, ty: pathophysiology, evaluation and
quanto consente di ridurre drastica- 9). operative treatment options. Internatio-
nal orthopaedics, 37(9), 1719-1729.
mente il dolore e conservando o re- I recenti ottimi risultati ottenuti con le
5. Coughlin, M. J. (2000). Rheumatoid
cuperando una sufficiente pur mobi- protesi di caviglia dipendono anche da forefoot reconstruction. A long-term
lità articolare (Figura 5) uno specifico e condiviso protocollo follow-up study. JBJS, 82(3), 322-41.
Questo fattore è di particolare impor- riabilitativo, in particolare in pazienti 6. He, Y., Shan, F., Fan, C., Zeng, X., Yang,
tanza nei pazienti reumatici poiché affetti da forme di AR poli-articolare. G., & Tang, B. (2021). Effectiveness of
the first metatarsophalangeal joint ar-
throdesis versus arthroplasty for rheu-
matoid forefoot deformity: a systema-
tic review and meta-analysis of compa-
rative studies. The Journal of Foot and
Ankle Surgery.
7. Ortega-Avila, A. B., Moreno-Velasco,
A., Cervera-Garvi, P., Martinez-Rico,
M., Chicharro-Luna, E., & Gijon-No-
queron, G. (2020). Surgical Treatment
for the Ankle and Foot in Patients with
Rheumatoid Arthritis: A Systematic
Review. Journal of clinical medicine, 9(1),
42.
8. Curlewis, K., Leung, B., Sinclair, L.,
Chan, G., Bendall, S., & Ricketts, D.
(2021). Systemic Medical Complica-
tions Following Total Ankle Arthropla-
sty: A Review of the Evidence. Foot and
Ankle Surgery.
9. Consul, D. W., Chu, A., Langan, T. M.,
Hyer, C. F., & Berlet, G. (2021). Total
Ankle Arthroplasty Survivorship,
Complication, and Revision Rates in
Patients Younger Than 55 Years. Foot &
Figura 6 Protesi di caviglia di terza generazione eseguita per via anteriore Ankle Specialist, 1938640020980925.
4 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa
ORTESI, PROTESI E AUSILI
Dal database del portale SIVA: speciale ausili
per pazienti con malattie reumatiche
A cura di Lucia PIGINI, Antonio CARACCIOLO e Claudia SALATINO -
IRCCS Fondazione Don Carlo Gnocchi
Dal Portale SIVA della Fondazione vento e da tutti i tipi di precipita- da un braccio o da una mano. Cer-
Don Carlo Gnocchi: una selezione di zioni. Includono, ad esempio cap- ca nel Portale
tipologie di ausili che possono rispon- potti, poncho e mantelli. Cerca nel •• Ausili per la deambulazione
dere specificamente alle esigenze di Portale utilizzati con due braccia (ISO
pazienti affetti da malattie reumati- •• Giacche e pantaloni (ISO 12.06): Ausili per dare sostegno
che, che comportano limitazioni nelle 09.03.18): Giacche e pantaloni di durante il cammino, manovrati
funzioni motorie che possono variare taglio particolare, o dotati di ac- con entrambe le braccia o con la
da lieve impaccio fino a tetraparesi. corgimenti tali da renderli adatti a parte superiore del corpo. Cerca
Gli ausili, sono raggruppati secondo persone con difficoltà motorie. nel Portale
la classificazione internazionale Cerca nel Portale •• Accessori per ausili per la de-
ISO9999:2016 (che è DIVERSA dalla •• Gonne ed abiti (ISO 09.03.21): ambulazione (ISO 12.07): Di-
codifica Nomenclatore Tariffario Gonne e abiti di taglio particolare, spositivi progettati per l’utilizzo
DPCM 12/01/2017): vengono ripor- o dotati di accorgimenti tali da con ausili per il cammino per uno
tate le descrizioni relative ai codici in- renderli adatti a persone con diffi- scopo specifico. Cerca nel Portale
dividuati. coltà motorie. Cerca nel Portale •• Automobili, furgoni e autocar-
È inoltre possibile prendere visione •• Scarpe e stivali (ISO 09.03.42): ri (ISO 12.10): Automobili, furgo-
dei prodotti attualmente in commer- Comprendono, ad esempio, scar- ni e camion per uso personale e
cio in Italia presenti nel DATABASE pe per uso dedicato, come scarpe furgoni per trasporti pubblici pro-
del Portale SIVA aprendo ciascuno dei sportive e solette. Cerca nel Porta- gettati per ospitare operatori e
link “Cerca nel Portale” riportati nel le passeggeri con disabilità. Cerca nel
seguente articolo. •• Abbottonature e sistemi di Portale
Per un’informazione più completa ed chiusura per vestiario (ISO •• Accessori e adattamenti di vei-
esaustiva sul mondo degli ausili è 09.03.48): Comprendono, ad coli (ISO 12.12): Dispositivi che
possibile consultare direttamente il esempio, cerniere lampo, lacci per possono essere aggiunti ai veicoli
Portale SIVA ricercando tra le banche scarpe elastici, fermagli per grem- o modifiche apportate ai veicoli
dati relative ad Ausili, Aziende, Cen- biuli, strisce di tessuto di nylon per consentire a persone con disa-
tri, Idee e Biblioteca e sfruttando le che possono essere fissate su se bilità di gestire l’entrata e l’uscita
diverse modalità di ricerca. È possibile stesse (velcro) e altri prodotti che dal veicolo e la guida in sicurezza.
inoltre registrarsi per ricevere la new- possono facilitare le abbottonatu- Cerca nel Portale
sletter mensile SIVA News. re e i fissaggi. Cerca nel Portale •• Montascale mobili motorizzati
(ISO 12.17.03): Dispositivi mano-
vrati da un accompagnatore, non
Ausili per la cura personale (ISO 09), Ausili la mobilità personale (ISO 12) fissati ne collegati alle scale o ai
Prodotti per facilitare le attività di cura Prodotti per migliorare o sostituire la ca- muri o ai soffitti adiacenti alla
personale quotidiana, come lavarsi e pacità di muoversi in spazi interni o ester- rampa di scale, per trasportare
asciugarsi, prendersi cura del proprio cor- ni, di spostarsi da un posto all’altro o di persone su o giù dalle scale stesse.
po e delle sue parti, vestirlo e protegger- utilizzare mezzi privati o pubblici di tran- Comprendono, ad esempio, dispo-
lo. In particolare la sottoclasse Vestiti e sporto. sitivi motorizzati di trasporto per
calzature (09.03) evacuazione in caso di emergenza.
•• Ausili per la deambulazione Cerca nel Portale
•• Soprabiti e mantelle (ISO utilizzati con un braccio (ISO •• Cicli (ISO 12.18): comprendono
09.03.05): Soprabiti e mantelle di 12.03): Dispositivi che supportano biciclette a pedalata assistita o a
taglio particolare da esterno in- l’utilizzatore durante il cammino, propulsione con le mani, tricicli e
dossabili sopra altri vestiti per pro- utilizzati singolarmente o in cop- quadri cicli, tandem. Cerca nel
teggere la persona dal freddo, dal pia, ognuno dei quali controllato Portale
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 5
ORTESI, PROTESI E AUSILI
•• Carrozzine manuali (ISO atte a consentirne l’autonomia •• Letti e attrezzature per letti
12.22): Dispositivi che consentono d’uso da parte di una persona con (ISO 18.12): Comprendono, ad
la mobilità su ruote in posizione difficoltà di manipolazione. Cerca esempio, letti con e senza regola-
seduta per persone con limitazioni nel Portale zioni per il corpo, supporti remo-
motorie, spinte autonomamente •• Ausili per mangiare e bere vibili per doghe/materassi. Cerca
dalla persona stessa oppure spinte (ISO 15.09): Comprendono ad nel Portale
da un assistente. Cerca nel Portale esempio ausili per servire cibi e •• Ausili per regolare l’altezza dei
•• Carrozzine motorizzate (ISO bevande, stoviglie per dispensare mobili (ISO 18.15): Comprendo-
12.23): Dispositivi con propulsio- cibo, tappi e imbuti, posateria bac- no ad esempio tasselli di rialzo per
ne a motore che consentono la chette per mangiare, imbuti, bic- mobilia, basi e mensole per mobi-
mobilità su ruote in posizione se- chieri, tazze e piattini, bordi per lia regolabili in altezza. Cerca nel
duta a persone con limitazioni piatti, ausili per imboccare. Cerca Portale
motorie. Cerca nel Portale nel Portale •• Corrimani e sistemi di soste-
•• Accessori per carrozzine (ISO •• Ausili per la confezione e la gno (ISO 18.18): Barre, solita-
12.24): Dispositivi correlati all’uti- manutenzione dei tessuti per mente cilindriche, fissate alle pa-
lizzo di carrozzine, quali ruote, uso domestico: (ISO 15.15): reti, al pavimento o ad altre strut-
corrimano per carrozzine, unità di Comprendono ad esempio ausili ture stabili per garantire il suppor-
propulsione, freni, fanaleria. Cer- per cucire e forbici: Cerca nel Por- to o la stabilità alla persona che
ca nel Portale tale può tramite esse assicurarsi con le
•• Veicoli alternativi non moto- •• Ausili per il giardinaggio e la mani o le braccia, durante il cam-
rizzati (ISO 12.27): dispositivi cura del prato per uso dome- mino, per esempio salendo o scen-
adibiti al trasporto come ad esem- stico. (ISO 15.18): Prodotti per dendo scale o rampe o camminan-
pio sedie da trasporto, passeggini, consentire la coltivazione o la cura do lungo corridoi. Cerca nel Porta-
barelle con ruote. Cerca nel Porta- di un prato o un giardino che si le
le trova all’esterno. Comprendono, •• Elementi costruttivi della casa
•• Ausili per cambiare la posizio- ad esempio, tosaerba, forbici ma- e di altri locali (ISO 18.24): Ca-
ne del corpo (ISO 12.31): ausili nico lungo, pinze per erbacce: ratteristiche della struttura della
di supporto alla movimentazione Cerca nel Portale casa, che sono state progettate per
del paziente, piattaforme, piedi- assistere una persona ad essere in-
stalli, stuoie per il trasferimento, Mobilia, impianti e arredi (ISO 18) dipendente., comprendono ad
maniglioni per sollevarsi, sedie da esempio porte speciali. Cerca nel
sollevamento. Cerca nel Portale Mobili e altri prodotti che possono essere Portale
•• Ausili per sollevamento (ISO messi, incorporati o altrimenti, aggiunti •• Ausili per il superamento di
12.36): Apparecchiature per il tra- all’ambiente costruito, per facilitare il mo- barriere verticali (ISO 18.30).
sferimento di una persona me- vimento e il posizionamento, incluse l’en- Comprendono ascensori, piatta-
diante sollevamento e (ri)posizio- trata e l’uscita, all’interno di aree costrui- forme elevatrici fisse o mobili,
namento per permettere di svol- te per l’uso pubblico e privato. montascale fissi con piattaforma,
gere una determinata attività. montascale fissi con sedile, rampe
Cerca nel Portale •• Tavoli (ISO 18.03): Comprendo- portatili o fisse, scalette. Cerca nel
no, ad esempio, tavoli regolabili, Portale
tavoli da disegno, tavoli da letto, •• Mobilia per riporre oggetti
15 - Ausili per le attività domestiche banchi e piedistalli da lettura. Cer- (ISO 18.36). Scaffali, armadi, co-
Ausili destinati a sostenere o sostituire la ca nel Portale modini, armadietti per medicinali.
capacità di una persona di svolgere le •• Ausili per la posizione seduta Cerca nel Portale
azioni e compiti domestici quotidiani, tra (ISO 18.09): Comprendono, ad
cui il procurarsi un posto dove vivere, cibo, esempio, sistemi di seduta regola- Ausili per la comunicazione e la ge-
vestiti e altre necessità, la pulizia e la ma- bili, sedie con meccanismi partico-
nutenzione della casa, la cura degli oggetti lari per assistere la persona nell’
stione dell’informazione(ISO 22)
domestici propri e degli altri e l’assistenza alzarsi o nel sedersi, sgabelli, sedie Ausili che sostengono o sostituiscono la ca-
ad altri. per coxoartrosi, poltrone concepi- pacità la persona di ricevere, inviare, pro-
te per specifiche esigenze legate a durre o elaborare informazioni secondo
•• Ausili per la preparazione di situazioni di difficoltà motorie. varie modalità: nella comunicazione ver-
cibi e bevande. (ISO 15.03): Cerca nel Portale bale, per segni o simbolica; nella ricezione
Comprendono, ad esempio, ausili •• Accessori per ausili per la posi- e produzione di messaggi; nel sostenere
pertagliare, affettare, pulire sbuc- zione seduta (ISO 18.10): Com- una conversazione; nell’utilizzo di ausili e
ciare. Cerca nel Portale prendono ad esempio schienali, tecniche per la comunicazione.
•• Ausili per lavare le stoviglie cuscini, supporti per le braccia, per
(ISO 15.06): Spazzole per stovi- il collo e il capo, poggiatesta, vas- •• Dispositivi manuali per il dise-
glie dotate di impugnatura ergo- soi o tavoli applicabili a sedie o gno e la scrittura (ISO 22.12.03)
nomica o di sistema di fissaggio carrozzine. Cerca nel Portale -Comprendono, ad esempio, pen-
6 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaORTESI, PROTESI E AUSILI
ne, matite, pennelli, compassi, ri- pulsanti, maniglie, interruttori, in modo da facilitarne il raggiungi-
ghe e righelli. Concepiti per l’uso sensori di comando. Cerca nel Por- mento. Comprendono, ad esem-
autonomo da parte di una persona tale pio, vassoi posti su supporti incli-
con difficoltà motorie. Cerca nel •• Ausili per il controllo a di- nati, tavoli rotanti con comparti,
Portale stanza (ISO 24.13): Dispositivi sistemi per il posizionamento di
•• Allarmi di sicurezza personale che consentono il controllo e l’a- interruttori (sensori di comando)
(ISO 22.27.18): Dispositivi mano- zionamento a distanza di appa- o di altri dispositivi. Cerca nel Por-
vrati dall’utente o automatici che recchiature elettroniche ed elet- tale
si attivano in caso di emergenze triche all’interno dell’ambiente, •• Ausili per fissare oggetti (ISO
personali. Comprendono, ad al fine di favorire l’indipenden- 24.27): Dispositivi per fissare e as-
esempio, gli allarmi per l’insulina, za.Comprendono ad esempio te- sicurare oggetti in una determina-
gli allarmi per crisi epilettiche, e lecomandi per il controllo am- ta posizione. Comprendono ad
gli allarmi di caduta o sistemi di bientale, specificamente proget- esempio placche e rivestimenti
chiamata. Cerca nel Portale tate per consentirne l’utilizzo antiscivolo. Cerca nel Portale
•• Ausili volta pagine (ISO autonomo da parte di persone •• Ausili per portare e trasporta-
22.30.12): Ausili in grado di facili- con disabilità motorie, cognitive re (ISO 24.36): Dispositivi che fa-
tare nelle operazioni di voltare le o sensoriali, in grado di control- cilitano il trasporto di oggetti di
pagine di un libro o di una rivista. lare dispositivi o utenze elettri- uso personale. Cerca nel Portale
Cerca nel Portale che presenti nell’abitazione. Cer-
•• Dispositivi di ingresso per ca nel Portale
Ausili per le attività lavorative(ISO
computer (ISO 22.36): Tastiere •• Ausili per assistere o sostituire
con design speciale, scudi per ta- funzioni delle braccia, delle 28)
stiera, interfacce per sensori, emu- mani o delle dita o combina- Ausili per aiutare la persona in vari
latori di mouse, dispositivi di in- zioni di queste (ISO 24.18): Pro- aspetti della professione, dell’occupazione
gresso alternativi come i sistemi di dotti per afferrare un oggetto rim- e dell’attività lavorativa in generale
riconoscimento vocale, sistemi a piazzando la funzione prensile •• Scrivanie (ISO 28.03.03): Tavoli
controllo oculare. Cerca nel Porta- delle mani. Comprendono, ad per leggere, scrivere e disegnare
le esempio, pinzette. Dispositivi ap- per uso prevalente nel posto di la-
plicati a un oggetto per facilitarne voro. Cerca nel Portale
Ausili per la manovra di oggetti o di- la presa. Comprendono, ad esem-
pio, impugnature per penne, ma-
spositivi (ISO 24) 30 - Ausili per le attività ricreative
tite, e spazzolini. Dispositivi indos-
Ausili per facilitare l’esecuzione di compiti sati sul corpo per fissare un ogget- Prodotti destinati a facilitare la partecipa-
che comportano la movimentazione o la to. Cerca nel Portale zione di una persona in qualsiasi forma di
manipolazione di oggetti. •• Ausili per raggiungere e pren- gioco, sport, hobby o altre forme di ricrea-
•• Ausili per manovrare conteni- dere oggetti distanti. (ISO zione e tempo libero.
tori (ISO 24.06): Dispositivi per 24.21): Dispositivi per raggiunge- •• Ausili per campeggio e cara-
aprire bottiglie, barattoli e altri re oggetti a distanza. Comprendo- vanning (ISO 30.27): Prodotti
contenitori, spremi tubo. Cerca no ad esempio pinze prensili ma- che facilitano le attività di cam-
nel Portale nuali o elettriche. Cerca nel Por- peggio all’aperto o i viaggi in cam-
•• Ausili per gestire e controllare tale per o altri veicoli per il tempo libe-
dispositivi (ISO 24.09): Dispositi- •• Ausili per posizionare oggetti ro. Comprendono, ad esempio, le
vi per azionare e controllare attrez- (ISO 24.24): Dispositivi per posi- tende, e i veicoli per il tempo libe-
zature. Comprendono ad esempio zionare oggetti vicino alla persona ro. Cerca nel Portale
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 7ORTESI, PROTESI E AUSILI
Biomeccanica del piede
Lisa BERTI
Il piede, segmento distale dell’arto in- momento successivo della fase pro- Nell’ambito delle alterazioni del cam-
feriore, rappresenta l’espressione di pulsiva del passo. mino risultano evidenti anche la ridu-
un processo evolutivo che lo ha reso È utile analizzare non solo la catena zione dell’escursione articolare della
sempre più adatto allo svolgimento cinetica del piede ma tutto l’assetto tibio-tarsica: in particolare si evidenzia
delle sue funzioni fondamentali di so- posturale del tronco e dell’arto infe- un deficit di flessione dorsale della ca-
stegno e di spostamento del corpo. Il riore, per verificare gli eventuali ef- viglia nella fase di contatto del tallone
piede si trova in un continuo stato di fetti agli altri distretti superiori, es- al suolo e successiva ridotta flessione
variabilità, sia durante gli spostamen- sendo la probabile causa di sovracca- plantare nella fase di spinta.
ti, tipici della deambulazione, sia du- richi articolari e dolore. Si assiste pure alla perdita del norma-
rante la semplice stazione eretta. Bibliografia le pattern di rotolamento dal tallone
La scarpa ideale dovrebbe permettere Merton L. Root, William P. Orien, John H. all’avampiede durante la fase di ap-
al piede di mantenere il più possibile Weed La funzionalità del piede normale e poggio del cammino. In condizioni
la sua fisiologica funzione biomecca- patologico vol.2 Edizione Italiana a cura fisiologiche i rotolamenti sono tre in
nica: il piede si comporta alternativa- di: S. Giannini Editore: Piccin-Nuova Li- successione: il primo attorno al tallo-
mente ed in modo più o meno ritmi- braria 1999 ne, il secondo attorno al fulcro artico-
co, come una struttura flessibile nella lare della caviglia, il terzo attorno
fase di adattamento al terreno e come Valutazione del piede reumatico all’avampiede. Precocemente, a causa
una struttura rigida nella fase di di- della metatarsalgia con fuga dal cari-
stacco e spinta, divenendo l’effettore La valutazione funzionale del pazien- co sull’avampiede, si ha la perdita del
di una risposta motoria, modulata e te con piede reumatico è imprescindi- terzo rotolamento, il cosiddetto “fore-
finalizzata alla realizzazione cinetica bile dalla valutazione clinica, che foot rocker”. Successivamente vengo-
di equilibrio e spostamento del corpo. deve comprendere sia un esame spe- no persi anche il primo ed il secondo
Questa attività del piede può essere cifico del complesso caviglia-piede in rotolamento. Di conseguenza il pa-
sintetizzata mediante due movimenti condizioni statiche e dinamiche, che ziente presenta un classico cammino
complessi triplanari: la pronazione un’analisi globale delle altre articola- “a timbro” (“rheumatoid shuffle”),
corrispondente allo stato di rilascia- zioni sovrasegmentarie e delle perfor- cioè sia la fase di appoggio che quella
mento e la supinazione corrispon- mance generali del paziente. di spinta avvengono con un atteggia-
dente allo stato di irrigidimento. Le Il cammino dei pazienti affetti da pie- mento del piede “a piatto”.
singole articolazioni e i muscoli del de reumatico è caratterizzato da di- Dal punto di vista biomeccanico si
piede partecipano al movimento verse alterazioni che risultano essere evidenzia la perdita della fisiologica
complesso di pronazione e supinazio- anche correlate tra loro. alternanza tra pronazione e supina-
ne in modo armonico e concatenato, Per quanto concerne i parametri della zione del piede durante la fase di ap-
così da costituire nel loro insieme deambulazione che appaiono mag- poggio del cammino. Come già pre-
un’unità funzionale che può essere giormente modificati, emerge sicura- messo, durante la fase di assorbimen-
definita come la catena cinetica del mente la ridotta velocità di progres- to dell’impatto al suolo, il piede sano
piede. La catena cinetica del piede è sione: questa diminuzione può essere è pronato (si appiattisce), in eversio-
una parte integrante della catena ci- correlata, oltre alla presenza di dolore ne ed abduzione mentre la tibiotarsi-
netica dell’arto inferiore e dell’intero da carico a livello dell’avampiede con ca è in flessione dorsale. Durante la
corpo. “andatura antalgica”, anche alla rigi- fase di spinta il piede va progressiva-
Durante la deambulazione è impor- dità a livello delle articolazioni meta- mente in supinazione (diventa quindi
tante studiare come avviene l’alter- tarso-falangee ed alla debolezza mu- una leva rigida), inversione ed addu-
nanza dei due stati di rilasciamento e scolare. zione mentre la tibiotarsica è in fles-
irrigidimento del piede: il rilascia- La riduzione della velocità del cam- sione plantare. Nel piede reumatico
mento del piede è necessario ai fini mino può essere assunta come indice viene a mancare l’alternanza di que-
dell’adattamento al terreno nella fase di diminuzione globale della presta- sti importanti meccanismi con deficit
di risposta al carico, mentre il piede zione motoria del soggetto e delle sue sia della fase di assorbimento dell’im-
deve diventare una leva rigida nel autonomie funzionali. patto che della fase di spinta;
8 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaORTESI, PROTESI E AUSILI
Le alterazioni della deambulazione Il disturbo combinato infiammatorio diante la forma del plantare stesso, sia
sono fortemente condizionate dalla e meccanico limita la funzionatà del mediante i materiali utilizzati. La for-
presenza di dolore nel piede reumati- piede a causa del dolore e delle defor- ma del plantare di compenso si adatta
co. mità strutturali, con conseguente alla deformità del piede aumentando
Nei soggetti affetti da piede reumati- perdita di indipendenza motoria per i la superficie di appoggio con conse-
co, le pressioni plantari possono pre- pazienti. L’instabilità posturale che ne guente riduzione dei picchi di pres-
sentare specifiche modifiche in rela- deriva determina a sua volta un ele- sione. I materiali viscoelastici am-
zione al livello di capacità funzionale vato rischio di caduta. mortizzanti ridistribuiscono le forze
del paziente; pertanto le valutazioni Il ruolo delle ortesi nel piede reuma- di reazione piede-suolo con migliora-
baropodometriche si dimostrerebbero tico si dimostra quindi di primaria im- mento del comfort e riduzione dello
particolarmente utili anche negli sta- portanza con finalità di trattamento e stress in alcune strutture del piede
di inziali di malattia, come supporto di prevenzione. Come primo obietti- come il tallone e le teste metatarsali.
alla valutazione clinica per impostare vo, la calzatura con TOMAIA AUTO- La soluzione ortesica deve essere scel-
un protocollo terapeutico e preventi- MODELLANTE rappresenta la solu- ta in modo specifico per ciascun pa-
vo mirato. Come emerge anche dalla zione più idonea per il paziente per ziente secondo un’ottica costo-bene-
letteratura di revisione, in generale il alloggiare le deformità del piede. L’a- ficio. La scelta sarà a personalizzazio-
piede reumatico presenta un incre- vampiede del paziente reumatico si ne crescente con il progredire della
mento dei picchi di pressione planta- presenta allargato con alluce valgo, gravità delle deformità del paziente e
re all’avampiede. Più specifiche alte- con sublussazione delle articolazioni del degrado funzionale. Si ha a dispo-
razioni baropodometriche sono cor- metatarso-falangee e deformità a sizione un’ampia gamma di possibili-
relate alla presenza di aree di sovrac- martello delle dita: il paziente non ri- tà: standard, standard con adatta-
carico di pressione plantare, in genere esce ad indossare le scarpe normali menti personalizzati, realizzazioni su
associate a metatarsalgia oppure per perché non contengono le deformità misura.
compenso ad altre sedi del piede af- e provocano elevato dolore. L’extra- Le ortesi garantiscono la possibilità di
fette da dolore e deficit funzionale. tomaia della scarpa potrebbe alloggia- controllo del dolore per il paziente
Le alterazioni funzionali appaiono re le deformità ma determina delle con il compenso delle alterazioni fun-
inoltre strettamente connesse con frizioni interne, mentre la versione zionali deambulatorie, in una pro-
l’instaurarsi delle deformità del piede, automodellante costituisce il com- spettiva di mantenimento dell’indi-
in base al tipo ed alla gravità. Il piede penso più adatto a seguire le altera- pendenza motoria in sicurezza e di
cavo può mostrare iperpressioni al zioni strutturali del piede. promozione di uno stile di vita attiva.
tallone ed all’avampiede laterale, con Un altro scopo prioritario dell’ortesi è
lateralizzazione della traiettoria del costituito dalla necessità di riequili-
centro di pressione. Al contrario, il brare le pressioni plantari riducendo i Bibliografia
piede piatto è caratterizzato da eleva- sovraccarichi: questo viene realizzato 1. Perry J. Analisi del movimento 2005.
te pressioni nella zona dell’arco me- mediante la SUOLA BIOMECCANI- Edizione italiana a cura di Benedetti
CA della calzatura ed attraverso l’im- MG. Traduzione: Berti L.
diale e dell’avampiede centrale, con 2. Baan H, MD, Dubbeldam R, Eng, Nene
medializzazione della traiettoria del piego di PLANTARI. AV, PhD, van de Laar MAFJ, PhD. Gait
centro di pressione. La forma della suola biomeccanica fa- Analysis of the Lower Limb in Patients
La distribuzione delle pressioni plan- vorisce i fisiologici rotolamenti che with Rheumatoid Arthritis: A Syste-
tari nelle varie parti dell’avampiede e avvengono durante il passo a livello matic Review. Semin Arthritis Rheum
di tallone, tibio-tarsica ed avampiede. 2012; 41:768-788.
dell’alluce dipende a sua volta dalla 3. Eppeland S, Myklebust G, Hodt-Billin-
presenza di complicanze ulteriori che La scarpa biomeccanica nella versio- gton C, Moe-Nilssen R. Gait patterns in
possono affliggere il piede reumatico, ne semi-rigida è in grado di fornire subjects with rheumatoid arthritis can-
come l’alluce rigido ed il valgismo un supporto aggiuntivo alla deambu- not be explained by reduced speed alo-
dell’alluce. Le condizioni che deter- lazione, facilitando soprattutto la fase ne. Gait Posture 2009; 29(3):499-503.
propulsiva e riducendo il dolore all’a- 4. Laroche D, Ornetti P, Thomas E, Ballay
minano un’insufficienza funzionale e
Y, Maillefert J, Pozzo T. Kinematic
propulsiva dell’alluce, comportano vampiede durante la spinta nell’ap- adaptation of locomotor pattern in
una riduzione delle pressioni a livello poggio terminale. Il cammino viene rheumatoid arthritis patients with fo-
dell’avampiede mediale e dell’alluce favorito con incremento della veloci- refoot impairment. Exp Brain Res
stesso, con conseguente sovraccarico tà e della fluidità articolare, distri- 2007; 176(1):85-97.
buendo più uniformemente le pres- 5. Keenan MA, Peabody TD, Gronley JK,
a livello delle teste metatarsali secon-
Perry J. Valgus deformities of the feet
da e terza e lateralizzazione della tra- sioni plantari.
and characteristics of gait in patients
iettoria del centro di pressione a livel- I plantari di compenso introdotti who have rheumatoid arthritis. J Bone
lo dell’avampiede. all’interno delle calzature hanno il Joint Surg Am 1991;73(2): 237-47.
compito di migliorare ulteriormente 6. Weiss R, Wretenberg P, Stark A, Palm-
le pressioni plantari, con riduzione blad K, Larsson P, Gröndal L, et al. Gait
Ortesi per il piede reumatico del dolore da sovraccarico e facilita- pattern in rheumatoid arthritis. Gait
Posture 2008; 28(2):229-34.
Il complesso caviglia-piede rappre- zione funzionale delle attività moto- 7. Laroche D, Pozzo T, Ornetti P, Taver-
senta una delle sedi maggiormente rie dell’individuo. L’effetto compen- nier C, Maillefert J. Effects of loss of
colpite in caso di malattia reumatica. satorio del plantare si realizza sia me- metatarsophalangeal joint mobility on
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 9ORTESI, PROTESI E AUSILI
gait in rheumatoid arthritis patients. 10. Woodburn J, Helliwell P, Barker S. thritis on foot function in the early stages
Rheumatology 2005; 45(4):435-40. Three-dimensional kinematics at the of disease: a clinical case series. BMC
8. Turner D, Helliwell P, Siegel K, Woo- ankle joint complex in rheumatoid ar- Musculoskeletal Disorders 2006;7:102.
dburn J. Biomechanics of the foot in thritis patients with painful valgus de- 13. Weiss RJ, Wretenberg P, Stark A, Palm-
rheumatoid arthritis: identifying ab- formity of the rearfoot. Rheumatology blad K, Larsson P, Grondal L, Brostromb
normal function and the factors asso- 2002; 41(12):1406-12. E. Gait pattern in rheumatoid arthritis.
ciated with localised disease ‘impact’. 11. Woodburn J, Nelson K, Siegel K, Kep- Gait & Posture 28 (2008): 229–234.
Clin Biomech 2008;23(1):93-100. ple T, Gerber L. Multisegment foot mo- 14. Carroll M, Parmar P, Dalbeth N, Boo-
9. Turner D, Woodburn J. Characterising tion during gait: proof of concept in cock M, Rome K. Gait characteristics
the clinical and biomechanical features rheumatoid arthritis. J Rheumatol associated with the foot and ankle in
of severely deformed feet in rheuma- 2004;31(10):1918-27. inflammatory arthritis: a systematic re-
toid arthritis. Gait Posture 12. Turner DE, Helliwell PS, Emery P, Woo- view and meta-analysis. BMC Muscu-
2008;28(4):574-80. dburn J. The impact of rheumatoid ar- loskeletal Disorders (2015): 16:
10 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaORTESI, PROTESI E AUSILI
Il trattamento ortesico del piede reumatico
Camillo BURATTO, Giacomo CONTIERO
Il piede si presenta come una delle componente dolorosa, dall’altro l’età diversi sistemi di analisi delle pressio-
sedi più interessate dalle malattie tendenzialmente avanzata dei pa- ni plantari che permettono di esegui-
reumatiche, come l’artrite reumatoi- zienti, il plantare va utilizzato limi- re una valutazione quantitativa dei
de (AR), che consiste in una malattia tandone gli effetti correttivi e privile- dati biomeccanici del paziente [Figu-
cronica sistemica che colpisce le arti- giando quelli palliativi. Prima di pre- ra 2], e in un secondo momento di
colazioni, e l’artrosi, caratterizzata da scrivere un’ortesi plantare, è fonda- valutare l’efficacia di una calzatura, di
deterioramento della cartilagine in mentale eseguire un’attenta valuta- un plantare, o di entrambi nel miglio-
conseguenza a sovraccarico funziona- zione funzionale biomeccanica del rare tali parametri, con particolare at-
le, traumi pregressi, disallineamenti piede e dell’arto inferiore, sia in stati- tenzione alle pressioni plantari [Fi-
posturali e non ultima l’anzianità. Le ca che in dinamica. Ad oggi esistono gura 3].
alterazioni strutturali e funzionali de-
terminate dalle patologie reumatiche
a carico del piede, oltre a presentare
una sintomatologia molto dolorosa
per il paziente, comportano alterazio-
ni della deambulazione e limitazioni
della mobilità che compromettono la
qualità di vita dei pazienti [Figura 1].
La terapia farmacologica, sebbene ri-
levante, in presenza di problemi mec- Figura 1 Alterazioni e deformità del piede reumatico
canici dovuti ai conflitti delle dita de-
formate con la calzatura, da sola non
è in grado di prevenire l’insorgenza
della disabilità e soprattutto del dolo-
re. In questo contesto giocano un
ruolo primario le calzature terapeuti-
che e i plantari, che combinati ad
un’efficacie terapia farmacologica,
permettono di ridurre la sintomatolo-
gia dolorosa del paziente. Anomalie
biomeccaniche, comuni nel paziente
affetto da piede reumatico, portano
spesso ad un anormale carico planta-
re prevalentemente a livello dell’a-
vampiede. Lo scopo primario della
terapia ortesica sarà alloggiare le de- Figura 2 Sistemi di analisi baropodometrica delle pressioni plantari: pedana baropodometrica (a sini-
stra), solette baropodometriche (a destra).
formità evitando dolorosi sfregamen-
ti, e annullare i picchi di pressione.
Ciò si può ottenere con delle calzatu-
re terapeutiche automodellanti e dei
plantari con materiali hi-tech che fa-
voriscono il riequilibrio delle pressio-
ni plantari.
1. Plantari
Figura 3 Analisi baropodometrica tramite solette Pedar (Novel). Effetto della calzatura terapeutica e
I plantari sono da sempre parte inte- dell’ortesi plantare nell’aumentare la superficie di appoggio e conseguentemente redistribuire le pressioni
grante della terapia del piede reuma- plantari. In a) sono riportate le pressioni misurate con una calzatura tradizionale, in b) con una calzatura
tico. Considerando, da un lato la forte terapeutica, in c) con l’utilizzo combinato di una calzatura terapeutica e di un plantare su misura.
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 11ORTESI, PROTESI E AUSILI
Perché funziona un plantare? la tomaia inadatta, provocando plan- Tecniche di realizzazione
tarmente continui microtraumi e do-
L’ortesi plantare agisce redistribuen- lore (metatarsalgie). Per ridurre que- Di grande importanza come anticipato
do la pressione e limitando i picchi di sto effetto è fondamentale, da un lato è anche la scelta della tecnica di realiz-
carico, in due modi: l’utilizzo di una calzatura terapeutica zazione del plantare. Ad oggi le tecni-
1. Aumentando la superficie d’ap- con una tomaia automodellante, cioè che disponibili per il tecnico ortopedi-
poggio. È un concetto fisico ele- in grado di modellarsi e assecondare co sono varie ed in continua evoluzio-
mentare [Figura 4]. In presenza le deformità tipiche di un piede reu- ne. Analizziamo le più diffuse:
di forza costante e all’aumentare matico, dall’altro, l’utilizzo di un •• Su calco: è la tecnica gold stan-
della superfice di contatto, la for- plantare che agisca andando a redi- dard e che richiede maggior abilità
za, agendo su un’area maggiore, stribuire la pressione plantare tra i da parte del tecnico.
genera una pressione locale infe- cinque metatarsi. A) Si parte da una impronta del
riore. Va poi considerata la dipen- Esistono ortesi plantari di vario ge- piede in appoggio bipodalico
denza della forza e quindi anche nere, che possono essere distinte in fatta su carta podografica (Fi-
della pressione dalle variabili tem- base alla loro funzione oppure in gura 6a), dove il tecnico evi-
po e velocità, le quali, soprattutto base alla tecnica di realizzazione. Se denzia ipercheratosi, deformità
in dinamica, giocano un ruolo consideriamo la loro funzione pos- alle dita e problematiche da
non trascurabile. siamo distinguerle nel seguente correggere.
2. Utilizzando materiali ammortiz- modo: B) Viene poi realizzata una im-
zanti e dissipativi di energia. •• Ortesi palliative o accomodati- pronta (negativo) del piede su
ve: sono antalgiche in quanto ri- schiuma fenolica (Figura 6b).
ducono od eliminano il dolore, ri- È fondamentale che venga fat-
equilibrando i picchi pressori ed ta in semicarico guidato, in
ammortizzando le zone di iperca- modo che il peso del soggetto
rico, è il caso del piede reumatico; non vada a schiacciare total-
•• Ortesi correttive: modificano le mente la schiuma, impedendo
Figura 4 L’aumento della superficie di appoggio alterazioni anatomo-funzionali di distinguere le aree di sovrac-
(data dal plantare) determina la riduzione della del piede; carico.
pressione. Pressione e forza sono funzioni del tem- C) Nella schiuma viene colata re-
•• Ortesi biomeccaniche: inter-
po e della velocità.
vengono per migliorare la funzio- sina o gesso che viene poi sti-
nalità delle articolazioni, stabiliz- lizzato enfatizzando le aree da
Oltre alle forze plantari che ad ogni scaricare.
zando, ammortizzando, ottimiz-
passo vengono scambiate tra calzatu- D) Infine, un kit di materiali in E.
zando così lo svolgimento dell’eli-
ra e piede devono essere considerate
ca podalica; V.A termoformabile viene ri-
altrettanto attentamente le forze dor-
•• Ortesi propriocettive: influisco- scaldato in un forno ventilato e
sali, scambiate all’interfaccia pie-
no sul sistema neuromuscolare, sovrapposto al positivo, per es-
de-tomaia. Infatti, le dita deformate
stimolando i ricettori plantari, in- sere poi inserito in un vacuum
ad ogni passo entrano in conflitto con
fluendo così sullo schema del pas- per la termoformatura su mi-
la scarpa, con conseguenti frizioni,
so e sulla postura. sura (Figura 6c).
borsiti e callosità dorsali. Contestual-
mente, per “effetto pistone” [Figura
5] le dita vengono spinte in basso dal-
Figura 5 Effetto Pistone: si verifica come conse-
guenza di una tomaia inadatta, non in grado di
alloggiare le deformità tipiche di un piede reuma- Figura 6a Impronta dei piedi su carta podografica. Questo prima approccio viene utilizzato su quasi
tico. tutte le tecniche di realizzazione dei plantari.
12 Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina RiabilitativaORTESI, PROTESI E AUSILI
•• Cad-Cam: è oggi una tecnica
molto diffusa perché garantisce
una buona congruenza pie-
de-plantare e relativa velocità di
realizzazione. Con questo sistema
la presa misure viene fatta digital-
mente, con scanner 2D o 3D, che
sostituiscono rispettivamente la
presa misure fatta con carta podo-
grafica e schiuma fenolica. Dopo-
diché il software, sulla base della
morfologia del piede, può prefigu-
rare degli adattamenti standard
oppure lasciare al tecnico la possi-
bilità di personalizzazioni mirate.
Infine, il file elaborato viene in-
viato ad una stazione di fresatura
[Figura 7]. Una controindicazio-
Figura 6b Impronta del piede su schiuma fenolica
ne del plantare Cad-Cam è che si
possono utilizzare solo materiali a
base di E.V.A, mentre è difficile
l’inserimento di resine ed inserti
che possono migliorare la funzio-
nalità del plantare o controllare il
valgismo del retropiede.
•• Lievitazione: è stata l’innovazio-
ne degli anni ‘80. Il piede viene
posizionato in una vaschetta dove
viene introdotta una miscela bi-
Figura 6c positivo (a sinistra) e stampaggio su misura del plantare realizzato in vacuum (a destra)
componente di poliuretano (Fi-
gura 8). In fase di finitura vengo-
no sottoposte eventuali correzio-
ni, cunei o sostegni. È tuttora una
buona tecnica, ma la ricostruzione
dell’anatomia non è così fedele
come sul calco o con tecnica Cad-
Cam, in quanto vengono un po’
schiacciati ed omogeneizzati i
punti di ipercarico. Inoltre, il ma-
teriale poliuretano tende ad irrigi-
dirsi ed è difficoltoso creare una
stabilizzazione al retropiede.
•• Tecnica diretta: è un sistema
molto usato in Francia ed è indica-
Figura 7a CAD: progettazione plantare
to per i casi medio-lievi dove non
vi siano gravi alterazioni struttu-
rali. Il piede del paziente viene fat-
to appoggiare su dei cuscini di
caucciù (gomma naturale) su cui
viene creato il vuoto (Figura 9). Il
tecnico modifica poi l‘impronta
accentuando gli scarichi o soste-
nendo la volta. Un semilavorato
sandwich di resina termoformabi-
le elastica e stabilizzante, preri-
scaldato, viene appoggiato sull’im-
pronta ed il paziente viene fatto
risalire sul composto sino a raf-
freddamento.
Figura 7b CAM: blocco con plantare fresato
Vol. 37 - N. 4 - Giornale italiano di Medicina Riabilitativa 13Puoi anche leggere
