Algoritmo diagnostico-terapeutico della diarrea - Dott. Andrea Magarotto Dott. Flavio Caprioli

Algoritmo diagnostico-
    terapeutico della diarrea
           Dott. Andrea Magarotto
            Dott. Flavio Caprioli
    Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia
Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Policlinico di Milano

Definizione clinica
• Diarrea: aumento dell’emissione
  giornaliera di feci superiore a 200 g
  generalmente con riduzione della
  consistenza e aumento della frequenza
  dell’alvo
• Diarrea acuta: < 2 settimane
• Diarrea persistente: tra 2 e 4 settimane
• Diarrea cronica: > 4 settimane

Classificazione fisiopatologica
•   Diarrea secretoria
•   Diarrea osmotica
•   Diarrea infiammatoria
•   Diarrea da disturbo motorio

Diarrea secretoria
• Aumento della secrezione di anioni nel
  lume o inibizione riassorbimento di sodio:
  – Legame a recettori di membrana (es. tossine)
    → secondi messaggeri (cAMP, cGMP) →
    attivazione proteine di trasporto
• Diarrea in genere > 1 l
• Non regredisce con digiuno

Cause diarrea secretoria
•   Sindromi congenite (cloridrorrea congenita)
•   Tossine batteriche
•   Malassorbimento di acidi biliari
•   Vasculiti
•   Farmaci e tossine (antiacidi, antiaritmici, antibiotici,
    antiipertensivi, antiinfiammatori, antineoplastici, ecc)
•   Abuso di lassativi (stimolanti)
•   Neoplasie neuroendocrine (gastrinoma, VIPoma,
    somatostatinoma, sindrome da carcinoide, carcinoma
    midollare della tiroide)
•   Neoplasie (K colon, linfoma, adenoma villoso)
•   Diarrea secretoria idiopatica
    – epidemica (diarrea di Brainerd)
    – sporadica

Diarrea osmotica
• Conseguente a presenza di soluti
  scarsamente assorbibili (es. carboidrati,
  polietilenglicole, sali di magnesio ecc...)
• Aumento della osmolarità
• Compenso con richiamo di acqua nel
  colon
• Superamento della capacità di
  assorbimento del colon

Diarrea osmotica
• Diarrea < 1 l
• Non alterazioni equilibrio acido base
• Scompare con il digiuno

Valutazione diarrea acquosa

Diarrea infiammatoria
• Originata da danno all’epitelio associato
  ad infiammazione (idiopatica o
  autoimmune), ipersensibilità, farmaci,
  radiazioni o ischemia
• Iperplasia compensatoria delle cripte
• Cellule immature con ridotta attività
  enzimatica

Diarrea motoria
• Sia ridotto che aumentato transito
  possono causare diarrea
• Riduzione tempo di contatto (ridotto
  assorbimento)
• Accumulo soluti e malassorbimento
• Cause da aumentata motilità: IBS,
  carcinoide, ipertiroidismo
• Cause da ridotta motilità: diabete mellito,
  ipotiroidismo, sclerosi sistemica,
  amiloidosi

Diarrea acuta - cause
•   Infezioni (70%)
•   Farmaci
•   Malattia infiammatoria cronica intestinale
•   Celiachia
•   Radioterapia
•   Ischemia intestinale

Cause di gastroenterite infettiva
     severa nel bambino

Diarrea acuta - diagnosi
• Anamnesi (altri sintomi, alimenti, viaggi,
  comorbidità, trattamenti, familiarità)
• Esame obiettivo
• Coprocolture (con ricerca tossina C.
  Difficile) e parassitologico su tre campioni
• EEC: emocromo, indici di flogosi
• Endoscopia?

Diarrea acuta - terapia
• Idratazione e supplementazione
  elettrolitica
• Terapia antibiotica mirata

Diarrea cronica - cause
• Coliche:
   – Neoplasie
   – Malattie infiammatorie croniche intestinali
   – Coliti microscopiche
• Intestino tenue:
   – Malattia celiaca
   – Malattia di Crohn
   – Altre enteropatie (Amiloidosi, linfangectasia, malattia di Whipple,
     sprue tropicale)
   – Malassorbimento di acidi biliari
   – Deficit di disaccaridasi
   – Sovraccrescita batterica
   – Ischemia mesenterica
   – Enterite da radiazioni
   – Linfoma
   – Giardiasi

Diarrea cronica - cause
• Pancreatiche:
   – Pancreatite cronica
   – Carcinoma pancreatico
   – Fibrosi cistica
• Endocrine:
   –   Ipertiroidismo
   –   Diabete
   –   Ipoparatiroidismo
   –   Malattia di Addison
   –   Tumori endocrini (VIPoma, gastrinoma, carcinoidi)
• Altro:
   –   Diarrea fattizia
   –   Iatrogene (Es. Chirurgia)
   –   Farmaci
   –   Alcol
   –   Neuropatia autonomica

Diarrea cronica – diagnosi
Anamnesi ed esame obiettivo

Utile tentativo di inquadramento della diarrea in una
categoria fisiopatologica

•   Secretoria
•   Osmotica
•   Infiammatoria
•   Motoria

Algoritmo diagnostico – diarrea cronica

                       Fine et al. Gastroenterology 1999

Prevalenza m celiaca nella diarrea
    cronica del giovane-adulto

Malattia celiaca
         Anticorpi anti transglutaminasi
Anticorpi anti-transglutaminasi

Sensibilità 96%
Specificità 96%

Likelihood ratio positive = sensitivity / (1 – specificity) = 24

Likelihood ratio negative = (1 – sensitivity) / specificity = 0.042

Diarrea Cronica Celiachia
 Anticorpi anti transglutaminasi

                                81%    EGDS + biopsie
                       test +

Probabilità pre-test
      15%

                       test -

                                0.75%  Rule out disease

Diarrea Cronica Celiachia
  Anticorpi anti transglutaminasi

                                 96%    EGDS + biopsie

                        test +

Probabilità pre-test
      50%
                                 4%     Rule out disease
                       test -

•   Calprotectina
•   Ecografia anse intestinali

Diarrea cronica IBD
            Caprotectina
• Test semplice, non invasivo per la
  diagnosi differenziale IBD/IBS
• Negli adulti:
  – Sensibilità: 93%
  – Specificità: 96%
• Nei bambini:
  – Sensibilità: 92%
  – Specificità: 76%
                        Van Rheenen PF et al. BMJ 2010

Falsi positivi
• Sanguinamento
• Utilizzo di FANS
• Infezioni batteriche

                         Magne K Fagerhol, Lancet 2000

Diarrea cronica IBD
   Calprotectina

Calprotectina nella diagnosi di IBD del bambino
           – caratteristiche operative

 Cutoff (ug/g)   Sens   Spec   NPV       PPV        LR +ve        LR -ve
     > 50        0.98   0.44   0.96      0.62          1.8          0.04
    > 100        0.97   0.59   0.95      0.68          2.3          0.05
    > 200        0.93   0.74   0.92      0.77          3.6          0.09
    > 300        0.89   0.83   0.89      0.83          5.2          0.13
    > 800        0.73   0.95   0.79      0.93         14.5          0.28

                                      Henderson et al. Am J Gastroenterol 2012

Cut-off value = 200 ug/g

                           78% (pos)

 Probabilità pre-test
 50%                       8.6% (neg)

Cut-off value = 800 ug/g

                           93% (pos)

                           22% (neg)
 Probabilità pre-test
 50%

Ecografia anse intestinali

Sonda adeguata x organo / paziente

Convex (3,5-5 MHz)
        visione panoramica, in profondità

Lineari ( 7-10 MHz)
          dettagli in superficie

Reperti ecografici patologici
• Alterazioni dell’ansa
   – Elasticità e comprimibilità
• Alterazioni parietali
• Ispessimento parietale ( > 3-4 mm)
   – Stratificazione parietale
   – Irregolarità margini (esterno ed interno)
• Alterazioni del lume
• Dilatazioni
• Stenosi
• Alterazioni della peristalsi
• Alterazioni del mesentere

Performance diagnostiche ecografia
anse intestinali nella diagnosi di IBD

                               LR+ 15 LR- 0.11

                               LR+ 40 LR- 0.20

Di Sabatino A. 2014 in press

Algoritmo
• Diarrea acuta/cronica
  – Coprocolture e parassitologico
  – EEC (sierologia celiachia, indici di flogosi)
• Diarrea cronica
  – Ecografia anse intestinali
  – Calprotectina
  – Endoscopia
• Terapia
  – Idratazione e supplementazione
  – Terapia eziologica mirata