Il dolore pelvico acuto - Cesena 19 - 20 Ottobre 2012

Il dolore
          pelvico
            acuto

  Dr. Stefano Zucchini
Ospedale Nuovo Imola (BO)

Cesena
19 – 20 Ottobre 2012

Il dolore pelvico acuto:

o dal 6% to 8% dei 100 milioni di visite
   al PS ogni anno sono per dolore
   pelvico acuto.
o dall’1 al 3% di queste pazienti hanno
   appendicite.
o Il dolore addominale/pelvico è anche
   una parte importante delle visite del
   medico di medicina generale. Questo è
   calcolato essere dall’1% al 4% delle
   oltre 200 milioni di visite all’anno.

cause del dolore pelvico acuto:

o Gastrointestinali            o Ginecologiche:
  n Appendicite                  n gravidanza extrauterina
  n Masse intestinali            n Aborto in atto
  n Colonpatie (crohn;           n Rottura d’utero
     rettocolite ulcerosa;        n corionamnionite
     Diverticolite; colon         n Distacco di placenta
     irritabile…)
                                  n corpo luteo emorragico
                                  n torsione di cisti ovarica
o Urinarie                       n PID
  n Calcoli renali               n Miomi uterini in
  n Cisiti acute e Infezioni        espulsione e/o necrosi
     urinarie                     n Mal posizionamento di
                                     IUD

Il dolore pelvico acuto:   SINTOMI

o Sede del dolore:
   n Annessiale
   n Sovrapubica
   n Iliaca

Il dolore pelvico acuto:         SINTOMI

o Caratteristiche del dolore:
   n continuo
   n Intermittente
   n Ingravescente

Il dolore pelvico acuto:   SINTOMI

o Segni collaterali:
   n Tachicardia
   n Sudorazione
   n Vomito
   n diarrea
   n febbre
   n tenesmo
   n Disuria-stranguria
   n ecc …..

anamnesi

o   Ultime mestruazioni
o   Rapporto sessuale
o   Uso di contraccettivi orali
o   Inserimento di IUD
o   Ricorrenza del dolore
o   Interventi chirurgici precedenti
     (annessiectomie, endometriosi, appendicectomie
     ecc)
o Storia di malattie intestinali         (Chron,
     rettocolite ulcerosa, ragadi ecc.)

Test di laboratorio:

o Test di gravidanza:
   n la beta-hCG sierica diventa positiva sette giorni dopo il
      concepimento
o Emocromo:
   n Una leucocitosi suggerisce un processo infiammatorio:
      una conta leucocitaria normale è presente nel 56%
      delle pazienti con PID e nel 37% di quelle con
      appendicite.
o Esame urine:
   n La piuria suggerisce un’infezione del tratto urinario ma
      si può ritrovare anche per contaminazione delle urine
      da una leucorrea, o per un’appendicite infiammata (P.D.
       Chan Gynecology and Obstetrics 2002)
o Test diagnostici per Neisseria gonorrhoeae e
   Clamydia tracomatis :
   n necessarie se si sospetta una PID.

Diagnosi strumentale:
o Ecografia addominale e trans vaginale           ( Genevieve L. Bennett MD
   July 2002 RadioGraphics, 22, 785-801)

o Risonanza magnetica (RM)

o TAC: gioca un ruolo importante nella valutazione dei
   parienti con sospetto di ascesso pelvico, ematoma, malattie
   intestinali, soprattutto nello studio dei casi con patologie
   che eccedono le possibilità della sonda trans vaginale.
   n Importante è somministrare un mezzo di contrasto:
        o orale per distinguere meglio l’intestino normale da quello
           anomalo e per distinguere le strutture annessiali;
        o la somministrazione rettale, che non è eseguita di routine
           può in alcune circostanze aiutare a differenziare malattie
           annessiali da malattie primitive del retto-sigma-colon;
        o endovena: permette un miglior contrasto dell’utero e delle
           struttura annessiali.

o Laparoscopia diagnostica

Boyd CA, Riall TS. Unexpected
gynecologic findings during abdominal
surgery.Curr Probl Surg. 2012 pr;49(4):195-251.

….. Despite vast improvements in
  imaging over the last 3 decades, at
  times it may still be difficult to
  differentiate between gynecologic and
  nongynecologic causes of abdominal
  pain before laparotomy or laparoscopy.

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
Mal posizionamento di IUD

                                      n Posizionamento
                                         basso, a livello
                                         istmico, dello IUD

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
Mal posizionamento di IUD

                             n IUD passante nel
                                miometrio

                             n IUD al levonorgestrel
                                posizionato nello spessore
                                endometriale

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
Mal posizionamento di IUD

                               n Localizzazione
                                  addominale di IUD
                                  in vicinanza del
                                  muscolo ileo-psoas

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
Minaccia d’aborto

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
Aborto in atto

Gravidanza extrauterina

Diagnosi di gravidanza ectopica: non è
   sempre fattibile
          " possibile nel 79-95%
          " diagnosi falsamente positiva nel 0.5-1%

      utilizzo integrato del dosaggio delle BhCG:
 con valore ≥1000 UI/ml si dovrebbe vedere una
 camera ovulare in sede intrauterina;
 se ciò non avviene va posto il sospetto di gravidanza
 ectopica (livello di raccomandazione A).
                                   LINEE GUIDA SIEOG

Gravidanza a 5 settimane

o Il sacco vitellino
   appare circa a 5                      sacco vitellino
   settimane e 4
   giorni

o La sua
   visualizzazione
   permette in una
   gravidanza precoce
   di escludere un
                            camera
   impianto               gestazionale
   extrauterino della
   gravidanza tranne
   nei casi eccezionali
   di doppio impianto
   intra ed
   extrauterino.

gravidanza extrauterina

Gravidanza extrauterina

Gravidanza intrauterina ed extrauterina alla 9a settimana

Gravidanza extrauterina: trattamento medico

o L’utilizzo del methotrexate per via intramuscolare si è consolidato come terapia medica di
   riferimento.

Criteri d’inclusione :
o   Diametro ecografico della GEU inferiore a 4 cm.
o   ß-hCG in aumento dopo 48 ore dal precedente controllo.
o   Normalità di emocromo, piastrine ed enzimi epatici.
o   Livelli di basali di ß-hCG uguale o inferiore a 5000 mUI/ml

Controindicazioni :
o   Presenza d’attività cardiaca embrionale (controindicazione relativa: riduce il tasso di successo)
o   Rottura tubarica.
o   Emoperitoneo superiore a 100ml.
o   Diametro ecografico della GEU uguale o superiore a 4 cm.
o   Dolore persistente per oltre 24h.
o   Necessità di conferma laparoscopica della diagnosi.

Gravidanza extrauterina: trattamento medico

Schema di somministrazione di MTX (dose singola)

o Giorno   0:   ß-hCG, emocromo, transaminasi, azotemia, creatininemia, Rh.
o Giorno   1:   ß-hCG, methotrexate i.m. 50 mg/m2.
o Giorno   4:   ß-hCG (normalmente in aumento rispetto al giorno 1).
o Giorno   7:   ß-hCG.
      n Se il dosaggio delle ß-hCG eseguito il giorno 7, fosse inferiore al dosaggio di
         quelle del giorno 4, verrà ripetuto il dosaggio settimanalmente sino a
         quando il dosaggio sarà inferiore a 5 mUI/ml.
      n Se il dosaggio delle ß-hCG al giorno 7, fosse uguale o superiore al dosaggio
         di quelle del giorno 4 (4% delle pazienti), oppure, durante il periodo di
         monitoraggio rimanesse stabile o aumentasse (1% delle pazienti), sarebbe
         opportuno ripetere la somministrazione di MTX (stessa dose iniziale).

Cisti follicolare
                    Queste sono in
                    genere uniloculari,
                    completamente
                    transoniche
                    (Pascual, 1995), di
                    diametro compreso
                    tra i 3 e gli 8 cm.
                    Esse possono
                    produrre una
                    quantità variabile di
                    estrogeni e dare
                    segni clinici
                    (irregolarità
                    mestruali) se la loro
                    parete è rivestita di
                    cellule della
                    granulosa
                    funzionanti

Corpo luteo emorragico
o Talvolta, per la presenza di una raccolta di sangue
   all’interno, il corpo luteo assume un aspetto cistico, spesso
   con una caratteristica ecostruttura finemente trabecolata.
o Queste possono provocare anche emorragie addominali
   riconoscibili per la presenza di raccolte fluide nel Douglas e
   nella pelvi.

Cisti luteinica

             dr. Stefano Zucchini

Corpo luteo emorragico : trattamento
o in gravidanza è la più frequente causa di
   emoperitoneo dopo la gravidanza extrauterina.
   Bottomley C, Bourne T.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
   2009;23(5):711-24.
o È frequente nell’età riproduttiva con una età
   media che va dai 27 ai 30 anni.
v Trattamento :
o Pazienti emodinamicamente stabili
   n Trattamento conservativo (osservazione)
o Pazienti emodinamicamente instabili
   n Trattamento chirurgico possibilmente conservativo
      soprattutto nelle pazienti con desiderio di fertilità

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
 torsione dell’annesso

o La torsione annessiale rappresenta circa il 3%
   delle emergenze ginecologiche
        (Balci O, Icen MS, Mahmoud AS, et al. Arch Gynecol
         Obstet 2011;284(3):643-6.)
o È sospettata preoperativamente solo nel 33-66%
   dei casi
o La metà delle pazienti sottoposte ad intervento
   chirurgico per torsione dell’annesso hanno una
   diversa diagnosi operatoria
         (Huchone Fauconnier: Eur J Obstet Gynecol Reprod
          Biol 2010;150:8–12)

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
  torsione dell’annesso

o L’annesso destro è coinvolto più
   frequentemente e può mimare una
   appendicite. Questo è probabilmente
   dovuto alla maggiore lunghezza del
   legamento utero-ovarico di destra mentre
   a sinistra la mobilità è ridotta anche dalla
   presenza del sigma.

Valsky DV, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36(5):630-4.

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
 torsione di cisti ovarica

o Il ritardo nella diagnosi può portare:
   n alla perdita dell’annesso per necrosi
     o Fattore determinante è il tempo dalla
        torsione all’intervento: entro 36-48 ore
  n Al rischio di vita per tromboflebite o
     peritonite (Nichols e Julian 1985)
  n Morte in età pediatrica (Havlik and Nolte
     2002; Fitzhugh et al 2008)

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
torsione di cisti ovarica

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
torsione di cisti ovarica

Tumefazione pelvica

Tumefazione intestinale

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
      Fibromi uterini

I fibromi interessano il 20%
delle donne oltre i 30 anni ed il
40% delle donne di oltre 50
anni.

  dr. Stefano Zucchini

Mioma colliquato

Mioma intracavitario

Mioma intracavitario (in espulsione)

Mioma sottosierosi

Fibromi uterini         (diagnosi differenziale)

o Caratteristiche ecografiche
o Particolarmente difficili da riconoscere sono i
   miomi sottosierosi che possono svilupparsi al di
   fuori dell’utero, con una stretta base
   d’impianto ove decorrono i vasi sanguigni del
   mioma
o In questo caso la diagnosi differenziale di tali
   fibromi si basa soprattutto:
  n sulla visualizzazione di entrambe le ovaie, per
     escludere che la massa sia di pertinenza ovarica
     (fibromi ovarici, metastasi).
  n Sulla ricerca della vascolarizzazione
  n Sulla mobilizzazione.

Flogosi pelviche - Appendicite acuta

Cause ginecologiche del dolore pelvico acuto:
PID

sactosalpinge

Appendicite in gravidanza
o Nausea e vomito possono essere confusi per
   complicazioni della gravidanza
o Una leucocitosi fisiologica è comune in gravidanza.
o A causa del ritardo nella diagnosi la percentuale di
   perforazione dell’appendice è riportata al 40%
   durante la gravidanza.
o Durante la gravidanza, in caso di perforazione
   dell’appendice la percentuale di aborto può essere
   del 24%, paragonato con il 7%-10% in caso di
   appendicite non rotta. ( Basaran A, Basaran M. Diagnosis of
   acute appendicitis during pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol
   Surv 2009;64(7):481-8)

Diagnosi ecografica
o L’ecografia Transvaginale e transaddominale può
   essere utilizzata quando la diagnosi non è chiara o le
   scansioni CT sono controindicate.
o Le caratteristiche ecografiche compatibili con
   appendicite comprendono:
   n Una struttura tubulare non compressibile e senza
      peristalsi che parte dal cieco che misura più di
      6mm di diametro con spessore della parete
      >3mm. (Vandermeer FQ, Wong-You-Cheong JJ. Clin Obstet
      Gynecol 2009;52(1):2-20. - Patel SJ, et al. RadioGraphics 2007;
      27(6):1705-22).
   n può essere presente ombra acustica.
   n L’ ecografia transvaginale è più sensibile e
      specifica rispetto all’ esame transaddominale.

Appendicite acuta:

o a: appendice normale con regolare grasso periappendicolare
o b: paziente con dolori al fianco destro con appendicite
   acuta. L’ecografia mostra una appendice distesa, il grasso
   periappendicolare cha appare ecogeno, di scarsa definizione
   e di spessore aumentato (asterischi).

Appendicite acuta:

                     Paziente di 10 anni
                      con infiltrazione del
                      grasso
                      periappendicolare
                      dovuta da
                      appendicite acuta

Appendicite acuta:

Ipervascolarizzazione appendicolare.
Presente un aumento della vascolarizzazione nella parete
(frecce) e nel grasso periappendicolare ecogeno.

Boyd CA, Riall TS. Unexpected
gynecologic findings during abdominal
surgery.Curr Probl Surg. 2012 pr;49(4):195-251.

….. Despite vast improvements in
  imaging over the last 3 decades, at
  times it may still be difficult to
  differentiate between gynecologic and
  nongynecologic causes of abdominal
  pain before laparotomy or laparoscopy.

Grazie
                       ………..
Dr. Stefano Zucchini