LA DIARREA CRONICA Marina Aloi - Sapienza Università di Roma Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile - MCA Scientific Events
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LA DIARREA CRONICA
Marina Aloi
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica
www.gastropediatriaroma.it
DEFINIZIONI
DIARREA ACUTA (< 7 giorni)
DIARREA PROLUNGATA O PERSISTENTE (≥ 7 e < 30 giorni)
DIARREA CRONICA (≥ 14 GIORNI)
DIARREA INTRATTABILE (“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)
Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265
DEFINIZIONE
Si definisce persistente una diarrea di durata superiore a 14 giorni,
usualmente associata ad una perdita o ad un mancato
accrescimento ponderale.
A differenza della diarrea acuta, nella quale la disidratazione è il
problema principale, la diarrea persistente ha differenti
conseguenze sul bambino, inclusi deficit di micronutrienti, ridotto
accrescimento e disturbi cognitivi a lungo termine.
Si stima che la diarrea persistente contribuisca all’aggravamento di
comorbidità presenti e sia associata ad importante disabilità per I
bambini affetti (3 milioni l’anno persi per disabilità).
Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265
EPIDEMIOLOGIA
DIARREA ACUTA DIARREA CRONICA
• 0.5-2 episodi/anno/bambini < 3 aa in • Prevalenza: 2-7% (US); 3-20% dei
Europa bambini nel mondo (WHO)
• 2-3 milioni di morti/anno (nel mondo) • Deficit di lattasi: 50% adulti in
• 1.800.000 bambini morti/ anno Italia
(600.000 da Rotavirus) • Diarrea iatrogena: 15% dei casi di
• 250.000/anno ospedalizzazioni (US) diarrea “idiopatica”
• Diarrea del viaggiatore: > 40% dei • 350.000.000 USD/anno persi solo
viaggiatori (zone endemiche) in giornate lavorative
UNICEF/WHO. Why children are still dying and what can be done.
Geneva: WHO Press 2009; pp 1-68
Cominciamo con un caso clinico….. Giorgio 4 anni 1/12: Dopo episodio acuto di gastroenterite (2 mesi prima), il bambino ha cominciato a presentare 5-6 scariche al giorno di feci semiformate, senza sangue nè muco, flatulenza e «alimenti indigeriti» Esame obiettivo: Altezza cm 102 (50°centile) – Peso Kg 15.4 (25°centile) ADDOME: trattabile, no anse tese tumefatte, no dolore, no resistenza NO SEGNI SISTEMICI – principali organi o apparati indenni LIEVE IPEREMIA ANALE (no fissure) Ansia parentale – Piccolo “molto disturbato” dall’intervento continuo dei genitori Da 1 mese dieta in bianco “in bianco” (in precedenza priva di PLV), pochissimo olio d’oliva e altri condimenti; pasta in bianco, carne cotta al vapore, no verdure, no legumi, no proteine del latte vaccino, no soia (assume bevanda di riso) Risultato: quadro immodificato
Giorgio anni 4: storia di diarrea protratta INDAGINI 1. SCREENING CELIACHIA negativo (IgA sieriche, Anti-Transglutaminasi, Anti-Endomisio, AGA Deamidati IgG e IgA) 2. Esame chimico-fisico delle feci: negativo (inutile) 3. CALPROTECTINA feci: 104 mcg/g 4. Esame Parassitologico: negativo 5. Coprocoltura negativa 6. Ecografia addome Nella norma
VISITA SPECIALISTICA, decisa dai genitori, contro il parere del PdF
Indagini bioumorali estese:
Funzionalità epatica, VES, PCR, Emocromo, indagini nutrizionali
pANCA, cANCA, ASCA, coprocoltura, parassitologico.
Ripetizione ecografia anse ileali: si conferma assenza di segni di
infiammazione transmurale
Possibile «endoscopia»…….
SI CONSULTA SECONDO SPECIALISTADIARREA CRONICA NON-SPECIFICA
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012TERAPIA:
• Spiegazione dettagliata ai genitori
• Reintroduce PLV e dieta normale, riducendo solo succhi di frutta
Riduzione numero di scariche a 3-4 al giorno semiformate
Aumento ponderale
Bambino «sano»Giorgio anni 4: storia di diarrea cronica - Sindrome Intestino Irritabile
Si poteva diagnosticare prima ? Su base clinica ?
SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: criteri diagnostici
ROMA III ROMA IVRED FLAGS NEL BAMBINO CON DIARREA CRONICA:
1. Feci:
- sangue e muco
- diarrea notturna
2. Perdita di peso e di velocità di crescita; ritardo puberale
3. Esordio neonatale
4. Dolore addominale, a destra, quadrante superiore o inferiore
5. Sintomi associati
- Febbre
- Artrite
- Rash
- Fissurazioni perianali, fistole
6. Storia familiare di IBD o malattia celiacaCHRONIC DIARRHEA IN CHILDREN. Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R.
APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA PERSISTENTE
Familiarità, esordio, pattern, durata,
viaggi
Caratteristiche delle feci
ANAMNESI Dolori addominali, perdita di peso,
altri sintomi
Diarrea iatrogena
VALUTAZIONE CLINICA Curva di crescita, generale, cute,
addome, segni di patologia
sistemica. Red flags
ESAMI DI LABORATORIO Emocromo, stato nutrizionale,
DI I LIVELLO elettroliti, indici di flogosi
Calprotectina, coprocolture,
ESAMI FECALI parassitologico, (gap osmotico)
DIARREA SECRETORIA DIARREA INFIAMMATORIA
DIARREA OSMOTICA DIARREA GRASSAELETTROLITI FECALI E GAP OSMOTICO
300
DIARREA SECRETORIA
Quasi tutta l’attività osmotica del
mmol/L
contenuto fecale è determinata dagli
elettroliti
(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)
DIARREA OSMOTICA:
150 Gli elettroliti contribuiscono in minima
parte all’osmolarità fecale
Sostanze osmotiche non
misurate
Bicabonati/anioniorganici
Cl -
K+
Na +
0DIARREA SECRETORIA
Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni frequenti
ed abbondanti
CAUSE
ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno,
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica,
Clostridium, Cryptosporidium
ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus,
HIV Tat
ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4
FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari
LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENIDIARREA OSMOTICA
Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni in genere
meno frequenti ed abbondanti
CAUSE
MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi, proteine)
ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva alimentazione, diarrea
aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino irritabile)
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica dell’intestino
tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)
PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL COLON
(ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia, IBD, colite
microscopica)
FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi, antiacidi
contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)DIARREA GRASSA
Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento degli
acidi grassi
CAUSE
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa, sindrome
dell’intestino corto, diarrea postresezione)
INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica, sindrome di
Shwachman-Diamond)
DEFICIT ACIDI BILIARIDIARREA INFIAMMATORIA
Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori intestinali
con infltrazione e distruzione della mucosa
CAUSE
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)
INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON (ipersensibilità alle
PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-Henoch, LES, IBD, colite
microcopica, colite linfocitica)
INCONTINENZA FECALE STIPSIALGORITMO DIAGNOSTICO
Indagini non invasive
1. fecali (calprotectina,
alfa-1 AT, steatocrito,
elastasi, sangue occulto)
2. ematiche (parametri
nutrizionali ed
infiammatori)
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012ALGORITMO DIAGNOSTICO
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 2012INDAGINI STRUMENTALI SECONDO IL SOSPETTO DIAGNOSTICO
IN CENTRI SPECIALIZZATI
TERAPIA
1. SUPPORTO GENERALE
- reidratazione
2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
- adeguato intake calorico (> alle raccomandazioni per sesso ed età):
eventualmente aumentare densità calorica
- se steatorrea: trigliceridi a media catena
- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale
- diete di esclusione (senza lattosio in tutti i bambini con diarrea cronica)
3. TERAPIA SPECIFICA (antibiotici +/-)
4. ANTIDIARROICI
5. NUTRIZIONE PARENTERALE (trapianto intestinale)ANTIDIARROICI
1. LOPERAMIDE: agonista periferico dei recettori degli oppiacei intestinali
con attività antisecretoria e riduce la motilità
Dosaggio sotto i 12 anni: 0.1-0.2 mg/Kg due o tre volte al giorno (dopo
le scariche). Controindicata sotto i 2 anni (sonnolenza, ileo,
depressione centrale)
2. RACECADOTRIL: inibitore dell’encefalinasi, blocca il catabolismo degli
oppiacei endogeni (encefaline) e ha una attività antisecretiva
prevalente.
Buona efficacia e tollerabilità in età pediatrica
Dosaggio: 1.5 mg/Kg ogni 8 ore
3. OCTREOTIDE: diarree associate a tumori neuroendocrini (VIPoma,
APUDoma)
Huijghebaert et al. - Dig Dis and Sci 2003; 48: 239-50(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)
Berni Canani R, et al. JPGN 2010
APPROCCIO AL NEONATO CON DIARREA
PERSISTENTE
• Accurata anamnesi gravidica e perinatale.
• Valutazione stato nutrizionale e segni di
disidratazione.
• Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via parenterale
• Valutazione elettroliti fecali/gap ionico
• EGDS
• AVVIO AD UN CENTRO DI TERZO LIVELLO!marina.aloi@uniroma1.it Grazie…..
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