IL CASO DI GIORGIO . DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA - di Gastroenterologia ...
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DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA
IL CASO DI GIORGIO….
Marina Aloi e Salvatore Cucchiara
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica
www.gastropediatriaroma.it
(Dir. Prof. Salvatore Cucchiara)
Giorgio 7 anni: storia di diarrea cronica Dopo episodio di gastroenterite, il bambino ha cominciato a presentare 3-4 scariche al giorno di feci semiformate, senza sangue ne muco e flatulenza. In anamnesi, bambino in terapia con IPP da 1 anno per MRGE Esame obiettivo: Altezza cm 121 (50° centile) – Peso Kg 22,200 (25°-50° centile) ADDOME: trattabile, no anse tese tumefatte, no dolore, no resistenza NO SEGNI SISTEMICI – principali organi o apparati indenni LIEVE IPEREMIA ANALE (no fissure) Ansia parentale – Piccolo “molto disturbato” dall’intervento continuo dei genitori Madre: estremamente presente – padre assente (in disparte) Ultime settimane: dieta “in bianco”, pochissimo olio d’oliva e altri condimenti; pasta in bianco, carne cotta al vapore, no verdure, no legumi, no proteine del latte vaccino, no soia (assume cosiddetto latte di riso !) Risultato: quadro immodificato
Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Valutazione del Pediatra
esame
INDAGINI inappropriato
1. SCREENING CELIACHIA
IgA sieriche, Anti-Transglutaminasi, Anti-Endomisio, AGA
Deamidati IgG e IgA
2. Esame chimico-fisico delle feci: INUTILE !!!
3. CALPROTECTINA feci: 50 mcg/g
4. Esame Parassitologico Nella norma
5. Coprocoltura Nella norma
6. Ecografia addome ? Nella norma
VISITA SPECIALISTICA, decisa dai genitori, contro il parere del PdF
Indagini bioumorali estese:
?
Funzionalità epatica, VES, PCR, Emocromo, indagini nutrizionali
pANCA, cANCA, ASCA, ripetizione markers della celiachia
Ripetizione ecografia anse ileali: si conferma assenza di segni di
infiammazione transmurale
Viene proposta colonscopia: i genitori sono restii – il PdF è
nettamente contrario
Non verrà eseguita !!!
Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Valutazione del Pediatra
Ipotesi: SINDROME
DELL’INTESTINO IRRITABILE, da
sospetta DISBIOSI INTESTINALE
(post-enteritica)
Breath test H2 Trial empirico con
con glucosio Rifaximina 30
per diagnosi di mg/kg/die per 2
contaminazione settimane, seguito
batterica del da probiotico
tenue multistrain (LB +
BB)
MIGLIORAMENTO STABILE
Giorgio anni 7: storia di diarrea cronica - Sindrome Intestino Irritabile Si poteva diagnosticare prima ? Su base clinica ? SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: criteri diagnostici di ROMA III Disturbi o dolori addominali da almeno 2 mesi associato a 2 delle caratteristiche seguenti: a. Migliorano con la defecazione b. Si associano a cambio della frequenza delle evacuazioni c. Si associano a cambio della forma ed aspetto delle feci Assenza di infiammazione ed alterazioni anatomiche o malattia metabolica o tumorale. Non è una diagnosi di esclusione!!!
SEGNI DI ALLARME PER DISORDINE CRONICO GI NON
FUNZIONALE:
1. Perdita di peso e di velocità di crescita; ritardo puberale
2. Diarrea cronica (specie durante il sonno)
3. Vomito cronico
4. Dolore notturno; dolore addominale a destra, quadrante superiore o
inferiore
5. Sangue nelle feci
6. Febbre
7. Artrite
8. Storia familiare di IBD o malattia celiaca
9. Fissurazioni perianali, fistole
150 pazienti con disturbi gastrointestinali; 94/150 (63%) avevano overgrowth batterico (40% SIBO, 26%
SIFO e 34% SIBO/SIFO) valutati con aspirato duodenale. Disturbi motilità presenti nel 53% dei pazienti,
valutati con manometria antro-duodeno-digiunale.
Jacobs C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1103–1111
DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA
Ripercorrere le Linee Guida: presentazione di
algoritmi e protocolli
Marina Aloi
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Unità Complessa di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica
www.gastropediatriaroma.it
(Dir. Prof. Salvatore Cucchiara)
DEFINIZIONI
DIARREA ACUTA (< 7 giorni)
DIARREA PROLUNGATA (≥ 7 e < 14 giorni)
DIARREA PROTRATTA O CRONICA (≥ 14 GIORNI)
DIARREA INTRATTABILE (“UNTREATABLE” ,“UNTRACTABLE”)
Gastroenterology 2010;139:1156–1164; JPGN 2008; 47:260-265EPIDEMIOLOGIA
DIARREA ACUTA DIARREA CRONICA
• 0.5-2 episodi/anno/bambini < 3 aa in • Prevalenza: 2-7% (US); 3-20% dei
Europa bambini nel mondo (WHO)
• 2-3 milioni di morti/anno (nel mondo) • Deficit di lattasi: 50% adulti in
• 1.800.000 bambini morti/ anno Italia
(600.000 da Rotavirus) • Diarrea iatrogena: 15% dei casi di
• 250.000/anno ospedalizzazioni (US) diarrea “idiopatica”
• Diarrea del viaggiatore: > 40% dei • 350.000.000 USD/anno persi solo
viaggiatori (zone endemiche) in giornate lavorative
UNICEF/WHO. Why children are still dying and what can be done.
Geneva: WHO Press 2009; pp 1-68DIARREA ACUTA: CAUSE PRINCIPALI
Acute gastroenteritis in children. Elliot EJ . BMJ 2007;334;35-40STAGIONALITA’
AGENTE STAGIONE
Rotavirus Inverno
Virus di Norwalk Tutto l’anno
Adenovirus Tutto l’anno
(soprattutto estate)
Astrovirus Tutto l’anno
(soprattutto inverno)APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA ACUTA
QUESITI
E’ NECESSARIO VISITARE IL PAZIENTE?
IL BAMBINO E’ DISIDRATATO?
E’ NECESSARIO IL RICOVERO?
COME REIDRATARE IL PAZIENTE ?
COME INTERVENIRE SULLA DIETA ?
QUALI FARMACI SOMMINISTRARE ?Quali sono gli indicatori della necessità di una visita
medica?
Un triage telefonico è appropriato nella gestione di una gastroenterite non
complicata o per valutare la necessità di visitare il bambino.
Indicazioni a visitare il paziente:
1.Età < 2 mesi (forza dell’evidenza III, grado di raccomandazione C)
2.Malattia cronica sottostante (D)
3.Vomito persistente (III, C)
4.Diarrea importante (>8 episodi/die) (III, C)
5.Riportati segni di disidratazione da parte della famiglia (D)
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European
Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the
management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et
al. JPGN 2014;59:132-152La migliore misura della disidratazione è la percentuale di perdita di peso; i 3 migliori segni clinici sono: tempo di riempimento capillare allungato, turgore cutaneo e pattern respiratorio anormali European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et al. JPGN 2014;59:132-152
INDICAZIONI AL RICOVERO
1. Shock
2. Disidratazione severa (>9% del peso)
3. Segni neurologici
4. Vomito incoercibile o biliare
5. Sospetta patologia chirurgica
6. Fallimento della reidratazione orale
7. Incapacità della famiglia a gestire il problema.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European
Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the
management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et
al. JPGN 2014;59:132-152REIDRATAZIONE ORALE O EV?
• Le ORS sono la terapia ideale nella prevenzione e nel
trattamento della disidratazione.
• Se l’apporto orale è inadeguato è possibile utilizzare un
sondino naso-gastrico.
• In alternativa può essere utilizzata la via endovenosa, tenendo
presente che le vie orali ed ev sono ugualmente efficaci nel
trattamento della disidratazione lieve-moderata ma che la via ev
è più costosa in quanto richiede ospedalizzazione ed è gravata
da alcuni rischi (squilibri elettrolitici da inadeguata
preparazione, infiltrazione nella sede della cannula, ecc….)
Spandorfer PR, et al. Pediatrics 2005; Hartling L, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; Hahn S, et al.
Cochrane Database Syst Rev 20020; Guarino A, et al. JPGN 2014E L’ALIMENTAZIONE?
• I bambini devono tornare alla loro dieta abituale (incluso il
latte) appena ritorna l’appetito.
• La rialimentazione precoce riduce la durata della diarrea.
• I cibi contenenti alti quantitativi di zuccheri semplici (succhi
di frutta, cola etc..) avendo un alta osmolarità possono
esacerbare la diarrea e quindi vanno evitati.
• Nel bambino allattato al seno l’allattamento non deve
essere sospeso, ma supplementato con ORS.
Elliott EJ. BMJ 2007;334;35-40; Guarino A. JPGN 2014; 59:132-152PROBIOTICI NELLA DIARREA ACUTA
I probiotici sono “supplementi alimentari, contenenti microorganismi
viventi che migliorano l’equilibrio microbiologico dell’ospite e hanno
- per questo fatto - effetti benefici sulla salute” (Gut 1991;32:439-442)
La somministrazione di alcuni ceppi di probiotici (in aggiunta alla ORS)
riduce la durata dell’ospedalizzazione e può essere considerata nei
bambini con gastroenterite acuta (forza evidenza, grado B)
• Ci sono solo scarse evidenze sull’efficacia dei probiotici nel ridurre la
durata della diarrea.
• Lactobacillus rhamnosus GG e S. boulardii ceppi più studiati.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European
Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the
management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et
al. JPGN 2014;59:132-152Guarino A, et al. J Clin Gastroenterol 2015;49:37–45
ANTIMICROBICI NELLA DIARREA ACUTA
SOLO IN POCHISSIME CONDIZIONI!
• Nessun sintomo permette di differenziare sicuramente una
gastroenterite batterica da una virale.
• La presenza di febbre elevata, sangue nelle feci, dolore addominale,
segni neurologici, suggeriscono un’eziologia batterica.
• Vomito e sintomi respiratori sono più frequenti nelle forme virali.
• Nessuna indagine di laboratorio dovrebbe essere fatta routinariamente
nel bambino con gastroenterite.
• Una terapia antibiotica dovrebbe essere cominciata solo per specifici
patogeni e sulla base del germe identificato o dell’epidemiologia locale.
Wiegering V, et al. Int J Infect Dis 2011;15:401-7; Kaiser P, et al. Eur J Pediatr 2012;171:337-45;
Guarino A, et al. JPGN 2014; 59:132-152FARMACI NELLA DIARREA ACUTA Il racecadotril può essere considerato nella gestione del bambino con gastroenterite acuta (II,B) La diosmectite può essere considerata nella gestione del bambino con gastroenterite acuta (II,B) L’ondansetron può essere efficace in bambini con vomito legato alla gastroenterite; tuttavia sono necessari ulteriori studi di sicurezza (II,B); altri emetici non andrebbero utilizzati. Lo zinco può essere utile in paesi in via di sviluppo, in bambini >6 mesi; nelle zone dove il deficit di zinco è raro non c’è indicazione ad usarlo (I,A). European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino A, et al. JPGN 2014;59:132-152
Gordon M, et al. Arch Dis Child 2016;101:234–240
ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines for the
Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe
1. La severità della gastroenterite è legata all’eziologia, più che all’età, e il rotavirus è
responsabile dei casi più severi.
2. La disidratazione è il principale quadro clinico della gastroenterite e riflette la
severità. Perdita di peso, tempo di riempimento cpaillare prolungato, turgore cutaneo,
pattern respiratorio alterato sono I principali predittori di disidratazione.
3. L’ospedalizzazione dovrebbe essere riservata a bambini che richiedono procedure
non eseguibili a domicilio, in particolare la reidratazione endovenosa.
4. Indagini microbiologiche non sono generalmente necessarie.
5. La reidratazione è il trattamento chiave. Soluzioni orali a ridotta osmolarità
dovrebbero essere usate e offerte ad libitum.
6. L’alimentazione normale dovrebbe continuare subito dopo la reidratazione. Latti a
normale contenuto di lattosio sono appropriate nella vasta maggioranza dei casi.
7. I farmaci non sono di solito necessari; tuttavia alcuni probiotici possono ridurre la
durata della diarrea.
8. La terapia antibiotica non è generalmente consigliata.
Guarino A, et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2008; 46:619–621DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA
CHRONIC DIARRHEA IN CHILDREN. Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R.
APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA PERSISTENTE
Familiarità, esordio, pattern, durata,
viaggi
ANAMNESI Caratteristiche delle feci
Dolori addominali, perdita di peso, altri
sintomi. Diarrea iatrogena
VALUTAZIONE CLINICA Curva di crescita (peso/altezza),
generale, cute, addome, segni di
patologia sistemica. Red flags
ESAMI DI LABORATORIO Emocromo, stato nutrizionale,
DI I LIVELLO elettroliti, indici di flogosi, screening
celiachia
Calprotectina, (Gap osmotico)
ESAMI FECALI Esami fecali aggiuntivi (se sospetto):
steatocrito, α1-AT, coprocolture, esame
parassitologico, sangue occulto +/-
DIARREA SECRETORIA DIARREA INFIAMMATORIA
DIARREA OSMOTICA DIARREA GRASSARED FLAGS NEL BAMBINO CON DIARREA CRONICA
Presenza di muco e sangue,
con dolori addominali, premiti, tenesmo
RITARDO DI CRESCITA PONDERALE E/O LINEARE, non
spiegato, specie se associato a segni bioumorali di
malnutrizione o di attività
Diarrea cronica non spiegata, anche senza muco e sangue,
specie se ad insorgenza notturna e associata a segni
bioumorali di malnutrizione o di attività
Dolore addominale importante, invalidante, specie se
associato a malnutrizione, insorgenza notturna, e associato a
segni bioumorali di malnutrizione o di attività
I segni e sintomi precedenti in associazione a manifestazioni
extraintestinali (epatopatia cronica, artrite, uveite,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso)ELETTROLITI FECALI E GAP OSMOTICO
300
DIARREA SECRETORIA
Quasi tutta l’attività osmotica del
mmol/L
contenuto fecale è determinata dagli
elettroliti
(2 × ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/L)
DIARREA OSMOTICA:
150 Gli elettroliti contribuiscono in minima
parte all’osmolarità fecale
Sostanze osmotiche non
misurate
Bicabonati/anioniorganici
Cl -
K+
Na +
0DIARREA SECRETORIA
Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall’alimentazione, evacuazioni frequenti
ed abbondanti
CAUSE
ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno,
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica,
Clostridium, Cryptosporidium
ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus,
HIV Tat
ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4
FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari
LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENIDIARREA OSMOTICA
Frequente, in genere diurna, dipendente dall’alimentazione, evacuazioni in genere
meno frequenti ed abbondanti
CAUSE
MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi, proteine)
ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva alimentazione, diarrea
aspecifica del lattante, sindrome dell’intestino irritabile)
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica dell’intestino
tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso)
PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL COLON
(ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia, IBD, colite
microscopica)
FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi, antiacidi
contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)DIARREA GRASSA
Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento degli
acidi grassi
CAUSE
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa, sindrome
dell’intestino corto, diarrea postresezione)
INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica, sindrome di
Shwachman-Diamond)
DEFICIT ACIDI BILIARIDIARREA INFIAMMATORIA
Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori intestinali
con infltrazione e distruzione della mucosa
CAUSE
INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie)
INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON (ipersesnsibilità
alle PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein-Henoch, LES, IBD, colite
microcopica, colite linfocitica)
INCONTINENZA FECALE STIPSIALGORITMO DIAGNOSTICO Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012
DIARREA CRONICA NON-SPECIFICA
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012ALGORITMO DIAGNOSTICO
Indagini non invasive
1. fecali (calprotectina,
alfa-1 AT, steatocrito,
elastasi, sangue occulto)
2. ematiche (parametri
nutrizionali ed
infiammatori)
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2012Normal blood tests do not exclude the diagnosis of IBD Dati tratti dai registri delle IBD pediatriche dimostrano che circa il 54% dei bambini con CU ed il 21% dei bambini con MC lieve-moderata presentano normali valori di emoglobina, VES e PCR alla diagnosi Fecal calprotectin (FC) is superior to any blood marker for detection of intestinal inflammation (EL2, RGC) Il livello di CF alla diagnosi è superiore ai markers sierici nell’identificare un processo infiammatorio intestinale ed è utile nella diagnosi differenziale tra IBD e patologie gastrointestinali di natura non infiammatoria
Meta-analysis of FC for suspected pediatric IBD including 394 IBD patients and 321 non-
IBD controls demonstrated pooled sensitivity and specificity for the diagnostic utility of FC of
0.978 (95% confidence interval 0.947–0.996) and 0.682 (95% confidence interval 0.502–
0.863), respectively
Henderson P, at al. Am J Gastroenterol 2012; 107:941–949Faecal Calprotectin for Screening of Patients with Suspected
Inflammatory Bowel Disease: Diagnostic Meta-Analysis
Causes of Abnormal Results for Faecal Calprotectin Other than
Inflammatory Bowel Disease
Infections Food Allergy (untreated) disease
Giardia Lamblia Other gastrointestinal diseases
Bacterial Dysentery Gastro-oesophageal reflux disease
Viral gastroenteritis (untreated) Cystic fibrosis
Helicobacter Pylori Gastritis Coeliac disease (untreated)
Drugs Diverticular disease
Non steroidal anti-inflammatory drugs Protein losing enteropathy
Proton Pump Inhibitor Colrectal adenoma
Malignancies Juvenile polyp
Colorectal cancer Autoimmune enteropathy
Gastric carcinoma Microscopic colitis
Intestina lymphoma Liver cirrhosis
Young age (< 5 years)
BMJ 2010; 341:3369Ultrasonography is a valuable screening tool in the preliminary diagnostic workup of pediatric patients with suspected IBD, but should be complemented by more sensitive imaging of the small bowel [EL3, RGC]
VANTAGGI Priva di radiazioni ionizzanti Non-invasiva e ben tollerata dal paziente Basso costo Diffusa sul territorio Immediato riscontro clinico Possibilità di studiare morfologia e struttura della parete intestinale e la presenza di alterazioni extra-parietali
ISPESSIMENTO DI PARETE: NON È SEMPRE CROHN
BWT: Diagnosi Differenziale
Interessamento appendicolare in circa il 20%
APPENDICITE ACUTA
dei pz con MC
Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella.
COLITE INFETTIVA
Infezioni virali: CMV
Ispessimento mesentere, linfoadenomegalia,
ADENOMESENTERITE
versamento tra le anse
Linfoma: ispessimento transmurale
PATOLOGIE NEOPLASTICHE asimmetrico, perdita stratificazione,,
vascolarizzazione aumentata
BWT intermedio, in genere ai limiti superiori
IPERPLASIA LINFOIDE
della norma, linfoadenomegalia mesenterica
BWT secondario ad edema, può riguardare il
duodeno, digiuno, ileo.
PORPORA DI SHONLEIN-HENOCH
Importante iperemia della sottomucosa.
Complicanze: invaginazione e perforazioneECOGRAFIA INTESTINALE: LIMITI Operatore-dipendente Impossibilità di visualizzare l’intestino nella sua interezza Bassa sensibilità per le lesioni digiunali Sottostima l’estensione di malattia FP: Ispessimento di parete compatibile anche con altre patologie FN: pazienti obesi, pazienti con lesioni mucose superficiali
Combined use of noninvasive tests is useful in the diagnostic approach to a child with suspected inflammatory bowel disease. Berni Canani R et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2006;42:9-15 45 children with symptoms of IBD underwent clinical, laboratory (ASCA IgA and IgG, pANCA IgG, fecal calprotectin), transabdominal ultrasonography measurement of bowel thickness
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Guarino A, et al. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 2012IL RAZIONALE DI COPROCOLTURA E PARASSITOLOGICO….
Chacku KA, et al. Inflamm Bowel Dis 2016APPROCCIO TERAPEUTICO
1. SUPPORTO GENERALE
- reidratazione
2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
- adeguato intake calorico (>50% delle raccomandazioni per sesso ed
età): eventualmente aumentare densità calorica
- se steatorrea: trigliceridi a media catena
- supplementazione di micronutrienti e vitamine
- nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale
- diete di esclusione (senza lattosio in tutti i bambini con diarrea cronica)
3. TERAPIA SPECIFICA
4. ANTIDIARROICI
5. NUTRIZIONE PARENTERALE (trapianto intestinale)Lee K. Intest Res 2015;13:306-312
DIARREA INTRATTABILE DEL LATTANTE: definizione
• entità eterogenea con eziologie differenti
• diarrea acquosa profusa (>100 ml/Kg/die)
• esordio precoce
• in alcune forme alterazioni istologiche intestinali persistenti
• decorso prolungato malgrado terapie immunosoppressive
• può essere sindromica
• necessità di supporto nutrizionale parenterale
e enterale di lunga durata e trapianto intestinale
DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTEDIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE
• Risponde al riposo intestinale e/o
alla alimentazione enterale
• Di solito si risolve dopo settimane di
alimentazione parenterale o enterale
Cause più comuni:
deficit immunologico specifico
sensibilizzazione a proteine alimentari
infezione severa gastrointestinale(Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)
A B C D MALATTIA DA INCLUSIONE DEI MICROVILLI. A: atrofia dei villi con cripte relativamente corte. B: Alta magnificazione, citoplasma apicale vacuolato. C: colorazione PAS+va del citoplasma apicale degli enterociti, normale colorazione delle cellule goblet. D: immunoistochimica per la villina, con colorazione patchy lineare della membrana del brush border e occasionali strutture circolari intracitoplasmatiche
A B C D “Tufting enteropathy”. A: atrofia dei villi, moderata ipertrofia delle cripte, modesto infiltrato infiammatorio intestinale. B: “tufts” epiteliali a maggiore ingrandimento. C: PAS, colorazione patchy della membrana di superficie senza positività intracitoplasmatica. D: microscopia elettronica di enterociti di superficie che mostrano normali microvilli del brush border, il nucleo cellulare e organelli citoplasmatici ben conservati.
“Enteropatia autoimmune”. A: biopsia digiunale ottenuta da un bambino con enteropatia autoimmune che mostra atrofia totale dei villi, iperplasia delle cripte, marcato infiltrato mononucleato nella lamina propria (ematossilina eosina). B. Superficie ed epitelio delle cripte con numerosi linfociti intraepiteliali (alta magnificazione, E & E x200). C: Immunoistochimica con anticorpi anti-CD3 mostra numerose cellule CD3 + infiltranti sia la superficie che l’epitelio delle cripte.
APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA PERSISTENTE • Accurata anamnesi gravidica e perinatale. • Valutazione stato nutrizionale e segni di disidratazione. • Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via parenterale • Valutazione elettroliti fecali • EGDS • AVVIO AD UN CENTRO DI TERZO LIVELLO!
DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA RACCOMANDAZIONI DA PORTARE A CASA
DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA
PROTRATTA
1. UN TRIAGE TELEFONICO E’ APPROPRIATO NELLA
MAGGIORPARTE DEI CASI
2. REIDRATAZIONE PER OS…SEMPRE!
3. NO A DIETE INAPPROPRIATE…NON SERVONO A NIENTE!
4. PROBIOTICI…. PROBABILMENTE SI, MA SELEZIONANDO I
CEPPI
5. INDAGINI AGGIUNTIVE….QUASI MAI!
6. FARMACI…. QUASI MAI!
7. RICOVERO OSPEDALIERO SOLO PER REIDRATAZIONE
EV!DIARREA ACUTA, DIARREA CRONICA, DIARREA PROTRATTA 1. NEONATO CON DIARREA PROTRATTA… SEMPRE PERICOLOSO! 2. ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO SPESSO SUFFICIENTI (POI CONVINCERE I GENITORI E’ UN’ALTRA COSA!) 3. NO A DIETE DA FAME! 4. LA DIETA NON FUNZIONA….. PROBABILMENTE LA DIAGNOSI E’ SBAGLIATA! 5. INDAGINI NON INVASIVE SPESSO ORIENTATIVE (CALPRO + ECO) 6. CALPRO INUTILE NEL PRIMO ANNO DI VITA 7. ECO IN CENTRI COMPETENTI NELLO STUDIO DELL’INTESTINO
Grazie…..
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