Dopo il viaggio, l'infezione: problematiche diagnostiche e terapeutiche - Dott.ssa Giovanna Orlando Medico infettivologo - formAzione
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Dopo il viaggio, l’infezione: problematiche diagnostiche e terapeutiche Dott.ssa Giovanna Orlando Medico infettivologo
• 14.104.000 viaggiatori • 51.088 viaggiatori curati per patologie intercorrenti da SOS international
Che tipo di patologie ? Le patologie infettive costituiscono la principale causa di malattia correlata ai viaggi internazionali
Quali patologie infettive ? patologie riscontrate nel periodo 2008-2012 in viaggiatori malati che si presentavano nelle cliniche EuroTravNet Analizzati 32136 viaggiatori
Patologie in funzione della destinazione Travel associated disease among US residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel (Family Practice, 2014) Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), - 1580 (16%) travellers visiting friends and relatives (VFRs), - 1394 (15%) business travellers - 93 (6%) student travellers
Patologie in Diarrea IBS post Diarrea IBS post Diarrea funzione infettiva infettiva della destinazione Diarrea Travel associated disease among US Diarrea residents visiting US GeoSentinel clinics after return from international travel (Family Practice, 2014) Diarrea Diarrea Diarrea Of the 9624 ill US travellers included in the analysis, Blastocystis - 3656 (38%) were tourist travellers, - 2379 (25%) missionary/volunteer workers (MVRA), Malaria IBS post - 1580 (16%) travellers visiting friends infettiva and relatives (VFRs), IBS post - 1394 (15%) business travellers infettiva - 93 (6%) student travellers
Patologie in funzione della tipologia di viaggiatore Travel acquired infections and illnesses in Canadians: Surveillance report from CanTravNet surveillance data 2009-2011 8434 diagnosi in 7058 viaggiatori
In sintesi…. I viaggi internazionali, che viaggiano per motivi e con finalità molto differenti, aumentano progressivamente La probabilità di ammalarsi è funzione della durata e tipologia del viaggio, della frequenza dei viaggi, della destinazione, della tipologia di viaggiatore Le patologie infettive sono la causa più frequente di malattia acquisita durante un viaggio Tra le patologie infettive quelle più comuni sono la malaria, le patologie gastroenteriche acute e croniche, le patologie polmonari
Problematiche diagnostiche e terapeutiche Focus on: Malaria e altre sindromi febbrili Diarrea acuta, cronica e PI-IBS (post-infectious irritable bowel syndrome) Farmacoresistenza
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione al rientro da un Paese tropicale Anamnesi di viaggio Where – Paese di destinazione del viaggio When – Date di inizio e fine del viaggio Why – Motivi del viaggio What – Tipo di esposizione a possibili patogeni Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni Febbre e localizzazioni d’organo Esposizioni a rischio Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi Ittero – malaria, epatite, leptospirosis Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione Anamnesi di viaggio Where – Paese di destinazione del viaggio When – Date di inizio e fine del viaggio Why – Motivi del viaggio What – Tipo di esposizione a possibili patogeni Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni Febbre e localizzazioni d’organo Esposizioni a rischio Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi Ittero – malaria, epatite, leptospirosis Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Diagnosi differenziale della febbre Tempo di incubazione Anamnesi di viaggio Where – Paese di destinazione del viaggio When – Date di inizio e fine del viaggio Why – Motivi del viaggio Scopo: ridurre lo spettro delle DD What – Tipo di esposizione a possibili patogeni Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni Febbre e localizzazioni d’organo Esposizioni a rischio Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi Ittero – malaria, epatite, leptospirosis Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Emorragie – VHF, rickettsiosis Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
- 24920 viaggiatori tra marzo ‘97 e marzo 2006 - 6957 (28%) con malattia febrile - 2451 (35%) con malattia febbrile sistemica (malaria, dengue, febbre tifoide, rickettsiosi) - 1027 (15%) con diarrea febbrile (diarrea del viaggiatore, inf da Campylobcter, altre enteriti batteriche, shigellosi) - 978 (14%) malattie respiratorie febbrili (bronchite, polmoniti, tonsilliti, influenza o sindromi simil-influenzali, sinusite) - 277 (4%) patologie genitourinarie (UTI) - 263 (4%) patologie dermatologiche febbrili
Distribution of suspected and confirmed human cases of yellow fever in Brazil by week of reporting from 1 January to 29 March 2017 European Centre for Number of new cases 400 Disease Prevention and Control 350 Reusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease 300 Threats Report, week 13, 2017 250 200 150 100 50 0 2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9 * 2017-10 2017-11 2017-12 2017-13 Week of reporting * incomplete data for this week Bahia Minas Gerais Espírito Santo Goiás São Paulo Tocantins Pará Rio de Janeiro
Measles notification rate per million population by country, EU/EEA countries, 1 March 2016 – 28 February 2017 (n=5 881) European Centre for Disease Prevention and Control Reusable maps and graphs from ECDC Communicable Disease Threats Report, week 13, 2017
Quali indagini di primo livello in caso di febbre al rientro da un viaggio internazionale? - In assenza di segni di localizzazione d’organo: - Striscio e goccia spessa per malaria, RDT (in urgenza non differibile!) - Emocromo + F - Emocolture - Esame urine ed urinocoltura - Esame coprocolturale e coproparassitologico - Rx torace - Sierologie per arbovirus - Conservare siero acuto per eventuali ulteriori indagini sierologiche (in base anche agli eventi epidemici in corso)
Diarrea cronica e PI-IBS (Post infective-Irritable Bowel Syndrome) Lo spettro dei patogeni che possono causare diarrea cronica è poco noto studio effettuato su 25,867 viaggiatori in un periodo di 9 anni (1996 - 2005) - GeoSentinel Surveillance Network PI-IBS è definita dall’insorgenza acuta di sintomi di IBS in un soggetto che non presentava precedentemente i criteri per una IBS, subito dopo un episodio acuto di malattia che comprendeva 2 o più dei seguenti sintomi. FEBBRE VOMITO DIARREA POSITIVITA’ DI COPROCOLTURE NEJM 368;19, 2013
Diagnosi e trattamento della diarrea persistente/cronica e PI-IBS Diagnostica Trattamento 3 esami coproparassitologici delle feci Provvedimenti dietetici standard + colorazioni specifiche per Cryptosporidium, Cyclospora, e Isospora; Non utilizzare loperamide o difenossilato specie nei bambini Ricerca Ag di Giardia sulle feci Probiotici talora utili nei bambini sulla durata Ricerca di tossina del Clostridium difficile della diarrea persistente Test D-xylosio per lo studio dell’assorbimento Antimicrobici sistemici, anti protozoari, intestinale antielmintici in caso di diagnosi etiologica Trattamento empirico per Giardiasi Antibiotici non assorbibili possono essere utili quando la sintomatologia sia dovuta a Test per celiachia e IBD iperproliferazione microbica nel tenue EGDS ed esami bioptici
Principali caratteristiche cliniche ed epidemiologiche, metodi di diagnosi, trattamento
Isolamenti di salmonelle in lavoratori (impiegati nel settore del pollame) con diarrea in India AMP, ampicillin; CIP, ciprofloxacina; CTX, cefotaxime; NAL,acido nalidixixo; CRO, ceftriaxone; SXT, trimethoprim- sulfametossazolo; CAZ, ceftazidime; SUL, sulfafurazole; ATM, aztreonam; TMP, trimethoprim; GEN, gentamicin; CHL, cloramfenicolo; AMK, amikacina; NIT, nitrofurantoina. STR, streptomicina; TET, tetraciclina;
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Resistance to antibacterial drugs in selected bacteria of international concern Escherichia coli: resistance to third-generation cephalosporins, including resistance conferred by extended spectrum beta-lactamases (ESBLs), and to fluoroquinolones; Klebsiella pneumoniae: resistance to third-generation cephalosporins, including resistance conferred by ESBLs, and to carbapenems; Staphylococcus aureus: resistance to beta-lactam antibacterial drugs (methicillin, methicillin-resistant S. aureus [MRSA]); Streptococcus pneumoniae: resistance or nonsusceptibility to penicillin (or both); Nontyphoidal Salmonella (NTS): resistance to fluoroquinolones; Shigella species: resistance to fluoroquinolones; Neisseria gonorrhoeae: decreased susceptibility to third-generation cephalosporins. ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014
Rischio di infezioni da Enterobatteriacee ESBL pos Il 21% (90/430) dei viaggiatori risultano colonizzati da Enterobatteriacee ESBL+ I fattori di rischio: L’area geografica (Asia meridionale), l’età, l’evento Traveller’s Diarrhea, l’uso di antimicrobici per il trattamento della TD Colonizzazione/malattia da ESBL+ TD-AB- 11% TD+AB- 21% TD+AB+37% Conclusioni: Nei viaggi verso zone ad elevato rischio di ESBL+ i viaggiatori dovrebbero essere informati sul rischio di assumere AB per le forme lievi di TD TD - Travelers’ diarrhea AB - antimicrobials Antimicrobials Predispose to ESBL-PE • CID 2015:60
https://www.cdc.gov/drugresistanc e/biggest_threats.html
https://www.cdc.gov/drugresistanc e/biggest_threats.html
WHO: Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial resistance - April 2015
WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance 2014
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Diffusione dei ceppi di Mycobacterium tuberculosis MDR MDR – TB Resistenza ad Isoniazide e Rifampicina
Infezioni da Mycobacterium tuberculosis XDR XDR – TB ceppo MDR resistente anche a Fluorochinolonici e ad almeno un aminoglicoside iniettabile WHO - ANTIMICROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance 2014
N di pazienti con infezione confermata da Mycobacterium tuberculosis XDR in trattamento
Resistance to antibacterial drugs ANTIMICROBIAL RESISTANCE WHO Global Report on surveillance 2014 The development of resistance is a normal evolutionary process for microorganisms, but it is accelerated by the selective pressure exerted by widespread use of antibacterial drugs. Resistant strains are able to propagate and spread where there is non- compliance with infection prevention and control measures.
Anamnesi nell’era della globalizzazione Tempo di incubazione Anamnesi di viaggio Where – Paese di destinazione del viaggio When – Date di inizio e fine del viaggio Why – Motivi del viaggio What – Tipo di esposizione a possibili patogeni Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni Esposizioni a rischio Febbre e localizzazioni d’organo Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi Ittero – malaria, epatite, leptospirosis Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Emorragie – VHF, rickettsiosis Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Anamnesi nell’era della globalizzazione Tempo di incubazione Anamnesi di viaggio Necessario un aggiornamento costante sulla Where – Paese di destinazione del viaggio epidemiologia globale When – Date di inizio e fine del viaggio Why – Motivi del viaggio What – Tipo di esposizione a possibili patogeni Which – Quali immunizzazioni, chemioprofilassi, misure di protezione sono state adottate e quale aderenza alle indicazioni Esposizioni a rischio Febbre e localizzazioni d’organo Punture di insetto – malaria, arbovirosi, richettsiosi, Diarrea – diarrea del viaggiatore, malaria tripanosomiasi Rash cutaneo – dengue, altre arbovirosi, febbre tifoide, inf acuta da HIV Cibi crudi – Enterococchi, trichinosi Ittero – malaria, epatite, leptospirosis Acqua, latte non trattati – epatiti, brucellosi, shigellosi Linfoadenopatia – HIV, rickettsiosi Contatto con acque dolci – schistosomiasi, leptospirosi Contatti sessuali – HIV, sifilide, GC, altre ITS Epatomegalia – acesso amebico epatico, leptospirosis Animali selvatici – rabbia, febbre Q, brucellosi, peste Splenomegalia - Malaria, febbre tifoide, brucellosis Popolazione locale – VHF, epatiti, meningiti, TB Emorragie – VHF, rickettsiosis Interessamento SNC – meningite, malaria, encefaliti virali, tripanosomiasi, rabbia Interessamento polmonare – malaria, febbre Q, Hystoplasmosi, tularemia
Grazie per l’attenzione
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