Dopo il viaggio, l'infezione: problematiche diagnostiche e terapeutiche - Dott.ssa Giovanna Orlando Medico infettivologo - formAzione
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Dopo il viaggio, l’infezione: problematiche diagnostiche e terapeutiche Dott.ssa Giovanna Orlando Medico infettivologo
• 14.104.000 viaggiatori • 51.088 viaggiatori curati per patologie intercorrenti da SOS international
Dove si acquisiscono?
Che tipo di patologie ?
Le patologie infettive costituiscono la principale
causa di malattia correlata ai viaggi internazionali
Quali patologie
infettive ?
patologie riscontrate nel periodo
2008-2012 in viaggiatori malati
che si presentavano nelle cliniche
EuroTravNet
Analizzati 32136 viaggiatori
Patologie in
funzione
della
destinazione
Travel associated disease among US
residents visiting US GeoSentinel clinics
after return from international travel
(Family Practice, 2014)
Of the 9624 ill US travellers included in
the analysis,
- 3656 (38%) were tourist travellers,
- 2379 (25%) missionary/volunteer
workers (MVRA),
- 1580 (16%) travellers visiting friends
and relatives (VFRs),
- 1394 (15%) business travellers
- 93 (6%) student travellers
Patologie in Diarrea IBS post Diarrea IBS post Diarrea
funzione infettiva infettiva
della
destinazione
Diarrea
Travel associated disease among US Diarrea
residents visiting US GeoSentinel clinics
after return from international travel
(Family Practice, 2014)
Diarrea
Diarrea
Diarrea
Of the 9624 ill US travellers included in
the analysis, Blastocystis
- 3656 (38%) were tourist travellers,
- 2379 (25%) missionary/volunteer
workers (MVRA),
Malaria IBS post
- 1580 (16%) travellers visiting friends
infettiva
and relatives (VFRs), IBS post
- 1394 (15%) business travellers infettiva
- 93 (6%) student travellers
Patologie in funzione della tipologia di viaggiatore Travel acquired infections and illnesses in Canadians: Surveillance report from CanTravNet surveillance data 2009-2011 8434 diagnosi in 7058 viaggiatori
In sintesi….
I viaggi internazionali, che viaggiano per motivi e con finalità molto
differenti, aumentano progressivamente
La probabilità di ammalarsi è funzione della durata e tipologia del
viaggio, della frequenza dei viaggi, della destinazione, della tipologia
di viaggiatore
Le patologie infettive sono la causa più frequente di malattia
acquisita durante un viaggio
Tra le patologie infettive quelle più comuni sono la malaria, le
patologie gastroenteriche acute e croniche, le patologie polmonariProblematiche diagnostiche e terapeutiche Focus on: Malaria e altre sindromi febbrili Diarrea acuta, cronica e PI-IBS (post-infectious irritable bowel syndrome) Farmacoresistenza
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione
al rientro da un Paese tropicale
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di
protezione sono state adottate e quale aderenza alle
indicazioni
Febbre e localizzazioni d’organo
Esposizioni a rischio
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi,
tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf
acuta da HIV
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali,
tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q,
Hystoplasmosi, tularemiaDiagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di
protezione sono state adottate e quale aderenza alle
indicazioni
Febbre e localizzazioni d’organo
Esposizioni a rischio
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi,
tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf
acuta da HIV
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali,
tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q,
Hystoplasmosi, tularemiaDiagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio Scopo: ridurre lo spettro delle DD
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di
protezione sono state adottate e quale aderenza alle
indicazioni
Febbre e localizzazioni d’organo
Esposizioni a rischio
Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi,
tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf
acuta da HIV
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali,
tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q,
Hystoplasmosi, tularemia- 24920 viaggiatori tra marzo ‘97 e marzo 2006 - 6957 (28%) con malattia febrile - 2451 (35%) con malattia febbrile sistemica (malaria, dengue, febbre tifoide, rickettsiosi) - 1027 (15%) con diarrea febbrile (diarrea del viaggiatore, inf da Campylobcter, altre enteriti batteriche, shigellosi) - 978 (14%) malattie respiratorie febbrili (bronchite, polmoniti, tonsilliti, influenza o sindromi simil-influenzali, sinusite) - 277 (4%) patologie genitourinarie (UTI) - 263 (4%) patologie dermatologiche febbrili
Distribution of suspected and confirmed human cases of yellow fever in
Brazil by week of reporting from 1 January to 29 March 2017
European Centre for
Number of new cases
400
Disease Prevention and
Control
350
Reusable maps and graphs from
ECDC Communicable Disease
300 Threats Report, week 13, 2017
250
200
150
100
50
0
2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9 *
2017-10 2017-11 2017-12 2017-13
Week of reporting
* incomplete data for this week
Bahia Minas Gerais Espírito Santo Goiás
São Paulo Tocantins Pará Rio de JaneiroMeasles notification rate per million population by country,
EU/EEA countries, 1 March 2016 – 28 February 2017 (n=5 881)
European Centre for
Disease Prevention and
Control
Reusable maps and graphs from
ECDC Communicable Disease
Threats Report, week 13, 2017Quali indagini di primo livello
in caso di febbre al rientro da
un viaggio internazionale?
- In assenza di segni di localizzazione d’organo:
- Striscio e goccia spessa per malaria, RDT (in
urgenza non differibile!)
- Emocromo + F
- Emocolture
- Esame urine ed urinocoltura
- Esame coprocolturale e coproparassitologico
- Rx torace
- Sierologie per arbovirus
- Conservare siero acuto per eventuali ulteriori
indagini sierologiche (in base anche agli
eventi epidemici in corso)Diarrea cronica e PI-IBS (Post infective-Irritable Bowel Syndrome)
Lo spettro dei patogeni che possono causare diarrea cronica è poco noto
studio effettuato su 25,867 viaggiatori in un periodo di 9 anni (1996 - 2005) - GeoSentinel
Surveillance Network
PI-IBS
è definita dall’insorgenza
acuta di sintomi di IBS in un
soggetto che non presentava
precedentemente i criteri per
una IBS, subito dopo un
episodio acuto di malattia
che comprendeva 2 o più dei
seguenti sintomi.
FEBBRE
VOMITO
DIARREA
POSITIVITA’ DI
COPROCOLTURE
NEJM 368;19, 2013Diagnosi e trattamento della diarrea
persistente/cronica e PI-IBS
Diagnostica Trattamento
3 esami coproparassitologici delle feci Provvedimenti dietetici
standard + colorazioni specifiche per
Cryptosporidium, Cyclospora, e Isospora; Non utilizzare loperamide o difenossilato
specie nei bambini
Ricerca Ag di Giardia sulle feci
Probiotici talora utili nei bambini sulla durata
Ricerca di tossina del Clostridium difficile della diarrea persistente
Test D-xylosio per lo studio dell’assorbimento Antimicrobici sistemici, anti protozoari,
intestinale antielmintici in caso di diagnosi etiologica
Trattamento empirico per Giardiasi Antibiotici non assorbibili possono essere utili
quando la sintomatologia sia dovuta a
Test per celiachia e IBD iperproliferazione microbica nel tenue
EGDS ed esami biopticiPrincipali
caratteristiche
cliniche ed
epidemiologiche,
metodi di
diagnosi,
trattamentoIsolamenti di salmonelle in lavoratori (impiegati nel
settore del pollame) con diarrea in India
AMP, ampicillin; CIP, ciprofloxacina;
CTX, cefotaxime; NAL,acido nalidixixo;
CRO, ceftriaxone; SXT, trimethoprim-
sulfametossazolo;
CAZ, ceftazidime;
SUL, sulfafurazole;
ATM, aztreonam;
TMP, trimethoprim;
GEN, gentamicin;
CHL, cloramfenicolo;
AMK, amikacina;
NIT, nitrofurantoina.
STR, streptomicina;
TET, tetraciclina;https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Resistance to antibacterial drugs in selected
bacteria of international concern
Escherichia coli: resistance to third-generation cephalosporins, including
resistance conferred by extended spectrum beta-lactamases (ESBLs), and to
fluoroquinolones;
Klebsiella pneumoniae: resistance to third-generation cephalosporins, including
resistance conferred by ESBLs, and to carbapenems;
Staphylococcus aureus: resistance to beta-lactam antibacterial drugs
(methicillin, methicillin-resistant S. aureus [MRSA]);
Streptococcus pneumoniae: resistance or nonsusceptibility to penicillin (or
both);
Nontyphoidal Salmonella (NTS): resistance to fluoroquinolones;
Shigella species: resistance to fluoroquinolones;
Neisseria gonorrhoeae: decreased susceptibility to third-generation
cephalosporins.
ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014Rischio di infezioni da Enterobatteriacee ESBL pos
Il 21% (90/430) dei viaggiatori risultano
colonizzati da Enterobatteriacee ESBL+
I fattori di rischio:
L’area geografica (Asia meridionale), l’età,
l’evento Traveller’s Diarrhea, l’uso di
antimicrobici per il trattamento della TD
Colonizzazione/malattia da ESBL+
TD-AB- 11%
TD+AB- 21%
TD+AB+37%
Conclusioni:
Nei viaggi verso zone ad elevato rischio di
ESBL+ i viaggiatori dovrebbero essere
informati sul rischio di assumere AB per le
forme lievi di TD
TD - Travelers’ diarrhea AB - antimicrobials
Antimicrobials Predispose to ESBL-PE • CID 2015:60https://www.cdc.gov/drugresistanc e/biggest_threats.html
https://www.cdc.gov/drugresistanc e/biggest_threats.html
WHO: Worldwide country situation
analysis: response to antimicrobial
resistance - April 2015WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance 2014
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Diffusione dei ceppi di Mycobacterium tuberculosis MDR MDR – TB Resistenza ad Isoniazide e Rifampicina
Infezioni da Mycobacterium tuberculosis XDR
XDR – TB
ceppo MDR resistente
anche a
Fluorochinolonici e ad
almeno un
aminoglicoside
iniettabile
WHO - ANTIMICROBIAL
RESISTANCE Global Report
on surveillance 2014N di pazienti con infezione confermata da Mycobacterium tuberculosis XDR in trattamento
Resistance to antibacterial drugs ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014 The development of resistance is a normal evolutionary process for microorganisms, but it is accelerated by the selective pressure exerted by widespread use of antibacterial drugs. Resistant strains are able to propagate and spread where there is non- compliance with infection prevention and control measures.
Anamnesi nell’era della globalizzazione Tempo di incubazione
Anamnesi di viaggio
Where – Paese di destinazione del viaggio
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi,
misure di protezione sono state adottate e
quale aderenza alle indicazioni
Esposizioni a rischio Febbre e localizzazioni d’organo
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
tripanosomiasi
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali,
tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi,
tularemiaAnamnesi nell’era della globalizzazione Tempo di incubazione
Anamnesi di viaggio
Necessario un aggiornamento costante sulla
Where – Paese di destinazione del viaggio
epidemiologia globale
When – Date di inizio e fine del viaggio
Why – Motivi del viaggio
What – Tipo di esposizione a possibili patogeni
Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi,
misure di protezione sono state adottate e
quale aderenza alle indicazioni
Esposizioni a rischio Febbre e localizzazioni d’organo
Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria
tripanosomiasi
Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV
Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi
Ittero – malaria, epatite, leptospirosis
Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi
Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi
Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi
Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis
Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis
Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Emorragie – VHF, rickettsiosis
Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali,
tripanosomiasi, rabbia
Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi,
tularemiaGrazie per l’attenzione
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