INFEZIONI VIE URINARIE IN GRAVIDANZA - Nicola Strobelt Patologia della Gravidanza e Diagnosi Prenatale, OORRBG
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INFEZIONI VIE
URINARIE IN
GRAVIDANZA
Nicola Strobelt
Patologia della Gravidanza e Diagnosi Prenatale, OORRBG
Infezioni vie urinarie in gravidanza
Infezioni batteriche più comuni in gravidanza.
Classificazione:
Batteriuria asintomatica
Infezione vie urinarie (IVU) bassa o Cistite acuta
Infezione vie urinarie (IVU) alta o Pielonefrite acuta
2Infezioni vie urinarie in gravidanza
Fattori di rischio materni:
Modificazioni fisiologiche del tratto urinario indotte dalla
gravidanza (stasi urinaria)
Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescico-
uretrali, calcoli tratto urinario)
Diabete mellito
Obesità
Trait talassemico
Anomalie neurologiche (danno midollo spinale)
Ripetuti cateterismi vescicali
3Infezioni vie urinarie in gravidanza
Agenti patogeni:
75-90% E.Coli (resistenza a pH acido, rapida divisione nelle urine,
presenza di adhesins, produzione di fattori inibitori la peristalsi ureterica e la
fagocitosi)
Enterobacter
Enterococcus
Proteus mirabilis
Klebsiella
Pseudomonas
Streptococco gruppo B
4Batteriuria asintomatica in gravidanza
Colonizzazione batterica del tratto urinario in assenza di
sintomi urinari.
Prevalenza:
5-6% in donne sessualmente attive
2.5-15% in donne in gravidanza (il 40% svilupperanno IVU se non trattate)
Maggiore incidenza in associazione a razza afro-americana,
multiparità e trait talassemico.
Diagnosi:
Urinocoltura: batteriuria significativa (carica batterica > 100.000
colonie/ml), possibilmente due campioni consecutivi.
Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi leucocitaria.
Dipslide test: LR+ 225, LR- 0.02
5Batteriuria asintomatica in gravidanza
La batteriuria asintomatica (BA) in gravidanza se non trattata nel
30-40% dei casi evolve a IVU sintomatica.
Il trattamento della BA previene circa il 70% dei potenziali casi di
IVU sintomatiche.
Studi controllati randomizzati in donne con BA non trattata vs
donne senza BA riportano un aumento del 2-28% di rischio di
pielonefrite in gravidanza e un aumento del 2-13% di rischio di
parto prematuro.
Raccomandazione RCOG (UK) e USPSTF (USA): urinocoltura di
routine precocemente in gravidanza (16^sg) per identificare e
trattare la batteriuria significativa, al fine di ridurre il rischio di
pielonefrite materna e di parto prematuro. [A]
6Batteriuria asintomatica in gravidanza
Una review sistematica di 14 studi randomizzati controllati in
donne con BA in gravidanza (antibiotico vs no trattamento o
placebo) ha dimostrato nelle donne sottoposte ad
antibioticoterapia una riduzione di rischio di parto prematuro
o basso peso alla nascita (OR 0.60; IC95%:0.45-0.80) e una
riduzione di rischio di sviluppo di pielonefrite (OR 0.24;
IC95%:0.19-0.32). (Cochrane Database of Systematic Review 2002;(3):1-5)
Una review sistematica che ha confrontato un trattamento
antibiotico a dose singola vs ciclo di 4-7 gg nelle BA in
gravidanza, non ha dimostrato una differenza significativa nella
prevenzione del parto prematuro o della pielonefrite. (Cochrane
Database of Systematic Review 2001, aggiornamento 2006)
7Batteriuria asintomatica in gravidanza
Antibioticoterapia: Singola dose:
Amoxicillina 3g
Ampicillina 2g
Cefalosporine 2g
Nitrofurantoina 200mg
Sulfamidici 2g
Ciclo di 3gg:
Amoxicillina 500mg X 3/die
Ampicillina 250mg X 4/die
Cefalosporine 250mg X4/die
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die
Altro:
Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 7-14gg
8• Non differenze fra fosomicina, cefalosporine,
penicilline e nitrofurantoina in termini di efficacia
•Scelta de eseguirsi sul singolo caso
•Valutare trimestre di gravidanza, costi, sensibilità dei
germi nelle varie aree geografiche
9Batteriuria asintomatica in gravidanza
Nel 30% delle donne con BA si verificano infezioni ricorrenti.
La ricorrenza può essere causata da una recidiva (medesimo
microorganismo a distanza < 6 settimane dalla prima infezione)
o da una reinfezione (differente microorganismo a distanza > 6
settimane dalla prima infezione)
Trattamento recidiva:
Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 21gg
Nitrofurantoina 100mg/die fino al termine di gravidanza
(in caso di recidive persistenti)
10Batteriuria asintomatica in gravidanza 11
Cistite acuta in gravidanza
Infezione delle basse vie urinarie (Cistite nel 90% dei casi).
Prevalenza: 1% gravidanze; insorgenza nel 60% dei casi
dopo urinocoltura di screening negativa.
Segni e sintomi:
Pollachiuria, urgenza minzionale
Disuria
Dolore sovrapubico
Ematuria, piuria
Diagnosi:
Urinocoltura: batteriuria significativa
Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi
leucocitaria.
12Cistite acuta in gravidanza
Antibioticoterapia:
Ciclo di 7-10gg:
Ampicillina 250mg X 4/die 97%
Cefalosporine 250mg X4/die guarigione
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die
Ciclo di 3gg:
Amoxicillina 500mg X 3/die
Ampicillina 250mg X 4/die
Cefalosporine 250mg X4/die
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die
13Cistite acuta in gravidanza
La presenza di sintomi urinari (pollachiuria, urgenza,
disuria e piuria) in associazione ad urinocoltura sterile
può essere conseguenza di uretrite causata da Chlamydia
Trachomatis; coesistenza con cervicite.
Tampone cervicale, ricerca con PCR su urine.
Terapia con Eritromicina 500mg X 4/die per 7gg.
14Cranberry in gravidanza e allattamento
Azione: antocianidina, inibizione dell’adesione di E.coli
all’urotelio
Provata efficacia nella prevenzione delle infezioni
Attenuazione della sintomatologia cistitica
Possibili effetti preventivi o terapeutici per ulcera gastrica e
periodontiasi
Nessuno studio nella letteratura evidence-based dimostra
sicurezza o controindicazione in gravidanza o in allattamento
Incremento degli ossalati urinari alle dosi terapeutiche,
controindicazione nella nefrolitiasi
Sintomi gastroenterici da sovradosaggio
15PROBIOTICI
The role of lactobacillus probiotics in the treatment or
prevention of urogenital infections. A systematic review
25 studi
18 sulla prevenzione o trattamento delle infezioni
7 sulla prevenzione della colonizzazione vaginale
Dati incoraggianti sull’uso in gravidanza per la prevenzione dei fenomeni
di atopia
Efficace per il trattamento della vaginosi batterica
Inefficace per il trattamento della candidiasi vaginale
Inefficace per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie
Scarsi risultati di efficacia per la prevenzione delle ricorrenze delle
infezioni delle vie urinarie
Abad et al. J Chemother 2009;21:243-52.
16Pielonefrite in gravidanza
Infezione delle alte vie urinarie che rappresenta una tra le
più comuni complicanze severe della gravidanza.
Prevalenza: 1-2% gravidanze.
RR di 20-30 nelle gravide con batteriuria asintomatica.
Ricorrenza: 10-18% durante la stessa gravidanza.
Interessamento bilaterale nel 50% dei casi.
Rischio di complicazioni che mettono a rischio la gestante
Può richiedere approccio multidisciplinare
17Pielonefrite in gravidanza: diagnosi
Segni e sintomi:
Iperpiressia (T>38°C) con instabilità termica (picchi iperpiressia
-42°C- alternati a ipotermia -34°C-)
Dolore al fianco
Dolorabilità in regione lombare (Giordano +)
Nausea, vomito
Disuria, pollachiuria
Brivido scuotente
Esame urine, urinocoltura (batteriuria significativa)
Emocromo (leucocitosi, anemia), ↑PCR, elettroliti,
creatininemia (nel 25% dei casi alterazioni transitorie della
funzione renale)
Emocoltura (Se T>38,5°C e/o brivido scuotente)
Batteriemia presente in circa il 15% dei casi di pielonefrite acuta in
gravidanza.
18Pielonefrite in gravidanza: dd
Diagnosi differenziale:
In gravidanza:
Minaccia di parto prematuro
Corionamniosite
Appendicite
Abruptio placentae
Mioma colliquato
In puerperio:
Endometrite
Cellulite pelvica
19Pielonefrite in gravidanza: uropatogeni
Urinocoltura:
carica batterica > 100.000 colonie/ml
agente batterico: E.Coli (77%), Klebsiella (11%), Enterobacter (4%),
Proteus (4%), altri (4%).
Williams, 2004
I trim II trim III trim Totale
n 77 (21%) 206 (55%) 88 (24%) 371
Escherichia Coli 70 (91%) 171 (83%) 66 (75%) 307 (83%)
Klebsiella-Enterobacter 0 11 (5%) 2 (2%) 13 (3%)
Proteus 0 5 (2%) 3 (3%) 8 (2%)
Altri (GBS, Gram+) 7 (9%) 19 (10%) 17 (20%) 43 (12%)
20
Hill et al. Am Coll Ob Gyn, Jan 2005Pielonefrite in gravidanza: fattori di rischio
Fattori di rischio materni:
Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescico-
uretrali, calcoli renali)
Diabete mellito
Trait talassemico
Anomalie neurologiche (danno midollo spinale)
Età giovane (media 20-25 aa)
Nulliparità
Batteriuria asintomatica e/o episodi di infezioni delle vie
urinarie ricorrenti
21Pielonefrite in gravidanza: terapia
Trattamento convenzionale (inpatient management)
Ospedalizzazione
Esame urine, urinocoltura
Emocromo, elettroliti, creatininemia
Stretto monitoraggio segni vitali (pa, FC, T, bilancio liquidi input-
output)
Idratazione ev (garantire output urinario di almeno 30ml/h)
Tp antibiotica ev
RX se comparsa di dispnea e tachipnea
Ripetizione emocromo, elettroliti, creatininemia dopo 48 h
Passaggio a tp antibiotica per os se apiressia
Dimissione dopo 24h di apiressia con tp antibiotica a domicilio (7-
10gg)
Urinocoltura una settimana dopo sospensione tp antibiotica
22
Williams, 2004Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
Ampicillina/Sulbactam ev 3gr/8h
Ampicillina ev 1-2 gr/6h + Gentamicina ev 2mg/kg poi
1.7mg/kg in 3 dosi
Gentamicina ev 2mg/kg poi 1.7mg/kg in 3 dosi
Cefazolina ev 1-2gr/6-8h
Ceftriaxone ev o im 1-2gr/24h
Mezlocillina ev 3gr/6h
Pipercillina ev 4gr/8h
23
Jolley, Wing. Drugs 2010Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia “Studio randomizzato di 3 regimi antibiotici per il trattamento della pielonefrite acuta in gravidanza” Campione di 179 donne con diagnosi di pielonefrite in gravidanza (
Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
Esiti materni:
Ampicillina- Cefazolina Ceftriaxone p
Gentamicina
n 62 58 59
T alla defervescenza (h) 10 (0-64) 12 (0-76) 12 (0-168) 0.67
T alla risoluzione 2.5+/-1.2 2.3+/-0.9 2.1+/-1.2 0.30
dolorabilità lombare (gg)
T ospedalizzazione (gg) 3.3+/-1.1 3.4+/-1.3 3.1+/-2.2 0.24
Prolungato decorso 6 (9.7%) 4 (6.9%) 6 (10.1%) 0.80
febbrile
Cambiamento tp 0 2 (3.4%) 4 (6.8%) 0.12
antibiotica
25
Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
Esiti neonatali:
Ampicillina- Cefazolina Ceftriaxone p
Gentamicina
n 57 50 52
EG al parto (sg) 38.5+/-4.1 38.1+/-3.6 38.6+/-2.9 0.76
Parto prematuro 3 (5.3%) 5 (10.0%) 3 (5.8%) 0.58
Peso alla nascita (gr) 3373+/-494 3140+/-554 3304+/-509 0.08
Ricovero neonatale 9 (15.8%) 11 (22.0%) 12 (23.1%) 0.59
T di ricovero neonatale (gg) 5 (3-11) 8.5 (1-75) 6.5 (2-30) 0.63
26
Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998Pielonefrite in gravidanza: terapia
Trattamento ambulatoriale (outpatient management)
Osservazione ospedaliera:
Valutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC)
Esame urine, urinocoltura, emocromo elettroliti, creatininemia
Idratazione ev
I dose Ceftriaxone im 1gr
NST se >24 sg
Dimissione
Follow up ambulatoriale:
Rivalutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC)
II dose Ceftriaxone im 1gr (dopo 24h)
Se persistenza sintomatologia Ceftriaxone im 1gr ogni 24h (max 5 dosi)
Se risoluzione sintomatologia Cefalexina per os 500mg X 4/die per 10 gg
Follow up clinico e urinocoltura entro 15 gg dalla sospensione tp antibiotica
Urinocoltura mensile fino al parto
Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane post-partum.
27
Wing et al. Drugs 2001Pielonefrite in gravidanza: terapia
Outpatient management: criteri di esclusione
Diagnosi di pielonefrite nel III trimestre (>24 sg)
Sintomatologia importante (febbre>38°C, severa nausea e
vomito)
Infezioni ricorrenti alte vie urinarie
Segni di sepsi (tachipnea, tachicardia, ipotensione)
Immunocompromissione
Patologie mediche severe sottostanti (diabete, nefropatia)
Concomitante minaccia di parto prematuro
Storia pregressa di abuso di sostanze
Diagnosi dubbia
28
Wing et al. Drugs 200129
Pielonefrite in gravidanza: terapia
Trattamento delle pz non-responders:
In circa il 95% dei casi di pielonefrite in gravidanza si ha apiressia
entro 72 h dall’inizio della tp antibiotica (trattamento conservativo)
In circa il 5% dei casi si ha fallimento del trattamento conservativo:
Non risoluzione segni di infezione dopo 48 h (iperpiressia persistente)
Dolore intrattabile
Compromissione funzionalità renale (aumento Cr)
Ostruzione ureterale documentabile con ecografia renale + doppler
(assenza jet sign)
Interessamento sistemico (es sepsi, ARDS)
In tali pz è indicato posizionamento stent uretrale double-J sotto
guida ecografica
30
Williams, 2004Pielonefrite in gravidanza: terapia
“Trattamento idronefrosi sintomatica in gravidanza”
Campione di 56 casi di idronefrosi sintomatica in gravidanza (tot
30.552 donne in gravidanza)
Trattamento conservativo:
Valutazione clinica
Ecografia renale
Emocromo, creatininemia, esame urine, urinocoltura
Idratazione ev
Tp analgesica
Tp antibiotica ev (Cefuroxime e Gentamicina)
Se fallimento trattamento conservativo:
Posizionamento stent ureterale double-J sotto guida ecografica
(rimozione 4-6 settimane dopo il parto)
31
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002Pielonefrite in gravidanza: terapia
Parametro Tp conservativa Posizionamento stent ureterale
1 2 3 4
n 56 (0.2%) 4 (7.1%)
Età (aa) 26 29 20 30 30
EG diagnosi (sg) 27.6 28 23 28 26
(IC95% 26.5-27.6)
EG parto (sg) 39.0 39 39 38 34
(IC95% 38.5-39.5)
Primipara 68% si si si -
Idronefrosi sn 13.5% - - si -
Idronefrosi dx 86.5% si si si si
Idronefrosi Igr 73.2% - - - -
Idronefrosi II gr 19.2% - si - -
Idronefrosi III gr 7.6% si - si si
T ospedalizzazione 5.3 8 10 16 11
(gg)
32
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002Pielonefrite in gravidanza: terapia
Risultati:
L’idronefrosi sintomatica in gravidanza necessita di
trattamento al fine di evitare effetti dannosi sulla madre e
sul feto.
Nella maggior parte dei casi (92.7%) la sintomatologia si
risolve dopo 2-5 gg di trattamento conservativo
(idratazione, analgesia, antibiotico).
In una minoranza di casi (7.1%), quando il trattamento
conservativo fallisce, il posizionamento di stent ureterale
double-J si rivela essere una metodica semplice e sicura
nella risoluzione della sintomatologia.
33
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002Pielonefrite in gravidanza: terapia
Follow up
Nel 30-40% dei casi di pielonefrite in gravidanza dopo
trattamento si verificano infezioni ricorrenti
Follow up:
Urinocoltura mensile fino al parto
Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane post-
partum
34
Williams, 2004Pielonefrite in gravidanza: complicanze
Anemia acuta (30-50%)
Insufficienza respiratoria o ARDS (1-8%)
Shock settico
Pielonefriti ricorrenti
Parto prematuro
35Anemia acuta in gravidanza
Anemia acuta
Prevalenza: 30-50% dei casi di pielonefrite acuta in
gravidanza
Causata da emolisi indotta da endotossine e non da alterata
produzione di eritropoietina
HtInsufficienza respiratoria in gravidanza
Insufficienza respiratoria o ARDS:
Prevalenza: 1-8% dei casi di pielonefrite acuta in gravidanza
Maggiore prevalenza in pz in tp con β-agonisti tocolitici o con
eccessiva idratazione ev
Maggiore prevalenza in associazione a infezione da Klebsiella,
FC>110 bpm, T>39.5°C, EG>20 sg
Clinica: dispnea, tachipnea, ipossiemia
RX torace: edema polmonare e interstiziale
Alterazione funzionalità renale (Cr>1.2mg/dl), evidenza di emolisi
(anemia, aumento LDH), piastrinopenia (pltShock settico in gravidanza
Shock settico: definizioni
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): risposta clinica
infiammatoria a un’infezione caratterizzata da 2 o più dei seguenti
criteri:
T>38°C o 90 bpm
FR>20 resp/min
GB>12.000/μl oShock settico in gravidanza
Prevalenza: 1/8.338 parti
Cause in gravidanza:
1. Endometrite post-partum (TC e PV)
2. Pielonefrite acuta, IVU
3. Corionamniosite
4. Aborto settico
5. Fascite necrotizzante
Agente eziologico:
E.coli, Klebsiella
Streptococco A, B, D
Bacteroides
Stafilococco aureus
Gardnerella, Infezioni polimicrobiche
Mortalità: fino al 28% (inferiore rispetto a pz non gravide)
39
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005Shock settico in
gravidanza
Precoce-caldo: stato mentale alterato, Nausea, Vomito, Diarrea,
Vasodilatazione (flushing, cute calda), Tachipnea - respiro breve, Instabilità
T°, Ipotensione, Aumento output cardiaco-riduzione resistenze periferiche
Tardivo-freddo: vasocostrizione periferica, Cute fredda-umida, Oliguria,
Cianosi, ARDS, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche
Secondario-irreversibile: ottundimento sensorio, Anuria, Ipoglicemia,
DIC, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche, Insufficienza
cardiaca
40Patogenesi 41
Shock settico in gravidanza:
diagnosi
Emocromo, PLT
Coagulazione, D-dimero
LDH, AST/ALT
Emogasanalisi
Elettroliti, urea, creatinina, glucosio
Esame urine e coltura
Emocoltura, Gram stain
Colture foci sospetti
Rx torace
Esami radiologici per indagare la sede dell’infezione
42Shock settico: terapia
Trattamento:
Stretto monitoraggio parametri vitali (T, FC, FR, Pa, PVC,
sO2)
Tp antibiotica ev (eradicazione infezione)
Tp idrica ev tempestiva ed aggressiva (ripristino circolo)
Supplementazione O2. Eventuale intubazione endotracheale
e ventilazione meccanica
Tp vasoattiva
Tp insulinica intensiva (glc 80-110 mg/dl)
Proteina C attivata (APC)
Espletamento parto: sulla base delle condizioni materne e
fetali
43
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005Patogenesi
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005
44FINE 45
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